湖北省“四化”乡镇卫生院评审标准解读基本医疗

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1、湖北省“四化”湖北省新华医院 基本标准1 1、制度管理、制度管理 2 2、痕迹管理、痕迹管理 3 3、质量管理、质量管理 v 1、制度管理，制度管理，即根据即根据国家国家、部省相关法规、管理文件、示范标准、部省相关法规、管理文件、示范标准指标等要求及其本院实际工作情况指标等要求及其本院实际工作情况 ，制订相关规章制度、技术常规等文，制订相关规章制度、技术常规等文本，建立规范的制度管理体系，并编印成册。本，建立规范的制度管理体系，并编印成册。v 重点重点关注：关注：核心制度核心制度的实施和落实。的实施和落实。制度制度管理管理痕迹痕迹管理管理v 痕迹管理，即根据创建标准每项指标和日痕迹管理，即根据

2、创建标准每项指标和日常管理工作相关文件、规章制度、诊疗规范、常管理工作相关文件、规章制度、诊疗规范、等管理要求，等管理要求，建立相应的建立相应的工作日志、工作日志、日常记录、统计分析资料、图表、照片等工作日常记录、统计分析资料、图表、照片等工作痕迹资料。同时，必须确保其相关资料的真实痕迹资料。同时，必须确保其相关资料的真实性、可靠性、规范性及其相关指标的完成质量。性、可靠性、规范性及其相关指标的完成质量。v 特别关注：特别关注：重点评审项目重点评审项目 v 质量管理，即基本医疗的临床、护理、医质量管理，即基本医疗的临床、护理、医技等工作水平、服务质量，基本公共卫生项目技等工作水平、服务质量，基

3、本公共卫生项目落实、工作水平及服务质量，评价其是否满足落实、工作水平及服务质量，评价其是否满足群众医疗卫生保健需求，是否落实新医改的政群众医疗卫生保健需求，是否落实新医改的政策精神及其上级主管部门所布置的工作任务和策精神及其上级主管部门所布置的工作任务和质量要求。质量要求。v 特别关注：特别关注：重点评审项目重点评审项目 n现场查阅相关档案及工作痕迹资料，并核查现场。专业专业检验项目检验项目正常值正常值专业专业检验项目检验项目正常值正常值临床检验学临床生物化学临床免疫学临床微生物学附表附表3：XX乡（镇）卫生院检验报告审核制度自查情况记录表乡（镇）卫生院检验报告审核制度自查情况记录表自查时间自

4、查时间抽查检验抽查检验报告单数报告单数张张注明正常参考范围注明正常参考范围有审核者签字有审核者签字抽查人签名抽查人签名年度年度月月日日张数张数注明率注明率张数张数签字率签字率20112011-30-30-30-30合计合计120120成绩反馈时间成绩反馈时间临检项目临检项目生化项目生化项目免疫项目免疫项目备注备注优良优良及格及格不及格不及格优良优良及格及格不及格不及格优良优良及格及格不及格不及格序号序号医学影像普通医学影像普通放射服务项目放射服务项目操操 作作 规规 范范1 12 23 34 45 5自查时间自查时间甲片率甲片率废片率废片率临床阳性率临床阳性率填表人签字填表人签字年度年度月月日

5、日甲片数甲片数废片数废片数阳性数阳性数20112011-15-15-15-15合计合计6060普通X片总数患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄拟患疾病拟患疾病X X片编号片编号拍片时间拍片时间年年 月月 日日 上、下午上、下午拍片部位拍片部位辅助诊断辅助诊断 当事人员签名：当事人员签名： 年年 月月 日日 当事人员签名：当事人员签名： 年年 月月 日日 医务科负责人：医务科负责人： 年年 月月 日日 院长签名：院长签名： 年年 月月 日日X片质量主要问题及失控原因：失控处理与改进措施：医务科意见：序号序号心电图服务项目心电图服务项目操操 作作 规规 范范1 12 23 3序号序号超声波服务项目超声

