激素与皮肤病

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1、糖皮质激素糖皮质激素与皮肤病与皮肤病上海长征医院皮肤科上海长征医院皮肤科温温 海海主要内容主要内容l糖皮质激素的发展史糖皮质激素的发展史l糖皮质激素的结构糖皮质激素的结构l糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用l糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用l糖皮质激素的副作用糖皮质激素的副作用l糖皮质激素应用展望糖皮质激素应用展望 ？ 糖皮质激素糖皮质激素出生年份出生年份皮肤科应用皮肤科应用 ？问题问题历史回顾历史回顾u1950年年Hench发现激素作用及毒性获诺贝尔医学奖发现激素作用及毒性获诺贝尔医学奖u1951年年, Sulzberger等首次用于炎症性皮肤病等首次用于炎症性皮肤病u1952年，年，Sulz

2、berger和和Witten首次外用氢化可的松治首次外用氢化可的松治疗湿疹疗湿疹u1961年年, Reichling & Kligman 首先采用隔日口服激素首先采用隔日口服激素治疗某些皮肤病治疗某些皮肤病 u1982年年 Johnson和和Lazarus首次用冲击疗法治疗坏疽首次用冲击疗法治疗坏疽性脓皮病性脓皮病皮质类固醇皮质类固醇激素名称的由来激素名称的由来皮皮质质是是指指肾肾上上腺腺皮皮质质束束状状带带类类固固醇醇是是因因它它们们是是由由胆胆固固醇醇演演变变而而来来糖皮质激素的基本结构糖皮质激素的基本结构可 的 松可 的 松氢化可的松氢化可的松胆固醇基本的四环结构胆固醇基本的四环结构临床

3、常用激素的化学结构临床常用激素的化学结构C C1 1-C-C2 2位加双键：位加双键：增强抗炎作用增强抗炎作用C C6 6、C C9 9位加卤素位加卤素( (氟、氯氟、氯) )增强抗炎活力增强抗炎活力减低分解代谢减低分解代谢C C1616-C-C1717位间加丙酮键位间加丙酮键增强穿透力增强穿透力C C1616、C C1717、C C2121位加酯位加酯增加穿透力增加穿透力增强抗炎活性增强抗炎活性C C1616位由位由OHOH、CHCH3 3取代取代降低盐代谢作用降低盐代谢作用改变分子结构与功能变化改变分子结构与功能变化代谢与功能的关系代谢与功能的关系l泼尼松需经肝脏的泼尼松需经肝脏的11-1

4、1-羟基化才产生具活性的泼尼松羟基化才产生具活性的泼尼松龙。有严重肝病者最好直接使用龙。有严重肝病者最好直接使用甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙 l与盐皮质激素的关系：与盐皮质激素的关系：l可的松和氢化可的松都有明显的盐皮质激素作用可的松和氢化可的松都有明显的盐皮质激素作用l泼尼松和泼尼松龙也有轻微的盐皮质激素作用泼尼松和泼尼松龙也有轻微的盐皮质激素作用l甲基泼尼松龙则无盐皮质激素作用甲基泼尼松龙则无盐皮质激素作用l需要去除盐皮质激素影响时，最好选则甲基泼尼松龙需要去除盐皮质激素影响时，最好选则甲基泼尼松龙糖皮质激素分泌的调节糖皮质激素分泌的调节HPAHPA轴抑制轴抑制l应用激素超过生理剂量应用激素超

5、过生理剂量4 4周即可出现肾上腺抑制，高剂量周即可出现肾上腺抑制，高剂量时发生得更早时发生得更早l早晨单次给药可将这种影响最小化早晨单次给药可将这种影响最小化l隔晨使用中效药物影响则可以更小隔晨使用中效药物影响则可以更小l外源性激素摄入影响到整个外源性激素摄入影响到整个HPAHPA轴轴l下丘脑首先被抑制，最快恢复下丘脑首先被抑制，最快恢复l肾上腺是最后被抑制的，恢复也最慢肾上腺是最后被抑制的，恢复也最慢l高剂量治疗数月后，高剂量治疗数月后，ACTHACTH在数月内不能回复到正常水平，在数月内不能回复到正常水平，肾上腺完全恢复、血清可的松水平正常可能需更长时间，肾上腺完全恢复、血清可的松水平正常

6、可能需更长时间，有时达有时达1 1年年HPAHPA轴抑制的检测轴抑制的检测l早晨血清可的松水平低于早晨血清可的松水平低于10mg/100 dl 提示提示HPA 轴基轴基础功能受损础功能受损lACTH兴奋试验可用于单独检测肾上腺功能兴奋试验可用于单独检测肾上腺功能l方法：注射方法：注射250mg ACTH后后30分钟和分钟和60分钟时检测血分钟时检测血清可的松水平清可的松水平l如需更详细地检测如需更详细地检测HPA 轴或肾上腺的应激反应轴或肾上腺的应激反应l可用促肾上腺皮质激素可用促肾上腺皮质激素-释放因子试验、胰岛素低血糖试验等释放因子试验、胰岛素低血糖试验等糖皮质激素分泌的节律糖皮质激素分泌

