医学资料：外科下 山东大学2007级临床医学（五年制）三班吴明明

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1、1. 颅内压增高（increased intracranial pressure）：是神经外科常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象。由于上述疾病的颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa（200mmH2O）以上，从而引起相应的临床综合征，称为颅内压增高。2. 颅内压（intracranial pressure）：颅腔的体积是不变的，约为1400-1500ml，颅腔内脑组织、脑脊液和血液三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压。一般以脑脊液的静水压代表颅内压力，通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量来获得该压力数值，成人的正常颅内压0.7-2.

2、0kPa（70-200mmH2O），儿童正常颅内压为0.5-1.0kPa（500-1000mmH2O）。3. 脑疝（brain hernia）：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于临近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重的临床症状和体征，称为脑疝。4. 枕骨大孔疝： 由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，病人剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，被迫头位。 生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。 因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。 由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。5

3、. 中间清醒期（lucid interval）：当原发性脑损伤很轻（脑震荡或轻度脑挫裂伤），最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为中间清醒期。6. 反常呼吸运动/连枷胸：多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。7. 气胸：胸膜腔内积气称为气胸。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致。分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。8. 开

4、放性气胸：形成开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。空气出人量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时，空气出人量多，胸内压几乎等于大气压，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能。伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。纵隔扑动和移位影响静脉回心血流，引起循环障碍。9. 张力性气胸：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，

5、腔静脉回流障碍。10. 创伤性窒息：是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。当胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。11. Pancoast肿瘤：上叶顶部肺癌可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经，颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛，上肢静脉怒张、水肿，肩痛和上肢运动障碍，Horner综合征（同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征）12. 隐睾症：是指睾丸下降异常，使睾丸不能降至阴囊而停留在

6、腹膜后、腹股沟管或阴囊入口处。阴囊的舒缩能调节温度低于体温1.52 ，以维持生精小管的正常生精功能，而隐辜则受温度影响而导致精子发生障碍。双侧隐睾症引起不育达50以上，单侧隐翠达30以上。隐睾易发生恶变，尤其是位于腹膜后者，恶变的几率较普通人高2035倍13. 无尿和少尿：是由肾排出量减少引起的，而导致尿量减少，可有肾前性、肾性和肾后性因素。每日尿量少于 100 ml 为无尿，少于 400 ml 为少尿。多尿是指尿量多于一天尿量的正常值，正常人 24 小时尿量为 1000 2000 ml 。多尿的病人每日尿量可达 3000 5000 ml 。14. 血尿：尿液中含有血液，可分为肉眼血尿和镜下血

7、尿。肉眼血尿为肉眼能见到血色的尿，一般在 1000 ml 尿中含 1 ml 血液即呈肉眼血尿。镜下血尿为借助于显微镜见到尿液中含红细胞。新鲜尿离心后尿沉渣每高倍镜视野红细胞3个即有病理意义。15. 肾自截：全肾广泛钙化时，其内混有干酪样物质，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为“肾自截”。16. 肾积水：尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水。肾积水容量超1000ml或小儿超24小时尿液总量时，称为巨大肾积水。17. 体

8、外冲击波碎石（ESWL）：通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外。是一种无痛、安全而有效的非侵入性治疗，大多数的上尿路结石可采用此方法治疗。18. 膀胱原位癌：局限在粘膜内，无乳头亦无浸润基底膜现象；19. 骨折：骨的完整性和连续性中断；骨折的成因：可由创伤和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，称为病理性骨折。创伤性骨折成因如下：1. 直接暴力：使受伤部位发生骨折，常伴有不同程度的软组织损伤；2. 间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩等使肢体远处发生骨折；3. 累积性劳损：长期、反复、轻

9、微的直接或间接损伤可使肢体某一特定部位骨折，如远距离行军易致第2、3跖骨及腓骨下1/3骨干骨折，称为疲劳性骨折。闭合性骨折：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通；开放性骨折：骨折处皮肤黏膜破裂，骨折端与外界相通。骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂等；稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横行骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等；（5）不稳定性骨折：如骨折端易移位或复位后易再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。

10、有时成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似而得名。20. 骨筋膜室综合症：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一些列早期症候群。多见于前壁掌侧和小腿，常由创伤性骨折的血肿和组织水肿使其室内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室的容积变小而导致骨筋膜室的压力升高所致。压力高到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环，可导致：濒临缺血性肌挛缩：及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生小量肌肉坏死，可不影响肢体功能；缺血性肌挛缩：恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响肢体功能；坏疽：常需截肢。21.