6、波服务项目操操 作作 规规 范范1 12 23 3自查时间自查时间心电图检查报告单心电图检查报告单张张超声波检查报告单超声波检查报告单张张抽查人抽查人签名签名年度年度月月日日抽查数抽查数报告报告及时及时张数张数有审有审核签核签字数字数合格率合格率抽查数抽查数报告及报告及时张数时张数有审有审核签核签字数字数合格率合格率20112011-3030-3030-3030-3030合计合计120120120120 四、评分细则四、评分细则（续）（续） ：n1份不真实，扣1分，1份不规范，扣0.5分，扣完为止。n核查中，如有1份不真实，扣1分，1份不规范扣0.5分，扣完为止。n核查中，如有1份不真实，扣1

7、分，1份不规范扣0.5分，扣完为止。年，不得分。附： 序号序号预案名称预案名称序号序号预案名称预案名称1突发公共卫生事件应急预案8传染性非典型肺炎疫情应急处置预案2突发公共事件医疗救援预案9人感染高致病性禽流感应急预案3突发公共事件医院应急后勤保障预案10霍乱疫情应急处置预案4自然灾害卫生应急预案11疟疾突发疫情应急处理预案5医院院内感染突发事件应急预案12鼠疫控制应急预案6医院突发食物中毒事件应急预案13高温中暑事件卫生应急预案7群体性不明原因疾病卫生应急预案14预防接种疑似异常反应事件卫生应急预案 当地乡镇卫生院认为应当制的其他卫生应急预案 (至少要有七项应急预案)医疗机构执业许可证医疗机

8、构执业许可证五、图例五、图例图例图例: 乡镇卫生院临床医疗、护理、财务等专业技术人员乡镇卫生院临床医疗、护理、财务等专业技术人员 执业资格证书复印件执业资格证书复印件会计执业资格证书 n此项分值扣完为止。 （15分）项目考核评审项目考核评审n 制定完善国家公共卫生服务项目的操作规范、工作流程和考核评价制度。每季度对基本公共卫生服务项目规范完成情况进行一次考核评审，考评结果与公共卫生服务经费拨付紧密挂钩。项目操作规范、工作流程、考核评价制度及其相关考评痕迹记录资料。 （125分）n 医疗核心制度是医疗管理的灵魂和法宝，是医疗质量管理的重要抓手。医疗核心制度是医疗管理的灵魂和法宝，是医疗质量管理的

9、重要抓手。n 一、业务院长、职能部门、科主任查房，规范落实核心制度。业务院长及医疗管理职能一、业务院长、职能部门、科主任查房，规范落实核心制度。业务院长及医疗管理职能部门参加科室晨会交接班，通过听取交接班，检查病历，检查核心制度落实情况，分析存在部门参加科室晨会交接班，通过听取交接班，检查病历，检查核心制度落实情况，分析存在的不足，及时反馈整改，并纳入绩效考核。的不足，及时反馈整改，并纳入绩效考核。n 二、自查自纠，自觉落实核心制度。科主任定期组织科内医疗质量会议，认真学习理解二、自查自纠，自觉落实核心制度。科主任定期组织科内医疗质量会议，认真学习理解核心制度，自查自纠医护各环节质量，持续改进

10、。核心制度，自查自纠医护各环节质量，持续改进。n 三、院、科业务学习，提升核心制度落实能力。开展院、科业务学习（内容涵盖临床诊三、院、科业务学习，提升核心制度落实能力。开展院、科业务学习（内容涵盖临床诊疗指南新进展、临床科室常见病诊断处理原则、临床科室疑难危重病例诊疗进展，以及医疗疗指南新进展、临床科室常见病诊断处理原则、临床科室疑难危重病例诊疗进展，以及医疗法律法规、医院感染等），以学促能，提高医务人员的诊疗水平、职业素质教育、沟通能力法律法规、医院感染等），以学促能，提高医务人员的诊疗水平、职业素质教育、沟通能力等。等。n 四、专人管理，随机抽查，督导落实核心制度。建立四、专人管理，随机抽

11、查，督导落实核心制度。建立 核心例表核心例表 2 ： XXXX乡（镇）卫生院疑难、复杂病例转诊登记表乡（镇）卫生院疑难、复杂病例转诊登记表填表时间：填表时间： 201 年年 月月 日日填表人：填表人：受受血血者者姓姓 名名性别性别年龄年龄家庭住址家庭住址病案号病案号科科 别别病病 室室床床 号号临床诊断临床诊断输血目的输血目的继往输血史继往输血史有有 无无 输血性质输血性质常规常规 紧急紧急 大量大量 特殊特殊 预定输血成分预定输血成分预定输血量预定输血量临床检验项目与结果临床检验项目与结果血血 型型血红蛋白血红蛋白HCT血小板血小板ALTULHBsAgAntiHCVAntiHIV12梅梅 毒

