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1、肾内科肾内科长征医院长征医院肾脏病的诊断逻辑肾脏病的诊断逻辑 思维程序思维程序长征医院肾内科长征医院肾内科 张颖秋张颖秋肾内科肾内科长征医院长征医院 病例资料病例资料 患者男性，患者男性，3737岁，于岁，于20012001年年3 3月月1515日因昏迷日因昏迷1 1天入院。患者天入院。患者1010年前年前发现蛋白尿，当时当地医生诊断为发现蛋白尿，当时当地医生诊断为“肾炎肾炎”，予中草药治疗未见好转。，予中草药治疗未见好转。3 3年前患者无明显诱因出现明显的年前患者无明显诱因出现明显的水肿和轻度高血压，曾在镇医院住水肿和轻度高血压，曾在镇医院住院，诊断为院，诊断为“慢性肾炎慢性肾炎”。肾内科肾
2、内科长征医院长征医院住院住院3 3个月后，症状好转，水肿个月后，症状好转，水肿有所消退，血压正常，随出院继有所消退，血压正常，随出院继续门诊诊治，其后病情时轻时重。续门诊诊治，其后病情时轻时重。1 1月前，患者病情恶化，日渐消月前，患者病情恶化，日渐消瘦，恶心、呕吐，昨日开始神志瘦，恶心、呕吐，昨日开始神志不清，转我院进一步诊治。不清，转我院进一步诊治。 患者平素体质欠佳，易患患者平素体质欠佳，易患“感冒感冒”及及“关节炎关节炎”。 家族史无特殊家族史无特殊。肾内科肾内科长征医院长征医院体格检查：体格检查：神志不清，慢性病容，消瘦，贫神志不清，慢性病容，消瘦，贫血貌，头发稀疏。血貌，头发稀疏。
3、T 38.5T 38.5，P P 110110次次/ /分，分，Bp 150/105mmHgBp 150/105mmHg，口，口腔粘膜可见腔粘膜可见2 2个小溃疡，双侧颈部个小溃疡，双侧颈部可触及花生米大小淋巴结数个，可触及花生米大小淋巴结数个，质软、活动，无压痛。质软、活动，无压痛。肾内科肾内科长征医院长征医院心界向左扩大，心尖部可闻及柔心界向左扩大，心尖部可闻及柔和和级吹风样杂音级吹风样杂音左肺有胸腔积液体征左肺有胸腔积液体征腹平软，移动性浊音阳性，肝可腹平软，移动性浊音阳性，肝可触及触及，质韧质韧，脾未触及脾未触及肾内科肾内科长征医院长征医院实验室检查：实验室检查：血常规示血常规示HbH
4、b 80g/L 80g/L ，血沉，血沉72mm/h72mm/h。尿常规：蛋白尿常规：蛋白+，颗粒管型，颗粒管型+，W B C + +W B C + + ， R B C +R B C + 。 血 尿 素 氮。 血 尿 素 氮4 9 . 9 8 m m o l / L4 9 . 9 8 m m o l / L ， 血 肌 酐， 血 肌 酐1237.6umol/L1237.6umol/L，二氧化碳结合力，二氧化碳结合力14.4mmol/L14.4mmol/L，血清白蛋白，血清白蛋白25g/L25g/L，GPT 60u/LGPT 60u/L。肾内科肾内科长征医院长征医院住院经过：住院经过：按尿毒症、
5、慢性肾炎治疗，第按尿毒症、慢性肾炎治疗，第3 3天发现全身散发性大小不等天发现全身散发性大小不等的紫癜的紫癜, ,第第6 6天晨起患者死亡。天晨起患者死亡。肾内科肾内科长征医院长征医院QUESTION 依病史特点作出诊断依病史特点作出诊断 鉴别诊断鉴别诊断 肾脏病的诊断思维程序肾脏病的诊断思维程序 血尿的诊断程序血尿的诊断程序肾内科肾内科长征医院长征医院病史特点病史特点 男性，男性，37岁，慢性起病，急性加重岁，慢性起病，急性加重 水肿、血压升高水肿、血压升高3年，恶心年，恶心1月，昏迷月，昏迷1天天 既往有慢性肾炎史，易患既往有慢性肾炎史，易患“感冒感冒”及关节及关节炎炎 体检：多系统损害体
6、检：多系统损害 实验室检查：实验室检查：BUN及及Scr显著升高，蛋白显著升高，蛋白尿，血尿，低蛋白血症，酸中毒尿，血尿，低蛋白血症，酸中毒肾内科肾内科长征医院长征医院诊断步骤诊断步骤真的有肾病吗真的有肾病吗小球小球&小管疾患小管疾患原发病是什么原发病是什么肾功能损害程度肾功能损害程度肾内科肾内科长征医院长征医院肾肾脏脏病病小球病变小球病变小管间质病变小管间质病变肾内科肾内科长征医院长征医院肾小球疾患肾小球疾患 急性肾小球肾炎综合征急性肾小球肾炎综合征 急进性肾小球肾炎综合征急进性肾小球肾炎综合征 无症状蛋白尿和无症状蛋白尿和/或血尿或血尿 肾病综合征肾病综合征 慢性肾小球肾炎综合征慢性肾小球
7、肾炎综合征 继发性肾炎继发性肾炎肾内科肾内科长征医院长征医院慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 轻度蛋白尿、白细胞尿、轻度蛋白尿、白细胞尿、WBC管型（偶）管型（偶） 严重的肾小管功能障碍，与肾小球损害不严重的肾小管功能障碍，与肾小球损害不相称相称 非对称性疤痕形成、肾盏变形非对称性疤痕形成、肾盏变形 单侧肾萎缩（偶）单侧肾萎缩（偶）肾内科肾内科长征医院长征医院 水肿、高血压水肿、高血压 蛋白尿蛋白尿1.5g/d 尿沉渣各种管型、尿沉渣各种管型、畸形红细胞畸形红细胞 大、中分子蛋白尿大、中分子蛋白尿 小球功能障碍明显小球功能障碍明显 IVP对称性身影缩对称性身影缩小小 水肿、高血压少见水肿、高血压少见 蛋白尿蛋白尿4mg/kg/24h)肾内科肾内科长征医院长征医院88例单纯性血尿的病理与临床例单纯性血尿的病理与临床发作性肉眼血尿发作性肉眼血尿 肉眼镜下血尿肉眼镜下血尿 持续镜下血尿持续镜下血尿MsPGN 7 3 11轻微病变轻微病变 2 2局灶性肾炎局灶性肾炎 4FSGS 6 3MN 1MPGN 2IgAN 18 29 肾内科肾内科长征医院长征医院结结 论论 单纯性血尿表现各异，适时肾活单纯性血尿表现各异，适时肾活检具重要意义检具重要意义 密切随访十分重要密切随访十分重要肾内科肾内科长征医院长征医院思思 考考 题题肾内科肾内科长征医院长征医院谢谢谢谢
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