7、的节律肾上腺每天生成约肾上腺每天生成约2030mg可的松可的松糖皮质激素的糖皮质激素的吸收吸收l口服糖皮质激素在空肠内被吸收口服糖皮质激素在空肠内被吸收l 3090分钟后达血浆峰值分钟后达血浆峰值l与食物一起摄入不减少药物吸收与食物一起摄入不减少药物吸收l但可延缓吸收过程但可延缓吸收过程激素激素毒性增加的原因毒性增加的原因外源性外源性糖皮质糖皮质激素激素内源性内源性糖皮质糖皮质激素激素血浆蛋白血浆蛋白皮质类固醇结合球蛋白皮质类固醇结合球蛋白肝脏产生药物的毒性增加药物的毒性增加游离类固醇激素增多游离类固醇激素增多肝功受损糖皮质激素作用的分子机制糖皮质激素作用的分子机制NF-B是重要转录活化因子，

8、诱导不同细胞因子、粘附分子、炎症酶和生长因子是重要转录活化因子，诱导不同细胞因子、粘附分子、炎症酶和生长因子等许多基因的转录，促发慢性炎症；激素增强等许多基因的转录，促发慢性炎症；激素增强 IB基因基因(NF-B抑制剂抑制剂)转录转录激素生物学活性激素生物学活性l激素生物学活性的界定激素生物学活性的界定l短效激素短效激素-作用作用812812小时小时l中效激素中效激素-作用作用24362436小时小时l长效激素长效激素-作用大于作用大于4848小时小时l激素生物学活性界定的激素生物学活性界定的依据依据l单剂量给予特定激素后对垂体腺分泌单剂量给予特定激素后对垂体腺分泌ACTHACTH抑制的时间抑

9、制的时间l激素生物学活性界定的激素生物学活性界定的意义意义l对于选择隔日治疗的药物具有极大意义对于选择隔日治疗的药物具有极大意义l隔日治疗的药物通常选择中效隔日治疗的药物通常选择中效l避免选用长效药物的原因在于这类药物使避免选用长效药物的原因在于这类药物使HPAHPA轴没有恢复时间轴没有恢复时间激素的药理学激素的药理学分类等价GCS 剂量(mg)盐皮质激素效力 (relative)作用时间 (hours)血浆半衰期(minutes)短短 效效考的松251.081260氢化可的松200.881290中中 效效强的松50.25243660泼尼松50.252436200甲基泼尼松402436180去

10、炎松402436300长长 效效地塞米松0.7503654200倍它米松0.603654200激素的使用方法激素的使用方法-肌肉注射肌肉注射l适应症适应症: :控制急性皮肤病控制急性皮肤病l优点：优点：l容易管理；依从性好；药物可从容易管理；依从性好；药物可从“库储存库储存”中稳定释放中稳定释放l缺点：缺点：l注射未达肌肉可出现局部脂肪萎缩或无菌性脓肿注射未达肌肉可出现局部脂肪萎缩或无菌性脓肿l重症药疹等危重皮肤病肌肉给药不能尽快控制病情重症药疹等危重皮肤病肌肉给药不能尽快控制病情l注意事项：注意事项：l长效激素肌注每年不应大于长效激素肌注每年不应大于4-64-6次次l医生不能认为治疗间歇就相

11、对安全了，实际上用药间歇医生不能认为治疗间歇就相对安全了，实际上用药间歇也影响也影响HPAHPA轴恢复轴恢复激素的使用方法激素的使用方法-静脉和冲击疗法静脉和冲击疗法l适应症和用法：适应症和用法：l危及生命的皮肤病，必需采取静脉给药危及生命的皮肤病，必需采取静脉给药l紧急的疾病每日甲基泼尼松龙总剂量在紧急的疾病每日甲基泼尼松龙总剂量在2mg/kg2mg/kg以以上，每上，每6868小时分次给药小时分次给药l某些严重的皮肤病可采用冲击治疗某些严重的皮肤病可采用冲击治疗l具体用法：甲基泼尼松龙每日具体用法：甲基泼尼松龙每日0.51g0.51g，2 2小时内输小时内输完，共用完，共用1515天天冲击

12、疗法的注意事项冲击疗法的注意事项l一般住院病人用，必要时心电监护，以防心律失常以及一般住院病人用，必要时心电监护，以防心律失常以及罕见的猝死罕见的猝死l低钾是心脏副反应可能诱因，治疗期间静脉补钾可防止低钾是心脏副反应可能诱因，治疗期间静脉补钾可防止副反应发生副反应发生l门诊病人应用，输注速度应缓慢（门诊病人应用，输注速度应缓慢（2 2小时以上）常可预小时以上）常可预防心脏副反应防心脏副反应l多数情况下，冲击治疗后应继以维持剂量多数情况下，冲击治疗后应继以维持剂量l冲击治疗对严重的皮肤病疗效显著，但对后续维持治疗冲击治疗对严重的皮肤病疗效显著，但对后续维持治疗剂量的减少没有帮助剂量的减少没有帮助