12、毒供血供血者者姓名姓名供血者供血者血袋号血袋号与血量与血量血型血型复检血型试验结果复检血型试验结果不规则抗体筛选结果不规则抗体筛选结果交叉配血试验结果交叉配血试验结果其他检查结果其他检查结果复检者签名复检者签名配血者签名配血者签名发血者签名发血者签名取血者签名取血者签名发血时间发血时间年年 月月 日日 上上下午下午 时时 分分审核者签名审核者签名 核心例表核心例表 5 ： XX乡（镇）卫生院术前讨论记录乡（镇）卫生院术前讨论记录患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号住院号住院号联系人联系人与患者关系与患者关系联系住址及联系式联系住址及联系式术前诊断术前诊断手术手术方式方式参加手参加手

13、术医生术医生参加参加讨论讨论人员人员姓名姓名职称职称主持人签名主持人签名讨论时间讨论时间 年年 月月 日日 时时 分分记录人记录人讨论内容记录：讨论内容记录：nv图例：医疗废物分类目录图例：医疗废物分类目录n 医疗质量是医院医疗工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，是医院持续发展的生命。n 对于医疗质量管理， 应有n 坚持开展业务学习与总结，是强化质量意识和保障质量的有效手段。 n 加强基础医疗工作，建立院科两级质控体系，责任到人常抓不懈。加强基础医疗工作，建立院科两级质控体系，责任到人常抓不懈。n 重点抓住病人诊疗过程的重点抓住病人诊疗过程的“七关七关”：n 即入院病人的诊断准确关、复杂疑难

14、、危重病人病例会诊讨论抢救关、手术病人手术关、并发症的预防关、诊疗操作的查对关、狠抓三级查房等基本和重点医疗制度的贯彻执行，做到科主任周查，责任主治医师日查，住院医师每日三查，包括接诊、巡诊、会诊、病例讨论、抢救、落实计划诊疗、提高病历质量。n 重视疑难、危重、手术病例的救治工作：重视疑难、危重、手术病例的救治工作：n 有建全的人员组织安排；严格的时 间观念；有完善的抢救工作常规和程序；过硬的抢救操作技术；充足的药品、必 备器材及设备；同时认真总结急危重疑难病例救治工作中的不足，逐步提高救治成功率。n 门诊严格执行首诊医师负责制，实施急救绿色通道，规范各类医疗文书书写。n 医技科室：医技科室：

15、n重点抓操作规范、准确、报告及时、诊断准确、重复性好，重视对疑难病例的回访及质控标准落实。n 程序化的服务流程制定：程序化的服务流程制定：n 规定服务目的、范围、职责、及服务过程如何实施。n 制定导医服务程序、挂号工作程序、门诊护士工作程序、门诊医师工作程序、相关辅助科室工作程序、住院病人一般诊疗程序、护理工作程序、随访服务程序、特殊诊疗控制程序。n 医院年度考评要点医院年度考评要点n1、业务目标：n 门诊工作量 出院病人数 平均住院日 病床周转次数n 愈好转率、抢救成功率、死亡率。n2、经营目标：n 年度收入预算完成率 收支结余目标 门诊药品比 住院药品比n3、医疗质量管理：n 入、出院诊断

16、符合率 甲级病历率 医疗文书合格率n 医疗过失行为（纠纷）发生率为 医务人员“三基”年度考核合格率n4、医院感染管理：n 月度医院感染质量考核合格率n 医院感染漏报率 n 法定传染病报告率 n 医疗器械（物品）消毒灭菌合格率 n 医疗废弃物管理n5、药物管理：n 治疗抗菌药物病原学送检率n 合理用药，住院病人抗菌药物使用率n 药品不良反应报告案例数n 临时申购特殊用药管理n6、护理质量管理：n 急救物品完好率 基础护理合格率 月度护理质量检查均分n 护理人员“三基”年度考核合格率 乙类药品比n7、综合管理：n 医疗质量管理记录本平均得分 急危重病人报告率 n 病人有效投诉 病人对服务满意度 n

