SNA核算体系的理论基础透析

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1、SNA 核算体系的理论基础透析摘要在我国核算体系的建立， 是否意味着我国经济理论基础发生转变，马克思主义政治经济学及劳动价值论是否失去了在我国的基础理论地位，通过时几种代表性观点的评析， 可以看出核算体系的理论基础是发展的或扩展了的劳动价值论， 核算制度的合理性并非一定就能说明多元要素价值论是正确的。关键词劳动价值论要素价值论国民生产总值第三产业劳动生产率一、问题的提出为了全面反映第一、 二、三产业的总成果和总水平，便于同世界上大多数国家作经济比较，以及反映产业结构状况及变化趋势，从上世纪80 年代中期开始，我国逐渐放弃了原社会主义国家普遍采用的与社会总产值指标相联系的物质产品平衡体系，简称核

2、算体系，改用与国民生产总值指标相联系的国民经济账户核算体系，简称核算体系。国民生产总值指标和社会总产值指标相比， 其主要优点在于 1 它只计算了最终产品的价值或各种产品的增加值， 而没有计人中间产品的价值，因而在它里面不包含重复计算的部分， 而社会总产值指标把中间产品的价值作了重复计算 ;2 它不仅计人了物质生产部门的增加值而且计人了所有服务部门的增加值， 因而反映了现代产业结构的变化，反映了教育、科学技术、金融等第三产业在社会经济中的作用。由于有这两个优点， 国民生产总值被认为比较真实和全面地反映了一个国家经济社会发展的总水平和整体实力， 人均国民生产总值比较真实和全面地反映了一个国家劳动生

3、产率的水平和人民生活水平。所以从核算体系向核算体系的转变，是我国经济核算领域的一次重要实践创新和理论突破。但是，在我国核算体系的建立， 是否意味着我国经济理论基础发生转变，马克思主义政治经济学及劳动价值论失去了在我国的基础理论地位 ?是否要用西方经济学的多元价值论或要素价值论取代劳动价值论的指导地位，重建价值理论体系 ?核算体系能否在劳动价值论的范围内得到释解 ?这些问题在理论界产生了不同看法和争论。本文提出一些粗浅看法，以求批评指正。二、对几种代表性观点的述评本文首先对几种具有代表性的观点作一简单述评有一种观点认为， 劳动价值论是被实践证明的科学真理，核算体系和劳动价值论是对立的， 没有必要

4、为提供劳动价值论的基础。基于核算体系对劳动价值论所作的拓展是对劳动价值论的否定。有作者说在我们看来， 为了进行国际比较， 采用进行国民经济的统计核算是必要的，但是， 正如吴易风同志所指出的，我们没有必要，也没有可能给国民经济核算体系提供劳动价值论基础。钱伯海先生说吴易风同志把话讲绝了，一点回旋余地也没有，看来，钱先生也好，钱先生的20 位博士生也好，都是在为找到一点儿回旋余地而努力。但是，因为的理论基础和劳动价值论是根本对立的， 要想为建立劳动价值论的基础就像马克思说的， 是企图调和不能调和的东西，还必需指出的是，马克思的劳动价值论是经过一百多年实践检验的科学真理，其本身也早已成为一个客观存在

5、， 不是想怎样解释就可以怎样解释，想怎样改造就可以怎样改造的。上述观点是作者在批评钱伯海教授的物化劳动创造价值的观点时提出的。持这种观点的人实际上把马克思主义看成了封闭的理论体系， 阻塞了马克思主义理论发展的通道， 削弱了劳动价值论在发展了的社会现实面前的说服力，正好为劳动价值论的否定者提供了口实。晏智杰教授就说如果制度的理论基础不是劳动价值论， 而劳动价值论又真如上述作者所言， 那么这种制度本身也必定不会是正确的了 ; 既然不正确，当然就应予以否定或取消， 并恢复原先的基于劳动价值论的制度，或者， 除了进行国际比较以外，不能容许将用于其它方面，等等。但是这样一来还有一个问题是不能回避的如果这

