第15章心脏标志物检验

《第15章心脏标志物检验》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第15章心脏标志物检验（48页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、第第第第第第十五十五十五十五十五十五章章章章章章 心脏标志物检验心脏标志物检验心脏标志物检验心脏标志物检验心脏标志物检验心脏标志物检验第一节第一节 概概 述述 第二节第二节 心脏标志物测定心脏标志物测定第三节第三节 心脏标志物的心脏标志物的 选择与评价选择与评价第一节第一节第一节第一节第一节第一节 概概概概概概 述述述述述述 心脏是人体最重要的器官之一，它心脏是人体最重要的器官之一，它与血管组成人体的血液循环系统。担负与血管组成人体的血液循环系统。担负着氧、二氧化碳、营养物质、中间代谢着氧、二氧化碳、营养物质、中间代谢产物、激素等物质的运输。急性心肌梗产物、激素等物质的运输。急性心肌梗死是最常

2、见的疾病之一，且发病率呈逐死是最常见的疾病之一，且发病率呈逐年增加的趋势。急性心肌梗死的早期诊年增加的趋势。急性心肌梗死的早期诊断对于治疗是非常重要的。断对于治疗是非常重要的。一、心脏的结构和功能一、心脏的结构和功能 心脏分为左心和右心，被房间隔和室间心脏分为左心和右心，被房间隔和室间隔分开。隔分开。 左心室左心室主动脉主动脉毛细血管毛细血管下腔静脉下腔静脉右心房（体循环）。右心房（体循环）。 右心室右心室肺动脉肺动脉肺泡毛细血管肺泡毛细血管肺静肺静脉脉左心房（肺循环）。左心房（肺循环）。 内皮内皮 心内膜心内膜 内皮下层内皮下层 平滑肌平滑肌心脏壁心脏壁 心肌心肌 心肌纤维（分为内纵、中环和

3、外斜三层）心肌纤维（分为内纵、中环和外斜三层） 间皮（表层）间皮（表层） 心外膜心外膜（心包膜的脏层，结构为浆膜）（心包膜的脏层，结构为浆膜） 薄层结缔组织薄层结缔组织 壁层与脏层之间为心包腔。壁层与脏层之间为心包腔。二、心脏疾病的诊断二、心脏疾病的诊断 心脏疾病的诊断技术常用的有物理诊断（心电心脏疾病的诊断技术常用的有物理诊断（心电图、超声心动图、核素心血管造影、图、超声心动图、核素心血管造影、CT等）和化学等）和化学诊断（酶类标志物、蛋白类标志物测定等）。诊断（酶类标志物、蛋白类标志物测定等）。 血液生化检查对缺血性心脏疾病的诊断和治疗血液生化检查对缺血性心脏疾病的诊断和治疗提供了重要的实

4、验室依据。急性心肌梗塞（提供了重要的实验室依据。急性心肌梗塞（AMI）是心脏疾病中的主要疾病，发病急和死亡率较高，是心脏疾病中的主要疾病，发病急和死亡率较高，早期诊断困难。早期诊断困难。1969年，年，WHO规定规定AMI的诊断必的诊断必须满足下面的两条：须满足下面的两条： 1. 典型的病史和长期的胸痛；典型的病史和长期的胸痛； 2. 明显的心电图改变；明显的心电图改变； 3. 心肌酶酶的异常。心肌酶酶的异常。 但有一些但有一些AMI患者缺乏典型的胸痛症状，患者缺乏典型的胸痛症状，临床上称为临床上称为寂静型寂静型AMI，另外有一些另外有一些AMI患者患者心电图检查未发现特有的心电图检查未发现特

