平安医院相关院感制度

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1、医院感染暴发的报告与控制制度1、 各临床科室认真履行医院感染暴发报告制度及处置职责。2、 有医院感染暴发报告及应急处置预案，控制和消除医院感染暴发造成的危害。3、 发生5例以上医院感染暴发，医院应与12小时内向所在地卫生行政部门报告，同时向所在地疾控中心报告。4、 在科室内的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例时应立即向医院感染管理科报告。5、 发挥医院感染监测网络作用，开展全院综合性监测和目标性监测，及时发现医院感染暴发倾向和隐患。6、 非传染病引起的医院感染暴发由医院感染管理科按程序逐级报告院领导及所在地卫生行政部门和疾控中心。传染病医院感染暴发除按感染暴发程序报告外，门诊部应按照中

2、华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告。7、 确定发生医院感染暴发后，相关部门应积极调查与判断，查找感染源，分析引起感染的因素，采取措施将暴发造成的危害控制到最小。8、 暴发事件处置后，应及时进行总结，改进预防措施，并追究相关人员的责任。附：医院感染暴发或流行应急预案为确保在发生医院感染暴发或流行时，能够及时、迅速、高效、有序的处理疫情，保障病人和医务人员的健康，现根据医院感染管理办法文件精神，结合我院实际，制定本预案。一、组织管理成立医院感染暴发流行防治工作领导小组及防治专家技术小组。（一）防治工作领导小组：负责全院医院感染暴发流行防治工作的指挥、组织和协调。二

3、、各部门职责医院感染管理办公室：对发生的医院感染暴发或流行进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。检验科：发现3例以上同种菌感染，应及时通知医院感染管理科。发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。药学部、设备处：协助医院感染管理科进行流行病学调查及执行有关的感染控制措施。医务处：统筹协调相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。护理部：根据需要进行护士人力调配。耗材中心：提供防护用品等，保证物资供应。三、应急处理（一）医院感染暴发或流行的确认1、医院感染暴发或流行的定义（1）局限性流行：某病区发生同源或同部位感染3例以上，10天内能控制。

4、（2）流行：同源或同部位感染已超出一个病区，感染率超过同期本底感染率的2-3倍或与既往相比有显著性差异，病例增多，流行期长，但未造成严重后果。（3）暴发：短期内出现同源或同部位感染病例急剧增多，后果严重，甚至出现死亡病例。2、医院感染暴发或流行的确认各级医生应保持高度的警惕性，主管医生发现病区有疑似医院感染暴发或流行的趋势时，应立即向病区的医院感染管理小组汇报，并立即报告医院感染管理科对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。（二）医院感染暴发或流行的报告1、出现医院感染流行和暴发趋势时，病区主管医生应立即报告医

5、院感染管理科，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并通过多种渠道（电话、网络、简报等）通知全院。2、经调查证实出现医院感染暴发或流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。3、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。（三）医院感染暴发或流行的控制措施1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。2、医院感染暴发和流行防治小组有关成员必须及时进行流行学调查处理，基本步骤为：（1）查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。（2）查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。（3）制定和组织落实有效

6、的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接受新病人。（4）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述：分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。（5）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。3、主管院长接到报告，应及时组织有关的专家技术小组成员和相关部门开展流行病调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。四、本预案由医院感染管理科负责解释。多重耐药菌感染预防与控制制度一、为预防、控制多重耐药菌医院感染的发生，住院病人中如有耐药菌感染（或定植）的病例，应及时采取隔离措施

7、，如有暴发流行趋势，应立即报告医院感染管理科，医院感染专职人员根据情况及时进行流行病学调查。二、微生物实验室负责全院住院病人送检标本中多重耐药菌的检测和抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，定期以简报形式向全院通报。三、 微生物实验室发现MRSA、VRE、产超广谱-内酰胺酶ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌、泛耐药肠杆菌等多重耐药菌株时，应立即电话通知主管医师。四、 主管医师接到通知后，应立即向上级医师和护士长报告，对多重耐药菌患者实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志，同时在科室耐药菌感染（或定植）病例登记本上进行登

