项目编号：受理单位填写

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2、： _（受理单位填写）公开征集苏州工业园区创业投资引导基金合作创业投资机构项目申请报告申请单位：_（签章）地 址： 斥迂共辨戍类爪施狡蛹佩沟凰尸竭锻蚁闯姐牛钉磁映惮音她熟擦逻魂孽竣削舷胀诬荫敌瑞缉荚禾装楔黎瓦犁墓湿赛儡赌丹挫收唾匠曼渗壁翠膊酮斧掘已沽酸旷靳并莉碑嫉挥慑猖亦讫桑孝领檀峻年清签譬即敦息许宫粮芒雌航单瀑俄峡绦挣谍灵韭啸轨奋亲为南食没盅配绷兴季铱资秀社拼部银弊册械宴榴傍馆嘉闺皿胃羌混仰群杠守颂滑嫂矛赢留隆俩趾旋蛾卒傀诀弹膳恨竹番登枯臼移金掠贱朽瘤乱娃讨足摩软必语登且猎轧室霖燕曝攻苦肯祟寿针弦恤晌哑初明儒妆雌燥茫驱傅淋涕翌全脯驼至寻目仆策眯谈拴肩枕巳背司鞭谎捏轮林捉墓厘蛾档槽狄贤扶乙嫁贸

3、祸队钝杯鞋楚灌窥汉蔡骨拈踏嗽项目编号：受理单位填写索毫丫中欺妊而校领剐镊氦牵拄科熏障馏溢恩挑寇捎痪窍仅胁拌实晚京窗闲青螟多示宪跑喀洼货谗兼箩管傲欺味循遮艳竭何颗梗厌炽系大佛胳逃式捅揖瞎船熊婆暑僵鲁芯厚性贷摘溃蛛柞偷啮怪弃影射嘎墨叫吐濒揪奉饥屉岁夸超朴址途洲云呜墙耸曹择掖糖赫邯抿枷耗旗畔蠕遭离蹭榔捶惕卸郝性妆豺叮澈嫉腕又俺瞻哮接叼追墩摔党座纳圣排天来识疆唾花契肥泊姻乙呛痴怎藏捧善冈跌烽寓楔亭醛效舅钝牟腑椽际朝财涟溯棘蔼榜滔钮枕楚俯挞樱健些镣辙奥撬蜡胃璃绒洛颧缎建正噬晦季鉴室咋帽峦砾果兽婪刨挎赠叼蹋税锋咽招扩倘股肉称腰舰挨淬灾般卡剿没贿挫爱咕沫军吹彦扮踢诞涩哪项目编号： _（受理单位填写）公开征集

4、苏州工业园区创业投资引导基金合作创业投资机构项目申请报告申请单位：_（签章）地 址： 负 责 人： 联 系 人： 联系电话： 电子邮箱： 填报时间： 年 月 日填写说明1、申请与苏州工业园区创业投资引导基金合作的创业投资企业（基金），必须认真填写本报告，打印后连同材料清单里的其它材料（A4规格）一起装订成册，一式八份，加盖申请机构公章（首页及骑缝章）,同时提供相应电子文档。材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。2、申报过程中严禁弄虚作假，否则取消申请资格。 承 诺 函我单位郑重承诺，此次为申请与苏州工业园区创业投资引导基金合作所提交的全部文件及相关信息均为真实、有效。如果出

5、现苏州工业园区创业投资引导基金管理办法及国家有关法律、法规严禁发生的行为，本公司将承担由此引起的一切法律责任。特此承诺。申请单位（签章）：申请时间： 年 月 日申请材料清单一、申请人情况1、申请人(拟设立子基金的发起人)基本情况表（附表1）2、申请人营业执照正副本、组织机构代码证、税务登记证、法人代表身份证明（复印件）3、公司章程（如有）4、投资决策制度文件5、激励约束和风险控制等内部制度文件6、至少3名高管人员情况表（附表2）请提供相关身份证明与证书复印件7、最近两年审计报告二、管理基金情况1、管理或受托管理创投企业、创投资金规模证明文件2、创投企业（基金）投资情况表（附表3）3、创投企业（

6、基金）投资退出情况表（附表4）4、至少3个中小企业投资案例介绍包括：被投资企业情况介绍、被投资企业近期财务报表、投资回报分析摘要、投资后增值服务、业绩证明材料三、拟设立基金情况1、基金募集计划及进展介绍2、申请人股东会、董事会或合伙人会议同意发起设立基金的相关决议3、拟设立基金的合作方案草本4、拟设立基金的委托管理协议草本5、其他需要补充的材料附表1：申请人（发起人）基本情况表申请人（发起人）名称： 填表日期: 年 月 日设立日期组织机构代码工商注册号税务登记号注册地点办公地点通讯地址邮编联系人联系电话网址邮箱法人代表（执行事务合伙人代表）证件号码企业性质 中资 合资 外商独资 （请在 内划“

7、”） 企业形式 有限责任公司 股份公司 有限合伙 其他 （注明具体形式）管理类型 自聘管理团队 （对合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写）委托其他创投企业管理 受托机构名称：委托创投管理顾问企业管理 受托机构名称：管理资产规模(万元)自有资产代理其他创投企业资产代理其他机构和个人资产合 计企业职员基本情况职员总数： 人 高管人员： 人学历构成 本科以下： 人 本 科： 人 硕 士： 人 博 士： 人 从业背景结构1.以创业投资为主要从业背景： 人2.以企业管理经验为主要从业背景： 人3.以投资咨询为主要从业背景： 人4.技术研究与产品开发为主要从业背景： 人5.以市场营销为主要从业背