6、种核算制度的理论基础是不科学的， 那么基于这种理论基础所进行的国际比较还能是可靠可信的吗 ?结论当然也应当是否定的。第二种观点认为， 劳动价值论与核算体系是不相容的， 说明在新的社会现实面前劳动价值论已经失去了令人信服的解说力， 应该用西方经济学的多元要素价值论取代劳动价值论， 重塑经济学的价值论基础。晏智杰教授认为， 从到核算体系的转变， 表明我国已经从传统的一元劳动价值论转向同它对立的多元要素价值论， 这无疑于一场思想革命。制度就是多元要素价值论的体现和运用， 要求现代制度体现劳动价值论的要求， 哪怕是扩大的或发展的劳动价值论的要求， 不能说决不可能，至少是很不现实的。其实，核算体系与核算

7、体系相比， 只是拓宽了生产性劳动的范围，把第三产业服务行业也纳人生产性劳动的范围， 成为价值创造的源泉，这里只是涉及生产性劳动范围大小的问题， 并不能由此导出多元要素价值论，第三产业是否创造价值和资本、土地、自然力等能否创造价值不是一回事。晏智杰教授为了肯定他的多元要素价值论， 硬要把核算体系与要素价值论结合在一起， 把核算体系与劳动价值论结合在一起， 认为即使扩展生产性劳动的范围，也无益于弥补劳动价值论的缺陷和不足，以至得出否定劳动价值论的结论。但是遗憾的是晏智杰教授在他的文章中也并没有拿出多少令人信服的论据，来说明制度与要素价值论一定就是相容的， 制度的合理性并非一定就能说明要素价值论是正

8、确的。第三种观点认为，体系可以在劳动价值论的基础上得到解释和说明，不过对传统劳动价值论要进行深化和扩展。因为传统劳动价值论认为，只有物质生产部门包括工业、农业、建筑业、交通运输业才创造价值和剩余价值， 服务行业的收人来源是对物质生产部门创造的价值和剩余价值的分割， 把服务行业排除在了价值源泉之外。我国已故著名统计学家钱伯海教授认为如果以劳动价值论为理论基础，那包括服务在内的，同样是劳动投人、成果产出，仅仅是产出成果形态的不同而已。生产范围拓宽了，其理论基础应该讲是拓展了的劳动价值论。马克思主义是发展的科学， 要与时俱进， 那我国的新国民核算体系，可以讲它仍建立在马克思劳动价值论的基础上。如果认

9、为这样不妥， 马克思的物质生产观点不容改变， 那就要讲它建立在拓展了的劳动价值论的基础上， 或者讲它建立在三次产业劳动价值论的基础上。第一、二、三产业的劳动，合称社会劳动，那就直截了当地讲明我国新国民核算体系建立在社会劳动价值论的基础上。钱教授把核算体系的理论基础建立在三次产业劳动价值论或社会劳动价值论之上， 他研究问题的方向是正确的， 至于他后来提出活劳动和物化劳动共同创造价值的观点， 企图调和劳动价值论和要素价值论的矛盾，则值得商榷，另当别论。三、核算体系能够在劳动价值论框架内得到释解笔者认为， 要说明劳动价值论作为核算体系的理论基础， 在理论上需要说明如下两个问题一第三产业作为非物质生产

10、部门是否创造价值体系拓宽了生产性劳动的范围， 它不但包括物质生产部门创造的价值， 而且还包括服务行业、第三产业创造的价值，而服务行业、第三产业是不是生产部门，其劳动是否创造价值 ?如果这个问题不解决，就会把实践中的制度与劳动价值论对立起来。钱伯海教授曾指出，几十年来，在推行核算制度的国家，包括中国和前苏联等国在内， 一方面批判服务生产， 另一方面又模模糊糊地把大量服务部门的活动成果， 作为产值计算到物质生产部门的成果中，以致造成了这样的后果一方面将各种工业生产的服务支出列人生产成本，使各种服务部门广告、旅游、医疗、教育、养路等服务活动成果计算到工业总产值中 ; 另一方面在扣除物耗以计算工业净产