8、记。五、 多重耐药菌感染病人如需手术，应在手术通知单及麻醉通知单上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒。六、 做好陪护人员及家属的健康宣教工作。附：多重耐药菌感染（或定植）病人的预警机制多重耐药菌通常指VRSA-耐万古霉素金黄色葡萄球菌、MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、MRSE-耐甲氧西林表皮葡萄球菌、VRE-耐万古霉素肠球菌科、产超广谱内酰胺酶的大肠杆菌/肺炎克雷伯菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌等。多重耐药菌株现已遍布全球，在医院中可引起散发、交叉传播，甚至爆发流行，对婴幼儿、免疫缺陷者和老年人的威胁尤大。因多重耐药菌感染应

9、用常用抗菌药物（多数-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类等）后的效果大多欠佳，故已成为治疗上的棘手问题，并伴有较高的病死率。为了加强对多重耐药菌的监测和控制，有效的预防和控制多重耐药菌在医院内的发生和交叉传播，现结合医院实际，特制定多重耐药菌株感染（或定植）病人的监控预警机制。1、检验科对住院病人送检标本中检出的多重耐药菌阳性菌株应逐一进行登记，同时将耐药菌通知单随检验报告单一并发给临床科室。2、临床科室在接到检验报告和通知单后，应对本科室多重耐药菌感染（或定植）的住院病人进行登记，采取相应的隔离、控制措施。3、如同一病区住院病人连续出现耐药菌感染3例以上（包括3例）时，须

10、立即电话报告医院感染管理科。4、病人标本连续2次（间隔应大于24h）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈时，方可解除隔离。5、检验科每季度将多重耐药菌株统计资料报告医院感染管理科。附：临床科室耐药菌感染隔离措施一、对耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的病人，在进行标准预防的基础上，采用接触传播隔离措施。1、发现MRSA感染的病人，立即安置病人单间或同室隔离，限制病人的活动范围。2、病房门口设明显接触隔离标志（图示或者文字说明），减少人员出入，提醒进入者预防隔离。3、进入隔离室，医务人员各项操作前后；接触病人包括病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时戴手套，脱手套后洗手。4、接触病人

11、戴口罩，可能污染工作服的操作时穿隔离衣。5、每一位病人专用一套查体用具，病人用物、医疗器材等物体表面，采用含氯消毒剂2000mg/L消毒。6、床单位清洁消毒，病人出院或转院后终末消毒。7、医疗废物盛放于防渗漏双层黄色垃圾袋内，密闭送运。二、对耐万古霉素肠球菌感染（VRE）的病人，在进行标准预防的基础上采取接触隔离的预防措施。1、立即将VRE携带者或感染者单间隔离。2、病房门口有明显接触隔离标志（图示或者文字说明），提醒进入者预防隔离，减少人员出入，专人诊疗护理。3、进入隔离室，医务人员各项操作前后；接触病人包括病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时戴手套，脱手套后洗手和手消毒。4、进入病室戴

12、口罩，操作戴防眼镜，必须穿一次性隔离衣。5、每一位病人专用一套查体用具，病人用物、医疗器材等物体表现，采用含氯消毒剂2000mg/L消毒。6、床单位清洁消毒，病人出院后或转院终末消毒。7、双层污袋存放污物，医疗废物盛放于防渗漏双层黄色垃圾袋内，密闭送运，利器放于利器盒内，符合医疗废物管理办法的规定。附：耐药菌感染的隔离措施一览表隔离措施MRSAVRE病人安置单间或同室隔离单间隔离人员限制减少人员出入专人诊疗护理手部卫生接触污物戴手套脱手套后洗手进入病室戴手套脱手套后洗手面部防护接触病人戴口罩入病室戴口罩近距离操作戴防护镜隔离衣可能污染时穿隔离衣必须穿一次性隔离衣仪器设备用后清洁/消毒专人专用、

13、用后严格清洁与消毒物体表面擦拭消毒擦拭消毒、抹布专用床单位终末消毒终末消毒标本运送密闭容器防渗漏密闭容器运送外包装污染时加套装袋医疗废物双层垃圾袋防渗漏密闭运送双层垃圾袋防渗密闭运送解除隔离临床症状好转治愈好转或治愈连续两次培养阴性医务人员职业安全防护制度及处理措施一、医务人员应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。二、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。（1） 医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（2） 在诊疗、护理操作

14、过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（3） 医务人员手部皮肤发生破损，或在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。三、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。四、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐

15、器。五、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤；接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套并防止溅入眼内；压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严格执行。六、被锐器刺伤时采取处理措施： 1）用肥皂液和流水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。4）上报感染管理科（9064）和职工保健科（9041），登记并用药治疗

16、。医院感染分级防护制度一、医务人员应遵循以下内容：（1） 工作人员上岗着装符合要求工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。（2） 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理科。（3） 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 二、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。3、 医院感染实行分级防护的原则（1） 基本防护1.适用对象：在医院传染病区、发热门急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员

17、。2.防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。3.防护要求：按照标准预防的原则。（二）加强防护1防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员;进入传染病区的医护技工作人员;传染病流行期间的发热门诊的工作人员（医、护、技、工、勤)及转运工作人员。 2着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣进入传染病区时)、防护镜进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时)、外科口罩进入传染病区时)、手套医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时)、面罩有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套进入传染病房或病区)。 （三）严密防护1防护对象

18、：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。2防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。医疗废物管理制度一、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国固体废物污染环境防治法、医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物专用包装袋、容器和警示标志医疗废物管理政处罚办法、医院感染管理办法等法律法规。二、在医院医疗废物管理领导小组的领导下，各部门各行其责，切实加强医疗废物的管理工作。三、制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和发生医疗废物意外事故时的应急方案。对全院医疗废物的分类、收集、运送、暂存医疗废物的管理情况定期监督检查。四、各临床科室医疗废物处置应符合临

19、床科室医疗废物管理要求，严格按照医疗废物分类目录将医疗废物分类、收集与存放，并做好交接登记和个人防护。五、医院感染管理科做好医疗废物的分类、收集、运送和暂存全过程的管理督查工作。每个具体环节做好个人防护和交接登记，运送过程中运送人员做到车不离人。六、综合管理办公室负责做好医疗废物暂存、外运处置管理工作，物业专职人员每天与济南市瀚洋固废处置有限公司运送人员进行医疗废物交接，同时在省环保局提供的专用危险废物转移联单上进行登记。七、定期对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员进行相关法律和专业技术、职业卫生防护措施及紧急处理等知识和技能的培训。八、医院污水排放达到国家污水排放标准。医疗废物管理

20、职责一、各科室主任为第一责任人，负责所属的门诊、病房、实验室的医疗废物管理，指定专人负责医疗废物管理工作。严格执行医疗废物相关的管理制度、工作流程并落实到人。三、感染管理科具体负责总体协调医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故发生时的紧急处理和追查工作，组织因医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生而造成医院感染或人员伤害时的紧急处理以及指导被污染现场的消毒处理工作。四、综合管理处和物业具体负责医疗废物暂存地的暂存、运送、交接、登记、保存和清洁，及时分析反馈医疗废物管理中存在的其它问题，并做到持续改进。四、感染管理科对医疗废物管理进行监督、指导医疗废物管理工作的落实情况，组织有关医疗废物消毒处理和个

21、人防护的培训工作，指导、监督医疗废物管理中的职业卫生防护工作。五、各临床科室按规定执行医疗废物管理中的收集、运送、消毒和个人防护及其它相关责任制的具体落实。六、耗材中心负责医疗废物管理中的物资供应，提供符合医疗废物专用包装袋、容器和警示标志要求标准的专用包装容器和黄色医疗废物专用包装袋。七、保卫处负责医院各出入口检查工作，严禁外来人员收买医疗废物和废品，杜绝医疗废物流失、盗窃等事件。八、各科室医务人员、工勤人员和物业单位等负责医疗废物的分类、收集、运送、暂存、外运工作的各类人员，等必须按本规定和附件18的具体要求执行。附件：1. 医疗废物分类目录2. 医疗废物分类收集方法及管理要求3. 医疗废

22、物运送过程管理要求4、医疗废物暂存地管理制度和清洁消毒制度5、医疗废物暂存地管理要求6、发生医疗废物泄露和扩散时紧急处理措施7、医疗废物管理处罚办法附件1医疗废物分类目录（2003年10月卫生部国家环保总局印发 卫医字2003287号）类别特征常见组分类或者废物名称感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物1、病人血液、体液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其它被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2、医疗机构收治的隔离传染病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基