11、 盖氏骨折：尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为盖氏骨折；孟氏骨折：桡骨下1/3骨折合并尺骨小头脱位，称为孟氏骨折；22. 伸直型骨折（Colles骨折）：多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。局部压痛明显，腕关节活动障碍。X 线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位。可同时伴有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折。治疗以手法复位外固定治疗为主，部分需要手术治疗。23. 桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton 骨折）：是桡骨远端骨折的一种特殊类型。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，

12、暴力通过腕骨传导，撞击桡骨关节背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位。临床上表现为与Colles 骨折相似的“银叉”畸形及相应的体征。X 线拍片可发现典型的移位。24. 抽屉试验：建议在麻醉下进行操作。膝关节屈曲90，小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂；后移增加表示后交叉韧带断裂。由于正常膝关节在膝关节屈曲90位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，故需将健侧与患侧作对比。单独前交叉韧带断裂时，胫骨前移幅度仅略大于正常，若前移明显增加，说明可能还合并有内侧副韧带损伤。25. 直腿抬高试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神

13、经根有4 mm 滑动度，下肢抬高到6070始感胭窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消一失，抬高在60以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。其阳性率约90 。26. 脊髓半切征：又名Brown -Squard 征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。27. 网球肘（肱骨外上髁炎）：是一种肱骨外上髁处，伸肌总腿起点附近的慢性损伤性炎症，总称为肱骨外上髁炎。但其受累结构仅包括骨膜、健膜、关节滑膜等，而骨质并无实质性损害。因早年发现网球运动员易发生此种损伤，故俗称“网球肘”。28. 腰椎间盘突出症：是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫

14、神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以腰4 -5 、腰5 骶1 间隙发病率最高。 29. 颈椎病：泛指颈段脊柱病变后所表现的临床症状和体征。目前国际上较一致的看法是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。【脑脊液的调节】 当颅内压低于0.7kPa（700mmH2O）时，脑脊液的分泌增加、吸收减少，使颅内脑积液量增多，以维持正常颅内压不变。 当颅内压高于0.7kPa（700mmH2O）时，脑脊液的分泌较前减少而吸收增多，使颅内压保持在正常范围，以代偿增加的颅内压。 另外，当颅内压增高时，有一部分脑脊液

15、被挤入脊髓蛛网膜下腔，也起到一定的调节颅内压的作用。【颅内压增高的原因】1、 颅腔内容物的体积增大：如脑组织体积增大（脑水肿）、脑脊液增多（脑积水）、颅内静脉回流受阻或过度灌注，脑血流量增加，使颅内容物增多。2、 颅颅内占位性病变使颅内空间相对缩小：如颅内肿瘤、脑肿瘤、脑脓肿等。3、 先天性畸形使颅腔的容积变小：如狭颅症、颅底凹陷症等【颅内压增高的临床表现】：1、头痛：最常见症状之一。程度不同，以早晨或晚间较重，头痛程度随颅内压增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。部位多在额部及颞部，可从颈枕部向前方放射至眼眶。头痛性质以胀痛和撕裂痛为常见。2、呕吐：当头痛剧烈时，可伴

16、有恶心和呕吐。呕吐呈喷射性，易发生于饭后，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻。3、视神经乳头水肿：颅内压增高的重要客观体征之一。主要表现为视神经乳头充血、边缘模糊不清、中央凹陷消失、视盘隆起、静脉怒张。若视神经乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白、视力减退、视野向心缩小，称为视神经继发萎缩。此时如果颅内压增高得以解除，视力恢复往往也不理想，甚至继续恶化或失明。以上三者是颅内压增高的典型表现，称为颅内压增高“三主征”。颅内压增高的三主征各自出现的时间并不一致，可以其中一项为首发症状。颅内压增高还可以引起一侧或双侧展神经麻痹和复视。4、意识障碍和生命体征变化：意识障碍：疾病初期意识障碍可出现嗜睡、反应迟

17、钝。严重病例，可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑强直。生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡。5、其他症状和体征：头晕、猝倒、头皮静脉怒张。在小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起。 头颅叩诊时成破罐声及头皮和额眶部浅静脉扩张【颅底骨折的主要临床表现和治疗】：一、临床表现1、颅前窝骨折：累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛淤血斑（“熊猫眼”征）以及广泛球结膜下淤血斑等表现。若脑膜、骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏（脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出）。若筛板或视神经管骨折，则合并嗅神经或视神经损伤。2、颅

18、中窝骨折：若累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏（脑脊液经蝶窦由鼻孔流出）。若累及颞骨岩部，a脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏（脑脊液经中耳由外耳道流出）b若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流至鼻咽部，可误认为鼻漏c常合并第、脑神经损伤若累及蝶骨和颞骨的内侧部，可能损伤垂体或第、脑神经。若骨折伤及颈内动脉海绵窦段，可因静脉瘘的形成而出现搏动性突眼和颅内杂音；破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可可发生致命性的鼻出血或耳出血。3、颅后窝骨折：累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后1-2日出现乳突部皮下瘀斑（Battle征）。若累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑；枕骨大孔或岩尖后缘附近的

