正常分娩.ppt

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1、l妊娠28周（196日）及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称为分娩（delivery)。l 妊娠满28周至不满37足周（196258日）期间分娩称为早产。l 妊娠满37周至不满42足周（259293日）期间分娩称为足月产。l 妊娠满42周及其后（294日及294日以上）期间分娩称为过期产。l分娩发动的确切原因至今尚不清楚，可能是多方面因素相互作用的结果，目前认为与下列因素有关：l一一 机械性理论：机械性理论：妊娠末期胎儿生长迅速，子宫腔内压力增加，使子宫壁过度膨胀，子宫肌纤维受到机械性伸展。胎先露下降，子宫下段及子宫颈受压通过神经反射刺激丘脑下部，作用垂体后叶，释放催产

2、素，引起宫缩。l二二 内分泌控制理论：内分泌控制理论： 1 肾上腺皮质激素 胎儿肾上腺皮质能分泌大量皮质醇及C19类固醇，随着妊娠之发展胎儿肾上腺不断增大，产生之皮质醇及C19类固醇亦相应增多，这些物质经胎儿、胎盘单位合成的雌三醇含量亦源源上升，高浓度的非结合型雌三醇可促使蜕膜内PGF2a的合成增加，从而激发子宫收缩。ll2 前列腺素l 现以证实子宫肌层，子宫内膜及宫颈黏膜均能产生PG，妊娠期子宫蜕膜主要产生PGF2a、羊膜主要产生PGE2，在妊娠末期临产前孕妇血浆及羊水中PGE2及PGF2a值均显著增多，游离花生四烯酸明显增加，在前列腺素合成酶的作用下形成PG，可直接作用于子宫平滑肌细胞受体

3、使子宫收缩导致分娩发动。l3 催产素l 足月妊娠特别是临产前子宫缩宫素显著增多，增加子宫对缩宫素的敏感性。分娩过程中胎先露下降，宫颈受压，通过神经反射刺激丘脑下部，作用脑垂体后叶，使之释放催产素。前列腺素亦能通过丘脑下部使垂体后叶释放催产素。l4 雌激素l雌激素能使子宫肌肉对催产素的敏感性增强，产生规律性宫缩。l5 孕激素 l 孕激素来自胎盘，妊娠末期血浆孕酮值下降，“孕酮阻滞”消失，促使子宫收缩，但分娩前未见血中孕酮浓度下降。l6 内皮素（ET） 是子宫平滑肌强诱导剂，子宫平滑肌有内皮素受体，通过自分泌和旁分泌形式直接在产生，ET的妊娠子宫组织局部对子宫平滑肌产生明显收缩作用。l三、神经介质

4、理论三、神经介质理论l 子宫肌肉层有a、肾上腺素能受体。兴奋- 受体可刺激子宫收缩，兴奋- 受体可抑制子宫收缩，去甲肾上腺有兴奋- 受体作用。 另外，乙酰胆碱能使子宫肌细胞膜对钠离子通透性增加，加强子宫收缩。l影响分娩的四因素是产力、产道、胎儿及精神影响分娩的四因素是产力、产道、胎儿及精神因素。因素。 一 产力 指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力（统称为腹压）和肛提肌收缩力。 l1 子宫收缩力（简称宫缩） l 是临产后的主要力量，能迫使宫颈短缩、子宫颈口扩张，胎先露下降及胎儿、胎盘娩出。l临产后正常宫缩具有以下特点：临产后正常宫缩具有以下特点：l

5、（1）节律性l宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。宫缩是具有节律的阵发性收缩，每次阵缩由弱渐强（进行期），并维持一定时间（极期），随后再由强渐弱（退行期），直到消失进入间歇期。 l图图7-1 临产后正常宫缩节律性示意图临产后正常宫缩节律性示意图l临产开始时宫缩持续30秒，间歇期约56分钟。当宫口开全（10cm)之后，子宫收缩持续可达60秒，间歇期可短至12分钟。l宫腔压力于临产初期可升高至2530mmHg，于第一产程末可增至4060mmHg，于第二产程期间可达100150mmHg，间歇期宫腔压力则612mmHg。l宫缩时子宫壁血管受压，胎盘血液循环暂时受到一定干扰。l(2) 对称性和极性 l

