神经系统检查

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1、神神 经经 系系 统统 检查检查协和医院神经内科黎钢临 床 场 景n当你面对一位在街上突然晕倒的病人当你面对一位在街上突然晕倒的病人他是心脏病发作还是脑卒中？他是心脏病发作还是脑卒中？n当你面对一位感到下肢麻木无力的病当你面对一位感到下肢麻木无力的病人人他是脊髓疾病还是骨关节疾病？他是脊髓疾病还是骨关节疾病？n当你面对一位突发恶心、呕吐的病人当你面对一位突发恶心、呕吐的病人是应该去看消化科？是应该去看消化科？还是应该做脑还是应该做脑CT ?CT ? 还是应该立即脱水降颅压处理？还是应该立即脱水降颅压处理？本堂课的目的1.讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。2

2、.每一项检查的临床意义。每一项检查的临床意义。需要的器具n叩诊锤叩诊锤n检眼镜检眼镜n棉签棉签n128 Hz 128 Hz 音叉音叉n笔式电筒笔式电筒n大头针大头针 等等等等神经系统查体和全身查体的关系全身查体全身查体神经系统查体神经系统查体注意事项：注意事项： 病人合作，耐心细致病人合作，耐心细致 全面、系统、重点突出全面、系统、重点突出 从头到脚、从前到后、从近端到远端从头到脚、从前到后、从近端到远端 对称部位比较对称部位比较神经查体的格式 一一 意识状态和高级皮质功能意识状态和高级皮质功能 二二 颅神经颅神经三三 运动系统检查运动系统检查 四四 感觉系统检查感觉系统检查 五五 反射系统检

3、查反射系统检查六六 自主神经功能检查自主神经功能检查一. 意识状态和高级皮质功能和高级皮质功能检查 一一 清醒度和注意力清醒度和注意力二二 定向力定向力三三 记忆力记忆力 四四 语言功能语言功能 五五 计算力计算力 1.清醒度:对刺激的反应能力 （1）嗜睡（somnolence）：持续睡眠状态，可唤醒。 （2）昏睡（stupor）：熟睡状态，痛刺激/高喊可唤醒，简单答话。 （3）昏迷（coma）:不能唤醒。 1） 浅昏迷：强刺激有反应。抑制达皮层水平。 2） 中昏迷：抑制达皮层下水平。 3） 深昏迷：反射消失，生命体征改变。 抑制达脑干水平。 2. 定向力时间、地点、人物定向力时间、地点、人物

4、定向力 纪录方法纪录方法: :人物人物: : “他是医生他是医生” 地点地点: : “在医院在医院”但不知道在那家医院但不知道在那家医院时间时间: : “2004“2004年年” ” 但不知几月几日但不知几月几日 3. 记忆力 近记忆近记忆: : 首先告诉患者首先告诉患者3 3个东西，请其记住，个东西，请其记住，3535分钟后分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆远记忆: : 询问他个人重大生活事件的发生时间询问他个人重大生活事件的发生时间 ( (如结婚如结婚时间、大儿子出生日期时间、大儿子出生日期) )4. 语言功能自发性语言自发性语言: : 注意患者语言的

5、流利性、用词准确注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。性、语句的长短、速度和丰富程度。理理 解解 力力: : 患者是否能理解简单的问题和命令？患者是否能理解简单的问题和命令？命名能力命名能力: : 让患者叫出常见物体的名字让患者叫出常见物体的名字复述能力复述能力: : 患者能否重复医生说的简单词句患者能否重复医生说的简单词句Brocas 失语失语 ( (运动性失语）运动性失语） 不能表达，可以理解不能表达，可以理解Wernickes 失语失语 ( (感觉性失语感觉性失语) ) 可以表达，不能理解可以表达，不能理解混合性失语混合性失语 不能表达，不能理解不能表达，不能理

