要素膳的分类

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1、要素膳的分类要素膳可分为营养支持用及特殊治疗用二类。前者根据脂肪的含理可分为：低脂肪的，其脂肪的含量仅够满足必需脂肪酸（essential fatty acid,EFA）的需要及作为脂溶性维生素的溶剂。如Vivonex（美）、复方营养要素（青岛生化制药厂）及活力康（韶关生化制厂）。Vivonex根据氮含量的高低又分为“标准”（STD）及“高氮”（HN）二种。近年，在Vivonex HN的新配方中，增加微量元素钼、铬与硒，并将钾的含量由704降至529mg4200kJ-1,钠的含量由771降至529mg4200kJ-1，氯的含量由1860降至816mg4200kJ-1。这样，有利于心血管疾病及肾

2、功不全的患者之用。最后，Vivionex HN又将必需氨基酸的百分率提高，使必需氨基酸与非必需氨基酸的比值（E/N）由0.6升高为1。支链氨基酸（branched chain amino acid,BCAA）由15%提高至33%。渗透浓度由844降至630mOsmkg-1，水。其他营养素包括EFA、矿物质与维生素的含量，每提供8400kJ都可满足RDA的要求。这种新产品名VivonexT.E.N.,能适合多数病人需要，其与Vivonex HN的比较见表39-1。当胃肠道能耐受的情况下，采用Vivonex T.E.N.的效果当与完全肠外营养（total parentoral nutrition,

3、TPN）或称完全要一纱营养；高脂肪的，其脂肪的含量除能提供EFA外，尚能提供一部分热量。如Vipep(美)、Flexical（美）、高氮要素合剂（天津第二生化制药厂）。特殊治疗用的要素膳有肝功衰竭的Hepatic-Aid(美)、肾功衰竭的Amin-Aid（美）、创伤的Trauma-Aid（美）及其他。各种要素膳的三大营养素的热量分配见图。Vivonex T.E.N.与Vivonex HN的比较E/NBCAA（%）渗透浓度*脂肪热量（%）热量/氮*Vivonex T.E.N.52/48336302.5175/1Vivonex HN38/62158440.9150/1*以mOsm/kg，水表示。*

4、热量以kcal计，氮以g计。1=4.18kJ。要素膳的分类及其三大营养素的热量分配要素膳的禁忌证在下列情况下，要素膳不宜应用或谨慎使用：（1）年龄小于3个月的婴儿不能耐受高渗液体膳的喂养。应采用等渗的或将正常稀释（25%）的再稀释至810%。使用时宜注意可能发生的电解质紊乱。（2）小肠广泛切除的病人，术后宜采用TPN46周。以后，采用逐步增量的要素膳，通过肠腔内营养以加速小肠的适应。（3）胃部分切除的病人不能耐受胃内高渗液体膳的喂养，因易发生倾倒综合征。有的病人只能耐受缓慢的滴注。（4）空肠瘘的病人无论在瘘的上端或下端喂养均有困难，因缺乏足够的吸收面积。如贸然采用要素膳，势必加重病情。（5）处

5、于严重代谢应激、麻痹性肠梗阻或腹泻急性期，均不宜过早给予经口或管饲营养。（6）严重吸收不良综合征及衰弱的病人，在经肠营养以前，需要一段时期的TPN，以便肠酶及细胞代谢得到改善。（7）症状明显的糖尿病、接受高剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常的病人，都不能耐受要素膳的高糖负荷。（8）要素膳不宜用于有先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，可用特殊治疗膳要素膳的适应证当病人因原发疾病不能经口摄食或摄食不足、经周围静脉营养又不能提供足够的营养素、TPN亦无必要及胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可时，均可采用要素膳。临床上有多种情况适用要素膳（见下表）。要素膳的适应证.需要低渣膳的手术.胃肠道外疾病结肠手术或诊断准

6、备肿瘤化疗/放疗的辅助肛门直肠手术术前/术后营养充实.胃肠道疾病烧伤/创伤（高分解代谢状态）短肠综合征中枢神经系统紊乱胃肠道瘘心尽管疾病炎性肠道疾病.其他胰脏疾病肝/肾功能衰竭吸收不良综合征静脉营养的补充或从TPN过渡到经口摄食慢性腹泻蛋白质-能量营养不良（1）需要低渣的手术要素膳的低渣性适用于结肠手术或结肠镜检查或放射照相。低渣可使术前肠道干净，肠道菌丛改变与数量减少，从而降低术后感染与吻合处裂开。Reiffer-scheid等（1979）比较三种肠道准备方案的差别，发现吻合处裂开与伤口感染的发生率以及机械清洗加要素膳为佳，增加抗生素的应用并无改善（见下表）。不同肠道准备对结肠术后感染的影响

7、（数值为发生率%）方案（病例数）吻合处裂开伤口感染常规方案（n=160）1340机械清洗+要素膳*(n=183)3.311同上+抗生素（n=76）411.5要素膳亦可用于肛门直肠手术，其理由在可降低粪便的体积、减少污染与避免粪便引起的紧压感。否则，都能对直肠伤口产生不利的影响。（2）胃肠道疾病要素膳用于多数原发性胃肠道疾病的优点除提供营养支持外，还可得到治疗之效。其原因在要素膳含全部必需的营养素、不需消化或稍经消化（低聚糖与低聚肽）即可于小肠近端吸收、使远端小肠得到休息、改变肠道菌丛以及无渣与乳糖等。这些疾病有以下几种：短肠综合征：小肠广泛切除后，应及时给予TPN以求获得及维持合成代谢。由TP