17、 门诊专家出勤率 全年核心期刊论文发表数 n 新业务新技术开展 巡回医疗 门诊质量控制要点门诊质量控制要点n1、行为规范：、行为规范：n 门诊各单元行为规范、劳动纪律共性要求。门诊各单元行为规范、劳动纪律共性要求。n2、辅助科室工作质量：、辅助科室工作质量：n 辅助科室工作质量要求。辅助科室工作质量要求。n3、医疗质量：、医疗质量：n 门诊日志记录门诊日志记录 依法执业依法执业 门诊传染病报卡门诊传染病报卡 门诊病历质量门诊病历质量 n 处方质量处方质量 辅助检查申请单质量辅助检查申请单质量 费用管理费用管理 n 合理用药，抗菌药物处方点评，药品不良反应监测报告合理用药，抗菌药物处方点评，药品

18、不良反应监测报告n 急会诊，转诊急会诊，转诊n4、护理质量：、护理质量：n 各单元护理环节质量、终末质量要求。各单元护理环节质量、终末质量要求。n5、院感管理：、院感管理：n 门诊各单元院感管理要求、医疗废弃物管理门诊各单元院感管理要求、医疗废弃物管理n6、业务学习：、业务学习：n 院内、科内业务学习院内、科内业务学习 三基理论与操作考核三基理论与操作考核n 新技术新业务开展新技术新业务开展 发表论文发表论文n7、满意度：、满意度：n 病人表扬、有效投诉及满意度，病人表扬、有效投诉及满意度， 门诊随访医疗争议或纠纷；门诊随访医疗争议或纠纷； n 上级及科间满意度。上级及科间满意度。n8、工作量

19、考核：、工作量考核：n 结合各单元情况，对工作量的要求：门诊量、医疗收入、收治量、手术量等结合各单元情况，对工作量的要求：门诊量、医疗收入、收治量、手术量等。 病区质量控制要点病区质量控制要点n1、行为规范：、行为规范：各科室行为规范、劳动纪律共性要求各科室行为规范、劳动纪律共性要求n2、医疗质量：、医疗质量：n 依法执业、专科收治查房质量依法执业、专科收治查房质量 ; n 会诊质量、转诊质量、值班质量（一线二线）会诊质量、转诊质量、值班质量（一线二线）;n 医疗质量管理记录本：交接班记录本、病例讨论记录本、差错事故记录本、医疗质量管理记录本：交接班记录本、病例讨论记录本、差错事故记录本、科室

20、质量管理记录本，危重抢救、会诊登记本科室质量管理记录本，危重抢救、会诊登记本 ;n 运行病历、归档病历质量（危重、疑难、手术），包括处方、各种申请单、运行病历、归档病历质量（危重、疑难、手术），包括处方、各种申请单、报告单质量报告单质量 ;n 合理用药合理用药 合理使用抗生素；药品不良反应监测与报告合理使用抗生素；药品不良反应监测与报告 ;n 维手术期质量、手术知情同意书、术前讨论、手术风险评估、手术安全核查维手术期质量、手术知情同意书、术前讨论、手术风险评估、手术安全核查、手术部位标识、重大手术报批、手术实行分级管理、手术部位标识、重大手术报批、手术实行分级管理 ;n 传染病报卡输血管理。传

21、染病报卡输血管理。n3、护理质量：、护理质量：n 各科室护理环节质量、终末质量要求。各科室护理环节质量、终末质量要求。n4、院感管理：、院感管理：n 院感管理要求、医疗废弃物管理。院感管理要求、医疗废弃物管理。n5、业务学习培训：、业务学习培训：n 院内、科内业务学习、三基理论与操作考核、新技术新业务开展、发表论文。院内、科内业务学习、三基理论与操作考核、新技术新业务开展、发表论文。n6、病人满意度：、病人满意度：n 病人表扬、有效投诉、医疗争议或纠纷病人表扬、有效投诉、医疗争议或纠纷,住院随访。住院随访。n7、工作量考核：、工作量考核：n 结合各单元情况，对工作量适当考核：大病历、首程、出院