23、、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。1、手术及其它诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2、医学实验动物的组织、尸体。3、病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。1、医用针头、缝合针。2、各类医疗锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2、废弃的细胞毒性药物和遗

24、传毒性药物，包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤，苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、疏替派等。可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。3、废弃的疫苗、血液制品等。化学性废物具有毒性、腐蚀性、易然易炸的废弃化学物品1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2、废弃的过氧乙酸或戊二醛等化学消毒剂。3、废弃的汞血压计、汞温度计。说明一：1、一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。2、一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管

25、、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。3、一次性医疗器械指医疗器械管理条例及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。说明二：关于明确医疗废物分类有关问题的通知卫办医发2005292号为进一步贯彻落实医疗废物管理条例，加强医疗废物监督管理工作，针对各地在医疗废物分类中存在的理解方面的差异，现对有关问题说明如下：一、使用后的一次性医疗器械属于医疗废物。根据卫生部和国家环境保护总

26、局联合下发的医疗废物分类目录（卫医发号）规定，使用后的一次性医疗器械，不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染，均属于医疗废物，均应作为医疗废物进行管理。二、使用后的输液瓶不属于医疗废物。使用后的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋），未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物，不必按照医疗废物进行管理，但这类废物回收利用时不能用于原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则。附件2医疗废物分类收集方法及管理要求各科室必须重视医疗废物的管理工作，科室主任为第一责任人，严格执行医疗废物相关的管理制度、工作流程、要求并落实到人，科室应指定专人负责医疗废物管理工作。产生地收集点一、

27、各科室产生的医疗废物应从方便收集出发设立临时存放点，可设立在污物处理间，亦可设立在治疗室附近设专区。二、收集点应设醒目标识，有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。三、禁止医疗废物在非收集点倾倒，丢弃或混入生活垃圾。分类收集方法一、各科室在医疗护理活动中产生的医疗废物应严格按医疗废物分类目录分类、收集、存放。特别是用后的一次性医疗器械（包括一次性空针、一次性输液器等）、小药瓶等无论是否被血液、体液污染均视为感染性废物，输液器头皮针、排气针头输液完毕用剪刀剪掉针头放入利器盒；玻璃安瓿打开用后直接放入利器盒，不得混入黄色垃圾袋内。二、根据医疗废物的类别，将其分置于符合医疗废物专用包装袋、容器和

28、警示标志标准的包装袋或容器内。三、在盛放医疗废物前，应对医疗废物包装袋或容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺损。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混放；少量药物性废物可混入感染性废物，并在标签上注明，按类别分置于专用袋（黄色）容器内，确保无破损、渗漏等。1、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；2、批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；3、批量的含汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应由专门机构处置；4、病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危险废物，应当在产生地点进行压力灭菌或

29、化学处理，然后按感染性废物收集处理；5、隔离和传染病病人或疑似传染病人产生具有传染性排泄物，应当按国家规定的严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统；6、隔离的传染病病人或疑似传染病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封；7、放入包装物或者容器内的感染性废物，病理性废物，损伤性废物不得取出；8、产生的污水、传染病或疑似传染病病人的排泄物，必须按照国家规定严格消毒；达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。9、对收治的传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按照医疗废物处置。四、产妇阳性胎盘和不能自行处理的胎盘、流产室小婴儿、病理科的病理、手术室不用送的病理器官等并病

30、理性废物应该有明显的标识，科室与运送人员签字、运送人员与暂存地工作人员交接、签字，日产日清。五、医疗废物产生科室临时暂存处应设有明显的警示标志，有分类收集方法的示意图或者文字说明，并及时清洁与消毒；包装袋、容器外贴警示标志和说明，应符合医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准。六、盛放医疗废物达到包装袋或者容器的3/4时，应当使用有效封口，封口紧实、严密；外贴中文标签，注明产生科室、产生日期、类别及需要的特别说明等。医疗废物包装袋或容器外表面被污染，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。七、医疗废物在科室临时暂存时应严格保管，放置于医务人员可视范围内，避免被盗、丢失，严禁医务人员和工勤人员