8、N过渡到经肠营养须根据胃肠道功能恢复的程度，采用逐渐增量的方式给予要素膳，直至可满足营养素的需要量时，才逐渐停止TPN或周围静脉营养。由要素膳过渡到经口营养亦须逐渐减少要素膳与逐渐增加普通食物。脂肪的用量不宜超过30gd-1以避免脂肪痢。热量主要由糖类与蛋白质提供，每日热量摄入应较计算量稍高以补偿因吸收不良而造成的丢失。脂肪以采用MCT为宜，因其无需胆盐以形成乳化的微粒，可在近端小肠吸收（见下图）。LCT与MCT的消化与吸收LCT(long-chain triglyceride)须要水解为脂肪酸（fatty acid,FA）、甘油单酯（monoglyceride,MG）及甘油（glycerin

9、e,G）而形成微粒，在小肠粘膜酯化为脂肪，以乳糜微粒（chylomicron,CM）的形式进入淋巴管。MCT大部进入粘膜，经微粒体脂酶水解为FA，由门静脉吸收。小肠切除40%，如十二指肠、回肠远端的一半及回盲瓣得到保留，通常还可耐受。切除50%或以上，则有严重的吸收不良。切除70%或更多，则对生命威胁很大而难于存活。Voitk等（1973）应用要素膳于8例短肠综合征的病人，结果得到正氮平衡与体重增加。婴儿因先天性异常而进行小肠广泛切除后，亦可采用要素。Russell（1975）曾将要素膳用于短肠综合征的结果加以综述，有一小肠切除75%的病例，通过要素膳还可得到较好的健康状况。复方营养要素曾用于

10、一例短肠综合征合并肠瘘的病人（男，19岁），每日鼻胃管饲500g（8400kJ），二月后瘘口明显缩小，体重增加及正氮平衡。胃肠道瘘：慢性胃肠道瘘的死亡率较高（4070%），其原因由于瘘孔不闭合、电解质丢失、腹膜内脓毒病及严重营养不良所致。要素膳的低渣性，营养素齐全而易于吸收以及刺激胃肠道分泌较小，应用后对这类疾病十分有利，能显著降低死亡率，同时氮、钾与镁的平衡得到改善，体重可以维持，半数以上的瘘孔得到自动闭合（见下表）。要素膳对胃肠道瘘的疗效统计瘘例数自动闭合手术闭合慢性瘘死亡食道66胃十二指肠212012胰胆管85121高位胃肠道127322小肠30233139结肠3528431合计（%）1

11、2189（74）11（9）21（17）15（12）要素膳对治疗低位小肠瘘以及由远端（空肠）喂养的胃十二指肠瘘最。为有效。至少近端有100cm功能良好的小肠的低位小肠瘘，才可由胃内喂饲要素膳。总之，必要时要素膳与肠外营养结合应用，瘘孔加以适当的护理，可显著降低胃肠道瘘的发病率与死亡率。最近，Randall（1984）主张采用TPN治疗高位胃肠道瘘，而以要素膳用于远端空肠、回肠与结肠瘘。炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎与Crohn氏病于病情十分严重时，应采用TPN。待小肠功能适当恢复后，或病情减轻而可耐受要素膳时，通过审慎的连续滴注，亦可得到充分的蛋白质与热量。此外，由于要素膳的低渣性亦可保证小肠得到休

12、息，减少腹泻，使症状减轻。Logan等（1981）报告7例有低白蛋白血症的广泛回肠Crohn氏病患者，于接受要素膳2856日后，白蛋白由20.7gL-1至30gL-1。胰脏疾病：慢性胰脏功能不足的病人，消化酶缺乏是产生消化不良的原因。要素膳不需消化，所以可用于这类病人。不过，要素膳含糖类很高，如胰岛素分泌不足，则根据尿糖的程度而适当调节外源胰岛素的剂量。至于急性胰腺炎与胰瘘的病人，为避免胃内或十二指肠内喂养而刺激胰液的分泌，最好采用空肠喂养，以得到充分的营养素，促进瘘的自动闭合。此外，要素膳亦可用于儿童胰脏囊性纤维化。如Allan等（1973）报告11例有7例经治疗后生长曲线得到改善。Yass

13、a等（1978）报告28例有13例生长改善，而其他15例由于不愿接受要素膳，未获疗效。其他：憩室炎当炎症消失后，采用要素膳可得到营养支持。先天性或其他原因的乳糖酶缺乏症，由于不能消化乳糖，肠内细菌降解乳糖的产物可刺激小肠壁而引起腹泻，导致营养素损失。要素膳不含乳糖，又易吸收，可提供必需的各种营养素。胆盐腹泻系由于粪中排泄大量胆盐而引起的，大都为水泻，持续很久。在正常情况下，胆酸在回肠末端吸收。如遇回肠切除或发生于回肠末端的Crohn氏病，使胆酸的肠肝循环破坏，刺激结肠粘膜的分泌而引起腹泻。虽然每日摄入812g消胆胺（Cholestyramine），可以改善腹泻，但采用要素膳亦可降低粪胆酸的排泄

14、，减轻腹泻及改善症状。要素膳对迷走神经切断后的腹泻亦为有利。低脂肪的要素膳不需消化或形成乳糜微粒，适用于消化不良或吸收不良综合征。如应用高脂肪的要素膳，必须将其中LCT降低而增加MCT至80%。因MCT不需消化与形成乳糜微粒而可吸收（见图39-5）。此外，Sherman等（1975）应用要素膳治疗27例严重顽固性腹泻的婴儿（年龄1日9个月），通过连续鼻胃管饲二周，结果24例（89%）腹泻完全得到控制，体重增加为28gd-1及氮平衡为正。（3）胃肠道外疾病肿瘤化疗/放疗的辅助：肿瘤本身与宿主急夺营养素而成为一个“氮阱”（nitrogen trap）使病人产生营养问题。这些问题更因化疗及（或）放疗