6、解失失 语语 症症 类类 型型Eg：100-7=? 93-7=? 86-7=? 5. 计算力二. 颅 神 经记忆名称：记忆名称：嗅嗅视视动眼动眼滑滑叉叉外外展展面面听听舌咽舌咽迷走迷走副副舌下舌下 脑神经检查1、嗅神经（Olfactory nerve）(1)(1)首先要明确病人有无鼻部疾患首先要明确病人有无鼻部疾患, ,注意鼻道是否通注意鼻道是否通畅。畅。(2)(2)闭目闭目(3)(3)用无刺激性气味的物品。用无刺激性气味的物品。 (4)(4)检查法检查法: :令病人闭目令病人闭目, ,检查者左手手指压住病人右检查者左手手指压住病人右侧鼻孔侧鼻孔, ,右手持无刺激性气味的物品置于左侧右手持无刺

7、激性气味的物品置于左侧鼻孔下鼻孔下, ,让病人说出物品的名称。让病人说出物品的名称。 两侧比较两侧比较2、视神经（Optic nerve） （1）视力视力表视力表指数：从指数：从1 1米处开始逐渐接近，记录辩清指数的最米处开始逐渐接近，记录辩清指数的最远距离远距离眼前手动：从眼前手动：从1 1米处开始逐渐接近，辨认眼前是否米处开始逐渐接近，辨认眼前是否有手动有手动光感光感 脑神经检查指数与手动视力表Light2、视神经（Optic nerve）2)2)视野（眼球向前方正视时能看到的空间范围）检查视野（眼球向前方正视时能看到的空间范围）检查: :l精确视野检查用视野计精确视野检查用视野计l手试法

8、检查：检查者与病人相距手试法检查：检查者与病人相距60CM60CM，面对面、眼，面对面、眼对眼对眼, ,查右眼时令病人用手掩盖左眼查右眼时令病人用手掩盖左眼, ,右眼注视检查右眼注视检查者左眼者左眼, ,检查者手持棉签作为视标先后在病人头部检查者手持棉签作为视标先后在病人头部的右、上、左、下方自周围向中央移动的右、上、左、下方自周围向中央移动, ,直至患者直至患者看到后告知，与检查者正常的比较。看到后告知，与检查者正常的比较。 以后用同样方式检查左眼的视野。正常的视野以后用同样方式检查左眼的视野。正常的视野边缘是边缘是: :颞侧颞侧9090。、鼻侧、鼻侧6060。、上方、上方6060。、下、下

9、方方7070。由于各人脸形不同由于各人脸形不同: :眉弓、鼻脊、颧骨高低不一眉弓、鼻脊、颧骨高低不一, ,角角度可有轻度差异。度可有轻度差异。（ 脑神经检查3）.眼底检查眼底检查正常视盘圆或椭圆形 边清楚, 色淡红, 生理凹陷 清晰, 动脉色红, 静脉色暗, A-V 2: 3 记录视盘形状大小色泽 (视神经萎缩)边缘(视盘 水肿)3、动眼、滑车及外展神经（Oculomotor，Trochlear and Abducens nerves）（1）外观：眼裂对称/上睑下垂/眼球突陷/斜视？（2）眼球运动：受限/复视/眼震？辐辏动作。（3）瞳孔及反射 瞳孔大小（正常直径约34mm）、形状、位置及对称？

10、光反射：光反射：直接直接/间接间接调节反射：调节反射：注视远注视远物，再突然注视近物，物，再突然注视近物，两眼会聚、瞳孔缩小。两眼会聚、瞳孔缩小。 脑神经检查l 眼球运动：复视和眼球震颤l动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、向内、向下运动受限；瞳孔散大，对光及调节反射消失。l滑车神经麻痹：眼球向下外方运动受限。l外展神经麻痹:眼球不能向外转动，内斜。4、三叉神经（trigeminal nerve） （1）面部感觉：检查痛、触及温度三种感觉，两侧及内外对比。检查三支分布区的感觉改变及是否为核性分布。l 痛觉：尖针。l 触觉：棉花纤维条。l 温度觉：冷热水试管。 脑神经检查 4、三叉神经（trige

11、minal nerve） （2）咀嚼肌运动：作咀嚼动作比较双侧颞肌、咬肌有无力弱。张口上下颌门齿中缝为标准，判定下颌有无偏斜（如有，则该侧翼肌瘫痪）。（3）反射）反射 角膜反射（角膜反射（corneal reflex）：）：用棉絮轻触用棉絮轻触角膜外缘，双眼瞬目动作。直接角膜外缘，双眼瞬目动作。直接/间接。间接。 下颌反射（下颌反射（mandibular reflex）：）：略张口，略张口，轻叩置于下颌中央检查者拇指，引起下颌轻叩置于下颌中央检查者拇指，引起下颌上提。上提。 脑神经检查5、面神经（facial nerve）（1）看病人面部两侧是否对称:两侧额纹是否对称、眼裂是否等大,两侧鼻唇沟