13、心电监护低钾心电图心电监护低钾心电图激素的使用方法激素的使用方法-皮损注射皮损注射l该方法的优点：该方法的优点：l直接送药物入皮损部位直接送药物入皮损部位-疗效快疗效快l绕过厚厚的角质屏障绕过厚厚的角质屏障-避免表皮萎缩避免表皮萎缩l病变区域药物浓度高病变区域药物浓度高-疗效持久疗效持久l适应症与用法：适应症与用法：l外用治疗疗效不佳，系统治疗最好避用的局限性外用治疗疗效不佳，系统治疗最好避用的局限性皮肤病皮肤病l选择合适的针头将药物注射于皮损内选择合适的针头将药物注射于皮损内激素的使用方法激素的使用方法-外用外用l外用激素分级是根据血管收缩实验以及临床双盲试验外用激素分级是根据血管收缩实验以

14、及临床双盲试验结果而来结果而来l基质很大程度上影响特定激素的透皮吸收和疗效基质很大程度上影响特定激素的透皮吸收和疗效l一些药物，品牌制剂效力可能强于一般制剂一些药物，品牌制剂效力可能强于一般制剂l在剂型替换时，医生应从药物的剂型、效力、品牌等在剂型替换时，医生应从药物的剂型、效力、品牌等综合考虑综合考虑l效价高的激素效力高，副作用发生率也较高效价高的激素效力高，副作用发生率也较高l外用激素的效力还与甾体结合（盐或酯）有关，外用激素的效力还与甾体结合（盐或酯）有关，l不同的盐或酯使激素皮肤穿透力不同，不同的盐或酯使激素皮肤穿透力不同，l因此，效价与效力不再成正比因此，效价与效力不再成正比 相对强

15、度相对强度 抗炎等效剂量抗炎等效剂量 抗炎作用抗炎作用 钠潴留作用钠潴留作用 (mg)氢化可的松氢化可的松 1.0 1 20可的松可的松 0.8 0.8 25泼尼松泼尼松 4 0.8 5氢化泼尼松氢化泼尼松 4 0.8 5 甲基氢化泼尼松甲基氢化泼尼松 5 0.5 4 氟氢可的松氟氢可的松 10 125 -去炎松去炎松 5 很小很小 4地塞米松地塞米松 25 很小很小 0.75倍他米松倍他米松 25 很小很小 0.75 药药 物物l血管收缩试验血管收缩试验(Mikenzie-stoughton(Mikenzie-stoughton, 1962), 1962)l不同浓度的药物涂用不同浓度的药物涂

16、用16h16h后观察皮肤变白程度后观察皮肤变白程度l激光多普勒技术测定血流量激光多普勒技术测定血流量l血管收缩能力大，则临床抗炎效力强血管收缩能力大，则临床抗炎效力强l体外成纤维细胞抑制试验体外成纤维细胞抑制试验l对人类表皮的抗有丝分裂作用对人类表皮的抗有丝分裂作用级级 别别名名 称称浓度浓度 （%）血管收缩倍数血管收缩倍数ED50 需求需求 g）超超 强强丙酸卤倍他索丙酸卤倍他索0.051.45双醋氟美松双醋氟美松0.051600-1900丙酸氯倍他索丙酸氯倍他索0.051869盐酸倍他米松盐酸倍他米松0.051600卤美他松卤美他松0.0517.2最最 强强肤轻松肤轻松0.05600强强倍

17、他米松倍他米松17茂酸酯茂酸酯0.1360氯氟舒松氯氟舒松0.1360莫米松糠酸酯莫米松糠酸酯0.1中中确炎疏松确炎疏松 - A0.175丁酸氢化可的松丁酸氢化可的松 0.1 50弱弱醋酸地塞米松醋酸地塞米松0.143醋酸氢化可的松醋酸氢化可的松 1.01000I1000强化二丙酸倍他米松强化二丙酸倍他米松24922492丙酸氯倍他索头皮敷贴剂丙酸氯倍他索头皮敷贴剂14241424丙酸氯倍他索霜丙酸氯倍他索霜13981398II 500-1000II 500-1000糠酸莫米松糠酸莫米松865865强化倍他米松二丙酸酯油膏强化倍他米松二丙酸酯油膏645645III 250-500III 250

18、-500二丙酸倍他米松霜二丙酸倍他米松霜476476丙酸卤倍他索软膏丙酸卤倍他索软膏410410IV200IV 前臂前臂 l药物浓度越高，穿透力越强药物浓度越高，穿透力越强外用糖皮质激素选择原则外用糖皮质激素选择原则l首先根据皮损的严重度、位置和范围选择所需药物首先根据皮损的严重度、位置和范围选择所需药物l面部和身体皱褶部位，避免使用强效和超强效激素面部和身体皱褶部位，避免使用强效和超强效激素l以免引起表皮萎缩和面部的激素依赖性皮炎以免引起表皮萎缩和面部的激素依赖性皮炎l根据皮损类型选择合适基质根据皮损类型选择合适基质l如需要水合作用还是干性作用如需要水合作用还是干性作用l溶液和霜剂适用于面部