11、值时，却按统计制度规定只扣除生产耗用原材料、 辅助材料和折旧， 对于各种服务支出，规定不能减去，都保留在工业净产值中。农业和建筑部门也不例外。针对这种矛盾和混乱情况， 钱教授说把各色各样的服务产值算作工农业产值、建筑业产值， 变成张冠李戴，这好吗 ?当然不好 ! 远不如实事求是，把服务作为生产，直接计算各类服务产值会更好。他又说坚持物质生产体系， 虽然理论上确认物质生产是生产， 否定各种服务是生产，但实际上又对各种服务活动计算产值， 相互矛盾，名不符实。这进一步表明，仅仅承认物质生产是不够的，必须包括服务，才能消除矛盾。统计领域实行制度， 需要拓展生产性劳动的范围， 把服务行业纳入创造价值的生

12、产性劳动之列。经过多年的讨论争鸣，理论界在此问题上基本形成一致的看法，即生产劳动应是在物质生产领域或非物质生产领域以物质产品、服务或精神产品形式为社会创造的具有国民经济统计意义的社会有效劳动。_工人、教师、医生、营业员、演员、作家、军警、政府工作人员以及科技工作者的劳动都是生产劳动。生产劳动的范围及劳动产品的种类会随着社会分工的加深和社会需求的发展而不断扩展。我们不能把是否创造出物质产品作为划分生产性劳动的依据。粮食、衣物、住房总是人们生活的必需品，而在今天的社会中，彩电、冰箱、空调、轿车、文体娱乐甚至出国旅游、心理咨询都进人到了人们正常生活消费品的范围。很难设想一个生活在现代社会的人仅仅通过

13、一些物质产品甚至简单的衣食住行就能健康地再生产出其劳动力。我们必须承认， 随着社会生产的发展和人民生活水平的提高， 健康、教育、娱乐等等许多非物质属性的服务和产品对于人们的正常生活来讲，越来越具有像粮食、衣物、住房一样的消费必需品属性。社会需求及消费的范围在不断的扩大， 因此生产劳动的范围也就必然相应扩大。所有提供这些满足人类不断增长的需求的劳动都是生产劳动， 都是创造价值的。生产劳动是一个发展的概念，其内涵、范围、划分标准今天不同于昨天，明天不会等同于现在。第三产业作为不断发展的新兴的产业部门， 不但创造使用价值量，而且创造社会价值量的观点越来越成为多数人的共识。二体系中的总量经济指标一国民

14、生产总值是物量指标还是价值量指标二战后随着生产力的高度发展和劳动生产率的大幅度提高， 西方发达资本主义国家国民生产总值成倍增长， 而劳动者的劳动时间却在大大缩小，物质生产部门的劳动力数量， 无论是相对量还是绝对量都在减小。按照劳动价值论， 劳动生产率与商品价值量成反比的原理， 劳动生产率越高，单位时间内生产的商品使用价值量就越多， 而生产单位商品所需要的社会必要劳动时间就越少，单位商品的价值量就越小。在社会活劳动投人量不增加甚至减少的情况下，劳动生产率的提高是否只会增加社会使用价值总量，而不能增加社会价值总量 ?按不变价格计算的国民生产总值按一定比例增长， 是使用价值量的增长还是价值量的增长

15、?如果是价值量的增长，增加的价值是从哪里来的 ? 这个问题，有些学者把它比喻为马克思经济学的不解之谜。其实，这个问题，并非劳动价值论的缺陷和不足，也非劳动价值论与现实经济生活实践的巨大反差和矛盾， 价值总量之谜是能够在劳动价值论框架内得到解释和说明的。因为随着社会进步和科技水平不断提高， 科技人员、生产管理人员劳动创造的价值在社会价值总量中的比重不断增大。谷书堂教授在谈到这个问题时曾指出在生产过程之外开发研究新技术、新产品、新工艺的科技工作者，虽然置身于生产过程之外，但他们的工作实际上也是生产过程的一个组成部分， 只是要通过出卖专利后把他们在财富和价值的创造作用才能都发挥出来， 而这一部分劳动