5、有的Q波，病理检查坏死波，病理检查坏死病变不累及心脏外层，临床上称为病变不累及心脏外层，临床上称为心内膜下梗心内膜下梗死死。而血清酶的动态变化对此类。而血清酶的动态变化对此类AMI的诊断有的诊断有特殊价值。但是酶类标志物也存在特异性较差特殊价值。但是酶类标志物也存在特异性较差等不足，新的生化标志物心肌肌钙蛋白的应用，等不足，新的生化标志物心肌肌钙蛋白的应用，提高了提高了AMI诊断的灵敏度和特异性。诊断的灵敏度和特异性。第二节第二节第二节第二节第二节第二节 心脏标志物的测定心脏标志物的测定心脏标志物的测定心脏标志物的测定心脏标志物的测定心脏标志物的测定 心脏损伤时的血中生化标志物检测值异常是心脏

6、损伤时的血中生化标志物检测值异常是急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）的主要诊断标准之一，多的主要诊断标准之一，多年来一直受到临床医生的重视。一般认为，反映年来一直受到临床医生的重视。一般认为，反映急性心肌损伤的理想的生化标志物应具备的特点急性心肌损伤的理想的生化标志物应具备的特点主要有：主要有：高度心脏专一性高度心脏专一性；心肌损伤后很快增高心肌损伤后很快增高；增高后持续较长时间增高后持续较长时间；容易检测容易检测；可很快得到检；可很快得到检测结果（在测结果（在1小时内）；其小时内）；其诊断价值已经临床证实诊断价值已经临床证实。迄今为止，尚无完全符合上述要求的标志物。迄今为止，尚无完全符合上

7、述要求的标志物。 酶类标志物酶类标志物心脏标志物心脏标志物 蛋白类标志物蛋白类标志物LDH及同工酶及同工酶CK及同工酶及同工酶AST心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白肌红蛋白肌红蛋白一、酶类标志物一、酶类标志物 20世纪世纪50年代年代 LDH、AST、HBDH用于用于AMI的诊断。的诊断。 20世纪世纪60年代年代 肯定肯定CK在诊断在诊断AMI中中特异性更高。特异性更高。 20世纪世纪70年代年代 发现发现CK-MB、LDH1比上述总酶特异性更高。是公认的诊断比上述总酶特异性更高。是公认的诊断AMI的的“金标准金标准”。 （一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变的

8、机制改变的机制 1. 心肌酶的释放速度心肌酶的释放速度 心肌缺血导致能量心肌缺血导致能量代谢障碍，代谢障碍，ATP生成减少，离子泵功能障碍，生成减少，离子泵功能障碍，不能维持细胞内外渗透压平衡，而导致细胞肿不能维持细胞内外渗透压平衡，而导致细胞肿胀，特别是胀，特别是Ca2+进入细胞内，使膜孔隙增大，进入细胞内，使膜孔隙增大，酶从细胞内逸出，影响酶释放的主要因素有：酶从细胞内逸出，影响酶释放的主要因素有： 心肌细胞内外酶浓度差；心肌细胞内外酶浓度差； 酶在心肌细胞内定位与存在形式；酶在心肌细胞内定位与存在形式； 酶蛋白分子的大小。酶蛋白分子的大小。 2. 心肌酶在细胞间隙的分布和运送心肌酶在细胞

9、间隙的分布和运送 心心肌酶经两种途径进入血液：肌酶经两种途径进入血液： 直接进入毛细血管而入血；直接进入毛细血管而入血； 释放进入组织液后经淋巴系统入血。释放进入组织液后经淋巴系统入血。（心肌受损时主要途径）（心肌受损时主要途径） 3. 血中酶的清除血中酶的清除 不同的酶在血中清除不同的酶在血中清除的时间不同，的时间不同，LDH1半衰期半衰期113小时，小时，CK半半衰期衰期15小时，小时，CK-MB半衰期半衰期12小时。清除小时。清除机制可能为：机制可能为： 从尿中排泄；从尿中排泄； 肝脏或巨噬细胞系统清除；肝脏或巨噬细胞系统清除； 在血管内灭活或分解。在血管内灭活或分解。 （二）急性心肌梗