19、溶液和霜剂适用于面部l软膏适用于干性皮损；凝胶适用于多毛部位软膏适用于干性皮损；凝胶适用于多毛部位l对激素过敏症对激素过敏症l皮肤皮肤细菌感染（不加用抗生素时）细菌感染（不加用抗生素时）l病毒性疾病（如水痘）病毒性疾病（如水痘）l皮肤结核等皮肤结核等短期使用激素短期使用激素l一般短期使用激素治疗自限性及急性皮肤病非常一般短期使用激素治疗自限性及急性皮肤病非常安全安全（是指是指3 3周以内的治疗）周以内的治疗） l短期系统激素治疗短期系统激素治疗最常见最常见的副反应的副反应: :l情绪改变、神经过敏、高血糖、痤疮样皮损、 l胃肠道不耐受、感染增加、食欲增强、失眠、l闭经、水钠滁留、体重增加、影响

20、伤口愈合、长期使用激素长期使用激素l长期超生理剂量激素治疗可出现许多严重不良反长期超生理剂量激素治疗可出现许多严重不良反应应（指疗程指疗程4 4周或更长）周或更长） l大多数情况，副反应与剂量相关大多数情况，副反应与剂量相关l女性副反应风险大于男性女性副反应风险大于男性l由于代谢慢、糖皮质激素的清除次于雌激素由于代谢慢、糖皮质激素的清除次于雌激素l绝经后妇女更易罹骨质疏松症绝经后妇女更易罹骨质疏松症l生理活动下降的老年人同样风险较大生理活动下降的老年人同样风险较大泼尼松减量原则泼尼松减量原则l减量频率依据皮肤病类型、严重程度和肾上腺功减量频率依据皮肤病类型、严重程度和肾上腺功能恢复状况而定：能

21、恢复状况而定：l原则：原则：l总剂量大于总剂量大于60mg/day-每次每次20mg一减一减l在在30 60mg/day -每次每次10mg一减一减l在在30mg生理剂量间生理剂量间-每每5mg一减一减l一旦达到一旦达到57.5mg/day-每次每次1mg一减一减激素隔晨转换方法激素隔晨转换方法天数 56789432130mg25mg35mg10mg45mg15mg40mg20mg50mg天数 1415161718131211105mg55mg休息60mg休息60mg休息60mg休息 每 天每 天 3 0 m g 过 渡 到 隔 日 疗 法过 渡 到 隔 日 疗 法激素和激素和中性粒细胞中性粒

22、细胞u加速骨髓释放中性粒细胞入血加速骨髓释放中性粒细胞入血u中性粒细胞在循环中增多但体内总数并不增加中性粒细胞在循环中增多但体内总数并不增加u中性粒细胞虽从骨髓释至血循环，仍被禁止移至组织中性粒细胞虽从骨髓释至血循环，仍被禁止移至组织中的感染部位中的感染部位u中性粒细胞在炎症部位的减少可能与内皮细胞粘附分子表达中性粒细胞在炎症部位的减少可能与内皮细胞粘附分子表达和化学吸引剂受抑制有关和化学吸引剂受抑制有关u中性粒细胞吞噬作用和杀菌功能不受药理学剂量激素中性粒细胞吞噬作用和杀菌功能不受药理学剂量激素的影响的影响激素和激素和淋巴淋巴细胞细胞l激素治疗可引起短暂的淋巴细胞减少激素治疗可引起短暂的淋巴

23、细胞减少l可能是通过改变粘附分子表达可能是通过改变粘附分子表达l使全部使全部T淋巴细胞亚群至淋巴淋巴细胞亚群至淋巴“库库”l辅助、抑制和细胞毒辅助、抑制和细胞毒T淋巴细胞亚群的增值和功淋巴细胞亚群的增值和功能均受抑制，辅助能均受抑制，辅助T淋巴细胞受影响更大淋巴细胞受影响更大l抑制抑制B淋巴细胞功能需高剂量激素淋巴细胞功能需高剂量激素l冲击治疗是通过高剂量激素抑制冲击治疗是通过高剂量激素抑制B淋巴细胞产生淋巴细胞产生抗体，达到治疗目的抗体，达到治疗目的激素和其它激素和其它细胞细胞l激素可以使循环中嗜酸性细胞减少激素可以使循环中嗜酸性细胞减少l原因是直接减少细胞从骨髓的释放和增加凋亡而致原因是直