19、骨折，可合并后组脑神经（第-脑神经）损伤。二、治疗颅颅底骨折本身无需特别治疗，着重观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等并发症。合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕，给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭漏口。对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，争取在12小时内行视神经探查减压术。【硬脑膜外血肿的常见部位及临床表现】：一、常见部位多见于颅盖部，最常发生于颞区其次：额顶区、枕顶区、额极区、矢状窦上下骑跨、横窦上下骑跨二、临床表现1、外伤史：颅盖

20、部，特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，颅骨X线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下瘀血，颅骨X线摄片发现骨折线跨过横窦2、意识障碍：血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1-2天内发生。由于还受到原发性脑损伤的影响，为此，意识障碍的类型可有三种：中间清醒期：当原发性脑损伤很轻（脑震荡或轻度脑挫裂伤），最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为中间清醒期。如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加

21、重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍。少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只有血肿引起脑疝时才出现意识障碍。大多数伤员在进入脑疝昏迷之前，已先有疼痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，此时已足以提示脑疝发生。3、瞳孔改变：小脑切迹疝早期患侧动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小、对光反射迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔进行性扩大、对光反射消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。4、锥体束征：早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征；如果稍晚出现或早期出现而又进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致。

22、去大脑强直为脑疝晚期表现5、生命体征：常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。由于颞区血肿大都先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生；额区或枕区的血肿则可不经历小脑切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生。【常见的颅内肿瘤有哪些】1、 神经上皮组织肿瘤（8）：包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜肿瘤、脉络丛肿瘤、松果体肿瘤、神经节细胞肿瘤、胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤2、 脑膜的肿瘤（2）：包括各类脑膜瘤、脑膜肉瘤3、 神经鞘细胞肿瘤（4）：包括神经鞘瘤、恶性神经鞘瘤、神经纤维瘤、恶

23、性神经纤维瘤。 4、 垂体前叶肿瘤（4）：包括嫌色性腺瘤、嗜酸性腺瘤、嗜碱性腺瘤、混合性腺瘤。（功能性/非功能性肿瘤）5、 先天性肿瘤：包括颅咽管瘤、上皮样囊肿、三脑室黏液囊肿、畸胎瘤、肠源性囊肿等6、 血管性肿瘤：包括神经网状细胞瘤7、 转移性肿瘤8、 邻近组织侵入到颅内的肿瘤：包括颈静脉球瘤、圆柱细胞瘤、软骨及软骨肉瘤、鼻咽癌、中耳癌等侵入颅内的肿瘤9、 未分类的肿瘤【有下列情况时应行急诊开胸探查手术】：1. 胸膜腔内进行性出血；2. 心脏大血管损伤；3. 严重肺裂伤或气管、支气管损伤；4. 食管破裂；5. 胸肌损伤；6. 胸壁大块缺损；7. 胸内存留较大的异物。【闭合性气胸】病理生理：1

24、. 随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸趋于稳定；2. 伤侧肺萎陷使呼吸面积减少，影响肺通气和肺换气功能，通气/血流比值失衡；3. 伤侧胸内压增加，纵膈向健侧移位；临床表现：1. 轻者可无症状；重者有明显呼吸困难；2. 体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度减低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音降低；3. 胸部X线检查显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，可有少量的胸腔积液；处理：1. 发生时间长且积气量少的病人，勿需特殊处理，可自行吸收；2. 大量胸腔积气：胸膜腔穿刺，抽尽积气；或闭式胸腔引流，促进肺尽早膨胀，并用抗生素预防感染。【开放性气胸】病理生理：1.

25、胸内压几乎等于大气压，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能；2. 伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，使健侧肺扩张受限；3. 呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，产生纵隔扑动。纵隔扑动和移位影响静脉回心血流，引起循环障碍。临床表现：1. 明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张；伤侧胸壁可见胸部吸吮伤口（伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口）；2. 气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克；3. 胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。处理：要点为：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，并迅速转送至医院。使用无菌敷料如凡士林纱布、纱布、棉垫或清洁器材

26、如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放密闭敷料，；排出高压气体送达医院进一步处理为：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染； 闭式胸腔引流术的适应证为：1. 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；2. 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；3. 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；4. 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；5. 剖胸手术。【张力性气胸】病理生理：1. 伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍；2

27、. 高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面、颈、胸部的皮下气肿。临床表现：1. 严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；2. 气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿；伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。3. 胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。4. 胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。不少病人有脉细快，血压降低等循环障碍表现。处理：张力性气胸是可迅速致死的危急重症；1. 入院前或院内急救需使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气

28、不能进人胸腔。2. 安置闭式胸腔引流，抗生素预防感染。闭式引流装置与外界相通的排气孔连接可适当调节恒定负压的吸引装置，以利加快气体排除，促使肺膨胀；3. 待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。【具备以下征象提示存在进行性血胸】： 持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定； 闭式胸腔引流量每小时超过200 ml，持续3小时； 血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。【具备以下情况应考虑感染性血胸】： 有畏寒、高热等感染的全身表现； 抽出胸腔积血1 ml，加人5 ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出

