感染性休克与微循环文档资料

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1、2021/4/61感染性休克的主战场-微循环2021/4/62l感染的治疗原则感染的治疗原则: :“脓液引流脓液引流”+ + 抗菌素抗菌素 + “+ “液体液体”外科控制感染的源头，如坏死组织的清除、脓液的引流。外科控制感染的源头，如坏死组织的清除、脓液的引流。2021/4/63l感染的治疗原则感染的治疗原则: :“脓液引流脓液引流”+ + 抗菌素抗菌素 + “+ “液体液体”如达托霉素治疗如达托霉素治疗MRSAMRSA血流感染和自身瓣膜感染性心内膜炎血流感染和自身瓣膜感染性心内膜炎2021/4/64l感染的治疗原则感染的治疗原则: :“脓液引流脓液引流”+ + 抗菌素抗菌素 + “+ “液体

2、液体”仅仅只是液体的复苏，没有修复毛细血管的渗漏。仅仅只是液体的复苏，没有修复毛细血管的渗漏。2021/4/65Cordemans et al. Annals of Intensive Care 2012, 2(suppl 1):S12021/4/66Cordemans et al. Annals of Intensive Care 2012, 2(suppl 1):S1Acute inflammatory insult SIRS Microcirculation dysfunction distributive shock2021/4/67Cordemans et al. Annals of

3、 Intensive Care 2012, 2(suppl 1):S1Organ dysfunction: MODSUnresolved shock2021/4/68Cordemans et al. Annals of Intensive Care 2012, 2(suppl 1):S1Organ dysfunction: MODSUnresolved shock2021/4/69流感病毒感染导致肺的炎性风暴炎性风暴炎性风暴( (Cytokine storm):):低血压低血压HR呼吸困难呼吸困难发热发热难以控制的出血难以控制的出血重要器官的缺血重要器官的缺血, ,多器官衰竭多器官衰竭. .2

4、021/4/610肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿Pulmonary capillary leak syndrome after influenza A (H1N1) virus infectionJournal of Infection (2011) 63, 317-319.2021/4/611孕妇感染甲流的死亡病例-昆明医学院第一附属医院重症医学科l女性女性, 23, 23岁岁, G1P0 , G1P0 孕孕2626周周. .l2009-11-272009-11-27无明显诱因发热，最高体温无明显诱因发热，最高体温3838，阵发性咳嗽，阵发性咳嗽, ,痰中痰中带血，量中等，易咳出，全身酸痛带血，量

5、中等，易咳出，全身酸痛, ,呼吸困难，呼吸困难平卧时呼吸困难，呼吸困难平卧时加重，坐位时减轻加重，坐位时减轻. .曾于曾于1212月月1 1日在当地妇幼保健院就诊（具体诊日在当地妇幼保健院就诊（具体诊治不详），病情无改善，来我院发热门诊就诊。治不详），病情无改善，来我院发热门诊就诊。2021/4/6122009-12-42009-12-42009-12-32009-12-32021/4/6132021/4/6142021/4/615Left lower LobeLeft upper lobe2021/4/616Necrosis of small vessels and thrombosis 2

6、021/4/6172021/4/618感染性休克的微循环损伤：感染性休克的微循环损伤：2021/4/619l水肿的概念：水肿的概念：l水肿就是细胞内或细胞外间隙的过度扩张。水肿就是细胞内或细胞外间隙的过度扩张。l细胞外水肿则是细胞外水肿则是Starling方程中任一因素发生改变的结果，方程中任一因素发生改变的结果，其终点都是细胞间液的扩张。其终点都是细胞间液的扩张。l水肿是血管漏的临床表现。水肿是血管漏的临床表现。2021/4/620Starling Starling 定律：定律：液体离开毛细血管是由于静水压的不同，回到毛细血管是由于渗透压的不同。液体离开毛细血管是由于静水压的不同，回到毛细血

7、管是由于渗透压的不同。2021/4/6212021/4/622l问题的提出：问题的提出：l微血管的损伤所导致的毛细血管渗漏是感染性休克的主要微血管的损伤所导致的毛细血管渗漏是感染性休克的主要病理机制，临床如何评估毛细血管的渗漏程度？病理机制，临床如何评估毛细血管的渗漏程度？2021/4/623Pc MAPCOP2021/4/624lBriones index(BI) :PCOP(mmHg)/MAP(mmHg)Starling： Capillary hydrostatic pressure MAPThe optimal BI is 0.25 .2021/4/625lThe plasma coll