24、接减少细胞从骨髓的释放和增加凋亡而致l激素抑制树枝状细胞递呈抗原至激素抑制树枝状细胞递呈抗原至T淋巴细胞淋巴细胞l激素治疗后红细胞破环减少，与自血溶血减少激素治疗后红细胞破环减少，与自血溶血减少和吞噬红细胞减少均有关和吞噬红细胞减少均有关激素应用的注意事项激素应用的注意事项（一）（一）l泼尼松是短程或长期治疗常选用的泼尼松是短程或长期治疗常选用的中效激素中效激素l口服泼尼松最好早间单次给药，减少口服泼尼松最好早间单次给药，减少HPAHPA轴抑制轴抑制l初始分次给药者，应尽快改成早间单次给药初始分次给药者，应尽快改成早间单次给药l医生必需清楚分次给药的效力与毒性成正比医生必需清楚分次给药的效力与

25、毒性成正比l泼尼松和甲基泼尼松龙也可用隔日早晨疗法，使得泼尼松和甲基泼尼松龙也可用隔日早晨疗法，使得HPAHPA轴在给药休息日后轴在给药休息日后1212小时内恢复小时内恢复激素应用的注意事项激素应用的注意事项（二）（二）l长期用药时，可加用激素样作用药物，以便控制病情和长期用药时，可加用激素样作用药物，以便控制病情和及时撤除激素及时撤除激素l短期治疗时，不需逐渐减量，长期治疗则很重要短期治疗时，不需逐渐减量，长期治疗则很重要l为减少盐皮质激素样作用，可选用甲基泼尼松龙为减少盐皮质激素样作用，可选用甲基泼尼松龙l激素减量时，常用隔日早晨方法以促进激素减量时，常用隔日早晨方法以促进HPAHPA轴恢

26、复轴恢复l激素撤退综合症的症状包括关节疼痛、肌肉痛、情绪变激素撤退综合症的症状包括关节疼痛、肌肉痛、情绪变化、疲劳、头痛以及胃肠道症状化、疲劳、头痛以及胃肠道症状l出现此综合症时，建议返回原有剂量并更小心地减量出现此综合症时，建议返回原有剂量并更小心地减量激素应用的注意事项激素应用的注意事项（三）（三） l儿童和青少年长期激素治疗也会发生骨质疏松儿童和青少年长期激素治疗也会发生骨质疏松l儿童还会出现短暂性生长迟缓、出现膨胀纹儿童还会出现短暂性生长迟缓、出现膨胀纹l系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)无菌性骨坏死发生率高无菌性骨坏死发生率高l风湿性关节炎患者的骨质疏松症较多见风湿性关节炎患者的

27、骨质疏松症较多见l肌炎患者长期使用激素治疗后有肌萎缩倾向肌炎患者长期使用激素治疗后有肌萎缩倾向激素应用的注意事项激素应用的注意事项（四）（四）l肝病及酒精中毒者有激素代谢障碍和脂肪代谢异常，肝病及酒精中毒者有激素代谢障碍和脂肪代谢异常，可引起血清甘油三酯水平升高可引起血清甘油三酯水平升高l低白蛋白血症患者体内游离的外源性激素水平较高，低白蛋白血症患者体内游离的外源性激素水平较高，因此，更易发生副反应因此，更易发生副反应l吸烟和大量饮酒大大增加了骨质疏松症、消化道溃疡吸烟和大量饮酒大大增加了骨质疏松症、消化道溃疡及一些主要副反应的风险及一些主要副反应的风险l隔日早晨给药方法不能减少骨质疏松症和白

28、内障副反隔日早晨给药方法不能减少骨质疏松症和白内障副反应发生应发生激素与骨质疏松症激素与骨质疏松症l骨质疏松症是长期应用激素最常见的副反应骨质疏松症是长期应用激素最常见的副反应l无预防措施者，骨质疏松症发生率无预防措施者，骨质疏松症发生率3050% 3050% l脱钙常发生治疗初的脱钙常发生治疗初的6-126-12个月，以后减慢个月，以后减慢l绝经后妇女绝经后妇女（治疗前骨质较低）（治疗前骨质较低）发生骨折风险最高发生骨折风险最高l椎骨、肋骨椎骨、肋骨（代谢周转率是长骨（代谢周转率是长骨8 8倍）倍）更易发生脱钙更易发生脱钙骨质疏松症的症状骨质疏松症的症状 早期没有症状，病情进一步发展会引起骨

29、痛、骨折及椎体压缩骨折早期没有症状，病情进一步发展会引起骨痛、骨折及椎体压缩骨折骨质疏松症的诊断骨质疏松症的诊断l常规常规X片能发现椎体压缩骨折，对骨质疏松症则不能发现，片能发现椎体压缩骨折，对骨质疏松症则不能发现，直至直至2060%骨质丢失骨质丢失l目前检测骨质疏松症最好的方法是：双能目前检测骨质疏松症最好的方法是：双能x线骨密度吸收线骨密度吸收测量法（测量法（DEXA）进行骨密度定量，该法具有准确、可重）进行骨密度定量，该法具有准确、可重复性及低辐射等优点复性及低辐射等优点l长期激素治疗患者，需作髋关节和腰椎基线长期激素治疗患者，需作髋关节和腰椎基线DEXA检查，检查，以后每年在同一部位至

