维持性血液透析患者高血压的诊疗策略

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1、高血压是维持性血液透析（高血压是维持性血液透析（MHDMHD）患者常见的并发）患者常见的并发症。症。降压治疗可降低降压治疗可降低MHDMHD患者心血管疾病（患者心血管疾病（CVDCVD）死）死亡率和全因死亡率。亡率和全因死亡率。正确认识正确认识MHDMHD患者高血压的常见病因并采取相应的患者高血压的常见病因并采取相应的诊疗策略是临床医师的基本功。诊疗策略是临床医师的基本功。本演讲试图通过一个个案来解释和说明本演讲试图通过一个个案来解释和说明MHDMHD患者高患者高血压的诊疗策略。血压的诊疗策略。林林，女，女，5050岁，因患岁，因患“IgAIgA肾病，慢性肾功能衰竭肾病，慢性肾功能衰竭（CKD

2、 5CKD 5期），肾性贫血期），肾性贫血”于于20102010年年1212月起开始在我中心月起开始在我中心行维持性血液透析（行维持性血液透析（MHDMHD）治疗。）治疗。透析方案：透析方案：4h/4h/次，次，3/w3/w；干体重；干体重52kg52kg，LMWHLMWH抗凝，抗凝，用量用量3ku/3ku/次。次。2424小时尿量小时尿量2000ml2000ml，透析不脱水。，透析不脱水。Kt/V=1.2Kt/V=1.2。降压治疗方案：降压治疗方案：CCBCCB（拜新同，（拜新同，30mg30mg，bidbid）+-+-blockerblocker（酒石酸美托洛尔控释片，（酒石酸美托洛尔控释

3、片，25mg25mg，bidbid）20112011年年1010月，患者出现血压控制不佳，透前血压月，患者出现血压控制不佳，透前血压180/100mmHg180/100mmHg左右，透后血压无明显下降。左右，透后血压无明显下降。处理方案：加用处理方案：加用-blocker-blocker（盐酸特拉唑嗪，（盐酸特拉唑嗪，2.5mg2.5mg，qdqd，睡前服）睡前服）治疗效果：血压控制仍欠佳，透析前血压治疗效果：血压控制仍欠佳，透析前血压160-180/100-160-180/100-120mmHg120mmHg。且出现睡眠质量下降，咳嗽等症状。且出现睡眠质量下降，咳嗽等症状。血血RtRt：Hb

4、 100-110g/LHb 100-110g/L，WBCWBC，PLTPLT正常；正常；尿尿RtRt：蛋白：蛋白+；生化：透前生化：透前Scr800-1000mol/LScr800-1000mol/L，ALB38-40g/LALB38-40g/L，血，血清钙磷基本正常；清钙磷基本正常；iPTHiPTH：420pg/dl420pg/dl；肾脏肾脏B B超：左肾超：左肾7.47.43.53.53.3cm3.3cm，右肾，右肾6.86.83.33.33.2cm 3.2cm 。肾血流图：左肾肾血流图：左肾78ml/min78ml/min，右肾，右肾65ml/min65ml/minECG：窦性心律，左室

5、高电压：窦性心律，左室高电压胸部正位片：两肺野尚清晰，胸部正位片：两肺野尚清晰，心脏增大，心胸比心脏增大，心胸比0.5。患者持续性高血压的主患者持续性高血压的主要病因？要病因？治疗策略？治疗策略？水钠潴留水钠潴留肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）活跃）活跃交感神经系统的活性增高交感神经系统的活性增高促红细胞生成素的应用促红细胞生成素的应用继发甲状旁腺功能亢进继发甲状旁腺功能亢进动脉硬化、血管顺应性下降动脉硬化、血管顺应性下降其他其他水钠潴留水钠潴留肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）活跃）活跃交感神经