10、塞的酶类标志物（二）急性心肌梗塞的酶类标志物 自自1954年发现年发现AMI患者血清中天冬氨患者血清中天冬氨酸氨基转移酶（酸氨基转移酶（AST）升高而使升高而使AST成为诊成为诊断断AMI的第一个血清酶标志物后，心肌酶的第一个血清酶标志物后，心肌酶的研究不断深入，血清乳酸脱氢酶（的研究不断深入，血清乳酸脱氢酶（LDH）及同工酶、羟丁酸脱氢酶（及同工酶、羟丁酸脱氢酶（HBDH）、）、肌酸肌酸激酶（激酶（CK）及同工酶（及同工酶（CK-MB）等也相继等也相继应用于应用于AMI的诊断中。的诊断中。 1. 肌酸激酶肌酸激酶 主要存在于骨骼肌和心肌主要存在于骨骼肌和心肌细胞，是由一个细胞，是由一个M亚基

11、和一个亚基和一个H亚基组成亚基组成的二聚体，的二聚体，有三种同工酶；有三种同工酶；CK-MM，CK-MB，CK-BB。心肌中心肌中CK-MB的活性是骨的活性是骨骼肌的骼肌的5倍。倍。CK-MB分子量分子量86000，一般在，一般在AMI发病发病48小时升高，小时升高，1220小时达到小时达到高峰，由于它升高和消失都较另外的血清高峰，由于它升高和消失都较另外的血清酶标志物早，特别是特异性和敏感性均较酶标志物早，特别是特异性和敏感性均较优，七十年代初以来被公认为是诊断优，七十年代初以来被公认为是诊断AMI的的“金标准金标准”。 2. 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 LDH是由两种亚基是由两种亚基（H和和M）

12、组成的四聚体，有五种同工酶，组成的四聚体，有五种同工酶，心肌细胞中的心肌细胞中的LDH主要是主要是LDH1。LDH1活活性增高可作为诊断心肌梗塞的一个有用指性增高可作为诊断心肌梗塞的一个有用指标。心肌梗塞发生后标。心肌梗塞发生后2448小时，小时，LDH1开始升高，开始升高， 24天达到高峰，天达到高峰，89天恢复天恢复正常。正常。LDH1/LDH2比值比值1.0是是AMI的特的特异性指标异性指标，且持续时间可达半个月左右，且持续时间可达半个月左右，特别适用于就诊较晚的病人。特别适用于就诊较晚的病人。 3. 天冬氨酸转移酶天冬氨酸转移酶 AST分布较广，分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌和

13、肾脏。主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌和肾脏。AST有两种同工酶，胞浆型（有两种同工酶，胞浆型（AST-s）和和线粒体型（线粒体型（AST-m）。在在AMI发作发作68小小时，血清中时，血清中AST-s酶活性增强，当出现酶活性增强，当出现AST-m酶时表明心肌细胞损伤严重。一般酶时表明心肌细胞损伤严重。一般在在5天内恢复正常。天内恢复正常。AST-m的活力大小同的活力大小同并发心力衰竭的发生率和死亡率成正比。并发心力衰竭的发生率和死亡率成正比。 4. AST、LDH和和CK的特异性比较的特异性比较 （1）AST在心肌细胞中含量最多，但在心肌细胞中含量最多，但也大量存在于其它器官，故诊断特异性较也大

14、量存在于其它器官，故诊断特异性较低。低。 （2）LDH分布广泛，特异性不高，分布广泛，特异性不高，电泳分析电泳分析LDH1或测定或测定HBDH活性可提高活性可提高LDH的特异性。的特异性。 （3）CK在心肌细胞中的含量仅次于在心肌细胞中的含量仅次于骨骼肌，骨骼肌， CK分子量较小，且主要存在于分子量较小，且主要存在于胞浆中，故在发生胞浆中，故在发生AMI时，较其它酶更早时，较其它酶更早进入血液。在诊断进入血液。在诊断AMI时，时，CK的假阳性的假阳性率为率为10%15%，AST的假阳性率为的假阳性率为32%。 （三）急性心肌梗塞后心肌酶的时相变化（三）急性心肌梗塞后心肌酶的时相变化急性心肌梗塞