12、深浅、口角是否对称。(2)上面部表情肌运动检查： 1)皱额2)蹙眉3)闭眼(3)下面部表情肌运动检查1)示齿一一令病人咧咀露齿, 看两侧口角是否对称。2)噘唇一一令病人做吹口哨动作,看两侧口唇喊起是否对称。 3)鼓腮一一令病人将两腮鼓起, 看有无一侧口角漏气, 还可用两手轻轻按压颊部,看是否漏气。 脑神经检查周围性面瘫和中枢性面瘫的区别？ 中枢性和周围性面瘫（2）味觉）味觉（舌前（舌前23）：用棉棒蘸有味溶液）：用棉棒蘸有味溶液酸、甜、苦、咸涂在酸、甜、苦、咸涂在患者伸出的舌面上，用约定记号方式表示，每次查完患者伸出的舌面上，用约定记号方式表示，每次查完一侧或换用一种溶液前应先嘱患者漱口。一侧

13、或换用一种溶液前应先嘱患者漱口。6、位听神经（acoustic nerve） （1）蜗神经： Rinne试验：比较骨导和气导。 Weber试验：将振动音叉置于患者额顶正中，比较两侧骨导。 （2）前庭神经：）前庭神经：转椅试验、冷热水试验。诱发眼震。转椅试验、冷热水试验。诱发眼震。正常神经性传导性Rinne试验气导骨导气导骨导骨导气导Weber试验正中偏健侧偏患侧 脑神经检查7、舌咽及迷走神经（glossopharyngeal and vagus nerves）：（2）感觉：）感觉：轻触软腭和咽后壁。轻触软腭和咽后壁。（3）味觉（舌后）味觉（舌后13部）：部）：检查法同面神经。检查法同面神经。

14、（1）运动：）运动： 声音嘶哑？声音嘶哑？ 张口张口悬雍垂居中？双侧软腭对称？悬雍垂居中？双侧软腭对称？ 说说“啊啊”悬雍垂偏斜？两侧软腭的提举一致？悬雍垂偏斜？两侧软腭的提举一致？ 脑神经检查 （4 4）反射）反射 咽反射（咽反射（gag reflexgag reflex）：）：压舌板轻触两侧咽后壁，压舌板轻触两侧咽后壁，出现咽肌收缩和舌后缩。出现咽肌收缩和舌后缩。 8、副神经（accessory nerve） l （1 1）观察有无斜方肌及胸锁乳突肌的萎缩）观察有无斜方肌及胸锁乳突肌的萎缩, ,有无一有无一侧肩低垂、斜颈。侧肩低垂、斜颈。l (2)(2)试验耸肩、转颈的力量试验耸肩、转颈的

15、力量, ,两侧对比。两侧对比。 脑神经检查第十二对一一舌下神经第十二对一一舌下神经Hypoglossal Nerve （舌肌运动）：（舌肌运动）：(1)(1)令病人伸舌令病人伸舌, ,看是否能伸出齿外看是否能伸出齿外, ,舌尖有舌尖有无偏斜无偏斜, ,(2) (2) 注意舌体表面平坦否注意舌体表面平坦否, ,有无高低有无高低不平的不平的舌肌萎缩现象舌肌萎缩现象, ,及舌肌纤颤等。及舌肌纤颤等。 核下性病变：伸舌偏向病侧，舌肌核下性病变：伸舌偏向病侧，舌肌萎缩萎缩 双侧舌下神经麻痹：舌不能伸出口双侧舌下神经麻痹：舌不能伸出口外外 核上性病变：伸舌偏向病灶对侧核上性病变：伸舌偏向病灶对侧 核性病变