15、而可加重。因而造成“癌恶病质”。所有肿瘤的化学治疗剂都能产生多种不良反应（包括厌食、粘膜溃疡、恶心、呕吐、腹泻、味觉改变或肝脏毒害等），导致营养素摄入或利用不足而发生营养不良。身体不同部位接受放疗的后果如下：中枢神经系统厌食、恶心与间或呕吐。头及颈部粘膜炎、咽下困难、口腔干燥或溃疡。胸部食道炎（溃疡、狭窄）或咽下困难。腹部厌食、恶心、呕吐、吸收不良、瘘或阻塞。因此，肿瘤病人于接受化疗/放疗时，如不配合积极的营养支持，势必因严重的毒性反应而中断疗程。采用要素膳有助于改善症状与增进免疫力，因而使治疗得到成功。如Bounous等（1971）证实癌症病人接受5-FU而引起的吸收不良，可因要素膳（Fle

16、xical）得到改善。表现有体重维持不变，直肠上皮厚度亦较正常膳的为高（见下表）。不过，近年Plumb等（1983）通过小肠水分的吸收、胞浆肽酶的活力及粘膜DNA的含量等测定，证实要素膳并不能保护5-FU对大鼠的毒性，亦不能减轻体重的降低。5-FU化疗时应用要素膳的结果膳食（例数）5-FU剂量疗程体重直肠上皮厚正常膳（12）3.82g69d-3kg平均42.1m要素膳（9）4.01g69d不变平均58.1mBounous等（1975）观察要素膳对放射性肠病的保护作用，将病人分为二组：接受剂量相近的照射。结果要素膳组的体重增加、血清蛋白不变及腹泻例数减少。但正常膳组却有6例腹泻，其中3例因腹泻严

17、重，不得不中断疗程（表39-22）。表39-22 要素膳对放疗的保护作用膳食（例数）剂量（R*）腹泻（例数）血清蛋白体重正常膳（9）200050406*-1.58kg要素膳（9）300058001不变+0.73kg*R(辐射吸收剂量单位，相当于100regg-1组织)*其中3例腹泻严重，中断治疗。要素膳对化疗/放疗有辅作用，可能由于其中含有氨基酸混合物或蛋白质水解物，代替了正常膳的蛋白质，可降低胰液与胰酶的分泌，对小肠粘膜有保护作用。同时，受照射的小肠粘膜对氨基酸及低聚肽的吸收仍然不减。要素膳所含的MCT亦易吸收。所以，要素膳可改善病人的营养状态，增加免疫功能而有利于化疗/放疗的进行。术前/术

18、后营养充实：外科病人处于中度或严重PEM者约占住院病人的40%左右。造成PEM的原因：不外因原发疾病而长期摄食不足、高分解代谢状态、胃肠功能衰竭或有额外的营养素丢失。所以，术前必须加强营养补充，其目的在恢复适当的体重与肌肉组织、达到接近正常的血清白蛋白水平及补充体内的能量储备，以便降低术后的发病率与死亡率。对患有PEM的择期手术病人，可于术前经14日要素膳喂养，以改善代谢状态。腹部手术后，估计有一段时日不能经口摄食时，可于主要手术完毕后，放置一个空肠造口的喂养管，术后24h，小肠蠕动及吸收功能逐渐恢复，可以灌注要素膳。这样，既可避免长期胃内喂养的不耐性，又可避免采用TPN。Hoover等（19

19、80）将上消化道大手术的病人分为二组：实验组经空肠造口灌注要素膳，对照组经静脉输注等渗葡萄糖。结果前者为正氮平衡，体重降低亦轻（见下表）。术后空肠造口喂饲要素膳的效果累积氮平衡（g10d-1）体重改变（kg10d-1）实验组（ED）+11.75.4-0.50.3对照组（D5W）-44.76.5-3.80.3ED=要素膳，D5W=5%葡萄糖。其他手术后需要补充营养时，如胃肠道允许，均可采用要素膳。烧伤/创伤：在烧伤/创伤的急性期内，由于体内激素环境的改变（分解代谢激素如儿茶、酚胺、糖皮质激素及胰高血糖素升高，均有抑制合成代谢激素的作用），在组织未修复或烧伤皮肤未完全盖覆以前，有一段持续的高分解代

20、谢期，导致体细胞群（body cell mass,BCM）的消耗，通过糖原异生以提供能量基质。如烧伤病人每日尿氮排泄可达2040g（约相当于0.51.0kg肌肉组织）。在复苏措施（包括输液与输血）及必要的手术后，为弥补高分解代谢引起的BCM损失、提供足够的热量与蛋白质以满足代谢需要以及预防其他并发症的发生而采取适当的营养支持是十分必要的（见下表）。纠正烧伤病人高分解代谢的措施急性期感染期1.恢复血容量，维持酸碱与电解质平衡1.输血及血液成分2.抑制分解代谢2.抑制分解代谢，提高合成代谢3.高热量高蛋白经肠及（或）静脉营养3.高热量高蛋白经肠及（或）静脉营养烧伤/创伤病人的最适营养支持方式为经肠

21、营养（包括膳食补充与管饲要素膳或非要素膳）。需要作开腹术的病人，可作空肠造口术；不需开腹的烧伤病人，在复苏后可经鼻放置喂养管。总之，预期有一周时间经口摄食不能或不足，而胃肠道功能允许，尽量采用经肠营养，否则采用TPN或周围静脉营养，亦可将经肠与肠外营养结合使用。中枢神经紊乱：这类病人由于长期摄食不足而造成PEM，纵使知觉丧失，其保护性呕吐反射不存在，采用细心的置管、喂养与监护，通过鼻肠管饲也是安全的。此外，患严重抑郁症或神经性厌食的病人，同样可供助于管饲提供营养素。心脏病：心脏病恶病质时，如经口摄食的心脏病膳的热量低于4200kJd-1，则应以管饲要素膳补充。如低于2100kJd-1时，则应采