15、血清酶活力增高时间和倍数急性心肌梗塞血清酶活力增高时间和倍数 酶酶 延缓时间延缓时间（小时）（小时） 活力高峰期活力高峰期（小时）（小时） 维持天数维持天数 增高倍数增高倍数CK-MB 38 1624 14 20总总CK 410 2030 36 10AST 410 2030 36 1LDH 612 3060 714 6AST-m 812 48 8 4 1 2 3 4 5 6 72015105CK-MBAST总总CKLDH1酶活性（参考值上限的倍数）酶活性（参考值上限的倍数）心肌梗塞发生后时间（天）心肌梗塞发生后时间（天）急性心肌梗塞后不同时间内急性心肌梗塞后不同时间内血清酶的活性变化血清酶的活

16、性变化 （四）心肌酶的生理变异（四）心肌酶的生理变异 1. 性别性别 CK在男女之间有明显差异，男性明显在男女之间有明显差异，男性明显高于女性，因高于女性，因CK主要存在于肌肉组织中，男性肌主要存在于肌肉组织中，男性肌肉比女性发达。肉比女性发达。 2. 年龄年龄 新生儿血清新生儿血清LDH 、CK为成人的为成人的23倍，随年龄增长逐步降低，到倍，随年龄增长逐步降低，到14岁时达到成人水平。岁时达到成人水平。LDH1在儿童期比成人高，正常儿童可出现在儿童期比成人高，正常儿童可出现LDH1LDH2。 3. 运动运动 剧烈运动可引起心肌酶升高，升高的剧烈运动可引起心肌酶升高，升高的程度和运动量及持续

17、的时间有关，也与运动者是否程度和运动量及持续的时间有关，也与运动者是否经常锻炼有关。经常锻炼有关。 （五）心肌酶的测定（五）心肌酶的测定 1.方法学及其发展方法学及其发展 酶测定方法大致经酶测定方法大致经历三个阶段：历三个阶段： （1）20世纪世纪50年代以前，年代以前，大多使用大多使用“固定时间法固定时间法” ，即酶与底物作用一段时，即酶与底物作用一段时间后，停止酶反应，测定产物生成量或底间后，停止酶反应，测定产物生成量或底物消耗量计算酶催化的平均速度。物消耗量计算酶催化的平均速度。 （2）20世纪世纪50年代中期，年代中期，生化自动分生化自动分析仪的应用，临床实验室开始采用析仪的应用，临床

18、实验室开始采用“连续连续监测法监测法”测定酶反应的初速度，其结果远测定酶反应的初速度，其结果远比比“固定时间法固定时间法”所测平均速度准确。所测平均速度准确。 （3）20世纪世纪70年代以来，年代以来，免疫技术取免疫技术取得长足发展，利用酶的抗原性，通过抗原得长足发展，利用酶的抗原性，通过抗原抗体反应直接测定酶的质量。测定结果用抗体反应直接测定酶的质量。测定结果用ng/ml、g/L报告。报告。 2. 标本的处理对结果的影响标本的处理对结果的影响 标本的采集、分离标本的采集、分离和储存的过程都可能影响酶的活性。如压脉带使用和储存的过程都可能影响酶的活性。如压脉带使用时间过长可使时间过长可使CK增

19、高；溶血可使增高；溶血可使LDH明显增高；采明显增高；采血后如不及时分离血清，红细胞内的酶可透过细胞血后如不及时分离血清，红细胞内的酶可透过细胞膜释放到血清中。膜释放到血清中。 心肌酶在不同温度下储存的稳定性（活性变化小于心肌酶在不同温度下储存的稳定性（活性变化小于10%）酶酶 室温（室温（25） 冰箱（冰箱（04） 冰冻（冰冻（25）AST 3天天 1周周 1月月CK 1周周 1周周 1周周LDH 1周周 13天天 13天天 （六）参考范围及临床意义（六）参考范围及临床意义 1.乳酸脱氢酶及其同工酶乳酸脱氢酶及其同工酶 根据催化反根据催化反应方向的不同，有两大类测应方向的不同，有两大类测LD