29、现混浊或絮状物提示感染； 胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：1可确定为感染性血胸； 积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素。【肺癌的病理分类】起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。按细胞类型分为9类，临床常见的有4种：1. 鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见，约占50%，患者年龄大多在50岁以上，男性占多数；常为中心型肺癌；分化程度不一，生长速度较缓慢，病程较长；对放疗和化疗较敏感；通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚

30、；2. 小细胞癌（未分化小细胞癌）：又称为燕麦细胞癌，发病年龄较轻，男性多见；多为中心型肺癌；癌细胞内含有神经内分泌颗粒；恶性程度较高，生长快，较早出现淋巴和血行转移；对放疗和化疗较敏感，但预后较差；3. 腺癌：发病年龄小，女性多见；多为周围性肺癌；早期一般没有明显的临床症状，生长较慢，但有时在早期即可发生血行转移，淋巴转移发生较晚；（细支气管肺泡癌又称为细支气管肺泡细胞癌，是腺癌的一种类型，起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮；女性多见，常位于肺野周围部分；分化程度较低，生长较慢，淋巴和血行转移发生较晚；X线形态上可分为结节型和弥漫型两类）4. 大细胞癌：少见，半数起源于大支气管；细胞大，胞浆丰

31、富，胞核形态多样，排列不规则；分化程度低，常在发生脑转移后才被发现；5. 腺鳞癌6. 多型性，肉瘤样或含肉瘤成分癌7. 类癌8. 唾液腺型癌9. 未分类癌【肺癌的扩散和转移途径】1. 直接扩散：沿支气管壁并向支气管腔内生长，可造成支气管腔部分或全部狭窄；直接扩散侵入邻近肺组织；癌肿的中心部分可以液化坏死形成癌性空洞；侵犯胸膜，造成胸膜转移及胸膜腔播散；侵犯胸壁、胸内其他组织器官；2. 淋巴转移：最常见的转移途径，小细胞癌在较早阶段即可发生淋巴转移。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结；然后到达肺门或气管隆凸下淋巴结或侵入纵隔和气管旁淋巴结；最后累及锁骨上

32、前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结；纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，也可对侧（交叉转移）；侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移3. 血行转移：肺癌晚期的表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌常见。癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随大循环血流转移到全身组织器官，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。【肺癌的临床表现】1. 早期肺癌尤其是周围性肺癌常无任何症状，大多在胸部X线检查时发现；2. 中期肺癌： 癌肿在较大的支气管内长大后出现刺激性咳嗽； 癌肿继续生长影响引流，继发肺部感染时，可有脓性痰液，痰量增多； 血痰：痰中带血点、血丝或断续少量咯血，大量咯血少见； 癌肿造成大支气管

33、的阻塞，出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状；3. 晚期压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可有： 压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹； 压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑； 压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高； 侵犯胸膜，引起胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促；侵犯胸膜和胸壁可引起持续性剧烈胸痛； 侵入纵隔，压迫食管，引起吞咽困难； Pancoast肿瘤：上叶顶部肺癌可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经，颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛，上肢静脉怒张、水肿，肩痛和上肢运动障碍，Horn

34、er综合征（同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征）； 血行转移后，按侵入的器官可产生不同的症状； 非转移性的全身症状：由于癌肿产生内分泌物质引起如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、库欣综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性神经痛等；【肺癌的诊断方法】1. X线检查：中心型肺癌：早期可无异常征象； 癌肿阻塞支气管，排痰不畅，远端肺组织发生感染，受累肺段或肺叶出现肺炎征象； 支气管管腔完全阻塞，相应肺叶或一侧全肺不张； 肿瘤侵犯邻近的肺组织和转移到肺门及纵隔淋巴结时，可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽，轮廓呈波浪形，肿块形态不规则，边缘不整齐，有时呈分叶状；

35、纵隔转移淋巴结压迫膈神经时，可见膈肌抬高，透视可见反常运动。 气管隆凸下肿大的转移淋巴结，可使气管分叉角度增大，食管前壁，也可受压迫； 晚期病例还可见到胸膜腔积液或肋骨破坏；周围型肺癌： 肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影； 块影轮廓不清，常呈小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常显示短的毛刺影； 阻塞支气管管腔后可出现节段性肺炎或肺不张； 癌肿中心部分液化坏死，可示厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面；结节型细支气管肺泡癌轮廓清楚的孤立球形影，与周围型肺癌的表现相似；弥漫型细支气管肺泡癌表现为浸润性病变，轮廓模糊，类似肺炎；2. CT：对中心型肺癌和周围型肺癌的诊断都有重要的价值；3. 痰细

