【临床医学】高血压脑出血教学查房

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1、教学查房教学查房2021-12-19高血压脑出血高血压脑出血神经外科神经外科http:/ 概述概述高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于多见于岁的病人，男性发病率稍高于岁的病人，男性发病率稍高于女性。女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为

2、其主要表现失语甚至意识障碍为其主要表现 诱因诱因不按规律服用抗高血压药物不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素脑出血的一个重要危险因素疲劳疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都都可使其血压升高可使其血压升高 ,尤其是患者尤其是患者情绪过于激动情绪过于激动时时 ,可可使血压在使血压在短时间内骤然上升短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及便秘患者慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于由于咳嗽、用力咳嗽、用力

3、 ,可可致使脑压一过性增高致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血也可能诱发脑出血换季换季2021-12-19http:/ 病理生理病理生理一方面，高血压既是一方面，高血压既是动脉粥样硬化动脉粥样硬化的原因之一，的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂脆弱，易于破裂另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小微小动脉瘤动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉

4、的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血2021-12-19http:/ 出血出血高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂BP 缺血缺氧缺血缺氧2021-12-19http:/ 脑疝脑疝脑干脑干死亡。死亡。脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压压迫压迫2021-12-19http:/ 出血部位出血部位出血的部位以出血的部位以壳核壳核区最常见，表现最为典型，约区最常见，表现最为典型，约占高血压脑出血的占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于以上，其出血是由于豆纹豆纹动脉动脉尤其是外侧

5、枝破裂造成；分为尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血外囊出血和和内内囊出血囊出血两类；两类；高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。2021-12-19http:/ 30ml）时也时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑少考虑级患者最适宜手术治疗级患者最适宜手术治疗级级 级患者绝大多数也适于手术，级患者绝大多数也适于手术， 但但级如级如出血量不多也可先

6、采取内科疗法，根据病情变化出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定再定级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术估计预后不佳者，也可考虑手术2021-12-19http:/ 手术禁忌症手术禁忌症出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的发病后血压过高，发病后血压过高，200/120mmHg、眼底出血、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者病前有严重心、肺、肾功能障碍者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑干出血者脑干出血者2021-12-19http:/ 手术

7、方法手术方法开颅血肿清除术开颅血肿清除术穿刺吸除血肿穿刺吸除血肿锁孔微创技术锁孔微创技术显微外科显微外科2021-12-19http:/ 病情简介病情简介患者，徐佩铭，男，患者，徐佩铭，男，67岁，系岁，系“高血压脑出血术高血压脑出血术后后2天天”入院，患者两天前无明显诱因下出现头入院，患者两天前无明显诱因下出现头痛半呕吐，在当地县医院就诊行头颅痛半呕吐，在当地县医院就诊行头颅CT示：示：左侧左侧颞顶枕出血伴脑内血肿颞顶枕出血伴脑内血肿”，在当地医院给于脑内在当地医院给于脑内血肿清除术，术后气管切开等处理；血肿清除术，术后气管切开等处理；患者术后第二日，呼吸不平稳，转入我院患者术后第二日，呼吸

8、不平稳，转入我院ICU行行对症支持治疗，对症支持治疗，查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反应灵敏，左侧头部引流管一根，对光反应灵敏，左侧头部引流管一根，气管切开，气管切开，左侧肢体自主活动，右侧上下肢偏瘫，左侧肢体自主活动，右侧上下肢偏瘫，肌张力偏低，留置导尿。肌张力偏低，留置导尿。2021-12-19http:/ 病情简介病情简介病情基本平稳后于病情基本平稳后于2010.09.20.4pm转入我科继续治转入我科继续治疗。疗。T38.8oC,P107次次/分，分，R28次次/分分,Bp140/93mmHg, SPO298%，左侧硬膜外引

9、流管外接引流袋，引流，左侧硬膜外引流管外接引流袋，引流通畅，未见明显液体引出，切口敷料外观干燥，气通畅，未见明显液体引出，切口敷料外观干燥，气管切开，留置胃管，保留导尿通畅，转入我科后予管切开，留置胃管，保留导尿通畅，转入我科后予继续抗感染、支持等补液治疗，体温高，予温水檫继续抗感染、支持等补液治疗，体温高，予温水檫浴。浴。2010.09.20.8pm:测体温测体温37.6oC，血糖，血糖28.4mmol/L遵医嘱予遵医嘱予0.9%NS50ml+RI50u静脉泵入，监测血糖。静脉泵入，监测血糖。 病情简介病情简介 2010.09.21-2010.09.26：患者一般情况稳定，左：患者一般情况稳

10、定，左测硬膜外引流管于测硬膜外引流管于9.21日晨拔除，生命体征基本日晨拔除，生命体征基本平稳，对症治疗按时执行，胰岛素继续静脉泵入平稳，对症治疗按时执行，胰岛素继续静脉泵入维持中，血糖在维持中，血糖在7.8-14.4mmol/L之间，保留导尿之间，保留导尿通畅，按时翻身、拍背，气切护理，雾化吸入、通畅，按时翻身、拍背，气切护理，雾化吸入、等，按时给予鼻饲流质饮食，基础护理按时执行，等，按时给予鼻饲流质饮食，基础护理按时执行，2021-12-19http:/ 护理诊断护理诊断2010/09/清理清理呼吸道低效呼吸道低效有颅内压增高有颅内压增高的危险的危险躯体活动障碍躯体活动障碍体温过高体温过高