20、H方法，一方法，一大类为国际临床化学协会（大类为国际临床化学协会（IFFC）推荐方推荐方法，以丙酮酸为底物；另一大类以乳酸为法，以丙酮酸为底物；另一大类以乳酸为底物，在我国应用较普遍。底物，在我国应用较普遍。 【参考范围】【参考范围】 LDH：成人成人120130U/L（LP法）法） 儿童儿童140260U/L（LP法法）LDH同工酶：同工酶：成人成人LDH1 14%26%； LDH2 29%39%； LDH3 20%26%； LDH4 8%16%； LDH5 6%16%； LDH1 /LDH20.450.74；【临床意义】【临床意义】LDH增高主要见于增高主要见于AMI、充血充血性心衰和心肌

21、炎；还见于病毒性肝炎、肝硬性心衰和心肌炎；还见于病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、梗阻性黄疸、肌肉损伤、化、原发性肝癌、梗阻性黄疸、肌肉损伤、肌萎缩、某些恶性肿瘤（白血病，结肠肌萎缩、某些恶性肿瘤（白血病，结肠癌癌）等。）等。AMI在常测酶中，在常测酶中，LDH升高最升高最慢（慢（810h），），但升高时间最长（但升高时间最长（510d），峰值可达峰值可达10倍正常上限。在倍正常上限。在LDH同工酶同工酶 中中LDH1LDH2，并可持续到两周（部分病例并可持续到两周（部分病例总总LDH正常）。正常）。 2. 肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶 【参考范围】【参考范围】 CK：成年男性成年男性4

22、5180U/L（37） 女性女性25130U/L（37） 儿童儿童75540U/L CK-MB：1025U/L 或或CK-MB/CK5% 【临床意义】临床意义】 CK及其同工酶是目前及其同工酶是目前世界上临床测定次数最多的酶，世界上临床测定次数最多的酶，80年代初年代初期统计分别达一亿次和一千万次。此酶测期统计分别达一亿次和一千万次。此酶测定主要用于早期诊断定主要用于早期诊断AMI和判断溶栓治疗和判断溶栓治疗的疗效以及判断疾病预后，特别在无的疗效以及判断疾病预后，特别在无Q波波型型AMI，此时心电图无此时心电图无Q波变化，常需其波变化，常需其它检查来协助临床医师诊断和鉴别诊断它检查来协助临床医

23、师诊断和鉴别诊断AMI。 AMI常测定的酶中常测定的酶中CK增高最早（增高最早（48h），），24h达峰值，达峰值，23d恢复正常恢复正常，中度升，中度升高，常在高，常在3000U/L以下。以下。 CK-MB由于大量存在于心肌组织中，由于大量存在于心肌组织中，其它组织和器官中含量很少，所以其它组织和器官中含量很少，所以CK-MB是是目前诊断目前诊断AMI的一个极其可靠的生化指标，的一个极其可靠的生化指标，特异性可达特异性可达95乃至更高乃至更高。一般认为其灵敏。一般认为其灵敏度比度比CK总活性稍差，但也有文献报道，约有总活性稍差，但也有文献报道，约有12.5AMI患者总患者总CK不高，但不高，

24、但CK-MB超过超过正常。正常。 3. 天冬氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶 以前常简称以前常简称GOT，现多简称为现多简称为AST。 【参考范围】参考范围】AST：040U/L 【临床意义】临床意义】既往认为既往认为AST主要存在于主要存在于心肌中，主要用于诊断心肌中，主要用于诊断AMI。但目前由于但目前由于AST在在AMI时升高迟于时升高迟于CK，恢复早于恢复早于LDH，故诊断故诊断AMI价值越来越小，国外不少学者认价值越来越小，国外不少学者认为诊断为诊断AMI，完全可以不测完全可以不测AST。二、蛋白类标志物二、蛋白类标志物 血清心肌酶的测定对血清心肌酶的测定对AMI的诊断有一定的诊断有