6、正常宫缩起自两侧子宫角部（受起搏点控制），以微波形式迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后以每秒约2 cm的速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性（图7-2）。子宫收缩力以子宫底部最强最持久，向下则逐渐减弱，子宫底部收缩力几乎是子宫下段的两倍，此为子宫收缩的极性。l图图7-2 子宫收缩的对称性和极性子宫收缩的对称性和极性 (3)缩复作用l 子宫平滑肌与其他部位的平滑肌和横纹肌不同。子宫体部为收缩段，子宫收缩时，其肌纤维短缩变宽，收缩之后肌纤维虽又重新松驰，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复作用。l 随着产程进展，缩复作用使

7、子宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露下降及子宫颈管逐渐展平。l2 腹肌膈肌收缩力l第二产程胎儿娩出的重要辅助力量。l腹压在 第二产程末期配以宫缩时运用最有效，在第三产程还可促使胎盘娩出。l3 肛提肌收缩力l 有协助胎先露在骨盆腔内旋转作用。l l二 产道l 产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。产道两部分。（一）骨产道通常指真骨盆，在分娩过程中的变化小，其大小、形状与分娩关系密切。1骨盆平面及其径线 分为3个假想平面（1）骨盆入口平面）骨盆入口平面前方耻骨联合上缘，两侧是髂耻缘，后方骶骨岬上缘，有四条径线。 l图图7-3 骨盆入口平面骨盆入口平面 各径

8、线各径线l(1)前后径前后径11cm (2)横径横径13cm (3)斜径斜径12.75cm 入口前后径也称真结合径。l 耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中的距离，l 平均值约为11cm。l入口横径 l 两髂耻线间的最大距离，平均值约为13cm。l入口斜径 左右各一。l 左骶髂骨关节至右髂耻隆突间距离为左斜径。l 右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，l 平均值约为12.75cm。(图7-3）ll （2）中骨盆平面）中骨盆平面 ： 是骨盆腔内的最窄最小的平面，有两条径线。l中骨盆前后径 l 耻骨联合下缘中点，通过坐骨棘连线中点，至骶骨下端连线间的距离。平均值约为11.5cm。中骨盆横径 也称坐骨棘

9、间径。l 在两坐骨棘之间的距离，平均值约10cm，是重要的径线。 l 图图7-4 中骨盆平面各径线中骨盆平面各径线l（3）骨盆出口平面）骨盆出口平面有四条径线。l由两个以坐骨结节间径为其共同底线的三角平面组成。l 前三角的顶为耻骨联合下缘，两侧边为耻骨的降支；l 后三角的顶为尾骨尖，两侧边为骶骨结节韧带。 l出口前后径耻骨联合下缘至尾骨尖间距离为9.5cm,分娩时尾骨尖可向后移1.52cm,使前后径伸长至1111.5cm。l出口横径 即坐骨结节间径，是内侧缘距离，平均约9cm，是出口的重要径线。 （3 ）前矢状径 由耻骨联合下缘至坐骨结节间径的中点距离。平均长约6cm。（4）后失状径 骶尾关节

10、至坐骨结节间径的中点距离。平均值约为8.5cm。 l图图7-5 骨盆出口各径线骨盆出口各径线(斜面观斜面观)l(1)出口横径约9cm (2)出口前矢状径6cm (3)出口后矢状径8.5cml若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径相加相加 15cm时，一般大小胎儿可通过后三角时，一般大小胎儿可通过后三角区经阴道娩出。区经阴道娩出。l 临床上单纯出口平面狭窄少见，多同时伴有骨盆中平面狭窄。l两侧耻骨降支在耻骨联合下方形成一接近直角结构，称耻骨弓。正常耻骨弓为90度。l2骨盆轴与骨盆倾斜度 （1）骨盆轴）骨盆轴为连接骨盆各假想平面中点的曲线。此轴上段向下向后