16、应该折合成若干倍的简单劳动。这样一来，财富的增加和价值的增加便会一致起来。就企业而言，通过采用新的生产技术、 加强生产管理提高企业个别劳动生产率， 能够获得超额剩余价值， 超额剩余价值的生产不但能使企业获得更多的剩余价值或利润， 而且会增加社会价值总量， 这一新增加的价值量并不是由于直接从事物质生产活动的工人付出的劳动量的增加，而是由于企业劳动生产率提高的结果， 而企业劳动生产率提高的原因主要来自于科学技术的不断进步， 新的生产技术的不断采用。所以，超额剩余价值的源泉是转化为现实生产率的科学技术本身的价值转化而来的， 它是由科学技术人员、 生产管理人员等劳动者创造的超过自身劳动力价值的一部分剩

17、余价值。那种认为劳动生产率的提高， 只会增加使用价值， 不会增加社会价值总量的观点，是站不住脚的。有人把超额剩余价值看成是一种虚假的社会价值。超额剩余价值是由人的劳动创造的， 用货币形式表现的， 并且要计人国民生产总值的一部分， 是实实在在的价值， 怎么能说是虚假的呢?还有人认为劳动生产率高的企业之所以能够获得超额剩余价值，是由其它企业工人创造的剩余价值转化过来的。如果认为超额剩余价值只仅仅是分配的结果， 那么一旦当所有的资本家都通过采用新的生产技术来提高劳动生产率而获得相对剩余价值时，这种相对剩余价值该是通过怎样的分配而产生的呢 ?实际上，超额剩余价值只是相对剩余价值的一种特殊形式， 他们都

18、是通过提高劳动生产率而获得的， 所不同的是相对剩余价值是全社会资本家都能获得的一种剩余价值。马克思说相对剩余价值与劳动生产力成正比。同理，超额剩余价值与个别劳动生产率也成正比， 企业劳动生产率越高，社会剩余价值总量就越多。个别企业通过提高其劳动生产率获得超额剩余价值， 不仅使单位时间生产的使用价值量增加， 而且增加了价值量， 从而使社会价值总量增加，用货币表现的商品价格总量也会增加。以不变价格计算的国民生产总值的增长必然会反映这一增加了的新价值量。从社会劳动生产率的提高与商品价值及价格总水平的变动关系看，社会劳动生产率的提高， 说明生产商品所需要的社会必要劳动时间减少，单位时间内提供的使用价值

19、量会以相同的幅度增加， 而凝结在每一商品中的物化劳动量和活劳动量会以相同幅度减少， 商品的价值量会以相同的比例下降。而社会价值总量不会因此而减少，因为社会劳动生产率的提高，意味着同一劳动量所推动的生产资料量增加了， 或者说用更少的活劳动就可以使用更多的物化劳动。伴随着科学技术的进步和社会生产率的提高， 资本的有机构成和技术构成不断提高， 物质生产部门中的活劳动量会不断减少， 在商品的价值构成中， 物化劳动所占的份额和比重越来越多， 而活劳动的份额和比重相对减少。所以社会劳动生产率的提高，归根结底是活劳动的节约。随着产业结构的优化和调整， 会有更多的劳动力退出物质生产部门而进入非物质生产领域。现

20、代社会产业结构的特点正好说明发达国家国民生产总值的 70 左右来自第三产业部门。第三产业日益成为社会价值创造的主要来源。随着社会劳动生产率的提高， 在物质生产部门提供的物质产品的价值及价格下降的同时， 社会享受到的非物质生产部门提供的劳务产品的量却越来越多， 劳务产品的价值量在社会产品价值总额中所占的比重便会不断增加。社会劳动生产率的不断提高， 第三产业在国民经济中的比重越来越大，第三产业是科技含量比较高的产业部门， 其在国民经济中的比重大小，恰恰能够反映一国经济发展的水平和质量。经济统计资料表明， 西方发达国家在国民生产总值的增长中， 科技贡献率已达 60 到 80，这就清楚地表明，在价值创