36、胞学检查：找到癌细胞可明确诊断，准确率在80%以上；4. 支气管镜检查：对中心型肺癌诊断的阳性率较高，可直接取小块组织作病理切片检查或刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查；5. 纵隔镜检查：可直接观察气管前隆凸下及两侧气管区淋巴结情况，并可取组织作病理切片检查；中央型肺癌，纵隔镜检查阳性率较高；6. PET：可用于肺内结节和肿块的定性诊断，并能显示纵隔淋巴结有无转移；7. 经胸壁穿刺活组织检查：对周围型肺癌的阳性率较高，可能产生气胸、胸膜腔出血或感染，以及癌细胞沿针道播散等并发症；8. 转移病灶活组织检查：可切取转移病灶组织作病理切片检查，或穿刺抽取组织作涂片检查；9. 胸水检查

37、：离心后取沉淀作涂片检查，寻找癌细胞；10. 剖胸检查：肺部肿块经多种方法检查，未能明确病变的性质，而肺癌的可能性又不能排除时，如病人的情况许可，应做剖胸探查术；【肺癌的鉴别诊断】（考过肺癌与肺结核的鉴别诊断）1. 肺结核: 肺结核球与周围型肺癌：肺结核球多见于青年，病程长，发展缓慢。常位于上叶尖后段或下叶背段。X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内有散在结核病灶；粟粒性肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌：前者常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗有效；肺门淋巴结结核与中心型肺癌：前者多见于青少年，常有结核感染症状，很少有咯血；2. 肺部炎症： 支气管肺炎：与早期肺癌产生的阻塞

38、性肺炎相鉴别。支气管肺炎发病较急，感染症状明显；X线表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，不局限于一个肺段或肺叶；抗菌治疗有效；肺脓肿：与肺癌中央部分坏死液化形成的癌性空洞相鉴别。肺脓肿急性期时感染症状明显，痰量多，呈脓性；X线上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，周围的肺组织或胸膜常有炎性改变；气管造影空洞多可充盈，常伴有支气管扩张；3. 肺部其他肿瘤: 肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等与周围型肺癌相鉴别。良性肿瘤病程较长，生长缓慢，常没有症状；X线上呈接近圆形的块影，密度均匀，轮廓整齐，多无分叶状；支气管腺瘤：低度恶性肿瘤，发病年龄较轻，女性发病率较高；常反复咯血；经支气管镜

39、检查，诊断未能明确者应尽早做剖胸探查术；4. 纵隔淋巴肉瘤：与中心型肺癌相鉴别。纵隔淋巴瘤生长迅速，常有发热和其他部位浅表淋巴结肿大；X线表现为两侧气管旁和肺门淋巴结肿大；对放疗高度敏感；纵隔镜检查有助于明确诊断。【肺癌的治疗】（考过肺癌的治疗原则和手术治疗的禁忌征）肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放疗、化疗、中医中药治疗和免疫治疗。手术治疗是肺癌最重要和最有效的治疗手段；肺癌的治疗必须适当的联合应用各种治疗方法，进行综合治疗。具体的治疗方案应根据肺癌的分期和TNM分期，病理细胞类型，病人的心肺功能和全身状况以及其他有关因素，进行综合分析后再做决定，采用多学科综合治理。非小细胞肺癌和小细胞肺

40、癌的治疗有很大的不同。非小细胞肺癌病灶较小，局限在支气管和肺内，尚未发现远处转移，病人全身状况好，心肺功能可以耐受者，均应采用手术治疗。并根据手术时发现的情况、病理类型、细胞分化程度、淋巴结转移情况，决定综合应用化疗、放疗和其他治疗。通常T1或T2N0M0病例以根治性手术治疗为主，期和期病人应加作术前后放疗、化疗等；小细胞肺癌常在较早阶段就已发生远处转移，手术很难治愈，以化疗和放疗为主。可采用化疗手术化疗，化疗放疗手术化疗，或化疗放疗化疗，以及附加预防性全脑照射等综合治疗。1. 手术治疗：目的是尽可能彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。周围型肺癌可行解剖性肺叶

41、切除术；中心型肺癌可行肺叶或一侧全肺切除术；癌变位于一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，可行支气管袖状肺叶切除术，如果相伴的肺动脉局部受侵，可行支气管袖状肺动脉袖状切除术。手术禁忌征：远处转移；心、肝、肺、肾功能不全，全身情况差的病人；广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者；严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者；胸外淋巴结转移，如锁骨上等；2. 放射治疗：小细胞癌对放疗的敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和支气管肺泡癌最低；通常是将放疗、手术与药物疗法综合应用，以提高治愈率。临床上常采用的是手术后的放疗；晚期肺癌的病例，并有阻塞性肺炎、肺不张、上腔静脉阻塞综合征或骨转移引起剧痛者以及肿瘤复发