22、、抢救，手术、药品结合各单元情况，对工作量适当考核：大病历、首程、出院、抢救，手术、药品比等。比等。序号序号项目项目参考值参考值统计值统计值1-6月月全年全年1医师日均担负诊疗人次医师日均担负诊疗人次8.5人次人次2门诊医疗文书合格率门诊医疗文书合格率98%3X光摄片甲片率光摄片甲片率35%4入院诊断与出院诊断符合率入院诊断与出院诊断符合率85%5手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率95%6住院病历书写合格率住院病历书写合格率100%7甲级病历率甲级病历率908丙级病历丙级病历无无9平均住院日平均住院日7天天10病床使用率病床使用率中心院中心院(80%)一般院一般院(70%)11 患者满意度患

23、者满意度85%XXXX乡（镇）卫生院医疗质量安全教育培训基本情况统计表乡（镇）卫生院医疗质量安全教育培训基本情况统计表培训时间培训时间 月月日日全院职工人数全院职工人数培训人数培训人数培训率培训率备备 注注20132013年度年度合计合计例表例表1：主办科室主办科室负责人负责人培训时间培训时间201 201 年年 月月 日日地地 点点培训主题培训主题主讲专家主讲专家技术职称技术职称培训对象培训对象培训人数培训人数 人人听课人员签名：听课人员签名：本次培训目的：本次培训目的： 院长签字：院长签字： 年年 月月 日日附：附： 1 1、主讲人备课资料、课件纸质复印件；、主讲人备课资料、课件纸质复印件

24、； 2 2、医疗质量安全教育培训班现场照片。、医疗质量安全教育培训班现场照片。例表例表2：手术及有创操作分级手术及有创操作分级 手术及有创操作：手术及有创操作：指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：n（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。n（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。n（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。n（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。手术医师分级手术医师分级n 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事

25、相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。n （一）住院医师（一）住院医师n 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，从事住院医师岗位工作 2 年以内者。n 2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作 2 年以上者。n（二）主治医师（二）主治医师n 1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，从事主治医师岗位工作 2 年以内者。n 2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，从事主治医师岗位工作 2 年以上者。n（三）副主任医师（三）副主任医师n 1、低年资副主任医

26、师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内，从事副主任医师岗位工作 2 年以上者。n 2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。n（四）主任医师（四）主任医师:n 受聘主任医师岗位工作者。n各级医师手术权限：各级医师手术权限： 科主任的手术权限由院学术委员会审定，其他各级各类医师的手术权限由科主任根据以下原则审定，并报医务部审批备案。n手术审批权限：手术审批权限： 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。除电话通知手术室外,还必须同时送达书面手术通知单。n 1、术前管理的关键环节包括：、术前管理的关键环节包括：n 术前诊断、手术适应证及禁忌证、

27、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉访视会诊、签署手术、麻醉和输血知情同意书等。n 2、术中管理的关键环节包括：、术中管理的关键环节包括：n 术中改变手术方案的告知、意外处理、标本送检、器械和敷料清点等。n 3、术后管理的关键环节包括：、术后管理的关键环节包括：n 麻醉复苏、并发症预防、早期发现、及时处理等。 n 一、手术安全核查确认：一、手术安全核查确认：n 是指分别在病区、手术室对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作，包括了 4 个环节，涉及到手术医生、病房护士、麻醉医生、手术室护士等 4 个岗位。n 二、手术病人资料和手术信息的核对有两大项内容：二、手术病人资料和手术信息的

28、核对有两大项内容：n 1、患者的病历资料（含首次病程记录、入院记录、术前小结、术前讨论记录）、腕带、知情同意书、实验室检查和影像等辅助检查资料已准备齐全；n 2、上述资料中，患者的姓名、年龄、性别、病历号、床号、手术名称、手术部位（标识）信息须准确并相互一致。新技术、新业务及手术新技术、新业务及手术n新技术、新业务手术必须按照新技术、新业务管理办法履行申报手续，新技术、新业务手术必须按照新技术、新业务管理办法履行申报手续，经医务部批准后方可开展。经医务部批准后方可开展。n1、一般新技术、新业务手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单、签署同意意见后报医务部，由医务部备案并提