21、造中，科技工作者的劳动作为更复杂的劳动， 其创造的价值在国民生产总值中所占份额越来越大。如果我们把劳动仅仅规范为物质生产工人的劳动， 不但与社会经济发展的现实不相符合， 而且也难以说明在科学技术飞速发展的现代社会，价值的创造和来源问题， 也就不可避免地把国民生产总值看作是衡量财富量增长的指标而非价值量指标， 用劳动财富论代替劳动价值论。采用国民生产总值这一衡量社会价值总量变动的重要指标， 既包括物质生产部门创造的价值量， 也包括了非物质生产部门形成的价值量。以不变价格计算的当年国民生产总值按一定比例增长，就不仅仅表明物质财富量的增长， 它还是劳动生产率的不断提高，使社会价值量不断增长引起的社会

22、商品价格总量不断增加的结果。本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU)内获得的

23、肺炎、 呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护理( 医疗 ) 相关性肺炎 (health careassociated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU 综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍

24、。【诊断】 首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括:新近出现的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和 (或 ) 湿性啰音。 WBC 1099 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU 的肺炎。 关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现 :意识障碍 ;呼吸频

25、率 30 次 /minPaO25d 、机械通气 4d) 和存在高危因素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。美国胸科学会 (ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ; 入院 48h 内肺部病变扩大 50%; 少尿 ( 每日 177 mol/L( 2mg/dl) 。次要标准 :呼吸频率 30 次 /min; PaO2/FiO22007 年 ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的社区获得性肺炎治疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：需要创伤性机械通气需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括： 呼吸频率 30

26、 次/min; 氧合指数 ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL） 白细胞减少症 （ WBC计数 4109/L） 血小板减少症（血小板计数 100 109/L） 体温降低（中心体温压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3 项次要标准可诊断。36） 低血重症医院获得性肺炎 （ SHAP）的定义与 SCAP相近。2005 年 ATS 和美国感染病学会( IDSA)制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范围 :在 90d 内因急性感染曾住院 2d; 居住在医疗护理机构 ; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗 ; 住过一家

27、医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和 VAP 的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外， 可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、 肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。 也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是 HCAP患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球

28、菌为重症 CAP最常见的病原体，占 30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、 低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4， 多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部线表现为肺叶、肺段的

29、实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高9 倍。金葡菌肺炎为重症 CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期， CAP中金葡菌的发生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为 64%。胸部线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔， 可见肺气囊， 病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP 中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌CAP 重症 CAP 中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等

30、。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占 1%5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达 40%50%。非典型病原体在 CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原体占6%22%，嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病

31、原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、DNA 检测、 PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症 CAP病例的 12%23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸

32、等。偶有横纹肌炎、 心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部线表现特征为肺泡型、斑片状、 肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。 此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎约占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢， 急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热

33、、 惊厥、呼吸急促和紫绀， 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音， 但大片实变体征者少见。 胸部 X 线表现为支气管肺炎， 约 1/4 呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。6 卡氏孢子虫肺炎（ PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎， 特别是 HIV 感染的病人。 PCP常常是诊断 AIDS 的依据。 PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为 4 周， PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。 PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少， CD4 淋巴细胞减少，低氧血症，胸部 X 线

34、片显示双侧间质浸润，有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但30%的胸片可无明显异常。 PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。【辅助检查】1.病原学：诊断方法包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外， 可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（ PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（ BAL）。 血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，婴儿和儿童0.55ml 。血液置于无菌培养瓶中送检。 24 小时内采血标本3 次，并在不

35、同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因CAP 住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌， 这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症

36、，也应积极行血培养。 痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌1ml, 真菌和寄生虫35ml, 分支杆菌510ml 。标本要尽快送检，不得超过2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮10个/ 低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大， 但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能

37、性大。痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。 与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。 结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 其他在军团菌的流行地区或有近期2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周， 但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。