22、用TEN或TEN，以满足需要的营养素。不过，应选用钠含量较低的及热量密度较高的要素膳，如Vivonex HN（新配方），其中钠含量降为0.53g4200kJ-1，而心脏病患者每日钠的摄入量宜为12g。热量密度增高（6.38.4kJml-1）的可以限制水的摄入量（每日为11.5L）。为达到此目的，可于组成一定的要素膳中加入葡萄糖、麦牙糊精、玉米糖浆或商品糖类组件及（或）脂肪组件（module）以增加热量。几种商品增加热量的组件见表39-25。它们除注明者外均不含维生素及矿物质。几种糖类与脂肪组件每4200kJ的组成kJg(ml)-1g(ml)糖类（g）脂肪（g）Na(g)K(g)糖类组件Poly

23、cose(固体)17250250-0.310.096Moducal(固体)16266250-0.670.008Sumacal(液体)16263252.6-0.330.04脂肪组件MCT油（乳剂）35121-111-Microlipid(乳剂)19222-111-脂肪乳剂*15277-111-Blackburn等（1977）建议心脏病患者术前应接受2周的经肠营养，术后更宜得到积极的营养支持包括经肠及（或）肠外营养，以避免BCM消耗。肝功衰竭：采用肝功衰竭专用的要素膳（Hepatic-Aid，表39-5），每日摄入14袋，可提供1560g氨基酸及21008400kJ非蛋白热量。根据病人的情况，可单

24、独使用或作为膳食补充。单独使用时必须补充维生素与矿物质。这种要素膳除能纠正血浆氨基酸谱的紊乱及补充蛋白质营养外，尚有下列优点：在有足够的热量供应时，BCAA可促进肌肉蛋白的合成，推动AAA进入肌肉用于合成蛋白质；在热量供应不足时（即肝脏的葡萄糖释放与酮体形成降低时），BCAA在周围组织较正常情况下能提供更多的能量；当血浆BCAA升高时，可制止其他氨基酸（包括AAA在内）从肌肉流出；在血脑屏障处，血浆BCAA升高可AAA进入脑组织（见图39-3.2）；BCAA可降低内源氨的形成；及BCAA可增加肝蛋白的合成，有助于肝细胞的修复与再生。慢性肝原性脑病除可应用Hepatic-Aid外，尚可采用BCA

25、A酮类似物的鸟氨酸盐，使病人的蛋白质耐受性增加、肝功得到稳定及症状改善。肾功衰竭：近年，对急性肾功衰竭的处理主张早期给予经常的透析及营养支持。营养支持的原则如下：a病人大都处于高分解代谢状态，热量的摄入量必须充足，一般约为2基础能量消耗（basal energy expenditure,BEE）。根据情况亦可作适当的增减；b为达到体内蛋白质合成及尿素的重利用，提供高生物价值的蛋白质或肾功衰竭专用的要素膳（Amin-Aid，上表）较限制蛋白质摄入为佳。每日膳食摄入氮约4g（约相当于蛋白质25gd-1）。Amin-Aid每袋含氮0.8g及热量2793kJ(665kcal)，可作为膳食的主要氮源或作

26、为膳食补充用；c提供适量的维生素及微量元素；及d电解质时需要量可根据实际损失而计算，一般钠与钾约各需要40mmold-1.肾功衰竭病人经口摄食不足时，营养支持的方式，只要胃肠道允许仍以经肠营养为宜，否则采用肠外营养（见下图）。需要长期依赖血液透析以维持的慢性肾功衰竭病人，其营养支持的原则亦同上。肠外营养的补充或过渡：周围静脉营养时，由于限于营养液的体积与浓度，营养素的供应常感不足，应采用要素膳作为补充。长期TPN，由于胃肠道结构与功能衰减，可采用逐渐增量的要素膳作为过渡到经口摄食。肾功衰竭的营养支持总之，临床上多种情况可采用要素膳作为营养支持，但每个病人的器官功能与营养素的缺乏状态不一，采用固

27、定配方的要素膳，很难满足不同情况的需要。近年，Freed等（1981）在连续83例应用经肠营养的病人中，发现有43%需要更改膳食的配方，57%可应用原配方。因此，主张采用组件以配制膳食或更改膳食的组成。要素膳的性质要素膳的性质要素膳的性质有以下各点：（1）色泽以纯结晶氨基酸混合物配制的要素膳，复水后呈金黄色。储于密闭容器中，冰箱放置或于-18冷冻，颜色不变。但暴露于空气中琚在室温下，久置或受热可使颜色逐渐转棕（Maillard反应）。以蛋白质部分水解物及糊精配制的要素膳为棕色或深棕色。棕色来自糊精与水解物。如将水解物脱色及补加L-色氨酸，并采用精制的淀粉水解物（葡萄糖低聚糖），颜色可降低。不过

28、成本有所提高。轻度Maillard反应的产物对营养疗效无大影响。（2）溶解度要素膳的溶解度决定于组成物质。含可溶性盐类、氨基酸混合物或水解物、单糖或双糖、低聚糖及低脂肪（内含脂溶性维生素及吐温-80）的粉剂要素膳，一般复水后可形成溶液。如含多聚体的糊精或可溶性淀粉、溶解度较小的钙盐与脂肪含量较多的要素膳，于复水后形成混悬液。分别由粉剂与脂肪乳剂配制的要素合剂亦为混悬液。（3）无渣性要素膳不含不能消化与吸收的残渣，粘度较小（见下表），可通过细孔径喂养管。食后粪便显著减少。应用此种膳食3周以上时，应加膳食纤维素25gd-1以防止便秘。（4）渗透浓度及ph 各种要素膳的渗透浓度相差很大。配成每ml含