25、一定的帮助，但仍存在许多不足；主要为：的帮助，但仍存在许多不足；主要为： 1.酶活性升高出现较晚，酶活性升高出现较晚，对对AMI的早期的早期诊断受到一定的限制。诊断受到一定的限制。 2.持续时间短，持续时间短，AMI发生发生3天后天后CK即可即可恢复正常。恢复正常。 3.特异性较差，特异性较差，其它组织的损伤也可导其它组织的损伤也可导致心肌酶的升高。致心肌酶的升高。 而现在发展起来的蛋白类标志物，如肌而现在发展起来的蛋白类标志物，如肌红蛋白、肌钙蛋白等对红蛋白、肌钙蛋白等对AMI的诊断明显优于的诊断明显优于酶类标志物。酶类标志物。 （一）肌红蛋白（一）肌红蛋白（Mb） 肌红蛋白是存在于心肌和骨

26、骼肌胞肌红蛋白是存在于心肌和骨骼肌胞浆中的色素蛋白，不存在于平滑肌中，分浆中的色素蛋白，不存在于平滑肌中，分子量为子量为17500，半衰期约，半衰期约15分钟。分钟。肌红蛋肌红蛋白在白在AMI发病后发病后14小时就可在血中检测小时就可在血中检测到增高到增高，67小时达到峰值，是目前代表小时达到峰值，是目前代表心肌损伤的心肌损伤的升高最早升高最早的生化标志物之一。的生化标志物之一。 肌红蛋白无心肌特异性，但其心肌肌红蛋白无心肌特异性，但其心肌和骨骼肌中含量丰富，和骨骼肌中含量丰富，AMI时能迅速释时能迅速释放入血，具有高度的敏感性。因此，放入血，具有高度的敏感性。因此，肌肌红蛋白的阴性有助于排除

27、红蛋白的阴性有助于排除AMI的诊断的诊断。但其但其特异性较差特异性较差。 Mb的测定方法很多，主要有免疫化的测定方法很多，主要有免疫化学法，如荧光免疫法、放射免疫法、酶学法，如荧光免疫法、放射免疫法、酶联免疫法和化学发光免疫法等。联免疫法和化学发光免疫法等。 （二）心肌肌钙蛋白（二）心肌肌钙蛋白（cTn） 作为心肌损伤标志物，在临床上已应用作为心肌损伤标志物，在临床上已应用了多年（了多年（1987年用于年用于AMI的诊断）。由于其的诊断）。由于其高度的心肌特异性，对于心肌损伤的高度敏高度的心肌特异性，对于心肌损伤的高度敏感性及较长的诊断窗口期，感性及较长的诊断窗口期，cTnI 已被国外已被国外

28、临床医生及检验人员广泛接受，正逐渐取代临床医生及检验人员广泛接受，正逐渐取代CKMB，成为判断心肌损伤，特别是诊断成为判断心肌损伤，特别是诊断AMI的的“金标准金标准” 。 肌钙蛋白（肌钙蛋白（Tn）是横纹肌收缩的重是横纹肌收缩的重要调节蛋白，分子呈球形，在血中的半衰要调节蛋白，分子呈球形，在血中的半衰期约为数小时，它包括三个亚单位：期约为数小时，它包括三个亚单位： 1. 肌钙蛋白肌钙蛋白C（TnC）: 分子量分子量18000，是钙离子受体，与钙离子结合，活化肌细是钙离子受体，与钙离子结合，活化肌细丝，骨骼肌和心肌中的丝，骨骼肌和心肌中的TnC是相同的。是相同的。 2. 肌钙蛋白肌钙蛋白I（T