29、交分管业务的院领导或院长审批。n2、高风险的新技术、新业务手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证，并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定上报省卫生厅批复。n 新技术、新业务的开展是医院医疗工作的重要组成部分,是提高医疗技术水平和医疗质量的一个重要途径，是增强医院核心竞争力的主要手段，是医院发展的重要措施。n 新技术、新业务的准入管理是医院准入管理的核心,必须建立健全相关管理制度，依法开展新技术、新业务，确保医疗安全。n 新技术、新业务档案是医疗业务管理档案的一种，应由医院业务管理部门专人负责建档，专柜保管。是医院医疗

30、管理的法律文书。n 为加速医院发展，提高学科整体医疗水平，确保医疗质量和安全，更好地服为加速医院发展，提高学科整体医疗水平，确保医疗质量和安全，更好地服务病员，医院对开展医疗新技术新业务项目管理规定如下：务病员，医院对开展医疗新技术新业务项目管理规定如下：n 一、凡本院、本科室原来未开展的项目，无论国内外其他单位是否已实施一、凡本院、本科室原来未开展的项目，无论国内外其他单位是否已实施，均属医疗新技术新业务项目。，均属医疗新技术新业务项目。n 1、技术改进项目、技术改进项目 2、院级新项目、院级新项目 3、省级新项目、省级新项目n 4、国家级新项目、国家级新项目 5、国际新项目、国际新项目n

31、二、各科室开展的医疗新技术新业务项目必须在本学科专业领域范围内，二、各科室开展的医疗新技术新业务项目必须在本学科专业领域范围内，且与其执业范围相一致。且与其执业范围相一致。n 三、医务科负责全院医疗新技术新业务项目的管理。三、医务科负责全院医疗新技术新业务项目的管理。n 四、各科室拟开展的医疗新技术新业务项目必须逐级报批。四、各科室拟开展的医疗新技术新业务项目必须逐级报批。n 1、项目申请：、项目申请：（建立本院新技术新业务申请表）（建立本院新技术新业务申请表） 各科室在开展医疗新各科室在开展医疗新技术新业务项目前应以书面形式呈报医务科。技术新业务项目前应以书面形式呈报医务科。n 项目内容包括

32、：项目内容包括：项目名称，立项依据及应用前景，临床及实验设计、技项目名称，立项依据及应用前景，临床及实验设计、技术方案、预期效果（效益分析），已具备的条件、人员配备，风险及需求分术方案、预期效果（效益分析），已具备的条件、人员配备，风险及需求分析。析。n 2、审批程序：、审批程序：对于技术改进项目、院级新项目，医务科组织相关专家对于技术改进项目、院级新项目，医务科组织相关专家(技术或质量委员会技术或质量委员会)进行论证，听取项目负责人与科室的答辩，论证通过后，进行论证，听取项目负责人与科室的答辩，论证通过后，报院领导审批。对于省级以上新项目，经医院批准后，尚需报上级主管部门报院领导审批。对于省

33、级以上新项目，经医院批准后，尚需报上级主管部门审批。审批。n 五、批准后的医疗新技术新业务项目，实行科室主任或项目负责五、批准后的医疗新技术新业务项目，实行科室主任或项目负责人负责制，按计划具体组织实施，医务科负责协调与保障，以确保此人负责制，按计划具体组织实施，医务科负责协调与保障，以确保此项目的顺利开展并取得预期效果。项目的顺利开展并取得预期效果。n 六、经审批通过的项目，科室应配合医务科及时申报收费标准，六、经审批通过的项目，科室应配合医务科及时申报收费标准，经上级主管部门核准价格标准后方可实施。经上级主管部门核准价格标准后方可实施。n 七、实施与管理七、实施与管理n 1、对新开展的项目

34、，科室必须向病员及其家属进行告知，并填写知情同意书，签字确认后方可实施。n 2、科室主任和项目负责人要认真、按计划开展新项目，以保证项目安全、顺利地实施。n 3、项目实施过程中如发生严重并发症或意外，科室必须积极处理，并报告医务科。n 4、科室对新项目的进展情况要认真记录，以确保资料的完整性。n 5、医务科将组织专家对新项目的进展情况定期进行检查，对存在问题的项目责令整改，直至终止。n 6、开展医疗新技术新业务项目的期限具体由审批部门确定，项目完成后，科室应写出总结报告，并逐级上报。n 八、严禁科室在未经过审批的情况下，擅自开展医疗新技术新业务项目。否则，八、严禁科室在未经过审批的情况下，擅自