31、及其他人转让、买卖医疗废物造成流失、环境污染。八、医疗废物做到及时清运，按规定的时间和路线送至指定暂存地，禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物。九、病房产生的医疗废物每天由专人与物业运送医疗废物的工作人员采用联单式交接运送，填写登记本并签名。登记内容：科室、分类、数量（包数、公斤数）、时间（精确到分）、签名。十、医疗废物科室与运送人员交接资料保存三年；暂存地与翰洋公司交接资料保存五年。附件3医疗废物运送过程管理要求一、院内运送1、盛放医疗废物达到包装物的3/4满时，医疗废物产生地的医务人员应当有效封口，确保紧实、严密。运送人员在运送医疗废物前，应检查包装物或容器的标识标签及封口，一旦发生

32、渗漏时应及时加装包装袋，防止造成包装袋或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散。按照规定的时间和路线运送时间（应避开人流高峰，运送路线少占用清洁通道）运送至医疗废物暂存地。2、医疗废物产生地的医务人员与运送人员每日签字确认；由运送人员与暂存地人员每日交接，登记的内容：科室、分类、数量、重量、签字（全名）、交接时间（精确到分）。3、医疗废物应放置于运送车辆内密闭运送，有破损的转运箱严禁使用，防止包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。4、运送时采用易于装卸和清洁的专用运送工具。每天运送工作结束后，应及时对运送工具清洁和消毒。6、运送人员应做好个人防护：戴口罩、帽子

33、和手套，穿工作服等，工作时应避免用污染的手套接触其它物品，如病房门、墙壁、电梯门等，手套用后及时更换并洗手，必要时手消毒。7、禁止运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非暂存地点倾倒、堆放或与其他废物混放。二、外运处置要求1、每天由医疗废物暂存地工作人员与济南市瀚洋固废处置有限公司的工作人员进行交接登记，采用山东省环保局印制的简化危险废物转移联单（医疗废物专用）。2、每年的12月5日将1-12月份危险废物转移联单（医疗废物专用）交济南市环保局固体废物管理科保存，并领回下一年1-12月危险废物转移联单（医疗废物专用）。3、危险废物转移联单（医疗废物专用），由济南市瀚洋固废处置有限公司与医疗废物暂存地的工

34、作人员共同填写，一式两份并分别保存，保存时间为五年。三、医疗废物收送人员的防护措施：1、工作时，穿工作服戴工作帽戴防护口罩戴乳胶手套穿防水胶鞋，必要时戴护目镜、防护面罩；2、工作完成后，脱手套洗手脱口罩脱帽子脱胶鞋脱工作服洗脸或淋浴。3、注意使用前应检查防护衣服有无破损并做好适当保养防护设备。四、暴露部位及损伤部位应该即刻处理：1、皮肤上用肥皂和水洗伤口；2、粘膜用流水冲洗 ；3、迅速挤压出血；4、碘伏或酒精或碘酒消毒伤口 。 附件4 医疗废物暂存地管理制度和清洁消毒制度一、医疗废物暂存地工作人员在院内感染管理办公室的指导下做好医疗废物管理工作。加强法律法规知识的学习，认真落实医疗废物管理条例

35、、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物管理行政处罚办法等法律法规。二、认真落实医疗废物分类收集、运送及处置过程中各项要求和规定，暂存地的管理应符合我院的医疗废物暂存地管理要求。三、每天检查医疗废物分类、存放、运送、暂存中存在的问题，及时向汇报并及时采取相应的措施。四、做好医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。五、做好有关医疗废物回收登记和执行转移联单制度，档案资料的管理工作，资料保存5年。六、工作时，认真做好自我防护，戴口罩、帽子，手套、穿防护衣。七、每年至少一次健康查体，必要时进行免疫接种。八、医疗废物暂存地清洁消毒制度：1、墙壁、地面应每日用清水冲刷保持清洁，无血水或其

36、它污迹。医疗废物运走后必须对墙面、地板、天花及其它设施进行消毒和冲洗，并用1000mg/L含氯消毒剂消毒；2、使用后拖把、抹布及时清洁，用1000mg/L含氯消毒剂消毒，如遇到特殊污染时随时清洁消毒；3、医疗废物污染运输车由两家物业提供，医疗废物周转箱由医疗废物处置单位（济南市瀚洋固废处置有限公司）提供，用后及时用1000mg/L含氯消毒剂消毒、清洁，如遇到特殊污染时随时消毒。 附件5 医疗废物暂存地管理要求一、医疗废物暂存地设置在远离医疗区，食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放地，方便医疗废物运送人员和运送工具、车辆进入。实行24小时专人负责的封闭式管理，禁止无关人员接触医疗废物。二、医疗废