29、nI）:分子量分子量21000，是抑制亚单位，广泛分布于心肌和骨骼肌是抑制亚单位，广泛分布于心肌和骨骼肌中。它有三种亚型：分别是心肌肌钙蛋白中。它有三种亚型：分别是心肌肌钙蛋白I(cTnI)及快、慢骨骼肌肌钙蛋白（及快、慢骨骼肌肌钙蛋白（sTnI）。）。 3. 肌钙蛋白肌钙蛋白T（TnT）: 分子量分子量37000，可能为不对称蛋白结构，是原肌球蛋白的可能为不对称蛋白结构，是原肌球蛋白的结合亚基。结合亚基。TnT也有三种亚型：心肌肌钙也有三种亚型：心肌肌钙蛋白蛋白T（cTnT）及快、慢骨骼肌亚型及快、慢骨骼肌亚型(sTnT)。肌动蛋白肌动蛋白原肌球蛋白原肌球蛋白TnT TnC TnI肌钙蛋白肌

30、钙蛋白复合物复合物肌钙蛋白示意图肌钙蛋白示意图 在心肌细胞膜完整状态下，在心肌细胞膜完整状态下，cTnI、cTnT不能不能透过细胞膜进入血循环，故透过细胞膜进入血循环，故健康人血内不含或含健康人血内不含或含极低量的极低量的cTnI和和cTnT，当心肌缺血缺氧，发生变当心肌缺血缺氧，发生变性坏死，细胞膜破损时，性坏死，细胞膜破损时，cTnI、cTnT弥散进入细弥散进入细胞间质，较早地出现在外周血中。胞间质，较早地出现在外周血中。心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白在发病后出现较早（在发病后出现较早（4小时），持续时间长（小时），持续时间长（410天），而且对心肌损伤的敏感性和特异性都较天），而且对心肌损伤的

31、敏感性和特异性都较高，故是目前诊断高，故是目前诊断AMI较好的确定标志物。较好的确定标志物。19941995年年cTnT、cTnI分别被美国食品及药品分别被美国食品及药品管理局（管理局（ FDA ）批准用于临床）批准用于临床AMI诊断。诊断。 （三）（三）CK-MB质量质量 1985年，年，Chan等首先报道了等首先报道了CK-MB质量分析质量分析的方法。的方法。CK-MB质量分析的方法测定其蛋白浓度质量分析的方法测定其蛋白浓度（g/L），），避免了活力测定方法中可能遇到（如巨避免了活力测定方法中可能遇到（如巨CK等）的干扰。等）的干扰。CK-MB质量分析方法采用抗质量分析方法采用抗CK-M抗

32、体和抗抗体和抗CK-B抗体或采用抗体或采用CK-MB抗体，适合于抗体，适合于自动化分析，具有高度的灵敏性（最低检测限自动化分析，具有高度的灵敏性（最低检测限g/L）和准确性，测定时间短（最快仅需和准确性，测定时间短（最快仅需7min），），明显优于其他分析测定明显优于其他分析测定CK-MB的方法，的方法，1990年后年后逐渐被广泛接受。逐渐被广泛接受。第三节第三节第三节第三节第三节第三节 心脏标志物的选择和评价心脏标志物的选择和评价心脏标志物的选择和评价心脏标志物的选择和评价心脏标志物的选择和评价心脏标志物的选择和评价 AMI的标志物从酶类发展到蛋白类，的标志物从酶类发展到蛋白类，从诊断的特异

33、性和敏感性来看，蛋白类标从诊断的特异性和敏感性来看，蛋白类标志物优于酶类标志物，但蛋白类标志物测志物优于酶类标志物，但蛋白类标志物测定价格昂贵。心脏类标志物依其特点的不定价格昂贵。心脏类标志物依其特点的不同可分为：同可分为： 1.早期标志物早期标志物 指在症状出现指在症状出现6小时小时内血液升高的标志物。内血液升高的标志物。Mb、CK、CK-MB、cTnT和和cTnI可作为早期标志物可作为早期标志物，其中其中Mb是是AMI发生后最早出现的标志物，发生后最早出现的标志物，AMI发生后发生后0.52小时升高，小时升高，CK和和CK-MB是是38小时，小时，cTnT和和cTnI是是36小小时。时。