30、少重复检查一次以后每年在同一部位至少重复检查一次lT值在值在1和和2.5之间为骨质疏松；小于之间为骨质疏松；小于 2.5为骨质疏松症为骨质疏松症骨质疏松症的预防骨质疏松症的预防l建议：戒烟，限制酒精和咖啡因的摄入建议：戒烟，限制酒精和咖啡因的摄入l无肾结石症等禁忌症，可补充钙无肾结石症等禁忌症，可补充钙1.5g/day1.5g/day，同时，同时摄入维生素摄入维生素 D 800IU/dayD 800IU/dayl建议：每建议：每3 36 6个月检查一次个月检查一次2424小时尿钙，大于小时尿钙，大于300mg300mg，加用噻嗪类利尿剂，加用噻嗪类利尿剂l绝经后女性、绝经后女性、6565岁以上

31、男性、岁以上男性、DEXADEXA检查检查T T值低值低于于 11或或 1.51.5者，可用二磷酸盐治疗者，可用二磷酸盐治疗激素与骨坏死激素与骨坏死l是激素治疗的并发症之一，在肾移植受体以及伴是激素治疗的并发症之一，在肾移植受体以及伴 SLE、脂质代谢改变、脂肪肝或酒精中毒者发生率较高脂质代谢改变、脂肪肝或酒精中毒者发生率较高l活动时局部骨痛是骨坏死常见的初始症状，最后发展活动时局部骨痛是骨坏死常见的初始症状，最后发展成休息时也疼痛，需止痛剂才能减轻成休息时也疼痛，需止痛剂才能减轻l股骨近端最常受累，股骨远端和肱骨头也可累及股骨近端最常受累，股骨远端和肱骨头也可累及l发展成骨坏死者最少已用激素

32、治疗发展成骨坏死者最少已用激素治疗612个月个月骨坏死的可能机制骨坏死的可能机制 其机制还未完全清楚，可其机制还未完全清楚，可能是继发于脂肪细胞扩大能是继发于脂肪细胞扩大的骨内高压危及末梢细小的骨内高压危及末梢细小动脉。一些研究者认为来动脉。一些研究者认为来源于肝的脂肪沉积或血清源于肝的脂肪沉积或血清甘油三酯脂肪栓子，引起甘油三酯脂肪栓子，引起动脉栓塞致继发性梗死动脉栓塞致继发性梗死骨坏死的诊断与治疗骨坏死的诊断与治疗l骨痛开始后骨痛开始后6个月骨坏死的个月骨坏死的X线表现不一定出现线表现不一定出现l建议早期建议早期MRI（特异和敏感的检查）确立诊断（特异和敏感的检查）确立诊断l早期保守治疗措

33、施包括预防创伤、休息和使用拐早期保守治疗措施包括预防创伤、休息和使用拐杖改变身体承重等杖改变身体承重等l髋关节保护措施包括髓芯减压以减轻骨内高压，髋关节保护措施包括髓芯减压以减轻骨内高压，带血管的腓骨移植或电刺激等带血管的腓骨移植或电刺激等l 最终全关节置换可能不可避免最终全关节置换可能不可避免激素与生长发育激素与生长发育l生长发育抑制所需的激素量并不比生理剂量多许多生长发育抑制所需的激素量并不比生理剂量多许多l隔晨治疗可减轻但不能完全消除这个作用隔晨治疗可减轻但不能完全消除这个作用 l吸入性或广泛外用治疗也可能引起生长抑制，但较罕见吸入性或广泛外用治疗也可能引起生长抑制，但较罕见l儿童生长发

34、育陡增期儿童生长发育陡增期 （2岁前和青春期）给药影响更大岁前和青春期）给药影响更大l激素造成生长发育延迟的机制很多，激素造成生长发育延迟的机制很多，l包括干扰氮和矿物质的保存包括干扰氮和矿物质的保存l抑制胶原和蛋白质合成、减弱生长激素的效力等抑制胶原和蛋白质合成、减弱生长激素的效力等l生长发育监测须每生长发育监测须每36个月一次，必要时，用生长激素个月一次，必要时，用生长激素激素与白内障激素与白内障l激素的总剂量和疗程是白内障形成最重要的因素激素的总剂量和疗程是白内障形成最重要的因素l小量小量(10mg/(10mg/天泼尼松天泼尼松) )使用使用1 1年的患者即可出现白内障年的患者即可出现白

35、内障l隔晨治疗不能减少白内障发生，但持续用药危险更大隔晨治疗不能减少白内障发生，但持续用药危险更大l尽管存在个体易感性，儿童危险性最高尽管存在个体易感性，儿童危险性最高l减量或停止治疗后白内障的进程仍可能持续减量或停止治疗后白内障的进程仍可能持续l建议每建议每612612个月作一次眼科检查个月作一次眼科检查白 内 障白 内 障激素引起的青光眼激素引起的青光眼激素与血糖激素与血糖l酮症酸中毒罕见l大多数患者在停止激素治疗后数月血糖可恢复l许多患者原用口服降糖药物需更换为胰岛素治疗。因为激素引起相对的胰岛素抵抗，故胰岛素剂量必需增加激素与其他代谢激素与其他代谢其他影响包括：其他影响包括：l高脂血症