11、，中段向下，下段向下向前，分娩时胎儿即沿此轴娩出。（书上图7-6） （2）骨盆倾斜度）骨盆倾斜度妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，称骨盆倾斜度。一般为60。若角度过大，常影响胎头衔接。（书上图7-7） （二）软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道及是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。骨盆底软组织构成的管道。l1 子宫下段的形成 子宫下段由子宫峡部形成。非孕期时长约1cm，于孕12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至孕末期子宫峡部被拉长、变薄，形成子宫下段。临产后宫缩进一步使子宫下段拉长，达710cm，构成为软产道的一部分。l l图图7-8 宫颈扩张及子宫下段形成宫颈扩张及子宫

12、下段形成生理性缩复环的形成生理性缩复环的形成 由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌层越来越厚，子宫下段被牵拉扩张越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称生理性缩复环。称生理性缩复环。正常情况下，此环不易于腹部见到。正常情况下，此环不易于腹部见到。l2子宫颈的变化l（1）子宫颈管消失 临产前的子宫颈管长约临产前的子宫颈管长约2cm，初产妇较经产妇初产妇较经产妇稍长些。稍长些。l 临产后的规律宫缩，牵拉子宫颈内口的子宫肌及周围韧带的纤维，加之胎先露部支撑前羊水囊呈楔状，致使子宫颈内口向上外扩张，子宫颈管形成漏斗形，此时子宫颈外口改变不大。随后，子宫颈管逐渐变短

13、直至消失。l 图图7-9 软产道在临产后的变化软产道在临产后的变化l初产妇多是子宫颈管先消失，子宫颈口后扩张，初产妇多是子宫颈管先消失，子宫颈口后扩张， 经产妇则多是子宫颈消失与子宫颈口扩张同时经产妇则多是子宫颈消失与子宫颈口扩张同时进行。进行。 （2）子宫颈口扩张 临产前，初产妇的子宫颈外口仅容一指尖，经产妇则能容纳一指。胎膜多在子宫颈口近开全时破裂。随着产程进展，子宫颈口开全（10cm)，足月妊娠胎头方能通过。l l图图7-10 子宫颈管消失与子宫颈口扩张步骤子宫颈管消失与子宫颈口扩张步骤l3骨盆底、阴道及会阴的变化l 破膜后先露下降直接压迫骨盆底，使软产道下段形成一个向前弯屈的长筒。肛提

14、肌向下及向两侧扩张，肌束分开，肌纤维拉长，使会使会阴体变薄由阴体变薄由5cm变成变成24cm以利胎儿通过。以利胎儿通过。l 阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维，妊娠期增生肥大，血管变粗，血运丰富，故临产后会阴可承受一定压力。但分娩时如保护会阴不当，也易造成损伤。l三、胎儿三、胎儿（一）胎儿大小 胎儿较大致胎头径线亦大，或胎儿过熟时颅骨变硬，即使骨盆径线大小正常，但因儿头过大或颅骨较硬不易变形，亦可引起相对性头盆不称而造成难产。l1胎头颅骨l 由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。成。颅骨间缝隙称为颅缝，两颅缝交会处较大空隙称囱门。l 两顶骨之间的的颅缝为矢状缝

15、（确定胎位的重要标志）。l 顶骨与额骨之间的颅缝为冠状缝。l 两额骨之间颅缝为额缝。l 枕骨与顶骨之间的颅缝为人字缝。l 位于胎头前方由矢状缝、冠状缝及额缝汇合位于胎头前方由矢状缝、冠状缝及额缝汇合 呈菱形囱门呈菱形囱门 为大囱门或称前囱门；为大囱门或称前囱门； 位于胎头后方由矢状缝、人字缝汇合呈三位于胎头后方由矢状缝、人字缝汇合呈三角形囱门角形囱门 为小囱门或称后囱门；为小囱门或称后囱门； 颅缝与囱门均有软组织遮盖，使骨板 有一定活动余地，胎头具有 一定的可塑性。l2胎头径线主要有四条l双顶径：双顶径： 为两顶骨隆突间的距离，平均值约为9.3cm。临床上常以B型超声测此值判断胎儿大小；l 枕