16、：舌肌纤颤核性病变：舌肌纤颤锥体束传导锥体束传导脊髓前脊髓前脚细胞脚细胞内囊内囊锥体交叉锥体交叉大脑运动前回大脑运动前回锥体细胞锥体细胞肌肉肌肉交叉交叉脑干运脑干运动核动核头面部肌肉头面部肌肉 三、运动系统(motor system)检查 观察比较双侧对称部肌肉外形体积肌萎缩假肥大&分布范围 肌萎缩: 下运动神经元损害&肌肉疾病 假肥大(外观肥大触之坚硬, 肌力弱): 见于进行性肌营养不良(腓肠肌三角肌常见)1. 肌肉形态和营养2. 肌张力(muscular tension)运动系统(motor system)检查q 肌肉松弛状态紧张度&被动运动阻力q 嘱肌肉放松, 触摸肌肉硬度, 被动屈伸肢

17、体感知阻力肌张力减低: 肌肉弛缓柔软, 被动运动阻力减低. 见于: l 下运动神经元病变 (如多发性神经病脊髓前角灰质炎)l 小脑病变l 肌源性病变等肌张力增高 被动运动阻力增加 关节活动范围缩小 锥体系锥体外系病变运动系统(motor system)检查2. 肌张力(muscular tension)E 锥体系: 痉挛性肌张力增高 上肢屈肌&下肢伸肌增高明显 被动运动开始阻力大, 终了时变小(折刀样增高)E 锥体外系: 强直性肌张力增高 伸肌&屈肌张力均增高 各方向被动运动阻力均匀 铅管样(不伴震颤)或齿轮样 (伴震颤) 增高v 指肌肉收缩力v 以关节为中心检查肌群, 伸屈外展内收旋前旋后等

18、v 上运动神经元病变&周围神经损害引起瘫痪v 对单神经损害(如尺正中桡腓总神经)和局限性脊髓前角病变(如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉运动系统(motor system)检查3. 肌力(muscle force)0级-完全瘫痪1级-肌肉可收缩, 但不能产生动作2级-肢体能在床面上移动, 不能抵抗自身重力(不能抬起)3级-肢体能抵抗重力离开床面, 但不能抵抗阻力4级-肢体能作抗阻力动作, 但不完全5级-正常肌力运动系统(motor system)检查3. 肌力(muscle force)(1) 肌力六级记录法上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现上运动神经元下运动神经元肌无力是是是是肌

19、萎缩否否是是肌束震颤肌束震颤否否是是腱反射亢进亢进减弱减弱肌张力增高增高下降下降瘫痪痉挛性痉挛性驰缓性驰缓性肩: 外展内收肘: 屈伸腕: 屈伸指: 屈伸髋: 屈伸外展内收膝: 屈伸踝: 背屈跖屈趾: 背屈跖屈颈: 前屈后伸躯干: 仰卧位俯卧位抬头&肩, 观察腹肌脊旁肌收缩力运动系统(motor system)检查3. 肌力(muscle force)(2) 肌群肌力测定上肢平伸试验双上肢平举, 手心向下轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前(掌心向外)Barre分指试验相对分开双手五指并伸直轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲小指征双上肢平举, 手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展Jackson征仰卧位双腿伸直, 轻瘫侧下肢呈

20、外旋位下肢轻瘫试验仰卧位, 双膝髋关节屈曲成直角, 轻瘫侧小腿逐渐下落(3) 轻瘫检查法运动系统(motor system)检查3. 肌力(muscle force) 观察患者有无舞蹈样动作手足徐动肌束颤动颤搐 肌阵挛(静止性动作性姿势性)震颤等 出现部位范围程度规律 与情绪动作寒冷饮酒等关系 注意询问家族史 运动系统(motor system)检查4. 不自主运动观察患者日常活动 吃饭 穿衣 系钮扣 取物 书写 讲话 站立 步态协调有无震颤 语言顿挫5. 共济运动吃饭穿衣书写讲话运动系统(motor system)检查5 5、共济运动：、共济运动：各肌的协调动作。各肌的协调动作。 （1 1）