34、2. 中晚期标志物中晚期标志物 对症状发生后对症状发生后23天或更长时间的病人，可选择中晚期标志天或更长时间的病人，可选择中晚期标志物进行测定。物进行测定。LDH及其同工酶、及其同工酶、cTnT和和cTnI可作为中晚期标志物可作为中晚期标志物，AMI发生后，发生后，LDH及其同工酶升高可维持及其同工酶升高可维持610天，天，cTnI可维持可维持57天，天，cTnT可维持可维持1015天。而早期标志物天。而早期标志物Mb仅维持仅维持1830小时，小时，CK和和CK-MB维持维持23天。天。 3. 排除标志物排除标志物 可作为排除标志可作为排除标志物的有物的有Mb、cTnT和和cTnI，Mb在症状

35、在症状出现早期为阴性一般可排除出现早期为阴性一般可排除AMI，但但症状出现晚期症状出现晚期Mb阴性不能排除阴性不能排除AMI，同样，中晚期同样，中晚期cTnT和和cTnI不升高也不不升高也不能完全排除能完全排除AMI。 4. 确证标志物确证标志物 是指在症状出现后是指在症状出现后612小时升高，并能维持异常升高数天，且小时升高，并能维持异常升高数天，且具有较高的灵敏度和特异性的标志物。具有较高的灵敏度和特异性的标志物。cTnT和和cTnI是目前认为最好的确证标志物。是目前认为最好的确证标志物。 蛋白类标志物虽优于心肌酶类标志物，蛋白类标志物虽优于心肌酶类标志物，但测定花费较高，而心肌酶分析价格

36、低廉、但测定花费较高，而心肌酶分析价格低廉、方法成熟，也不失为有效的方法成熟，也不失为有效的AMI辅助诊断辅助诊断指标。指标。 本章小结本章小结本章小结 1. AMI血清中心肌酶活性改变的机制（酶释血清中心肌酶活性改变的机制（酶释放速度、在细胞间的分布和转运、酶的清除）。放速度、在细胞间的分布和转运、酶的清除）。 2. AMI的酶类标志物（的酶类标志物（CK和和CK-MB、LDH和和LDH1、AST）测定。测定。 3. AMI后心肌酶的时相变化（最早后心肌酶的时相变化（最早CK-MB、最长最长LDH）。）。 4. AMI的蛋白类标志物（肌红蛋白、心肌肌的蛋白类标志物（肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、钙

37、蛋白、CK-MB质量）质量） 。 5. 心脏标志物的选择和评价（早期标志物、心脏标志物的选择和评价（早期标志物、中晚期标志物、确证性标志物）。中晚期标志物、确证性标志物）。 复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题 1. 常用的心脏酶类标志物有哪些？常用的心脏酶类标志物有哪些？ 2. 简述心肌酶测定的方法学及其发简述心肌酶测定的方法学及其发展。展。 3. 从临床应用的角度，希望的心脏从临床应用的角度，希望的心脏标志物应具备哪些特征？标志物应具备哪些特征？ 4. 心脏标志物依据特点的不同可分心脏标志物依据特点的不同可分为哪几类？为哪几类？ 参考文献：参考文献：参考文献：参考文献：参考文献：参考文献：现代临床生物化学检验现代临床生物化学检验主编主编 张秀明张秀明 人民军医出版社人民军医出版社临床生物化学及生物化学检验临床生物化学及生物化学检验主编主编 周周 新新 人民卫生出版社人民卫生出版社结束结束结束结束结束结束预习内容：预习内容：预习内容：预习内容：预习内容：预习内容：第十五章第十五章 心脏标志物检验心脏标志物检验