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1、附件2：国家学校体育卫生试行基本标准执行情况调查问卷县（市、区） 延安市宝塔区 学校：川口中心小学 填写时间 ： 1学校隶属单位级别：（1）省级 （2）市级 （3）区级 （4）县级2学校是：（1）公办学校 （2）子弟学校 （3）民办学校3学校是：（1）完全中学 （2）高级中学（含中等职业） （3）初级中学 （4）小学4学校体育教师共有 3人，其中男教师2人，女教师 1 人：其学历为硕、博学位 /人，本科1人，大专2人，大专以下/人。5专职教师无人，兼职教师（3）人 6体育器材室（1）间 .7体育课每周班次：（1）四节 （2）三节 （3）两节 （4）一节 （5）无8学生每天平均体育锻炼时间：（1
2、）60分钟以上 （2）45 60分钟以下 （3）30 45分钟以下（4）30分钟以下 （5）无9学校每年给予体育教师服装费（1）500元 （2）400元 （3）300元 （4）200元 （5）100元10学校共有学生 548 人，班级共12个 11学校学生活动场地篮球场1块； 田径场/块； 排球场/块；器械体操（游戏区）/平方米12学校体育器材情况： 序号器材名称数量单位序号器材名称数量单位1接力棒 15支2跨栏架 付3发令枪 3支4标志杆（筒） 2 根5秒 表 3块6跳高架 2 付7跳高横杆 3 根8山 羊 4 台9跳 箱3 付10助跳板 4 块11垒 球 个12实心球 个13铅 球15 个
3、14皮 尺 2 卷序号器材名称数量单位序号器材名称数量单位15大体操垫6块16小体操垫12块17低单杠2付18高单杠 1付19低双杠1付20高双杠1付21肋 木间22平 梯架23剑（刀）柄24棍30根25短跳绳50根26长跳绳28根27拔河绳4根28篮 球5只29篮球架2付30足 球2只31足球门1付32软式排球5只33排球架付34乒乓球台6张35乒乓球排或羽毛球拍20付36乒乓球或羽毛球200只37乒乓球或羽毛球网架5付38录音机1台39肺活量测试仪台13学校教学卫生基本情况 （1）教师面积52平方米，班级人数50人 （2）课桌椅每人 （ 每人一席 两人一席 多人一席） （3）课桌椅高低型号
4、 （一种 两种） （4）黑板是否完整（是 否），有无眩光 （有 无），挂笔性（好 差） （5）黑板下缘与讲台地面垂直距离米 0.80.9米 0.91.0米 1.01.1米 1.11.2 （6）教室的采光是从学生作为（左侧、右侧）射入 （7）教室配备的荧光灯6盏，每盏灯（是 否）配有灯罩 （8）黑板照明的荧光灯盏，（是 否）配有灯罩 （9）教室是否有通气窗，（有 无）采暖设备 （10）学生楼梯通道宽度1。5米，转角顶灯（有 无）14学生宿舍情况 （1）学生宿舍与教学用房合建（是 否） 男女宿舍分单元布置（是 否） （2）学生宿舍门窗安全防护措施（有 无） （3）学生宿舍面积28平方米，人均面积1
5、。8平方米 （4）学生一人一床（是 否），上铺安全措施的防护栏（有 无） （5）学生宿舍（有 无）厕所，（有 无）舆洗设施，宿舍内无厕所，厕所距离宿舍50米，（有 无）路灯15学校集体食堂基本情况 （1）学校食堂（有 无）取得卫生许可证，从业人员（有无）健康证明 （2）食堂距污染源100米 （3）食堂（有 无）相对独立的食品原料存放间、食品加工操作间、食品出售场所 （4）食品加工操作间使用面积54平方米；墙壁（有 无）瓷砖或其他防水、防潮 可清洗的材料装修的墙裙：地面（有 无）防水、防滑、无毒、易清洗的材料装修：（有 无）足够的通风、排烟装置和有效的防蝇、防尘、防鼠、污水排放以及存放废弃物的设
6、施和设备。16学校教学楼内是否有厕所（有 无）17独立设置的厕所有15个蹲位；其中女生蹲位15个，男生蹲位15个18. 学校（有 无）卫生保健室以及1名保健医生、专业技术人员19. 卫生保健室18平方米20. 卫生保健室里是否具有以下设备（请在有的项目前面画）视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、诊察床、诊察桌、诊察凳、注射器、敷料缸、方盘、镊子、止血带、药品柜、污物桶、紫外线灯、高压灭菌锅等。22. 学校每年能否对学生进行体检一次（能 否）23. 体检是否包括以下几项（请在有的项目前面画）（1）问诊：既往病史，近期发热、咳嗽史或其他明显不适症状。（2）内科检查项目：心、肺、肝、脾、血压。（3）眼科检查项目：裸眼远视力、沙眼、急性传染性结膜炎。（4）口腔检查：牙齿、牙周。（5）外科检查项目：头、颈、脊柱、四肢、皮肤、淋巴结。（6）形态指标：身高、体重（7）肝功能：谷丙转氨酶、胆红素。（8）结核菌素试验。24. 学校每年在体育卫生建设方面投入经费是5000元。25. 你对学校体育卫生试行基本标准未尽事宜请提出宝贵意见，以便我们及时向上反馈。
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