21、指鼻试验（）指鼻试验（fifinger-to-nose testnger-to-nose test）：）：嘱患嘱患者伸出食指，先触碰检查者在其面前约者伸出食指，先触碰检查者在其面前约50cm50cm处平处平伸的食指端，然后屈曲并前旋前臂触碰鼻尖。伸的食指端，然后屈曲并前旋前臂触碰鼻尖。 运动系统检查运动系统检查 （2）跟膝胫试验）跟膝胫试验（heel-knee test）（3）快复轮替试验）快复轮替试验（4）反跳试验）反跳试验（5）起坐试验）起坐试验（6）Romberg征征患者双足并拢站立, 双手向前平伸闭目后索病变: 出现感觉性共济失调, 睁眼站立稳, 闭眼时不稳-Romberg征 (+)小

22、脑病变: 睁眼闭眼均不稳, 闭眼明显, 蚓部病变向前后倾倒, 小脑半球病变向病侧倾倒5. 共济运动运动系统(motor system)检查(6) 闭目难立(Romberg)征运动系统(motor system)检查6. 姿势&步态异常n痉挛性偏瘫步态痉挛性偏瘫步态n痉挛性截瘫步态痉挛性截瘫步态n共济失调步态共济失调步态n慌张步态慌张步态n跨阈步态跨阈步态n摇摆步态摇摆步态慌张步态 跨阈步态 四、感觉系统(sensory system)检查 感觉系统检查主观强, 易产生误差 患者闭目, 检查者耐心细致, 患者充分配合: 左右&近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位 自肢体远端查向近端 必要时重复检

23、查 避免暗示性提问浅感觉传导路浅感觉传导路深感觉传导路深感觉传导路延髓脊髓感觉传导感觉传导痛觉检查: 大头针轻刺皮肤触觉: 棉签或软纸片轻触皮肤温度觉: 冷水(010C) & 热水(4050C) 玻璃试管分别接触皮肤, 辨别冷热觉 如痛触觉无改变, 一般可不必查温度觉 如有感觉障碍, 应记录部位&范围感觉系统(sensory system)检查1. 浅感觉运动觉 患者闭目, 检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5 左右 让患者辨别“向上”“向下”感觉不明显, 可加大活动幅度或测试较大关节感觉系统(sensory system)检查2. 深感觉振动觉 将C128Hz振动音叉柄置于 隆起处

24、(手指桡尺骨茎突鹰嘴锁骨足趾内外踝胫骨膝 髂前上棘肋骨) 询问有无振动感持续时间, 两侧对比感觉系统(sensory system)检查2. 深感觉位置觉T 患者闭目, 检查者将其肢体摆成某一姿势T 请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿定位觉v 患者闭目, 用手指或棉签轻触病人皮肤v 让其指出受触部位感觉系统(sensory system)检查3. 复合(皮质)感觉两点辨别觉v 患者闭目, 用分开一定距离钝双脚规接触皮肤v 如感觉为两点, 再缩小间距, 直至感觉为一点为止。正常值: 指尖: 24mm, 手背: 23cm,躯干: 67cm图形觉v 患者闭目, 用钝针在皮肤上画出 简单图形(三角形圆形

25、)或1, 2, 3等数字让患者辨出, 双侧对照图形觉感觉系统(sensory system)检查3. 复合(皮质)感觉实体觉v 患者闭目, 令用单手触摸常用物品 (钥匙钮扣钢笔硬币), 说出物品形状名称, 两手比较 感觉平面感觉障碍的表现形式感觉障碍的表现形式1.1. 感觉减退：感觉减退：2.2. 感觉消失：感觉消失：3.3. 感觉过敏：轻微刺激引起剧烈疼痛感觉过敏：轻微刺激引起剧烈疼痛4.4. 感觉过度：刺激阈增高且反应时间延长感觉过度：刺激阈增高且反应时间延长5.5. 感觉倒错：对刺激产生错误感觉感觉倒错：对刺激产生错误感觉6.6. 疼痛：局限性疼痛疼痛：局限性疼痛 放射痛：疼痛延神经干扩

26、大放射痛：疼痛延神经干扩大 扩散痛：疼痛扩大相邻神经干扩散痛：疼痛扩大相邻神经干 牵涉痛：内脏病变致相应节段体表疼痛牵涉痛：内脏病变致相应节段体表疼痛感觉障碍的表现形式感觉障碍的表现形式分布类型（定位）分布类型（定位）l皮层型皮层型l内囊（丘脑）型内囊（丘脑）型l脑干型脑干型l脊髓型脊髓型横断、半切、髓内型l神经根（干）型神经根（干）型l末梢型末梢型五. 反射系统检查检查原则n检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。n腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。力量要适中。 n病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时