35、开展医疗新技术新业务项目。否则，由此引发的任何问题，由当事人及其科室负责人承担全部责任。由此引发的任何问题，由当事人及其科室负责人承担全部责任。 例表：例表：一、月终末质控一、月终末质控出院病人数 _； 病床使用率： _ ；周转率：_ _ %； 三日确诊率： _%；手术例数：_ _； 平均住院日： _ _；入出院诊断符合率：_%； 甲级病案率： _；治愈率：_%； 手术前后诊断符合率 _%；二、病历质量（每个医疗小组抽查三份运行病历）二、病历质量（每个医疗小组抽查三份运行病历）住院号管床医师/上级医师存 在 问 题三、交接班三、交接班交接班记录缺如日期_； 责任人_；交班本填写不规范的医师_；

36、接班后没查看病人的医师_。四、危重病例讨论：四、危重病例讨论：1、全月危重病人_例；2、危重病人讨论_例；3、危重病人讨论不及时_例；4、危重病人讨论记录不规范_例；五、死亡病例讨论：五、死亡病例讨论：1、全月死亡_例； 2、死亡病例讨论：_例；3、死亡病例未按规定时间讨论：_例；4、死亡病例讨论记录不规范：_例；六、医患沟通：六、医患沟通：住院号患者知晓经治医师及诊断治疗情况治疗方案知情同意书手术、特殊治疗、输血知情同意书治疗授权委托书七、药品比例控制率：七、药品比例控制率：全科室：药占比_% （药占比应40%暂定）医 生%医 生%医 生%失控原因：质控评估时间： 年 月XX乡（镇）卫生院手

37、术科室医疗质量控制月终评价记录表乡（镇）卫生院手术科室医疗质量控制月终评价记录表八、院感控制：八、院感控制：院感_例次； 上报院感_例次；漏报_例次；传染病报卡的情况：传染病迟报_例； 漏报_例；发生院内感染的原因分析（包括病原体分析）：九、九、“三基三基”培训及记录情况：培训及记录情况：当月开展“三基”培训：有 无 记录培训内容：有 无培训记录规范： 是 否 对培训人员进行考核：有 无十、医疗缺陷：十、医疗缺陷：患者姓名住院号缺陷情况及差错事故当事人科室处理意见十一、医务科前一个月医疗质控情况：十一、医务科前一个月医疗质控情况： 医疗质量扣_分扣分的主要原因：十二、科室自拟考核项目十二、科室

38、自拟考核项目十三、科室自查发现问题的改进措施十三、科室自查发现问题的改进措施 科科 主主 任任 签签 字字 _ _ _年年_月月 医务科检查签字医务科检查签字 _ _ _年年_月月 例表：（续）例表：（续）nnn请写下您的具体意见或建议：请写下您的具体意见或建议： 特别注意！特别注意！ 1 1、统一各种标识标牌、统一各种标识标牌 ; 2 2、统一门诊各科室的布局与设置、统一门诊各科室的布局与设置 ; 3 3、重点规范：、重点规范： 门诊注射室、治疗室、输液室的管理；强化无菌操作、医用垃圾的分装门诊注射室、治疗室、输液室的管理；强化无菌操作、医用垃圾的分装与管理、消毒物品的规范处理。与管理、消毒

39、物品的规范处理。 4 4、健全各医疗机构必备的医疗文书，规范设计印刷：、健全各医疗机构必备的医疗文书，规范设计印刷： (1) (1) 统一印制医疗文书：统一印制医疗文书： 门诊病历（含页码）、门诊各类处方（按法规设计）、门诊注射单、处置门诊病历（含页码）、门诊各类处方（按法规设计）、门诊注射单、处置单、输液卡、各项检查、检验申请单报告单、住院志、住院证、告病重（危）单、输液卡、各项检查、检验申请单报告单、住院志、住院证、告病重（危）通知书、会诊申请单等。通知书、会诊申请单等。 特别注意！特别注意！( (二二) ) (2) (2) 统一印制最基本的质量管理本：统一印制最基本的质量管理本： 交接班