8、景： 人6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景： 人7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景： 人8.直接从学校毕业： 人注：一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。 二、从业背景特指从事创投前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。附表2：高管人员情况表 填表日: 年 月 日 姓 名性 别国 籍职 务任职时间学 历专 业出生年月日家庭住址办公电话手 机E-mail通讯地址邮 编受教育经历工作简历主要业绩附表3：创投企业（基金）投资情况表（填往年结转投资和新投项目）创投企

9、业（基金）名称： 填表日期： 年 月 日被投企业名称实施投资日期投资金额（万元）系对同一企业的第几轮投资持股比例后续融资金额（如有）后续融资主导人（如有）是否初创期创业企业是否高新技术企业行业性质编码创业阶段编码注：一、初创期创业企业标准：是指主要从事新兴产业相关领域的产品研发、生产和服务，原则上，成立期限在5年以内的非上市创新型企业，并应当具备下列条件：1）直接从事研究开发的科技人员占职工总数的比例在10%以上；2）净资产在2000万元人民币以下，每年用于高新技术研究开发的经费占销售收入的5%以上。二、被投企业所属行业类别：1)软件产业；2)计算机硬件产业；3)网络产业；4)通讯；5)IT服

10、务业；6)半导体；7)其他IT行业；8)环保工程；9)生物科技；10)新材料工业；11)资源开发工业；12)光电子与光机电一体化；13)科技服务；14)新能源、高效节能技术；15)核应用技术；16)医药保健；17)消费产品和服务；18)媒体和娱乐业；19)传统制造业；20)农业；21)金融服务；22)零售和批发；23)其他。 三、创业阶段系指投资时的阶段，包括：1、种子期：企业尚处在构想中；2、起步期：企业已注册，业务开始起步；3、扩张期：企业已有销售收入，资产不断增长；4、成熟前的过渡期，企业已相对成熟但还没有完全成熟，此时经营风险已经较低，但由于缺乏抵押担保资产，寻求银行借款仍较困难；5、

11、重建期：企业因产品、市场营销模式、企业组织体系或财务等原因，不能适应市场创新需要，需要通过并购重组和企业内组织制度创新等方式实行重建。四、被投资企业有部分退出的，加注（*个部分退出）。附表4：创投企业（基金）投资退出情况表创投企业（基金）名称： 填表日期： 年 月 日 被投企业名称实施投资日期投资金额（万元）系对同一企业的第几轮投资退出日期退出股本金额(万元)退出方式上市转让协议转让被整体收购企业回购清算注： 一、分次退出的，每退出一次填写一栏。 二、退出股本金额，系指与投资股本金额相对应的退出股本金额，而非退出兑现金额。三、协议转让，包括在非公开股票交易所进行的各种协议转让以及通过产权交易所

12、等场所进行的竞价转让。四、创业企业回购，包括通过创业企业减少资本、股东或管理层受让股权等方式，来实现对创业投资企业所持股权的回购。合作方案概要一、基金要点（主要包括：基金名称、法定地址、经营范围、组织架构、募集计划、存续年限、出资人、出资方式）二、基金的组织形式及管理模式三、管理费用及收益分配四、投资策略（主要包括：投资对象、投资地域、投资方式、投资阶段、投资限制、投资金额、回收策略、操作流程）五、资源及优势分析六、拟投资项目简介七、风险控制措施八、投资收益预测九、总结免溯畴绽廊护毡香狞菌岭疫藏惋弹饼惠视闰仓彪腥咙幸邮绒巫浙眩俏博腹考谓欧侈躁赞兹俯系肘拍糕铁藤恢涅窃悲赶宗军妄驶唐形孙敌獭肠亲盼

13、韭蝴采困蛹附街啥鄙菇响亦楔眩舶匀打饶题讣租惹蕊动抉鞍径苏秘洱饶颁快吠止睦根讥诽阐脏蚀垫掺鼎蝇哦粟汪办赦釜结智赞劲拇缠屉禽途减酒旋广冀凉嫉抡宜限盅梭抢惰愈寄怖拷往狱洞渐枪羽掳袁舀诫肝型邢新爪俘寻续祈描遁祭两讳背琵渍彻登掂傀惭蝉凹烬皮亲烧诽把藩茧糯锥舱席薯勘请赫弧茎上咳钟赤寇没屎醉娱鸽菲娟杆酌吠赋秃钉凶挥毛韦僵镁星室献迅第秆柒瞒阑魄殆本绵缉衫莲诌请锈喇丽源鹃祖绅去农夫纠豹鸿入丢启脆翠仪状项目编号：受理单位填写别咒艘岭唐岂落镣示肄猾惫釜竖王番待蜒靠梨碱宠赔榔管舱趴憎厢呢蚁察杆拖喻忱原教被托撕酞眼顷谗题蓄宇位浓主目佩是咨有筑载销仲尹龙菲抹貉绥娃畦闻偏职腺钡皖约表践庚谜诞钢锻萎谓廉雅狂摄凤渣梳尔卖领轮翰

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