29、4.2kJ时都是高渗的。加入调味剂可矫正不适口性，但增加渗透浓度。要素膳复水后大多呈微酸性0至中性（pH47）（见下表）。要素膳(4.2Jml-1)时的渗透浓度、粘度及pH要素膳商名渗透浓度（mOsmkg-1,水）粘度（cp*）pHVivonex STD550*6.06.0Vivonex HN8104.04.0Vital HN4606868Flexical550-Vipep520-复方营养要素1085-56*厘粕（centipolse）*因加入调味剂（桔子、香草、巧格力与杨梅等）可增至近1200。（5）无乳糖 要素膳不含乳糖，适用于乳糖不耐症的病人。（6）无需消化要素膳的组成应为单体物质，无需

30、消化即可吸收。Cha等（1981）研究体外胰酶制剂（Viokase）对多种要素膳的渗透浓度的影响。结果证实在正常稀释的要素膳溶液中，加入少量酶制剂（20mg10ml-1），即可迅速增加膳食溶液的渗透浓度。增加酶制剂的用量或改为37保温1h，亦不能再提高渗透浓度。所以，含低聚糖及（或）低聚肽的要素膳，遇到胃酸及（或）接触到少量胰酶，即可迅速水解为易吸收的单体。脂肪含量很低的产品，不需乳化形成微粒。高脂肪的要素膳其脂肪亦已人工加以乳化，或另含易吸收的MCT。（7）适口性差要素膳含各个氨基酸及（或）低聚肽，虽用调味剂，亦难掩盖其味*。含单糖或双糖过多的产品，甜味太高，长期经口摄食感到困难。所以，要素

31、膳应尽量采用管饲以避免口服的不耐性。此外，管饲还可达到足够的输入量。（8）保存容易粉剂的要素膳及要素合剂在干燥与避光状态下及低于15时，可保存1年。使用方法投给途径要素膳投给途径的选择决定于疾病、喂养时期长短、精神状态及胃肠道功能。除经口啜饮外，不同途径的适应证、禁忌证及可能发生的并发症见表。要素膳投给途径的选择.经鼻胃/口胃管饲适应证：（1）胃肠道完整、代谢需要增加、短期适用（2）昏迷、补充热量（厌食、炎性肠道疾病）（3）早产儿（34周孕期）禁忌证：（1）严重反复呕吐、胃食道反流（2）食道炎、食道狭窄并发症：（1）吸入性肺炎（2）鼻腔粘膜损伤.经鼻十二指肠/鼻空肠或空肠造口管饲适应证：（1）

32、有吸入危险的早产儿、婴儿或老人（2）胃运动不佳（术后、早产儿）禁忌证：（1）远端小肠阻塞、小肠蠕动障碍（2）吸收不良或细菌生长过盛。并发症：（1）肠穿孔（使用硬质喂养管时）（2）倾倒综合征（3）与胰液及胆汁混合不全而发生吸收不良（4）管端移位至胃.经胃造口管饲适应证：（1）昏迷（长期使用）（2）吮吸不全或吞咽困难（3）食道闭锁、食道损伤、气管食道瘘（4）长期高分解代谢，热量供应不足禁忌证：（1）严重胃食道反应（2）胃郁积并发症：（1）幽门梗阻（2）倾倒综合征.颈食道造口管饲适应证：（1）头、颈部肿瘤（2）颌面部先天性异常或创伤禁忌证：胸部食道阻塞并发症：出血、感染、咽反神经损伤通常，短期管饲多

33、采用经鼻至胃、十二指肠或空肠置管。鼻胃管饲的优点在于胃的容钠量大，对膳食的渗透浓度不敏感。缺点在于有反流与吸入至气管的危险。如容易产生这种情况时，宜用鼻肠管饲。当预期管饲的时间较长或不适于经鼻置管时，则以手术造口置管。喂养管的选择早年，由于采用粗硬的橡胶或聚氯乙烯（polyvinyl chloride,PVC）作为喂养管的材料，长期使用后，对粘膜有刺激而易引起坏死、食道狭窄食道炎。放置时易在咽后“卷缩”而从口吐出。目前，必胜聚氨酯（polyurethane，PU）或硅胶为材料作喂养管，由于质软与直径小，病人感觉舒适，其中以Keofeed喂养管量为柔软（见下表）。这些产品具射线不透性而便于检查位

34、置，管端封有汞或钨粒而便于下降，并附有金属或尼龙导管丝，便于放置或确定位置。几种商品喂养管名称材料大小性能EntriflexPU，管内外涂有亲水润滑剂*置管前以水活化长109cm,8FG* 长105cm,12FG柔软，管端封汞，有导管丝，易入十二指肠DobbhoffPU，管外涂有润滑剂*长109cm,8FG同上Keofeed硅胶，应用导管丝时，管内注入5ml润滑剂以便拔出长93与110cm， 69.6FG同上，置管时外涂润滑剂PortexPVC第105cm,630FG较硬，供短期（1周）管饲上海橡胶五厂硅胶长117cm,8FG无导管丝及透X-线*润滑剂商品名为“Hydromer”*FG(Fre

35、nch gauge)=外周（mm）对于清醒的病人，以采用细孔径喂养管（8FG）较为舒适，不影响咳嗽与吞咽。但缺点在液体膳较稠时若其中混有压碎的药片时易于堵塞，也不能通过喂养管吸出胃内残留以了解胃排空的情况。所以，在放置细孔径喂养管前，先放置以PVC为材料的10FG喂养管，按下列步序观测胃排空：以3060mlh-1的速率连续输注水入胃，持续46h，于4h后，吸出残留，如为量极少或无，则以3060mlh-1的速率连续输注12.5%要素膳，持续412h，每隔4h吸出残留，如排空满意，则以同样速率连续输注25%要素膳，每隔4h吸出残留，如无胃潴留，则可更换细孔径畏养管。对于神志不清的病人，以采用PVC

