特种设备操作管理人员复审表格

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1、姓 名性别（照片）通信地址学 历邮政编码身份证号联系电话申请考核 作业种类申请复审作业 项目（代号）证书编号首次领证日期年 月 日是否委托考试机构申请办理复审手续：口是 口否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作 简历安全 教育 和 培训 情况相关 材料 特种设备作业人员证（原件）； 持证期间安全教育和培训证明； 持证期间从事该持项目的证明；口体检证明； 没有违章作业等/、良记录的证明；口其他。声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字）：年 月 日注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证 明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以

2、来的用人单位出具。姓名性别作业种类操作证编码安全教育和培训培训时间培训内容备注特种设备安全监察条例特种设备安全管理作业人员基础知识合格特种设备作业人员监督管理办法特种设备维护保养基本知识特种设备应急处理方法合格结论：同志，参加年度，组织的安全教育培训及业务技能培训，经我单位人事、安全部门考核均合格。（单位盖章）年 月 日不间断从事持证项目的证明同志，其本人自取证后在我公司不间断从事作业,其本人身体状况能够适应其所申请作业项目的需要。（单位公章）,作业证号码:取证后，在我单位不间断从事作业，作业期间能够按照特种设备相关管理规范、设备操作规程进行作业，无违章作业，未造成事故及管理等不良记录。特此证明（单位公章）