病程记录复习过程

《病程记录复习过程》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病程记录复习过程（6页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、病程记录2012-03-23 10:00 首次病程记录患者：高鹏云，男， 49 岁，主因：突发性上腹部剧痛伴恶心、呕吐5 小时于 2012-03-23 门诊入院。门诊入院。一、本病例特点：1.病史：患者于 5 小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，后波及全腹，持续加重，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，来诊，B 超示：胆囊结石腹腔少量积液，门诊以上消化道穿孔？收入院。自发病以来，未进饮食，二便正常。2.症见 : 患者表情痛苦，呻吟护腹，面色晄白，呼吸急促，脉弦数。3.查体 T:36.9 P:80 次分 R:20 次分 BP:144 /78mmhg 发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦病貌，被

2、迫体位，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点， 浅表淋巴结未触及病理性增大； 头颅五官未见异常；颈软无抗，气管居中，甲状腺不大；双侧胸廓对称，呼吸运动一致，叩诊呈轻音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区闻及病理性杂音；腹部见专科检查；前后二阴未查；脊柱呈生理弯曲，无压痛及叩击痛，四肢活动自如；生理反射存在，病理反射未引出。4. 专科检查：腹平坦，未见胃肠型，肝脾未及，全腹肌紧张，呈板状腹，压痛阳性，反跳痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。二、辅助检查：1. 血常规： WBC:17.5*109/L L:6.1% N:90.6% HGB:172g/L PLT:1

3、82*109/L2B 超：腹腔少量积液胆囊结石3凝血系列：正常4心电图：窦性心律心电图大致正常5. 腹透：上消化道穿孔？三、中医辨病辩证依据：本病多因饮食不节，劳累过度，而伤及脾胃，情志不和使肝失调达而横逆于胃， 因而导致胃肠道功能紊乱， 致使脾胃宿疾更趋严重，胃内有形之物流于腹腔， 乃致中焦之气机突然闭塞， 闭塞不通则痛， 故见腹部剧痛，气闭于内，阳气不能伸布，则见面色晄白，四肢厥冷，许出气促，脉弦数；由于病在胃肠，因脾气不运，胃失和降，胃气上逆则有恶心、呕吐。中医鉴别诊断 : 本病应与肠痈相鉴别。四、西医诊断依据：1.病史：患者于 5 小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，后波及全腹，持续加

4、重，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，来诊2.专科检查：腹平坦，未见胃肠型， 肝脾未及，全腹肌紧张， 呈板状腹，压痛阳性，反跳痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。3. 辅助检查：1. 血 常 规 ： WBC:17.5*109/L L:6.1% N:90.6% HGB:172g/L PLT:182*109 /L2 B 超：腹腔少量积液 胆囊结石3 凝血系列：正常4 心电图：窦性心律 心电图大致正常5. 腹透：上消化道穿孔？西医鉴别诊断：急性阑尾炎：表现为转移性右下腹疼痛，可伴发热、恶心、呕吐等症，以右下腹痛为主，化脓穿孔后腹膜刺激征明显，本病可排除。五、初步诊断：中医诊断：胃烷痛气滞血瘀西医诊断

5、：泛发性腹膜炎上消化道穿孔六、诊疗计划：1 普外科护理2 完善各项辅助检查，积极术前准备，胃肠减压3 急行剖腹探查穿孔修补术4 术后抗炎、制酸、对症治疗5 中药辅助治疗2012-3-23 10:30刘林虎主治医师查房患者各项术前检查已做，无明显手术禁忌症，刘林虎主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示：患者于 5 小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，后波及全腹，持续加重，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，来诊，B 超示：胆囊结石腹腔少量积液，门诊以上消化道穿孔？收入院。自发病以来，未进饮食，二便正常。(1) 根据患者病史及辅助检查，诊断：上消化道穿孔，诊断明确。(2) 本病治疗以手术治疗

6、为主，术后辅以抗炎、制酸及对症治疗。(3) 完善各项辅助检查，术前准备，急拟行剖腹探查穿孔修补术。2012-03-23 10:35术前小结患者：高鹏云，男， 49 岁，山西省襄汾县籍，农民一、简要病情：1.病史：患者于 5 小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛， 后波及全腹，持续加重，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，来诊， B 超示：胆囊结石腹腔少量积液，门诊以上消化道穿孔？收入院。自发病以来，未进饮食，二便正常。2.体征：腹平坦，未见胃肠型，肝脾未及，全腹肌紧张，呈板状腹，压痛阳性，反跳痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。3. 辅助检查： . 辅助检查：1. 血 常 规 ： WBC:17.5

7、*109/L L:6.1% N:90.6% HGB:172g/LPLT:182*109 /L2 B 超：腹腔少量积液 胆囊结石3 心电图：窦性心律 心电图大致正常4. 腹透：上消化道穿孔？二、术前诊断：泛发性腹膜炎 上消化道穿孔三、手术指征：四、拟行手术名称：剖腹探查穿孔修补术五、麻醉方式：全麻六、术前准备：1. 化 验 ： 血 常 规 ： WBC:17.5*109/L L:6.1% N:90.6% HGB:172g/L PLT:182*10 9/L 凝血系列：正常2 B 超：腹腔少量积液 胆囊结石3 心电图：窦性心律 心电图大致正常4. 腹透：上消化道穿孔七、术前充分准备，胃肠减压，术中仔细