36、管似为适当，因其易于放置，检查位置简便，亦易吸出残留。如使用细孔径管，则先以上法观测胃排空情况。 喂养管的放置（1）经鼻胃/鼻肠置管法 细孔径喂养管放置前，须向清醒的病人说明置管目的以减少顾虑与紧张而得到合作。放置步骤如下：将7或8FG硅胶喂养管（无导管丝）置于一盘小冰块上，或置于冰箱致冷室中，令其变硬。将管端的一段弯成弧形，外涂亲水润滑剂。令弧形向下，自鼻孔插入，及至咽部，转动喂养管身约150,使管端偏离气管。啜饮少量水以压制呕吐反应，喂养管即顺利进入食道，向前推进至入胃内（有的喂养管在距管端55cm处有一记号，示已在成人胃中），再进30cm，示在十二指肠中。以注射器注入少量空气，借听诊器确

37、定管端位置。射线不透性的喂养管，可供荧光屏观察。鼻孔外的喂养以胶布固定。如管端需要进入十二指肠或空肠近端，于进入胃后，令病人各右侧卧，由于蠕动可于48h后进入空肠。具导管丝的细孔径喂养管（如Entriflex,8FG）的放置如下：管端及管内已涂亲水润滑剂，用前管端以水湿润，管内注入5ml水以活化润滑剂。将金属导管丝插入管内，直到前端焊接的圆球，并通过最后一个侧孔而不能前进时为止。导管丝外端有一塑料扣盖，固定于喂养管的接合器（adaptor）中。管端自鼻孔进入，直至管长的2/3已以体内。将导管丝移去，注入空气，以听诊器检查管端位置。以后，每2h喂养管进入5cm，直到管外的黑点恰在鼻孔外，以胶布固

38、定。管端的膈下位置，可借腹部放射照相以证实其在胃内。管端在十二指肠的位置，可借荧光屏检查。放置细孔径喂养管于神志不清的病人，由于不能合作，操作较为困难。其步骤如下：为协助无导管丝的喂养管前进，以Levin鼻胃管（16FG）与之平行，两个管端挤入半个#1胶囊中。令病人取半Flovver位（半斜坡卧位），以左手食指压下病人舌头，将管端自鼻孔进入，通过咽部而至食道，进入胃内。待半小时胶囊溶解后，或以20ml冰水自Levin管注入以冲脱胶囊，抽出Levin管。确定管端位置。具导管丝的喂养管则不必以Levin管协助。最近，Eldar等（1984）报告一例因放置Entrifelx 8FG喂养管不慎，误入右

39、支气管，导管丝损伤肺实质，并穿过右胸膜腔而并发气胸。喂养管放置后，如需重调，切勿用导管丝协助。最好拔出再放。有人建议当具导管丝的喂养管通过咽后，即可拔掉导管丝。有人建议在荧光屏下进行置管较为安全。（2）手术置管法用于造口术包括有咽造口术、食道造口术、胃造口术及空肠造口术。近年，Ponsky等（1981）建立一种安全、有效与非手术的胃造口术为佳。Ponsky等（1985）在此技术的基础上，建立经皮穿刺空肠造口术。这二种造口喂养法对于需要长期经肠营养的病人非常有利。别外，Salky等（1982）介绍一种将胃造口管饲改为空肠造口管饲的非手术方法。这种方法对于胃内喂养而有严重食道反流的病人，需要转为空

40、肠喂养时，十分简便易行。Moss（1981）应用一种特殊的三腔鼻胃气球管（triple lumen nasogastric ballooh tube）于结肠直肠手术的病人。这种三腔管中间较大的一腔为吸引管，用于胃与十二指肠吸引；喂养管腔直通至管端，用于十二指肠喂养；较短的一腔为气球充实管，以20ml水充实胃内气球（图39-7）。术后53h即可灌注全浓度的要素膳（Vivonex HN,4.2kJml-1），提供12600kJ-1。临床证实采用这种管饲营养可以维持胃肠的吸收与蠕动功能，由于能有效地吸收胃肠道的气体，所以可防止术后麻痹性肠栵阻。此外，术后2448h大都可以经口摄食。以后，Moss（1

41、984）鉴于为提供需要长期胃肠减压、严重肺部疾病、食道炎或拒绝鼻胃管饲的病人的经肠营养，采用24FG三腔气球胃造口管（triple lumen balloon gastrostomy tube），于腹部手术中，经腹壁及胃壁放置于胃，管的远端推送至Treitz韧带处（见下图）。术后2h内可喂饲全浓度要素膳（100150mlh-1及1000015000kJd-1），术后48h都能平安出院。三腔鼻食道胃十二指肠气球管三腔胃造口管关于空肠造口术与空肠内喂养的发展与应用，Ryan等（1984）有篇详尽的综述可供参阅。目前，主张采用针导管空肠造口术（needle catheter jejunostomy,

42、NCJ）作经肠营养。藉这种方式可进行TEN，较TPN或经胃造口喂养更为安全与简便。凡需要进行食道、胃、十二指肠、胰或肝胆系统的手术时，均可附带作此种造口术，术后1224h即可喂养。HCJ的步骤大致如下：在距Treitz韧带或胃空肠吻合处以下的空肠上，以14号针头通过一个3-0丝缝线荷包口缝订在肠壁上作一浆膜肌膜的潜道，随后进入肠腔。将长约3045cm8FG导管（硅胶或聚氨酯的）通过针头进入肠腔约1015cm，拔去针头及结好缝线。同样，以14号针头经皮穿刺腹壁（通常在左上象限），先将空肠与腹膜固定，再将导管自针头引出体外，拔去针头，导管与皮肤作一永久性缝术。导管外端装一接合器以与输注系统相连。最