6、系统的活性增高交感神经系统的活性增高促红细胞生成素的应用促红细胞生成素的应用继发甲状旁腺功能亢进继发甲状旁腺功能亢进动脉硬化、血管顺应性下降动脉硬化、血管顺应性下降其他其他增加透析超滤，逐渐达到干体重；增加透析超滤，逐渐达到干体重；加用加用ARBARB类降压药（类降压药（代文代文 ，80mg80mg，bidbid）；）；调整调整EPOEPO用量；用量；治疗钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进；治疗钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进；其他对症治疗其他对症治疗20112011年年1111月：月：患者干体重下降至50kg；透前血压控制在130-140/80-90mmHg；未出现高血钾等并发症；血色

7、素、血浆白蛋白、血清钙磷等水平基本正常；蛋白尿下降至+；一般状况好转，心功能衰竭症状缓解治疗后治疗后治疗前治疗前20122012年年2 2月：月：患者干体重维持在49kg左右；透前血压110-140/70-90mmHg；透析中偶尔出现低血压反应，逐渐停用CCB、-blocker、-blocker停用代文代文 20122012年年2 2月月2323日：日：患者行HDF治疗；上机体重51.4kg，计划治疗4h，置换液4L/h，净出超2.5kg，LMWH抗凝，剂量3ku；上机血压134/85mmHg，治疗2h时，患者出现头痛症状，伴恶心，测血压158/98mmHg；血压持续升高，头痛持续加重，呕吐一

8、次；下机时血压178/103mmHg；水钠潴留水钠潴留肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）活跃）活跃交感神经系统的活性增高交感神经系统的活性增高促红细胞生成素的应用促红细胞生成素的应用继发甲状旁腺功能亢进继发甲状旁腺功能亢进动脉硬化、血管顺应性下降动脉硬化、血管顺应性下降透析相关性因素透析相关性因素重新使用重新使用ARB!ARB!当晚，患者服用代文代文 80mg；1h后，血压下降至150/90mmHg；头痛、恶心等症状缓解；自行回家，未住院；继续服用代文代文 80mg，bid；血压维持良好大多数透析患者合并高血压，持续高血压是透析大多数透析患者合并

9、高血压，持续高血压是透析患者发生心血管并发症的重要原因患者发生心血管并发症的重要原因目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的RCTRCT研究，降压治疗常以对左心室肥厚（研究，降压治疗常以对左心室肥厚（LVHLVH）的）的影响作为替代终点（影响作为替代终点（LVHLVH与死亡率、卒中、心衰和与死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的发生率密切相关）心肌梗塞的发生率密切相关）透析患者高血压的控制通常需联合应用降压药透析患者高血压的控制通常需联合应用降压药AJKD 2002;39:227AJKD 2002;39:227Seminars Dial 2004;17:288S

10、eminars Dial 2004;17:28812681268例慢性肾脏病患者（例慢性肾脏病患者（eGFR60ml/min/1.73m2eGFR60ml/min/1.73m2），），中位随访中位随访9.79.7年年20112011年年CVD死亡风险是ESRD风险的6倍Dalrymple LS, et al. J Gen Intern Med. 2011 Apr;26(4):379-85.Dalrymple LS, et al. J Gen Intern Med. 2011 Apr;26(4):379-85.透析患者的高血压与原发性高血压有所不同！法国法国de Rein Artificieli

11、n Tassinde Rein Artificielin Tassin中心的经验：限盐和长中心的经验：限盐和长时间透析（时间透析（24h/w24h/w），使高血压发生率减少至），使高血压发生率减少至2%2%（未用降（未用降压药），压药），2020年存活率年存活率43%43%（n=445n=445）CharraB, et al. Kidney Int1992; 41: 1286CharraB, et al. Kidney Int1992; 41: 1286土耳其一家中心用土耳其一家中心用HD+HFHD+HF（3/3/周，周，45h/45h/次）严格控制次）严格控制容量（平均容量（平均Kt/V 1

