医学教学课件：心律失常

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1、心律失常心律失常（Cardiac Arrhythmia）1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法目的和要求目的和要求 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括：窦房结、结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支和普肯耶纤维网。心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统正常心脏节律正常心脏节律n 心率：60100次/分n 、aVF导联P波直立 ，aVR导联倒置n PR 间期0.120.20秒 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常

2、。 几乎见于所有人，心脏疾病者更易出现。传导系统神经支配与血供传导系统神经支配与血供n 传导系统受交感神经和迷走神经支配n 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支n 房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉心律失常发生机制心律失常发生机制n冲动形成的异常 1、自律性增高 2、触发活动（triggered activity）n冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）AT AFL心律失常发生机制心律失常发生机制 折返机制折返机制（reentry）发生折返的条件n存在折返环n其中一条通道发生单向传导阻滞n另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道

3、再次激动心律失常分类心律失常分类（按发生原理）（一）冲动的形成异常 1.窦性心律失常 2.异位心律 （1）被动性异位心律：逸搏、逸搏心律 （2）主动性异位心律：期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动（二）冲动传导异常 1.生理性：干扰及房室分离 2.病理性：传导阻滞 3.房室间传导途径异常：预激综合征n按发生时心率的快慢分类 快速性心律失常 缓慢性心律失常n按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常心律失常分类心律失常分类快速性心律失常快速性心律失常n期前收缩n心动过速n扑动n颤动心律失常的诊断心律失常的诊断n病史n体格检查n心电图检查n长时间心电图记录 动态心电图、事件记录仪n食道心电

4、图n临床心电生理检查期前收缩期前收缩（premature contraction）n房性期前收缩n房室交界区性期前收缩n室性期前收缩心动过速心动过速（tachycardia）n窦性心动过速n房性心动过速n房室交界区性心动过速（AVNRT、AVRT）n室性心动过速扑动与颤动扑动与颤动（flutter / fibrillation）n心房扑动n心房颤动n心室扑动n心室颤动缓慢性心律失常缓慢性心律失常n窦性缓慢性心律失常 窦性心动过缓、窦性停搏n传导阻滞 窦房传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞n逸搏心律 房性、房室交界区性和室性逸搏心律心律失常的原因心律失常的原因n器质性心脏病n电解质紊乱n药物中

5、毒n心脏以外的疾病n自主神经异常心律失常的症状心律失常的症状主要取决于：n心率n心律n基础心脏病n心律失常类型快速性心律失常期前收缩期前收缩（premature beats）n 最常见，起源于窦房结以外的任何部位n 分为房性、房室交界区性和室性期前收缩n 室性期前收缩最常见n 见于正常人和心脏病患者n 病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病n 临床表现：心悸等房性前期收缩房性前期收缩（atrial premature beats）特征：1.提前出现的P 波，P-R间期 0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩（junction prematu

6、re beats ）特征： 1.提前出现的正常的QRS波群， 其前面有逆行P 波，P-R期 0.12秒2.其后代偿间歇不完全室性期前收缩室性期前收缩（ventricular premature beats）特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波 群，其前无提前的P波2.有时呈联律房性、交界性期前收缩的治疗房性、交界性期前收缩的治疗n常无需治疗n去除诱发因素n镇静药物n有症状：阻断剂、钙通道阻滞剂室性期前收缩的治疗（室性期前收缩的治疗（1 1）无器质性心脏病n 无症状不必药物治疗n 症状明显者以消除症状为目的n 避免诱发因素：吸烟、咖啡、应激等n 药物：受体阻滞剂室性期前收缩的治疗（室性期前收

7、缩的治疗（2 2）急性心肌缺血急性心肌梗死发病开始的24小时内： 1. 频发性室性期前收缩（每分钟超过5次） 2. 多源（形）性室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）目前不主张预防用药。窦速或期前收缩应用-受体阻滞剂室性期前收缩的治疗（室性期前收缩的治疗（3 3）慢性心脏病变n治疗基础疾病（心肌梗死或心肌病等）n类药物增加心肌梗死后总的死亡率和猝死风险 n-受体阻滞剂降低心肌梗死后猝死、再梗死和总死亡率特征： 窦性P波规律出现，频率为100160次/分窦性心动过速窦性心动过速 （sinus tachycardia）房性心动过

8、速房性心动过速（atrial tachycardia）n分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速和紊乱性房性心动过速n常见于心肌梗死、慢性肺部疾病、心肌炎、心肌病、各种代谢障碍或手术疤痕n自律性房性心动过速常见于洋地黄中毒自律性房速示意图自律性房速示意图房速的心电图特征特征： n短阵房速发作 前或发作结束 后可见窦性P 波n提早出现的P 波，连续三次 以上nP-P不等，部 分未不下传房速的治疗房速的治疗n 洋地黄中毒者：停用洋地黄、补充钾盐、应用受体阻滞剂及Ia、Ic和类抗心律失常药物n 非洋地黄中毒： 1.病因治疗 2.洋地黄、受体阻滞剂、钙拮抗剂用 于减慢心室率 3.转复窦律: Ia、I