43、后以水溶性造影剂检查位置。导管出口处每隔48h清洁一次，更换无菌敷料。NCJ的禁忌证为腹膜炎、腹水、炎性肠道疾病、肠粘连或梗阻及放射性肠炎。39.9.4 喂养方式要素膳喂养必须使病人有充足的时间以适应膳食，以便逐步达到可以满足营养素的需要量，一般需要34日的“起动期”。要素膳的投给方式有以下几种：（1）一次投给 Heitkemper等（1981）称正常人以30mlmin-1的速率一次投给250750ml是可以耐受的。将配好的膳食置于注射器中，缓缓地注入胃内，每日48次。多数病人不能耐受首次输注，常易引起腹泻、腹疼、腹胀、恶心、呕吐或吸入呼吸道。不过，经过几天的适应而可逐渐耐受。也可改用经口啜饮

44、，每日68次，每次200400ml（见下表）。如嫌有异味，可加盖或加调味剂。口服无须等渗，冷或热饮都可，与其他流质或饮料混合亦可。向病人说明要素膳的组成与效用，消除疑虑，使之易于接受。一次投给的优点在不受连续输注的约束，有类似于正常膳食的间隔。活力康与复方营养要素的口服进度日程粉剂（g）热量（kJ）体积（ml）浓度（%）次d-1115025025004200*180010682250400420067002400156834005506700920024002068455065092001090024002568*口服不足的热量与氮，必要时从周围静脉补充。（2）间歇重力滴注将配制的膳食置于塑料

45、袋或具盖吊瓶内，经计滴室及输注管而与喂养管相边，缓缓滴注（30mlmin-1），每次持续3060min，每次250500ml，每日46次。如病人胃肠道正常或病情不严重时，多数可以耐受。此种方式的优点在较连续输注有更多活动时间、类似于正常膳食的间隔时间，所以较为常用。（3）连续输注装置与间歇重力滴注相同，但不用计滴室而用输注泵，持续1224h输注。在不用输注泵时，亦可藉重力连续滴注，不过速率应经常校正。适用于危重、十二指肠、空肠近端或空肠造口喂养的病人。Parker等（1981）称连续输注较间歇滴注有利于病儿的体重增加与正氮平衡获得。胃内连续输注时，体积、浓度与速率必须从低值逐渐升至能为病人所耐

46、受。可逐渐增加速度呀浓度，不可二者同时增加。表示速率（180mlh-1）不变，逐日增加浓度的进程。表39-30示浓度（25%）不变，逐日增加速率的进程。活力康或复方营养要素胃内连续输注的进程 日程粉剂（g）热量（kJ）稀释至（ml）浓度（%）速率（mlh-1）1150250018008180*22504200180014180335058801800201804400672018002218055008400180029180*不耐受时可适当减低肠内连续输注时，浓度先宜用等渗的（10%）、速率宜低（4060mlh-1），以后增至80mlh-1，待35日后可达100125mlh-1。再逐渐增加浓

47、度。一般达到能满足营养素及可耐受的浓度、速率与体积，常需710日。同上胃内连续输注的进程日程粉剂（g）热量（kJ）稀释至（ml）浓度（%）速率（mlh-1）1150250250042001000152550225030042005000120025305075*3300450500075001800172575100445060075001000024001925100125*每日增加25ml/h（在不出现腹泻、腹胀、糖尿等情况下）39.9.5 配制方法任何一种要素膳在使用前，必须了解其组成与配制方法。低脂肪的要素膳（活力康与复方营养要素）为粉剂，根据下表称出一定重量，以灭菌温水（6070）稀

48、释至一定体积，不断搅拌均匀。每日仅配制一日的用量，冰箱（04）放置。久置后的絮状物系糊精，用时摇匀。配制的要求如下。（1）于一适合地点安放层流橱（超净工作台），操作人员宜经训练，有无菌观念。（2）操作前洗手（如同术前），但可勿戴手套。（3）配作时手勿接触液体。（4）一切用器、量器及容器须干净无菌。（5）配作后置于无菌塑料袋或吊并中，送至病房。（6）每24h更换塑料袋或吊并与输注管。（7）每次输毕，以灭菌水冲洗容器，再添加另一份。（8）输注的悬挂时间介于48h。低脂肪要素膳的配制浓度（%）粉剂（g）稀释至（ml）蛋白质（g）热量（KJ）kJml-110100*10001616801.715200

49、13003233602.52030015004850003.32550020008084004.2*活力康及复方营养要素的氮含量为2.56g100g-1NPC/N=150/1Fagerman等（1984）建议于每升配制的膳食中，加入山梨酸钾360mg，可以抑制细菌生长。此外，Baldwin等（1984）首先报道因输注污染的要素膳于NCJ喂养的病人而发生脓毒病综合征（septic syndrome），恶心、呕吐、腹泻、发热、白细胞增多症、低血压及心动过速的临床表现加重。其原因由于缺乏胃酸的抗菌作用及危重病人的空肠防御机能降低。所以，强调无菌配制膳食、膳食的悬挂时间缩短，喂养管的护理应如中心静脉导

50、管一样。高脂肪要素膳（高氮要素合剂，天津二生化药厂）按下表称出111g粉剂以少量灭菌温水调匀，加入25g乳剂。搅拌均匀，再以灭菌水稀至一定体积。配制好的要素膳，于冰箱取出后，必须升高至室温再可应用。如需加温，可将输注胶管通过内置3940温水暖并。连续输注时可不必加温。高脂肪要素膳的配制浓度（%）粉剂（g）乳剂（g）稀释至（ml）热量密度（kJml-1）51112524000.90101112512001.8015111258002.6020111256003.5024111255004.20管饲并发症的原因及其防治并发症原因防治.机械的吸入呼吸道喂养管移位重插、检查管端及胃残留胃蠕动降低小肠置