36、高脂血症,甘油三甘油三酯升高最常见酯升高最常见l体重增加伴脂肪体重增加伴脂肪重新分布重新分布l与高剂量治疗相与高剂量治疗相关的低钾性碱中毒关的低钾性碱中毒l以及少有发生的以及少有发生的低钙血症低钙血症激素与高血压激素与高血压l激素治疗最初激素治疗最初2周内极周内极 少影响血压少影响血压l外源性激素治疗有外源性激素治疗有20% 的患者引起高血压的患者引起高血压l发生的原因可能与血管发生的原因可能与血管 收缩、钠潴留及血管内收缩、钠潴留及血管内 容量扩张有关容量扩张有关激素与激素与消化道溃疡消化道溃疡l激素治疗与消化道溃疡的相关性存在争议激素治疗与消化道溃疡的相关性存在争议l当使用激素的患者确实发

37、生溃疡病变时，胃部发生率高于当使用激素的患者确实发生溃疡病变时，胃部发生率高于十二指肠，伴有轻微疼痛，发生出血或穿孔的几率更高十二指肠，伴有轻微疼痛，发生出血或穿孔的几率更高l与激素掩盖炎症症状体征及抑制伤口愈合的作用有关，溃疡发生与激素掩盖炎症症状体征及抑制伤口愈合的作用有关，溃疡发生的可能机制与粘液产生和黏膜细胞的更新减少有关的可能机制与粘液产生和黏膜细胞的更新减少有关l激素随同食物口服及使用激素随同食物口服及使用H2H2受体拮抗剂，可减低出现消受体拮抗剂，可减低出现消化道溃疡的可能性化道溃疡的可能性激素与激素与感染感染（一）（一）l激素治疗的患者对各种微生物易感性增加激素治疗的患者对各种

38、微生物易感性增加l皮肤葡萄球菌及浅部真菌感染非常常见皮肤葡萄球菌及浅部真菌感染非常常见l发热和炎症常见症状被掩盖，因此，激素治疗者感染发热和炎症常见症状被掩盖，因此，激素治疗者感染的早期诊断变得困难的早期诊断变得困难l隔晨治疗和低于隔晨治疗和低于10mg/day 泼尼松剂量可显著降低机会泼尼松剂量可显著降低机会性感染性感染l长期激素治疗者肺结核再活动一直被关注，但这种危长期激素治疗者肺结核再活动一直被关注，但这种危险性可能比原先认为的要小。如必要，治疗前先作皮险性可能比原先认为的要小。如必要，治疗前先作皮肤结核菌素试验肤结核菌素试验激素与激素与感染感染（二）（二）l小于小于20mg/day泼泼

39、尼松治疗剂量，患尼松治疗剂量，患者免疫抗体反应正者免疫抗体反应正常常l但激素治疗中的儿但激素治疗中的儿童禁止使用任何活童禁止使用任何活的病毒疫苗。文献的病毒疫苗。文献报道，与天然获得报道，与天然获得性水痘相关的并发性水痘相关的并发症显著上升症显著上升真 菌 感 染真 菌 感 染肺 部 感 染肺 部 感 染激素与孕娠激素与孕娠（一）（一）l啮齿动物怀孕早期给大剂量激素后，（新生儿）颚裂发生啮齿动物怀孕早期给大剂量激素后，（新生儿）颚裂发生率增高；因此，怀孕前三个月用药安全性存在争议率增高；因此，怀孕前三个月用药安全性存在争议l然而，临床及临床研究发现激素对人类影响最小然而，临床及临床研究发现激素

40、对人类影响最小l母体含有一种胎盘酶母体含有一种胎盘酶（2 2型型11-11-羟类固醇脱氢酶羟类固醇脱氢酶）可灭活大部分）可灭活大部分进入胎儿循环的泼尼松进入胎儿循环的泼尼松l这种酶限制氟化激素（如倍它米松和地塞米松）的代谢，因而这种酶限制氟化激素（如倍它米松和地塞米松）的代谢，因而这些药物使用后可大量到达胎儿这些药物使用后可大量到达胎儿l用中到高剂量激素的孕妇有血压轻度增高的危险，可间接用中到高剂量激素的孕妇有血压轻度增高的危险，可间接引起胎儿较小及葡萄糖不耐受引起胎儿较小及葡萄糖不耐受激素与孕娠激素与孕娠（二）（二）l临近分娩时大剂量使用激素，偶尔临近分娩时大剂量使用激素，偶尔可发生胎儿可发