9、c和类抗心律失常 药物 4.射频消融阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）n 是一类以折返为发生机制的心律失常的总称n 根据折返的部位分为四种，其中后二者占90%以上： 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia, AVNRT）n 机制：房室结双径路折返n 多数患者无器质性心脏病房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返n （快）路径传导速度快而不应期

10、长n （慢）路径传导速度慢而不应期短心脏电生理检查心脏电生理检查n心房期前刺激可诱发与终止n心动过速开始伴随着房室结传导延缓n心房与心室不参与形成折返回路n逆行激动顺序正常（向心性）房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia, AVRT）n 发生机制:房室旁路折返n 房室旁路分类： 显性旁路（前传、逆传功能） 隐匿性旁路（仅具有逆传功能） 顺向性房室折返性心动过速（90%） 逆向性房室折返性心动过速预激综合征示意图n PR间期缩短0.12秒n ST-T呈继发性改变预激综合征心电图 A型：心前区导联QRS主 波均向上 B型：V1导联QRS主波向 下，V5、

11、V6导联向 上房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图 预激综合征 传导示意图预激综合征发作心动过速示意图阵发性室上性心动过速心电图特征： 1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分n 程控刺激可诱发和终止，协助确定诊断n 确定旁路位置与数目n 确定旁路是否“旁观者”n 了解房颤或房扑时最高心室率n 治疗效果评价心电生理检查心电生理检查室上性心动过速的治疗1. 刺激迷走神经的方法2. 药物 腺苷与钙拮抗剂（异搏定） 洋地黄与受体阻滞剂 心律平等3. 食管心房调搏术4. 直流电复律：忌用与已使用洋地黄者5. 药物预防复发6. 导管消融技术房扑和房颤房扑和房颤（atria

12、l flutter/fibrilation）n可见于无器质性心脏病n风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等n甲亢、酒精中毒、心包炎等病因心房扑动心电图心房扑动心电图（atrial flutter）1. P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波)，频 率为250300次/分2. 房室比例为2:14:1，心室律规则或不规则3. QRS波群形态：正常、增宽异常心房扑动发作示意图心房扑动发作示意图心房颤动心电图心房颤动心电图（atrial fibrillation）1. P波消失，代之以小而不规则基线波动、形态与振幅变化不定的f波，频率为350 600次/分。2. 心室率极不规则。3.

13、 QRS波群形态：正常或增宽变形。心房颤动发作示意图心房颤动发作示意图心房颤动心电图心房颤动心电图 心房颤动伴室内传导差异特征： 1.P波消失,代之以大小不 一、形态不同、间隔不 等的f波，频率为350 600次/分2.RR间期绝对不等，心 室率快3.部分短RR间期的QRS 波有变形，无类代偿期心房扑动的治疗心房扑动的治疗n 心房内大折返环所致n 直流电复律：忌用于已用大剂量洋地黄者n 超速抑制终止（食道心房调搏或心内电生理）n 控制心室率：钙拮抗剂、受体阻滞剂、洋地黄n 转复： Ia、Ic类（忌用于冠心病、充血性心力衰竭） 类n 预防：胺碘酮、 Ia（奎尼丁）、Ic类（心律平）n 射频消融房

14、颤的分类持续时间（3P分类法）1. 阵发性（paroxysmal）（48h）2. 持续性（persistent）（48h）3. 永久性（permanent） （6个月）病因：正常人、心脏与肺部疾病、心血管疾病、 孤立性房颤等心室率快慢：快速性房颤（心室率100次/分）急性房颤：初次发作房颤且在2448小时以内永久性房颤：慢性房颤经复律与维持窦律治疗无效者房颤的发生机制房颤的发生机制n折返机制n主导环学说n异位局灶自律性增高n预激合并房颤n房颤患者心室律变得规则n恢复窦性心律n转为房性心动过速n转为房扑（固定的房室传导比率）n房室交界性心动过速或室性心动过速n慢而规则（3060 bpm）提示完全

15、性房室传导阻滞n洋地黄中毒房颤的治疗房颤的治疗n 原发疾病和诱发因素治疗n 减慢快速的心室率：受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄n 控制心室率目标：安静时6080次/分，轻微活动后不超过100次/分n 药物复律：Ia（奎尼丁）、Ic类（心律平）、类（胺碘酮）等n 电复律n 预防复发：Ia、Ic、类等n 射频消融、外科手术、植入式心房除颤器等房颤栓塞的高危因素房颤栓塞的高危因素1. 栓塞史2. 瓣膜病3. 高血压4. 糖尿病5. 老年患者6. 左心房扩大7. 冠心病房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗n口服华法令，凝血酶原时间国际标准化比值（INR）：2.03.0n不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日100300