16、额径：枕额径：又称前后径，为鼻根至枕骨隆突的距离，平均值约为11.3cm，以此径衔接l 枕下前囱径：枕下前囱径：又称小斜径，为前囱中央至枕骨隆突下方的距离，平均值约为9.5cm，胎头以此径通过产道。l 枕颏径：枕颏径： 又称大斜径，为颏骨下方中央至后囱顶部的距离，平均值约为12.5cm。l 图图7-11 儿头各径线图儿头各径线图l（二）胎位l 头位时，胎头先通过产道，需查清矢状缝及前后囱，以使确定胎位。l 臀位时，胎臀先娩出，因比胎头周径小，阴道不能充分扩张，胎头娩出时因无变形机会而致娩出困难。l 横位时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。l 分娩机制是指胎儿先露部随

17、着骨盆各分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过性转动，以其最小径线通过产道的全过程。程。l 临床上枕先露占95.55%97.5%。以枕左前位最多见，故以左前位以左前位的分娩机转为例，加以详细说明。l一、衔接一、衔接l 胎头双顶经进入骨盆入口平面，胎头颅骨胎头双顶经进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。l 胎头进入骨盆入口时呈半俯屈状态，以枕额径衔接，由于枕额大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎儿枕骨在骨盆前方。l 经

18、产妇多在分娩开始后衔接，部分初产妇在预产期前的在预产期前的12周内胎头衔接。周内胎头衔接。l 图图7-12 胎头衔接胎头衔接l二、下降二、下降l 胎头沿骨盆轴前进的动作，称下降。下降贯穿在整个分娩过程中，与其他动作相伴随，是间歇性的。l 促使胎头下降的因素有：l 羊水传导的压力；l 宫缩时子宫底直接压迫胎臀；l 胎体伸直伸长；腹直肌收缩腹压增加。l三、俯屈三、俯屈l 当胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底，即骨盆轴弯曲处时，处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，借杠杆作用进一步俯屈，变胎头衔接时的枕额经（11.3cm）为枕下前囱径(9.5cm),以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步

19、下降。l图图7-13 胎头俯曲胎头俯曲l四、内旋转四、内旋转l 胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，称内旋转。与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，称内旋转。 胎头于第一产程末完成内旋转动作。胎头于第一产程末完成内旋转动作。内旋转使胎头适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，有利于胎头进一步下降。l枕先露时，胎头枕部位置最低，肛提肌收缩将胎儿枕部推向阻力小、部位宽的前方，枕左前位的胎头向前（向右）旋转45，后囱门转至耻骨弓下方。l l 图图 7-14 胎头胎头 内旋转内旋转l五、仰伸五、仰伸l 胎头完成内旋转后，到达阴道外口时，子

20、宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力继续迫使胎头下降，胎头的枕骨下部达到耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口左斜径或横径上。l图图7-15 胎头仰体胎头仰体l六、复位及外旋转六、复位及外旋转l 胎头娩出时，胎儿双胎头仰体肩径沿骨盆左斜经下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩成正常关系，枕部向左旋转45时，称为复位。l 胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线转动45时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，枕部需在外继续向左转45，以保持胎头与胎肩垂直关系，称外旋转。l图图7-16 胎头外旋转胎头外旋转l 图图7-17 胎头娩出过程胎头娩出过程l七、胎肩及胎儿娩出七、胎肩及胎儿娩出l 胎头完成外旋转后，前肩（右）在耻骨弓下娩出；继之，后肩（左）从会阴道缘娩出。l 两肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出。l 图图7-18 胎胎肩娩出娩出l l图图8 枕左前位分娩机转示意图枕左前位分娩机转示意图