51、管、服胃兴奋剂反流，昏迷半坐位、床头升高30（输中及输后）鼻、咽、食道损伤粗径硬管更换细孔径软管喂养管堵塞膳食太稠调匀、适当稀释输毕未冲洗输毕以温开水冲洗药品未研碎外加药品充分粉碎.胃肠道的腹泻血清白蛋白低于30gL-1先输白蛋白提高至30gL-1高渗溶液喂养稀释输注速率太高降低胃排空太快停用灭吐灵（Metaclopramide）抗生素应用停用膳食污染无菌配制恶心/呕吐胃潴留应用灭吐灵、暂停2h、改为小肠喂养速率太高减慢浓度或体积太高减低膳食太冷升温至室温（20）倾倒综合征高渗膳进入小肠降低速率与浓度便秘水份摄入不足鼓励饮水或饮料活动减少允许时增加活动纤维素不足补加膳食纤维素25gd-1.代谢

52、的高糖血症、糖尿应激状态检查尿糖（q4h）与酮体（高渗综合征）高糖膳胰岛素应用高钠血症尿崩症时水丢失记录水份进出量、调整电解质、摄水高钾血症膳食钾高更换低钾膳低糖血症膳食糖类不足增加葡萄糖低钠血症稀释状态（水份超负荷）利尿剂应用胃肠道丢失食盐补充（1茶匙=2gNa）低钾血症稀释状态利尿剂应用利尿剂应用摄入钾盐高剂量胰岛素降低剂量胃肠道丢失补充损失肾前氮血症高钠血症时脱水降低溶质负荷、增加饮水EFA缺乏膳食EFA不足加用葵花子油30mlL-1液体膳57日安素药品:维生素类商品规格:400g单位:每听批准文号:进口药品注册证号:H20030237生产厂家:荷兰雅培制药商品说明: 【药品名称】通用名

53、 肠内营养粉剂（TP）整蛋白型肠内营养粉剂商品名 安素英文名 Enteral Nutritional Powder(TP);Total protein enteral N utritional Powder汉语拼音An Su主要成份 蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质【性 状】 本品为淡黄色粉末，气芳香、味甜。【适应症】安素粉剂可作为唯一营养来源或部分营养补充，适用于成人及四岁或四岁以上儿童，可口服或管饲。【用法用量】禁止安素（Ensure）粉剂胃肠外注射或静脉内使用。 安素粉剂可作唯一营养来源或营养补充，打开容器后注意防腐以避免污染，安素粉剂在室温下或冷却后服用。【不良反应】没有肠内营

54、养禁忌症的人正确服用时一般不会出现副作用。【禁忌】安素粉剂忌用于不能口服或肠内进食的情况，上述情况包括肠梗阻、严重的短肠综合症或高排泄量的痿，半乳糖血症患者禁止使用。【注意事项】安素粉剂的正确冲调对于防止插管堵塞和保证全部的营养转运是重要的，安素粉剂不能胃肠外注射或静脉内使用。【孕期及哺乳期妇女用药】无特殊要求，应根据营养需求调整用量，详见用法用量【儿童用药】4岁以下儿童不宜服用本品【老年患者用药】无特殊要求,应根据营养需求调整用量，详见用法用量【药物相互作用】尚无相关报告【贮藏】冲调好的安素应该立即服用或加盖冰箱保存,在24小时内服完,开盖的罐子应该用盖子盖住,贮藏,一旦打开,安素粉剂应该在

55、3星期内用完.【包装】每个铁质听内含400克安素粉【有效期】本品有效期为3年,在罐底的截至日期前使用爱伦多【中文名称】： 爱伦多【简写拼音】： ALD【英文名称】： Elental【所属类别】： 肠内、肠外营养药药物说明： 【别名】 氨基酸型肠内营养剂 ,爱伦多 【外文名】Enteral Nutrition, Amino Acid ,Elental 【药理作用及用途】 具有良好的营养作用，也含有少量谷氨酰胺，以氨基酸为氮源所组成，口服经肠粘膜可直接吸收。 【用法及用量】 标准配法:取凉水255ml，加散剂1袋，搅拌均匀后成为300ml溶液，全溶后放入冰箱中，若需温热使用可加温至25。每天使用1

56、800大卡，口服1800ml标准浓度溶液，以满足一天身体之需的能量和营养。 【不良反应】 偶见高渗性腹泻。 【注意事项】 勿由静脉注射使用，4岁以下儿童避免使用。 配制时应防止污染。 【规格】 散剂: 80g/包肠内营养制剂分类方法自1974年开始，肠内营养制剂的临床应用在我国已有39年的历史。但长期以来，肠内营养制剂没有得到足够的重视，在我国的发展还相当慢。很大方面的原因就是许多人对其分类不清楚，各地在使用肠内营养制剂通用名时，常发生不规范的现象，这就影响到肠内营养制剂的管理与合理应用。对此，中华医学会北京分会于2002年11月在北京举行了第一次肠内营养制剂的分类依据研讨会。邀请了药品、临床营养及临床药学专家参加。会后对肠内营养制剂的分类达成共识，即按照成分、化学组成或用途的一般分类原则将现有肠内营养制剂分类如下： 1、氨基酸型、短肽型 （属要素型） 疾病导向型 平衡型：一般营养型 2、整蛋白型 （非要素型） 疾病导向型：糖尿病型、肿瘤型、肺病型、免疫增强型等。 平衡型：一般营养型（含膳食纤维或不含膳食纤维） 3、模块型 （组件膳） 氨基酸、短肽、整蛋白制剂模块、糖类制剂模块、长链脂肪酸、中链脂肪酸制剂模块、维生素制剂模块等。 以上分类可操作性强，有一定的前瞻性，便于管理，方便使用和国际一致