42、的病例，可进行姑息性放疗，以减轻症状；下列情况一般不宜施行放疗：健康状况不佳，呈现恶病质者；高度肺气肿放疗后将引起呼吸功能代偿不全者；全身或胸膜、肺广泛转移者；癌变范围广泛，放疗后将引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全者；癌性空洞或巨大肿瘤，后者放疗将促进空洞形成；3. 化学治疗：分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。可单独应用于晚期肺癌病例，以缓解症状，或与手术、放疗等综合应用，以防止转移复发提高治愈率；4. 中医中药治疗5. 免疫治疗：特异性免疫疗法：经过处理的自身肿瘤细胞或加佐剂后，作皮下接种进行治疗；白介素、肿瘤坏死因子、肿瘤核糖核酸等 非特异性免疫疗法：卡介苗、短小棒状杆菌、转移

43、因子、干扰素、胸腺肽等；【食管癌的临床表现】早期症状常不明显：吞咽粗硬食物时可有不同程度的异物感，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉样疼痛；食物通过缓慢，并有停滞感或异物感；哽噎感常通过吞咽水后缓解消失；中晚期食管癌： 典型的症状为进行性咽下困难，先是咽干食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下；常吐黏液样痰；病人逐渐消瘦、脱水、无力；持续胸痛或背痛为晚期症状，癌已侵犯食管外组织；癌肿梗阻所致的炎性水肿暂时消退或部分癌肿脱落后，梗阻症状可以暂时减轻；癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；压迫颈交感神经，可产生Horner综合征；侵入气管、支气管可形成食管、气管或支气管瘘，吞咽水或食物时

44、出现剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染；最后可出现恶病质状态；有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等状态；【食管癌的诊断】1. 食管吞稀钡X线双重对比造影：早期可见：食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；小龛影。中晚期可有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬；有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张；2. 食管拉网检查脱落细胞：是一种简便易行的普查筛选诊断方法；3. 纤维食管镜检查：直视下取活组织作病理组织学检查；还可做染色检查法，即将0.5%2%甲苯胺蓝（使肿瘤组织蓝染而正常上皮不染色）或3%Lugol溶液（使正常食管鳞状上皮染成棕黑色）喷布于食管黏膜上。

45、4. 超声内镜检查（EUS）：可判断食管癌浸润层次、向外扩展深度及有无纵隔、淋巴结或腹腔内脏器转移等；【食管癌的鉴别诊断】1. 早期无咽下困难时应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别；2. 已有咽下困难时应与食管良性肿瘤、贲门失驰症和食管良性狭窄相鉴别；3. 诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。【食管癌的治疗】分为外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗；1. 手术治疗：首选方法。全身状况良好，有较好的心肺功能储备，无明显转移征象者，可手术治疗。一般以颈段癌长度3cm，胸上段4cm，胸下段5cm切除的机会较大。手术的禁忌证：全身状况差，已呈恶病质；或有严重心、肺、肝功能不全者；病

46、变范围大，已有明显外侵及穿孔征象；已有远处转移者。原则上要切除食管的大部分，切除的长度应在距食管癌瘤上、下58cm以上，切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除；常用的代食管器官是胃，有时用空肠或结肠。常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。晚期食管癌，不能根治或放射治疗、进食有困难者，可做姑息性减状手术。2. 放射治疗：放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，提高远期生存率；单纯放疗可用于手术难度大、并发症多的颈段、胸上段食管癌或手术禁忌证而病变不长，病人尚可耐受放疗者；3. 化学治疗：采用化疗与手术相结合或化疗与中医中药相结合的综合治疗。【室间隔缺损手术适应证】约有半数的室间隔缺

47、损在3岁以前可能自然闭合，且多发生在1岁以内，以膜部缺损最为多见；1. 无症状和房室无扩大的小缺损可长期观察，加强预防感染性心内膜炎；2. 缺损和分流量大，婴幼儿期即有喂养困难、反复肺部感染、充血性心力衰竭或肺动脉高压者，应尽早手术；3. 缺损较小，已有房室扩大者需在学龄前手术；4. 肺动脉瓣下缺损易并发主动脉瓣叶脱垂所致主动脉瓣关闭不全，应及时手术；5. 艾森曼格综合征是手术禁忌证。【尿道下裂畸形的四个特征】 尿道开口异常； 阴茎向腹侧屈曲畸形； 阴茎背侧包皮正常而阴茎腹侧包皮缺乏； 尿道海绵体发育不全，从阴茎系带部延伸到异常尿道开口，形成一条粗的纤维带。【血尿、常见原因及鉴别】血尿：尿液中

48、含有血液，可分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿为肉眼能见到血色的尿，一般在 1000 ml 尿中含 1 ml 血液即呈肉眼血尿。镜下血尿为借助于显微镜见到尿液中含红细胞。新鲜尿离心后尿沉渣每高倍镜视野红细胞3个即有病理意义。1. 血尿伴有或无疼痛是区别良恶性泌尿系疾病的重要因素，血尿伴排尿疼痛大多与膀胱炎或尿石症有关，而无痛性血尿除非另有其他的证据，否则提示泌尿系肿瘤。2. 肉眼血尿可分为初始血尿、终末血尿和全程血尿：初始血尿：见于排尿起始段，提示尿道、膀胱颈部出血； 终末血尿：见于排尿终末段，提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区出血； 全程血尿：见于排尿全过程，提示出血部位在膀胱或其以上部位。3.