27、病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。利引出腱反射。 n纪录时用纪录时用0404个个 + + 描述反射强度。描述反射强度。腱反射敲击手法腱反射敲击手法反射(reflex)检查|反射中心C56(肌皮神经传导) 肘部屈曲成直角|检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上, 右手叩击左指甲屈肘1. 深反射(1) 肱二头肌反射(biceps reflex) 反射中心C67, 经桡神经传导患者上臂外展, 肘部半屈, 检查者托持其上臂, 用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前臂伸展反射(reflex)

28、检查1. 深反射(2) 肱三头肌反射(triceps reflex) 反射中心C56, 经桡神经传导 患者前臂半屈半旋前位, 检查时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩肘部屈曲&前臂旋前反射(reflex)检查1. 深反射(3) 桡反射反射(reflex)检查1. 深反射(4) 膝反射(knee jerk) 反射中心L24, 经股神经传导患者取坐位, 小腿完全松弛下垂, 与大腿成直角卧位: 用左手托起双膝关节, 使小腿屈成120, 右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱小腿伸展X 反射中心S12, 胫神经传导(a.仰卧位)屈膝约90o, 使足背屈成直角, 叩击跟腱足跖屈(b.俯卧位)屈膝90o, 检查者左

29、手按足跖, 再叩击跟腱X (c.跪位)跪于床边, 足悬于床外, 叩击跟腱a. 仰卧位b. 俯卧位反射(reflex)检查1. 深反射(5) 踝反射(ankle reflex)c. 跪位| 腱反射高度亢进表现髌阵挛(knee clonus)| 患者仰卧, 下肢伸直| 检查者用拇示两指捏住髌骨 上缘, 突然&持续向下方推动,髌骨连续节律性上下颤动反射(reflex)检查1. 深反射(6) 阵挛踝阵挛(ankle clonus) 检查者用左手托患者腘窝, 右手握足前部突然推向背屈,并用手维持压于足底, 跟腱节律性收缩足部交替性屈伸动作反射(reflex)检查1. 深反射 反射中心C7T1, 正中神经

30、传导腱反射亢进表现, 也见于腱反射 活跃正常人 患者手指微屈, 检查者左手握患者腕部, 右手食指&中指夹住患者中指, 以拇指快速向下拨动中 指甲, 拇指屈曲内收其他各指 屈曲为(+)(7) Hoffmann征反射(reflex)检查1. 深反射 反射中心C7T1, 经正中神经传导 患者手指微屈, 检查者左手握患者腕部, 用右手指快速向上弹, 拨中间三个手指尖 (+)反应同Hoffmann征1. 深反射(8) Rossolimo征反射(reflex)检查深反射强度表达深反射强度表达n- 消失或未引出消失或未引出n+ 减弱减弱n+ 正常正常n+ 活跃活跃n+ 亢进亢进n+ 阵孪阵孪2.浅反射浅反射

31、Superficial Reflexe 角膜反射角膜反射 腹壁反射腹壁反射 abdominal wall reflex T7-T12 提睾反射提睾反射 cremasteric reflex L1,2浅反射浅反射Superficial Reflexe 跖反射跖反射 plantar reflex S1,2 肛门反射肛门反射 anal reflex S3,4v 经典的病理反射v 提示锥体束受损v 检查方法同跖反射v 拇趾背屈其他趾扇形展开为(+),也称跖反射伸性3. 病理反射(1) 巴彬斯基(Babinski)征反射(reflex)检查Chaddock征: 由外踝下方向前划至足背外侧Oppenhei

32、m征: 用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑Schaeffer征: 用手挤压跟腱Gordon征: 用手挤压腓肠肌Gonda征: 用力下压4, 5趾数min, 突然放松Pussep征: 轻划足背外侧缘, 拇趾背屈为(+)(2) Babinski等位征 用手指触摸患者手掌时, 强直性握住检查者手指 新生儿: 为正常反射 成人: 对侧额叶运动前区病变(3) 强握反射(4) 脊髓自主反射 脊髓横贯性病变: 针刺病变平面以下皮肤, 引起单侧或双侧髋膝踝部屈曲(三短反射)& Babinski征 若双侧屈曲, 伴腹肌收缩膀胱及直肠排空, 病变以下竖毛出汗&皮肤发红等-总体反射锥体束受损的重要体征锥体束受损的