12、.3Kt/V 1.3），同时限制盐摄入（），同时限制盐摄入（70mmol/d70mmol/d）。）。218218例中仅例中仅9 9例需用降压药，死亡率例需用降压药，死亡率2/10002/1000病人年病人年OzkahyaM, et al. NDT 2006; 21: 3506OzkahyaM, et al. NDT 2006; 21: 3506降压药降压药利尿剂-阻滞剂-阻滞剂钙拮抗剂ACEIARB几乎所有（除利尿剂之外）降压药均可用于透析几乎所有（除利尿剂之外）降压药均可用于透析患者患者药物的剂量、给药频率需考虑药物的剂量、给药频率需考虑ESRDESRD和透析对药和透析对药代动力学的影响代动

13、力学的影响限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液（含钠量）处方是成功控制血压的重要因素（含钠量）处方是成功控制血压的重要因素ARBARB的疗效：降压和心血管保护的疗效：降压和心血管保护代文代文 或坎地沙坦明显降低或坎地沙坦明显降低HDHD患者的收缩压，对患者的收缩压，对舒张压影响不大舒张压影响不大代文代文 使使HDHD患者患者LVHLVH逆转，作用强于依那普利或逆转，作用强于依那普利或氨氯地平（随机对照研究，氨氯地平（随机对照研究，n n3030）Nephron 2002;90:256Nephron 2002;90:256权威指南一致推荐：RAS抑

14、制剂是CKD患者首选的降压药物ARB/ACEI是微量白蛋白尿、肾功能不全、是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿首蛋白尿首选的抗高血压药之一选的抗高血压药之一2007年年ESC高血压防治指南高血压防治指南Journal of Hypertension 2007, 25:17511762K/DOQI American Journal of Kidney Diseases, February 2007中国医学论坛报http:/ 2011年年KDIGO CKD患者高血压指南患者高血压指南ARB/ACEI是蛋白尿是蛋白尿/微蛋白尿、肾功能不全的首选抗高血压药微蛋白尿、肾功能不全的首选抗高血压药2

15、010年年中国高血压防治指南中国高血压防治指南卫生部心血管病卫生部心血管病防治研究中心防治研究中心 伴白蛋白尿的伴白蛋白尿的CKD患者，首选血管紧张素患者，首选血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂（ARB）和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（）和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）RASI是糖尿病肾病及非糖尿病肾病降低尿蛋白的常规用药中国医学论坛报http:/ 2011 KDIGO CKD高血压治疗指南高血压治疗指南 无白蛋白尿的无白蛋白尿的CKDCKD患者为持续患者为持续140/90 mmHg140/90 mmHg，选择合适降压药物，选择合适降压药物 有白蛋白尿有白蛋白尿的的CKDCKD患者为持续

16、患者为持续130/80 mmHg130/80 mmHg，首选，首选ARBARB和（或）和（或）ACEIACEI血压血压靶目标靶目标危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压 内皮功能内皮功能 障碍障碍/炎症炎症微量微量白蛋白尿白蛋白尿大量大量蛋白尿蛋白尿肾病性肾病性蛋白尿蛋白尿终末期肾病终末期肾病Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.Locatelli F, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(12):2933-49.代文代文全

17、程降低蛋白尿HKVIN代文代文降低合并CKD的高危高血压患者心脑血管事件及心衰发生风险Sawada T, et al. Presented at ESC 2011Sawada T, et al. Presented at ESC 2011HR=0.1495%CI 0.03-0.61P=0.009 终点事件终点事件(%)(%)随机（月）随机（月）HR 0.53(95%CI 0.36-0.77)P=0.001 06121824303642480510152025非非ARB CKD 71/501(14.2%) 无无CKD 78/959(8.1%)缬沙坦缬沙坦 CKD 36/480(7.5%) 无无C

18、KD 46/989(4.7%)心衰发生风险心衰发生风险缬沙坦（缬沙坦（n=480） 非非ARB（n=480）合并合并CKD的的高危高血压高危高血压患者患者Val-HeFT研究二次分析：代文代文显著降低心衰合并CKD患者的死亡率和发病率Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84.注：首发事件（联合死亡率和发病率）定义为死亡、猝死复苏，注：首发事件（联合死亡率和发病率）定义为死亡、猝死复苏，因心衰住院，院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂因心衰住院，院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂4小时以上；小时以上；CKD定义：定义：eGFR60ml/mi