49、 血尿色泽和形状：来自肾、输尿管的血尿或酸性尿，色泽较暗；来自膀胱的血尿或碱性尿，色泽较鲜红。严重的血尿可呈不同形状的血块，蚯蚓状血块常来自肾、输尿管的血尿，而来自膀胱的血尿可有大小不等的血块。4. 尿液呈红色并不都是血尿。有些药物、食物能使尿液呈红色、橙色或褐色，如大黄、酚酞、利福平、四环素族、酚红、嘌呤类药物等。有些药物能引起血尿，如环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素及双香豆素等。严重创伤、错误输血等使大量红细胞或组织破坏，导致血红蛋白或肌红蛋白尿。前尿道病变出血或邻近器官出血，滴入尿液，并非血尿。【肾损伤的病理】1. 肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，肾包膜及肾盂黏膜完整，形成肾淤斑和（或）包膜下血

50、肿，。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。一般症状轻微，可以自愈。2. 肾部分裂伤：肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿。经积极治疗多可自行愈合。3. 肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。4. 肾蒂损伤：比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。突然减速或加速运动如车祸、从高处坠落，引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失晚期病理改变包括持久尿外渗形成尿囊肿；血肿、尿外渗引起组织纤维

51、化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤；部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压。【肾损伤的临床表现】主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。 1. 休克：严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因损伤和失血发生休克，可危及生命。2. 血尿：肾损伤患者大多有血尿。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度不成比例。部分病例血尿可延续很长时间，常与继发感染有关。3. 疼痛：肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹

52、疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。4. 腰腹部肿块：血液、尿液渗入肾周围组织使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。 5. 发热：由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。【肾损伤的手术适应证】： 经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有内出血； 血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低； 腰、腹部肿块明显增大； 有腹腔脏器损伤可能。 开放性肾损伤。【尿道球部损伤后尿液外渗的范围】尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后

53、方附着于尿生殖隔，尿液不会外渗到两侧股部。【前尿道损伤的临床表现】1. 尿道出血：即使不排尿时也可见尿道外口滴血。尿液可为血尿。2. 疼痛：受损伤处疼痛，有时可放射到尿道外口，尤以排尿时为剧烈。3. 排尿困难：尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道完全断裂时，则可发生尿尿潴留。4. 局部血肿：尿道骑跨伤常发生会阴部、阴囊处肿胀、淤斑及蝶形血肿。5. 尿外渗：用力排尿时，尿液可从裂口处渗入周围组织，形成尿外渗。尿外渗、血肿并发感染，则出现脓毒症。如开放性损伤，则尿液可从皮肤、肠道或阴道创口流出，最终形成尿屡。【后尿道损伤的临床表现】1. 休克：骨盆骨折所致后尿道损伤，较严重；常合并

54、大出血，引起创伤性、失血性休克；2. 疼痛：下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。随着病情发展，出现腹胀及肠鸣音减弱；3. 排尿困难：伤后不能排尿，发生急性尿潴留；4. 尿道出血：尿道口无流血或仅少量血液流出；5. 尿外渗及血肿：尿生殖隔撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。【肾结核的临床表现】1. 尿频、尿急、尿痛：是肾结核的典型症状之一。尿频往往最早出现，常是病人就诊时的主诉。最初是因含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜引起；当结核病变侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频加剧，并伴有尿急、尿痛。晚期膀胱发生挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日排尿达数十次，甚至出现尿失禁现象。2. 血尿：是肾结核

55、的重要症状，常为终末血尿。主因是结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱收缩时出血所致。血尿常在尿频、尿急、尿痛症状发生以后出现；3. 脓尿：是肾结核的常见症状。严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物，显微镜下可见大量脓细胞。也可以出现脓血尿或脓尿中混有血丝。4. 腰痛和肿块：一般无明显腰痛。发生结核性脓肾或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，可引起腰部钝痛或绞痛。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。5. 男性生殖系统结核：男性病人可合并生殖系统结核。表现最明显是附睾结核，附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时，变得粗硬并呈“串珠”样改变。6. 全身症状：常不明显。晚期肾

56、结核或合并其他器官活动结核时，可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱，食欲不振和血沉快等典型结核症状。严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时，可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状，甚至突然发生无尿。【前列腺增生引起排尿困难的机制】前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带，增生组织呈多发结节，并逐渐增大。增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，与增生腺体有明显界限，易于分离。增生腺体突向后尿道，使前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄，尿道阻力增加，引起排尿困难。此外，前列腺内尤其是围绕膀胱颈部的平滑肌内含有丰富的肾上腺素能受体，这些受体的激活使该处平滑肌收缩，明显增加前列腺尿道的阻