33、重要体征昏迷、深睡、用大量镇静药后昏迷、深睡、用大量镇静药后一岁以下婴儿一岁以下婴儿瘫痪瘫痪随意运动功能的丧失随意运动功能的丧失病变部位病变部位 瘫痪类型瘫痪类型大脑皮层大脑皮层 单瘫单瘫 内囊内囊 偏瘫偏瘫 脑干脑干 交叉瘫交叉瘫脊髓横断脊髓横断 截瘫截瘫前角或神经干前角或神经干 单瘫单瘫5(1) 屈颈试验: 被动屈颈受限(颈强) (图3-2)(2) 克匿格(Kernig)征: 仰卧, 髋膝关节屈曲成直角, 被动伸 膝受限&疼痛, 大、小腿夹角135o为(+) 颈强-Kernig征分离(见于后颅窝占位病变小脑扁桃体疝)(3) 布鲁津斯基(Brudzinski)试验: 仰卧屈颈时 双侧髋膝部屈

34、曲(颈部征, 图3-2) 一侧下肢向腹部屈膝, 对侧下肢亦屈曲(下肢征)图3-2 屈颈试验& Brudzinski试验4.脑膜刺激征屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)试验 脑膜刺激征nLasegue 征：神经根受刺激的表现。卧位，两下肢伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高70度，仅能抬高30度40度为阳性，见于坐骨神经痛六、自主神经功能(autonomic function)检查皮肤粘膜 色泽(苍白潮红发绀 红斑色素沉着脱失) 质地(光滑变硬增厚变薄脱屑干燥潮湿) 温度(发热发凉) 水肿溃疡褥疮等雷诺病(Raynauds di

35、sease)苍白 青紫 潮红红斑水肿干燥、脱屑1. 一般观察出汗 全身或局部出汗过多过少&无汗等局部无汗毛发与指甲(hair nail)出汗(sweat)自主神经功能(autonomic function)检查1. 一般观察毛发&指甲 多毛少毛局部脱毛 指&趾甲变形松脆等注意： 胃肠功能 如胃下垂腹胀便秘等 排尿排便障碍及性质(尿急尿频排尿困难尿潴留尿失禁自动膀胱等) 下腹部膀胱区膨胀程度等2. 内脏&括约肌功能肠麻痹尿潴留自主神经功能(autonomic function)检查3. 自主神经反射自主神经功能(autonomic function)检查竖毛试验竖毛试验 皮肤划纹试验皮肤划纹试验

36、卧立位试验卧立位试验发汗试验发汗试验眼心反射及颈动脉窦反射眼心反射及颈动脉窦反射自主神经功能检查自主神经功能检查皮肤划纹征皮肤划纹征竖毛反射竖毛反射卧立反射卧立反射眼心反射眼心反射注意保护角膜注意保护角膜检查方法检查方法反应反应意义意义压迫双眼球压迫双眼球心率减慢心率减慢10-2010-20次次/ /分分迷亢迷亢卧位卧位- -直立直立1 1分钟分钟心率加快心率加快10-1210-12次次/ /分分交感兴奋交感兴奋以冷物刺激以冷物刺激竖毛肌收缩竖毛肌收缩节段性节段性交感兴奋交感兴奋划压皮肤划压皮肤白色划痕延长白色划痕延长红色划痕延长红色划痕延长交感兴奋交感兴奋副交感兴奋副交感兴奋出汗皮肤无汗处发汗实验(perspiring test)碘淀粉法自主神经功能(autonomic function)检查思考题思考题 周围性面瘫与中枢性面瘫如何鉴别？ 肌力如何分级? 感觉障碍分几种？各如何检查？ 上、下运动神经瘫痪的鉴别？ 简述Babinski征的检查方法和临床意义，以及其等位征得检查方法。Thank you for Thank you for your attention!your attention!