19、n/1.73m2；Cox模型的变量包括：蛋模型的变量包括：蛋白尿，白尿，CKD，男性，男性，65岁，种族，缺血性心脏病，血红蛋白，岁，种族，缺血性心脏病，血红蛋白，房颤，糖尿病，收缩压，脉搏，房颤，糖尿病，收缩压，脉搏，LVEF，生化参数等，生化参数等.*为两组总体为两组总体CV事件发生率事件发生率Val-HeFT研究事后分析：对研究事后分析：对2916例基线合并例基线合并CKD的心衰的心衰患者采用多元患者采用多元Cox比例风险回归模型进行分析比例风险回归模型进行分析1009080706050HR=0.86，95%CI 0.74-0.99，p=0.01缬沙坦（缬沙坦（33.8%*）安慰剂组安慰

20、剂组(38.1%*)月月累计生存率（累计生存率（%）14%P=0.010 6 12 18 24 30 36合并合并CKD非非CKDNNT（治疗（治疗1年预防年预防1例发病事件）例发病事件）10080604020035100缬沙坦对合并缬沙坦对合并CKD心衰患者获益更多心衰患者获益更多治疗治疗1年预防年预防1例发病事件，缬沙坦例发病事件，缬沙坦需治疗需治疗100例心衰但非例心衰但非CKD患者，患者，但仅需治疗但仅需治疗35例心衰合并例心衰合并CKD患者患者Bongartz LG, et al. Eur Heart J 2005;26(1):11-7.Bongartz LG, et al. Eur

21、 Heart J 2005;26(1):11-7.Bongartz LG, et al. Hypertension 2004;43(4):e14.Bongartz LG, et al. Hypertension 2004;43(4):e14.机理：祖红细胞上有机理：祖红细胞上有AT1AT1受体，有可能受到受体，有可能受到ARBARB的抑制，进而影响的抑制，进而影响EPOEPO的作用的作用有报告氯沙坦不抑制内源性促红素，不加重贫血，有报告氯沙坦不抑制内源性促红素，不加重贫血，不增加不增加EPOEPO剂量（与开博通比较），但亦有相反报剂量（与开博通比较），但亦有相反报告告体外试验提示氯沙坦抑制正常

22、人和体外试验提示氯沙坦抑制正常人和HDHD病人红系病人红系集落形成单位数目，而集落形成单位数目，而ACEIACEI无此作用无此作用Nephrol2000;86:538;Nephrol2000;86:538;Am J Nephrol2003;23:287Am J Nephrol2003;23:287当前的发展趋势：慢性肾功能不全透析患者日益当前的发展趋势：慢性肾功能不全透析患者日益增多。除了透析充分性以外，透析患者的生存时间、增多。除了透析充分性以外，透析患者的生存时间、生活质量也逐步提高。生活质量也逐步提高。需关注的重要环节：重视高血压、研究高血压、需关注的重要环节：重视高血压、研究高血压、控

23、制高血压。控制高血压。要达到的目标：提高患者生活质量，降低死亡率。要达到的目标：提高患者生活质量，降低死亡率。实现的方法：高度个体化治疗方案，合理使用降实现的方法：高度个体化治疗方案，合理使用降压药。压药。 大多数透析患者有接受大多数透析患者有接受ACEIACEI和和/ /或或ARBARB的指征的指征代文代文 的降压和心血管保护作用有重要临床意义的降压和心血管保护作用有重要临床意义对贫血的影响可通过减少对贫血的影响可通过减少代文代文 剂量或增加剂量或增加EPOEPO剂量来解决剂量来解决Seminars Dial 2006;17:288Seminars Dial 2006;17:288我们搞血液净化的，没有降不下来的血压！LOGOTHANKS