11、血糖不稳定血糖不稳定有再出血有再出血的可能的可能有感染有感染的危险的危险有深静脉血栓有深静脉血栓形成的危险形成的危险营养低于营养低于机体需要量机体需要量有压疮有压疮的危险的危险2021-12-19http:/ 患者患者 09.20物理降温后复测体温物理降温后复测体温37.8oc,未再出现体温升高。未再出现体温升高。 l严密监测体温变化和生命体征变化，严密监测体温变化和生命体征变化， 如有异常并及时通知医生；如有异常并及时通知医生；l遵医嘱予物理降温，必要时予药物降温；遵医嘱予物理降温，必要时予药物降温；l严格无菌操作，做好各导管的护理；严格无菌操作，做好各导管的护理；l出汗多者及时更换衣服和被

12、服，保持皮肤清洁干燥；出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥；l做好口腔护理、气切护理等各项基础护理；做好口腔护理、气切护理等各项基础护理；l嘱家属多喂水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理嘱家属多喂水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理 补液；补液；l调节病室内合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视调节病室内合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视。体温过高体温过高与留置引流管、尿管、气管切开有关与留置引流管、尿管、气管切开有关2010.09.202021-12-19http:/ l密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音；密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音；l及时清理呼吸道分泌物

13、，保持呼吸道通畅；及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；l定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予 雾化吸入；雾化吸入；l按时翻身拍背，抬高床头按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动病情允许可以适当振动 排痰，保持适宜的病室温湿度；排痰，保持适宜的病室温湿度；l给予氧气给予氧气3L/min吸入吸入.做好气切护理；做好气切护理；l意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰。意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰。清理呼吸道低效清理呼吸道低效与意识障碍不能自主咳痰有关与意识障碍不能自主咳痰有关 2010.09.202021-12-19

14、http:/ l密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h监护，监护， 发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理；发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理；l按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察 药物疗效及副作用，药物疗效及副作用，l控制液体入量和输液速度，准确记录出入量；控制液体入量和输液速度，准确记录出入量；l嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高30ol保持病室安静，减少陪客。保持病室安静，减少陪客。有颅内压增高危险有颅内压增高危险与原发病高血压脑出血有关

15、与原发病高血压脑出血有关 2010.09.202021-12-19http:/ 防止坠床；防止坠床；l尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；l定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢 体被动活动促进患肢血运；体被动活动促进患肢血运；l保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度；保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度；l做好生活护理。做好生活护理。躯体活动障碍躯体活动障碍与原发病致肢体偏瘫有关与原发病致肢体偏瘫有关 2010.09.202021-12-19http:/ 速度；速度；l遵医嘱正确使用胰岛素，并随时

16、观察胰岛素的作用和遵医嘱正确使用胰岛素，并随时观察胰岛素的作用和 低血糖反应，并警惕高渗性昏迷的发生；低血糖反应，并警惕高渗性昏迷的发生；l严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤；严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤；l遵医嘱使用抗生素，控制感染，并做好各管道的护理；遵医嘱使用抗生素，控制感染，并做好各管道的护理；l给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐。低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐。血糖不稳定血糖不稳定与血糖代谢异常有关与血糖代谢异常有关 2010.09.212021-12-19http:/ l向患

17、者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重 要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；l给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐；低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐；l正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作；正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作；l定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出 调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养；调整，必要时给予能全力等全

18、营养素，或肠外营养；l监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。营养低于机体需要量营养低于机体需要量与意识障碍不能进食有关与意识障碍不能进食有关 2010.09.212021-12-19http:/ 血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏 和呼吸的变化应及时通知医生进行处理；和呼吸的变化应及时通知医生进行处理；l密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出 血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备；血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备；l遵医嘱正确使用脱水

19、利尿药物，并观察药物的疗效；遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效；l遵医嘱及时行遵医嘱及时行CT检查；检查；l保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良 刺激。刺激。有再出血的可能有再出血的可能与原发病和外界刺激有关与原发病和外界刺激有关 2010.09.212021-12-19http:/ 引起重视，并及时告知医生进行处理；引起重视，并及时告知医生进行处理；l协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促 进血运并抬高下肢进血运并抬高下肢10-15度度l建议穿弹力袜，并教会家属弹力袜的作用

20、和使用方法；建议穿弹力袜，并教会家属弹力袜的作用和使用方法；l定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及 末梢血运情况，并及时作出相应的处理；末梢血运情况，并及时作出相应的处理；有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险与原发病和长期卧床有关与原发病和长期卧床有关2010.09.212021-12-19http:/ 擦浴；擦浴；l加强营养，提高机体抵抗力；加强营养，提高机体抵抗力；l进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免 局部长期受压；局部长期受压；l保持床单位清洁平整干燥，保持床单位清洁

21、平整干燥，有压疮的危险有压疮的危险与长期卧床、肢体偏瘫有关与长期卧床、肢体偏瘫有关 2010.09.212021-12-19http:/ 高血压脑出血的康复高血压脑出血的康复 急性脑出血所致的功能障碍主要为急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍运动障碍及及语言障碍语言障碍。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为：运动性失语，中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为：运动性失语，感觉性失语，及混合性失语。而脑出血后的功能感觉性失语，及混合性失语。而脑出血后的功能恢复，在其病后的前恢复，在其病后的前3个月内，特别是最初几周个月内，特别是最初几周内变化最快。内变化最快。6个月时基本达到最大恢复，其发个月时基本达到最大恢复，其发病病2年后，不会有明显变化。所以早期的功能锻年后，不会有明显变化。所以早期的功能锻练，特别是急性期患者的康复是否得当练，特别是急性期患者的康复是否得当。教学查房教学查房Thank You!2021-12-19http:/