57、力。【前列腺增生的临床表现】1. 尿频：最常见的早期症状，夜间更为明显。早期是因增生的前列腺充血刺激引起。随着病情发展，梗阻加重，残余尿量增多，膀胱有效容量减少，尿频逐渐加重。梗阻诱发逼尿肌功能改变，膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，并出现急迫性尿失禁等症状。2. 排尿困难：最重要的症状。典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗阻严重，残余尿量较多时，常需要用力并增加腹压以帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。当梗阻加重达一定程度时，过多的残余尿使逼尿肌功能受损，收缩力减弱，逐渐发生尿潴留并出现尿失禁。膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充盈性尿失

58、禁。急性尿潴留，病人不能排尿，膀胱胀满，下腹疼痛难忍，常需去医院急诊处理。3. 合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状。增生腺体表面黏膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿。梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全。长期排尿困难导致腹压增高，可引起腹股沟疝、内痔与脱肛等。【前列腺增生的检查】1. 直肠指检：是重要的检查方法，每例前列腺增生病人均需作此项检查。可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中间沟变浅或消失。2. B超：可经腹壁、直肠或尿道途径进行。经腹壁超声可清晰显示前列腺体积大小，增生腺体是否突入膀胱，可以测定膀胱残余尿量。经直肠超

59、声扫描对前列腺内部结构分辨度更为精确，目前已普遍被采用。B超还可以了解膀胱有无结石以及上尿路有无继发积水等病变。3. 尿流率检查：可以确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。检查时要求排尿量在150 -200ml ，如最大尿流率15 ml / s 表明排尿不畅；如10 ml / s 则表明梗阻较为严重，常是手术指征之一。如排尿困难是由逼尿肌功能失常引起，应行尿流动力学检查，了解是否存在逼尿肌反射不能、逼尿肌不稳定和膀胱顺应性差等功能受损情况。4. 前列腺特异性抗原（PSA）：正常值为4ng / ml。PSA敏感性高，但特异性有限。5. 放射性核素肾图：有助于了解上尿路有无梗阻及肾功能损害。6. 有血

60、尿的病人应行静脉尿路造影和膀胱镜检查，以除外合并有泌尿系统肿瘤的可能。【前列腺增生的鉴别诊断】1. 膀胱颈挛缩：亦称膀胱颈纤维化。多为慢性炎症所致，发病年龄较轻，多在40 -50岁出现排尿不畅症状，但前列腺体积不增大，膀胱镜检查可以确诊。2. 前列腺癌：前列腺有结节，质地坚硬或血清PSA 升高，鉴别需行MRI和系统前列腺穿刺活组织检查。3. 尿道狭窄：多有尿道损伤及感染病史，行尿道膀胱造影与尿道镜检查。4. 神经源性膀胱功能障碍：有排尿困难、残余尿量较多、肾积水和肾功能不全，前列腺不增大，为动力性梗阻。病人常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征。静脉尿路造影常显示上尿路有扩张积水，膀胱常呈“圣

61、诞树”形。尿流动力学检查可以明确诊断。【上尿路结石的临床表现】肾和输尿管结石，又称上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。1. 疼痛：肾结石：肾区疼痛伴肋脊角叩击痛；肾盂内大结石及肾盏结石：活动后出现上腹或腰部钝痛输尿管结石：肾绞痛，典型的表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟，同侧睾丸或阴唇。结石在中段输尿管，疼痛放射至中下腹部。结石处于输尿管膀胱壁段或输尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。肾绞痛常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。2. 血尿：肉眼或镜下血尿，后者更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。血尿的多寡与结石对尿路粘

62、膜损伤程度有关。3. 恶心、呕吐：输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。4. 膀胱刺激征：结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。5. 并发症表现：继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状；引起肾积水，上腹部可扪及增大的肾；双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。体外冲击波碎石（ESWL）：通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外。是一种无痛、安全而有效的非侵

63、入性治疗，大多数的上尿路结石可采用此方法治疗。适应证：适用于肾、输尿管上段结石；禁忌证（12）：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌醉265 mol / L 、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等。并发症（6）：暂时性肉眼血尿；肾周围血肿形成；感染性结石病人，由于结石内细菌播散而引起尿路感染、菌血症；碎石排出过程中，可引起肾绞痛；碎石过多地积聚于输尿管内，可引起“石街”，病人腰痛或不适，有时可合并继发感染等；严重的并发症有脏器损伤，如肾及其周围组织；【双侧上尿路结石的手术治疗原则】： 双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧；条件允许时，可同时行双侧输尿管取石； 一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石； 双侧肾结石，在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情