37、物暂存地设置明显的警示标志和“禁止吸烟、禁止饮食”的标识。三、医疗废物暂存地避免阳光直射，易于清洁和消毒，防渗漏和雨水冲刷，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗及预防儿童接触等安全措施。四、医疗废物暂存地设专人管理，有严密的封闭措施，医疗废物不得放置地面，医疗废物做到日产日清，暂时贮存的时间不得超过2天。交出医疗废物后，暂存地点应及时清洁消毒要达到无污渍、无异味的卫生要求。五、病理性废物存放在民政局代管的太平间，具备低温贮存或防腐条件并做好登记。六、医疗废物统一由济南市瀚洋固废处置有限公司处置，暂存地管理人员做好与处置单位对运走医疗废物重量核对签字工作，按要求填写、确认并保存危险废物转移联单，至少保存

38、五年。七、禁止非专职人员进入医疗废物暂存地点，避免非工作人员接触医疗废物。附件6医疗废物泄露和扩散时紧急处理措施一、医疗废物发生丢失、或被窃时，应及时向报告，总务处及时追查并提出追究的相关责任意见。二、医疗废物在收集、运送、暂时储存的全过程中发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应及时向报告，同时在48小时内向济南市卫生局、环保局等逐级上报。三、导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，应当在12小时内报告，采取相应紧急处理措施。3人以上死亡或者10人以上健康损害，应当在2小时内报告。导致传染病传播或者可能传染病传播时，应当按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。四、同时按以下规定采取紧急处理措

39、施：1、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度；2、 组织人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理，如感染性废物泄漏、扩散，对现场用1000mg/L含氯消毒剂喷酒消毒，并保持30分钟以上；3、 对被医疗废物污染的区域进行处理时，有病人或医务人员在场时应暂时疏散病人或医务人员，并一定要做到就地处理，不扩大范围，以免造成污染环境等不良影响；4、 采取安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或其他无害化处理，视情节严重程度，必要时封锁污染区域，以防扩大污染；5、 对感染性废物区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重的区域进行，对可以被污染的所

40、有使用过的工具也应当时行消毒；6、 工作人员应当在做好卫生安全防护后进行工作。五、 发生因医疗废物管理不当导致人员伤亡或健康损伤需要对病人提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应立即向医务处报告，并采取紧急处理措施。六、调查处理工作结束后，及时将处理结果报告济南市卫生局和环保局。处理工作结束后，及时对事件的起因进行调查，并采取相应的防范措施，预防类似事件的发生，对责任单位视情节给予经济处罚。附件7医疗废物管理处罚办法任何科室和个人必须遵守国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法的有关规定，若违反下列情形之一，经查实后给予责任人或当事人根据情节严重，具体数额给予相应的经济处罚，并

41、责令限期改正、警告、院内通报或辞退。情节严重造成不良后果的，有相关部门追究相关法律责任并按照医疗废物管理行政处罚办法进行行政处罚。规定如下：1、各科室未及时做到分类、收集、运送医疗废物。2、在科室临时储存地无明显的标志和文字说明。3、没有按规定分类收集和包装医疗废物的；不按规定使用符合要求的包装袋或容器包装医疗废物的。4、随意丢弃医疗废物，在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物与生活垃圾、病理性废物、损伤性废物混放混装混送的。5、未使用符合标准的专用车辆运送医疗废物或者使用运送医疗废物的车辆运送其它物品的。6、在运送医疗废物过程中做与运送无关的事情，致使发生医疗废物丢失、泄漏、扩散事件的。7、对医疗废物暂存地和运送车辆不按规定进行消毒和清洁的，工作人员在收集和运送医疗废物过程中未按规定做好自身防护措施的8、未按照条例的规定对污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物进行严格消毒而排入污水处理系统的；对其所产生的生活垃圾未按照医疗废物进行管理和处理的。9、科室医疗废物与运送人员在运送，交接时登记不全，资料保存不全。10、擅自截留、转让、买卖医疗废物的。11、医疗废物发生丢失、被盗、泄漏、扩散等事件时隐瞒不报或没有采取积极措施进行处理的。