8、oid osmotic pressure (PCOP., mmHg) of serum proteins: serum albumin(g/L) 5.54 + serum globulin(g/L) 1.432021/4/626lCapillary leak index (CLI):C-reactive protein/Serum albumin2021/4/627l昆明医学院第一附属医院重症医学科的方法昆明医学院第一附属医院重症医学科的方法：lAlb+ Alb/Glol(Hct - Alb )（血球压积（血球压积 血浆白蛋白）血浆白蛋白）2021/4/628Pramod Kumar, Gra

9、ding of severity of the condition in burn patients by serum protein and albumin/globulin studies. AnnPlast Surg 2010;65: 74-79.2021/4/629血液的基本数据l血球压积血球压积( ( Hematocrite, Hct ): ):红细胞所占全血的容积比。红细胞所占全血的容积比。 男性正常值男性正常值45%，女性女性40%。 70 kg的男性为例，血容量约为的男性为例，血容量约为5000 mL。 50 kg的女性，血容量约为的女性，血容量约为4000 mL。血浆的含水量

10、约为血浆的含水量约为92%，蛋白约为蛋白约为8%。2021/4/630正常值的范围：正常值的范围：Hct 40 45%，Alb 35-50 g/L。（Hct Alb） 52021/4/631正常值的范围：正常值的范围：Hct 40 45% Alb 35-50 g/L 2021/4/632正常值的范围：正常值的范围：Hct 40 45 Alb 35-50 （Hct Alb） 52021/4/633RBC Serum protein2021/4/634l毛细血管渗漏，大量的血浆蛋白外漏，血浆白蛋白毛细血管渗漏，大量的血浆蛋白外漏，血浆白蛋白（Albumin, Alb.）降低，伴随血液的抽缩，血球压

11、积的）降低，伴随血液的抽缩，血球压积的增高（增高（Haematocrit, Hct.）。）。（Hct - Alb）2021/4/635Treatment of the systemic capillary leak syndrome with terbutaline and theophylline. Ann Intern Med. 1999; 130:905-9092021/4/636Treatment of the systemic capillary leak syndrome with terbutaline and theophylline. Ann Intern Med. 1999

12、; 130:905-909（Hct - Alb） 702021/4/637（Hct - Alb） 5Mayo Clin Proc. 2010;85(10):905-9122021/4/638（Hct - Alb） 5Mayo Clin Proc. 2010;85(10):905-912（Hct - Alb） 402021/4/639茶碱、TNF-阻断剂的治疗2021/4/640l治疗的探索：治疗的探索：l血浆的血浆的TNF-水平显著增高，刺激血管内皮细胞的致炎因子大量水平显著增高，刺激血管内皮细胞的致炎因子大量释放，增加血管的通透性。释放，增加血管的通透性。l给予沙利度胺（给予沙利度胺（ 非特

13、异性的非特异性的TNF-阻断剂阻断剂 ）有治疗作用。）有治疗作用。l氨茶碱通过抑制磷酸二酯酶的活性，特布他林（氨茶碱通过抑制磷酸二酯酶的活性，特布他林（Terbutaline）通）通过腺苷酸环化酶的途经，增加血管内皮细胞过腺苷酸环化酶的途经，增加血管内皮细胞cAMP的水平，降低血的水平，降低血管内皮细胞的通透性，因而具有预防及治疗作用。管内皮细胞的通透性，因而具有预防及治疗作用。2021/4/641l感染性休克：感染性休克：Furosemide 0.25 mg/kg/hr + aminophylline 5 mg/kg iv (30min) + 0.5 mg/kg/hrP.S.L., J An

14、esth. Published online: 18 October 20112021/4/642液体液体+ +血管活性药物维持血管活性药物维持MAP:65MAP:65 90 mmHg90 mmHg茶碱、特布他林、茶碱、特布他林、FFP、Alb、Heparin、米诺环素、沙利度胺、米诺环素、沙利度胺2021/4/643液体液体+ +血管活性药物维持血管活性药物维持MAP:65MAP:65 90 mmHg90 mmHg茶碱、特布他林、茶碱、特布他林、FFP、Alb、Heparin、米诺环素、沙利度胺、米诺环素、沙利度胺右美托咪啶、拉贝洛尔、胰岛素右美托咪啶、拉贝洛尔、胰岛素2021/4/644液体液体+ +血管活性药物维持血管活性药物维持MAP:65MAP:65 90 mmHg 90 mmHg （Hct Alb） 10茶碱、特布他林、茶碱、特布他林、FFP、Alb、Heparin、米诺环素、沙利度胺、米诺环素、沙利度胺IVIGIVIG右美托咪啶、拉贝洛尔、胰岛素右美托咪啶、拉贝洛尔、胰岛素 专业文档最好找专业人士起草或审核后使用，感谢您的下载！