41、生胎儿HPA HPA 轴抑制，引起新轴抑制，引起新生儿假性阿狄森病生儿假性阿狄森病l此外，激素可分泌至母亲乳汁中，此外，激素可分泌至母亲乳汁中，美国小儿科学会认为泼尼松治疗与美国小儿科学会认为泼尼松治疗与哺乳不矛盾，但最好还是在给药后哺乳不矛盾，但最好还是在给药后4 4小时哺乳小时哺乳l非妊娠妇女治疗可出现闭经，多发非妊娠妇女治疗可出现闭经，多发生于肌肉给药生于肌肉给药l激素治疗未发现损伤女性生育，男激素治疗未发现损伤女性生育，男性已有精子数量减少的报道性已有精子数量减少的报道激素与神经精神症状激素与神经精神症状（一）（一）l情绪变化、神经过敏和失眠是与激素剂量相关的常见副反应，情绪变化、神经

42、过敏和失眠是与激素剂量相关的常见副反应，消沉和疲劳常出现在激素减量过程中消沉和疲劳常出现在激素减量过程中l原有精神错乱性疾病史者常发生精神病，与剂量相关原有精神错乱性疾病史者常发生精神病，与剂量相关l判断判断“狼疮脑狼疮脑”还是激素所致有时很难还是激素所致有时很难l由激素引起，减量症状会改善，前者则不变或恶化由激素引起，减量症状会改善，前者则不变或恶化l假性脑瘤是高剂量或长期激素治疗可能的并发症假性脑瘤是高剂量或长期激素治疗可能的并发症l表现为头痛、恶心、呕吐、视觉改变和视乳头水肿表现为头痛、恶心、呕吐、视觉改变和视乳头水肿l最常在快速减量或停药后发生，建议返回原先剂量并更缓慢最常在快速减量或

43、停药后发生，建议返回原先剂量并更缓慢减量，此症状可逆，但有潜在的失明可能减量，此症状可逆，但有潜在的失明可能激素与神经精神症状激素与神经精神症状（二）（二）l有癫痫倾向的高剂量激素治疗者可癫痫发作，有癫痫倾向的高剂量激素治疗者可癫痫发作，l少见的包括脑电图改变、震颤增强和周围神经病变等少见的包括脑电图改变、震颤增强和周围神经病变等l建议：咨询神经精神科医师，给予相应药物治疗建议：咨询神经精神科医师，给予相应药物治疗癫痫患者的脑电图癫痫患者的脑电图激素对皮肤的影响激素对皮肤的影响l系统性和外用激素对系统性和外用激素对患者皮肤的影响较多患者皮肤的影响较多l包括紫癜、微血管扩包括紫癜、微血管扩张、萎

44、缩、张、萎缩、 条纹、痤条纹、痤疮样或酒糟鼻样皮疹疮样或酒糟鼻样皮疹以及以及“红脸红脸l系统性激素使用的皮系统性激素使用的皮肤副作用还包括多毛肤副作用还包括多毛症、秃发、色素沉着症、秃发、色素沉着过度、黑棘皮病、伤过度、黑棘皮病、伤口愈合变慢等口愈合变慢等激 素 引 起 的 痤 疮激 素 引 起 的 痤 疮激素引起的多毛激素引起的多毛激素依赖性皮炎激素依赖性皮炎激素引起的痤疮激素引起的痤疮激素与其他药物相互作用（一）激素与其他药物相互作用（一）l苯妥英钠、苯巴比妥和利福平会大大加快激素的清除，苯妥英钠、苯巴比妥和利福平会大大加快激素的清除，因而使用上述药物时泼尼松的量要增加。因而使用上述药物时

45、泼尼松的量要增加。l与肝酶抑制剂，如酮康唑同用则应减少泼尼松用量与肝酶抑制剂，如酮康唑同用则应减少泼尼松用量l一项研究显示：泼尼松和酮康唑同时应用，泼尼松水平一项研究显示：泼尼松和酮康唑同时应用，泼尼松水平较单独给药时升高了较单独给药时升高了50%l雌激素能增强激素效力，使用雌激素者激素应减少用量雌激素能增强激素效力，使用雌激素者激素应减少用量l由于两种药物的蛋白结合特点相似以及代谢相似由于两种药物的蛋白结合特点相似以及代谢相似激素与其他药物相互作用（二）激素与其他药物相互作用（二）l糖皮质激素还可改变其它药物的动力学糖皮质激素还可改变其它药物的动力学l激素可提高肾脏对水杨酸盐的清除率，故所需剂量提高；激素可提高肾脏对水杨酸盐的清除率，故所需剂量提高；有报道激素减量或停用后水杨酸盐的水平大大提高有报道激素减量或停用后水杨酸盐的水平大大提高l激素还削弱胡萝卜素向维生素激素还削弱胡萝卜素向维生素 A的转化，使用的转化，使用 -胡萝卜胡萝卜素同时用激素的患者可发生胡萝卜素血症素同时用激素的患者可发生胡萝卜素血症l修饰皮质类固醇分子结构，修饰皮质类固醇分子结构，设计最佳基质设计最佳基质谢 谢！