40、记录本、疑难病例讨论记录本、交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、医疗缺陷记录本、死亡病例讨论记录本、医疗缺陷记录本、科室质量控制记录本等，并对以上几个本科室质量控制记录本等，并对以上几个本子提出质量管理要求。子提出质量管理要求。 (3) (3) 统一印制最基本的质量管理本：统一印制最基本的质量管理本： 交接班记录本、疑难病例讨论记录本、交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、医疗缺陷记录本、死亡病例讨论记录本、医疗缺陷记录本、科室质量控制记录本等，并对以上几个本科室质量控制记录本等，并对以上几个本子提出质量管理要求。子提出质量管理要求。 特别注意！特别注意！(

41、(三三) ) 5 5、严格统一规范医用垃圾的管理制度。、严格统一规范医用垃圾的管理制度。 6 6、规范各种医疗文书的书写、规范各种医疗文书的书写, ,针对医疗机构病历书写规范和创建标准，针对医疗机构病历书写规范和创建标准，规范各种医疗文书及书写，并充实内涵，这迫在眉睫。规范各种医疗文书及书写，并充实内涵，这迫在眉睫。 7 7、强化责任和医疗质量、安全意识，学习并落实医疗核心制度和操作、强化责任和医疗质量、安全意识，学习并落实医疗核心制度和操作流程，规范各种医疗行为。强化无菌操作意识，生活区与医疗区分开，生活流程，规范各种医疗行为。强化无菌操作意识，生活区与医疗区分开，生活用品与医疗用品分开等。

42、用品与医疗用品分开等。 结束语！结束语！ 1 1、创建工作是严肃的，是严谨的，在政府高度重视基层卫生工作时，应把、创建工作是严肃的，是严谨的，在政府高度重视基层卫生工作时，应把握机遇，迎接挑战，对提高基层医疗卫生水平、缓解看病贵、看病难、提升人握机遇，迎接挑战，对提高基层医疗卫生水平、缓解看病贵、看病难、提升人民健康水平有深远的意义。民健康水平有深远的意义。 2 2、创建标准是刚性的，不容、创建标准是刚性的，不容“灵活灵活”，创建标准是示范乡村卫生院的最低，创建标准是示范乡村卫生院的最低标准，严格按照标准扎实创建，珍惜创建过程以及取得的成果，努力坚持，持标准，严格按照标准扎实创建，珍惜创建过程

43、以及取得的成果，努力坚持，持续改进，对提高基层医院的医疗服务质量、医院管理和经营水平有里程碑的作续改进，对提高基层医院的医疗服务质量、医院管理和经营水平有里程碑的作用，只有更好，没有最好。可持续科学发展。用，只有更好，没有最好。可持续科学发展。 3 3、把握、把握“市场市场”“”“循证循证”，牢固，牢固“质量、安全、服务质量、安全、服务”理念，质量是根本、理念，质量是根本、是生命，安全是保障、是最大效益，服务是手段、是技能，建立科学、严谨的是生命，安全是保障、是最大效益，服务是手段、是技能，建立科学、严谨的院、科两级质控体系。院、科两级质控体系。 结束语！结束语！ 4 4、树立高度的安全意识，

44、安全第一。用各种医疗管理制度、操作规范规范、树立高度的安全意识，安全第一。用各种医疗管理制度、操作规范规范各种医疗行为，要充分用好各种医疗行为，要充分用好“沟通制度沟通制度”既降低患者期望值，既降低患者期望值，“请示报告制度请示报告制度”，即发现、减少风险制度，即发现、减少风险制度，“想到、说到、做到、写到想到、说到、做到、写到”。管理者要用智慧的眼光。管理者要用智慧的眼光彰显好的医疗行为和工作作风，用敏锐的观察力发现平静背后的安全隐患。彰显好的医疗行为和工作作风，用敏锐的观察力发现平静背后的安全隐患。 5 5、用优质服务展示技术，通过服务促进管理，服务保障安全，在政府高度、用优质服务展示技术，通过服务促进管理，服务保障安全，在政府高度重视医疗安全环境，推行全科医生制度之机，把全科医生的服务理念尽早地运用重视医疗安全环境，推行全科医生制度之机，把全科医生的服务理念尽早地运用到基层医疗工作中，将极大提高医院医疗服务水平，减少医疗争议。到基层医疗工作中，将极大提高医院医疗服务水平，减少医疗争议。