16、mgn房颤不超过24h复律前不需要抗凝治疗n紧急复律治疗可选用肝素或低分子肝素预激合并房颤预激合并房颤n房颤经旁路前传n容易出现室颤nQRS波形态多样n禁用：洋地黄、受体阻滞剂、类n减慢心室率：心律平、胺碘酮n首选（终止）：电复律n治愈：射频消融 预激合并房颤预激合并房颤 发作示意图发作示意图预激合并房颤预激合并房颤 禁忌使用阻断房室结的药物：洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）n 自发的连续三个室性期前收缩称为室速n 分非持续室速（发作时间短于30秒，能自行终止）和持续性室速n 按QRS波群形态分单行性室速和多形性室速n 室速

17、属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需要处理室速病因室速病因n 各种器质性心脏病，最常见为冠心病n 可见于心肌病、心力衰竭等n 其他包括代谢疾病、电解质紊乱、长QT综合征等n 少数无器质性心脏病者（特发性室速）室速心电图特征室速心电图特征n 3个或以上是室性期前收缩连续出现n QRS宽大畸形，时限超过0.12秒n 心室率100250次/分，心律规则n P波与QRS波群无关系（室房分离）n 通常发作突然开始n 心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）室速的心电图室速的心电图特征： 1.为一系列快速、基本整 齐的QRS波群（频率 150200次/分）QRS波 群时间0.12秒2.如见到与

18、QRS波群无关 的P波、或心室夺获或 室性融合波，则诊断明 确图中箭头所示为心室夺获室速心电图室速心电图图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，QRS波宽大畸形下列情况提示室速下列情况提示室速n室性融合波n心室夺获n室房分离n全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性（全部向上或向下）室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗终止室速n 利多卡因或普鲁卡因酰胺、心律平、胺碘酮n 电复律（忌用于洋地黄中毒引起者）n 超速起搏预防复发n 诱发因素、可逆因素n 受体阻滞剂、胺碘酮n 植入式心脏复律除颤器（ICD）n 外科手术n 射频消融室扑与室颤室扑与室颤（ventricular flutter

19、 / fibrillation）n 常见于缺血性心脏病（病因同室速）n 为致命性心律失常n 临床表现为突然意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡，心音消失、 脉搏触不到、无血压n 除颤、植入ICD缓慢性心律失常窦性心动过缓窦性心动过缓病因病因n 常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态n 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减等n 心脏因素：窦房结病变、急性下壁心肌梗死n 药物因素：受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、胺碘酮及心律平特征：1.窦性P 波频率 2000msn窦房传导时间房室传导阻滞房室传导阻滞（A-V block）n 房室传导阻滞是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。

20、n 可发生于房室结、希氏束或左右束支n 按严重程度分： 一度AVB：每个心房冲动传导至心室，但PR间期 超过0.20秒； 二度AVB：有部分心房激动不能传入心室； 三度AVB（完全性AVB)：全部心房冲动均不能传 导至心室房室传导阻滞病因房室传导阻滞病因n正常人或运动员、迷走神经张力增高n病理性 心脏病：心肌梗死、冠脉痉挛、病毒性 心肌炎、心内膜炎、心肌病、 急性风湿热等 非心脏病：药物中毒、电解质紊乱、手 术等n一度AVB：S1减弱n二度AVB：心悸，间歇心搏脱漏n三度AVB：疲倦乏力、头晕、晕厥、心绞 痛、心衰、Adams-Stokes综合 征、猝死，大炮音AVB临床表现临床表现特征: P

21、R间期超过正常最高值(正常PR间期的长短与心率年龄有关)，一般大于0.20秒一度一度AVB二度二度型型AVBAVB（Wenckbach block）特征： PR间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， PR间期缩短，继之又延长，周而复始。二度二度型型AVB特征: PR间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常。特征：1.PP间期相等,RR间期 相等2.P波与QRS波群无固定 时间关系(PR间期不 等)3.心房率快于心室率(P P间期RR间期)4.QRS波群正常(提示心 室起搏点在房室交界区)三度三度AVB缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗n病因治疗n药物治疗 1. 阿托品 2. 异丙

22、肾上腺素 3. 氨茶碱 4. 糖皮质激素n心脏起搏器心脏起搏器治疗适应症心脏起搏器治疗适应症n 完全或高度AVBn 间歇发生的二度型AVBn SSSn 长RR间期大于3秒n 颈动脉窦过敏伴有明确症状n 窦房结功能障碍或房室传导障碍必须减慢心率药物治疗者起搏器类型起搏器类型n临时起搏器n永久起搏器心律失常的治疗心律失常的治疗n病因、病理治疗n药物治疗n电复律/除颤n外科手术n射频消融n起搏器抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类(Vaughan Williams分类法)n类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）n类：受体阻滞剂n类：K+通道阻滞剂n类：钙通道阻滞剂其它有抗心律失常作用药物其它有抗心律失常作用药物n洋地黄n腺苷、ATPnMgSO4n氯化钾（KCl）复习思考题 1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失 常有哪些？2.期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？3.阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种不 同折返类型的心电图特征各是什么？如何进行发作 期治疗和预防复发治疗？4.房颤的治疗原则有哪些？5.阵发性室性心动过速发作时应如何救治？6.如何诊断和处理病态窦房结综合征？7.房室传导阻滞的分型和治疗原则。