8、操作，严格止血，术后精心护理，注意观察引流管，抗生素防感染。术后病程记录2012-3-23 15:30术后首次病程记录患者今日在手术室全麻下行“剖腹探查胃穿孔修补术” 麻妥，患者平躺手术台，常规消毒术区皮肤，铺无菌单，取右上腹直肌切口长约8CM ，逐层入腹。探查：腹腔少量积液，胃小弯侧有一约 0.5* 0.5cm 穿孔，手术：吸净腹腔内积液，粗丝线间断全层缝合穿孔处三针，大网膜覆盖，疏松打结，温盐水冲洗腹腔，右下腹皮肤戳孔，放置引流管于右髂窝，缝合固定，查无出血，清点器械敷料无误，关闭切口各层，术毕。术中麻醉平稳，出血不多，安返病房。给予一级护理、心电监护、吸氧、胃肠减压、补液、抗炎、制酸、对

9、症支持治疗。2012-3-248:30术后第一天，患者生命体征平稳，胃管通畅，引出胃液约200ML 。尿管通畅，尿量正常，腹部引流管通畅，引出淡红色液约 100ML ，查体：神志清楚，精神正常，心肺未见异常，腹平软，肝脾未触及，下腹部压痛弱阳性，肠鸣音弱，余同前治疗。2012-3-25 8:30术后第二天，患者未排气，诉有轻度咳痰，生命体征平稳，胃管引出胃液约 150ML ，腹部引流管通畅，引出淡红色液约 50ML ，尿量正常。查体：神志清楚，精神尚可，心肺正常，腹平软，无压痛，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音弱；今日换药，伤口无红肿、无渗出，对合良好，消毒包扎，给予氨溴索静滴，嘱患者下床活动，

10、余同前治疗。2012-3-26 8:30刘林虎科主任查房术后第三天，患者已排气，咳痰减轻，引流管通畅，引出淡黄色液约 10ML ，尿量正常，查体：心肺阴性，腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。今日刘林虎科主任查过病人后指示：1. 根据患者病史、辅助检查，中医诊断：胃脘痛 气滞血瘀 西医诊断：胃穿孔 诊断明确。2. 本病多因饮食不节，劳累过度，而伤及脾胃，情志不和使肝失调达而横逆于胃，因而导致胃肠道功能紊乱， 致使脾胃宿疾更趋严重， 胃内有形之物流于腹腔，乃致中焦之气机突然闭塞，闭塞不通则痛，故见腹部剧痛，气闭于内，阳气不能伸布，则见面色晄白，四肢厥冷，许出气促，脉弦数；由于病在胃肠，因脾气

11、不运，胃失和降，胃气上逆则有恶心、呕吐。3. 本病治疗一般采用手术治疗， 术后辅以抗炎、 制酸、中药等辅助治疗。目前患者术后第三天，已排气，可给予流质饮食，拔出引流管，嘱患者下床活动，给予补液、抗炎、支持治疗。2012-2-139:00今日查房，患者咳嗽、咳痰明显减轻，患者已排气，引流管通畅，引出淡黄色液约 5ML ，今晨测血压： 132/ 86mmHg，查体：一般情况好，心肺阴性，腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。今拔出胃管，嘱患者无渣流质饮食，口服硝苯地平缓释片， 20mg，日两次口服，今停雾化吸入，适当下床活动，观察对症治疗。2012-2-159:00今日查房，患者一般情况可，生命

12、体征平稳，食纳正常，无腹痛腹胀，二便通畅，大便为少量稀柏油样便，今晨血压： 135/ 83mmHg，引流管通畅，未引出液体，今日换药，伤口无红肿，无渗出，对合良好，消毒包扎，今日复查血常规正常，同前治疗。2012-2-18 9:00123/ 78mmHg，食纳正常，患者一般情况可，生命体征平稳，今晨血压：无腹痛腹胀，二便通畅，大便为少量黄色稀便，引流管通畅，未引出液体，今日换药，伤口无红肿，无渗出，对合良好，消毒包扎，余同前治疗。2012-2-219:00今日查房，患者诉无不适，一般情况可生命体征平稳，食纳正常，二便通畅，引流管无液体， 今日换药，伤口无红肿， 无渗出，对合良好，拔除引流管，消

13、毒包扎，余同前治疗。2012-2-2411:00患者：高鹏云，男， 49 岁，主因：突发性上腹部剧痛伴恶心、呕吐 5 小时于 2012-03-23 门诊入院。，于 2012-2-24 出院，共住院 21 天。入院时情况：患者于5 小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，后波及全腹，持续加重，并伴有恶心、 呕吐，呕吐物为胃内容物， 来诊， B 超示：胆囊结石腹腔少量积液，门诊以上消化道穿孔？收入院。自发病以来，未进饮食，二便正常。入院诊断：中医诊断：胃脘痛气滞血瘀西医诊断：泛发性腹膜炎上消化道穿孔治疗经过：入院后给予术前检查，术前准备， 在手术室全麻下行“剖腹探查胃穿孔修补术”术后给予补液、抗炎、制酸、对症、治疗。出院时情况：一般情况可，生命体征平稳，食纳正常，二便通畅，伤口无红肿，无渗出，已拆线，愈合良好。出院诊断：中医诊断：胃脘痛气滞血瘀西医诊断：胃穿孔出院注意事项：按时口服药物，注意饮食，不适随诊。