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1、附件1 南江县分级诊疗工作督导检查表被督导检查单位： 得分： 重点工作分值督导检查记录得分1.文件传达101.上级文件传达时间： 2.签到表：有、无（含辖区）；3.会议记录：有、无； 4.重要内容印发各科室：有、无。2.设立科室51.文件明确管理科室（有，无）； 2.科室标牌（有，无）。3.人员设备51. 文件明确管理人员（有，无）； 2、管理专卷资料（有，无）。4.健全制度101.上转病人会诊、审批制度（有，无）；2.绿色通道等制度（有，无）。5.窗口设置101.在门诊或住院部设有“双向转诊办理窗口”；2.有人员负责。6.转诊单101.印制有双向转诊单（有，无）；2.转出、转入存根等（有，无
2、）。7.登记报告101.转诊窗口、管理科建转诊登记簿（有，无）； 2.每月统计报表（有，无）。8.公示告知101. 门诊、住院处双向转诊办理流程公示（有，无）；2.门诊、住院处双向转诊告知书，内容应含违反程序责任等（有，无）；3. 病历中转入转出告知记录（有，无）。9.政策宣传101.有全院及科室宣传栏或簿； 2.印发有宣传单、册。3.全体医务人员政策知晓100%。10.协议签订101.向上签订协议2家以上； 2.向下签订协议5家以上。11.指导下级10被抽查村卫生室、个体诊所名称（1-3个）： 。 1.政策知晓100%：是、否； 2.与上级签订协议：； 3.工作开展记录：好、一般、差。12.
3、其他-存在的问题：整改建议被督导单位（章）： 督导牵头单位：负责人（签字）： 督导人员（签字）：20 年 月 日 20 年 月 日 附件2 双向转诊协议书（参考样本）甲方（基层医疗机构）： 乙方（上级医院）： 为认真贯彻落实南江县医疗机构分级诊疗双向转诊实施方案（试行）等有关文件精神，确保人民群众医疗安全，甲乙双方经过协商，就双方在医疗卫生服务工作中实施双向转诊达成如下协议：一、在患者或家属知情同意的前提下，甲方将疑难、危重病员及其它符合上转指征的患者转至乙方诊治。二、乙方对甲方转送的危重患者优先安排诊疗，并为患者提供优质、便捷的服务。三、在患者或家属知情同意的前提下，乙方将居住在甲方服务范围
4、内的康复期及其他符合下转条件的患者转至甲方进行后续和康复治疗。 四、双方要及时向对方提供患者的有关诊疗资料，上级医疗机构对下转患者要提出后续治疗和管理方案。五、下转患者如病情发生变化，接受医院要及时与转出的上级医院联系，上级医院要及时安排经治医师参与诊疗，必要时派驻到基层单位指导诊疗。转出的上级医院派驻医师不收取会诊费。六、甲乙双方均不得无故推诿转诊病人。七、违约责任：本协议为更好地体现以患者为中心，双方承诺互不承担经济责任。如未按协议履行义务，则违约方应向当地卫生行政主管部门做出书面解释，并予改进。八、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。九、本协议一式肆份，甲乙双方各执一份，县卫生局、县人
5、社局各备案一份，自签订之日起生效。甲方代表签字： 乙方代表签字： （章） （章） 年 月 日 年 月 日附件3 四川省医疗机构双向转诊单存 根（转出）患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。转诊医生（签字）： 年 月 日-双向转诊单（转出） （机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象： 主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称）年 月 日填表说明 1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步
6、判断。3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。四川省医疗机构双向转诊单存 根（回转）患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。转诊医生（签字）： 年 月 日双向转诊单（回转） （机构名称）：现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称）年 月 日填表说明1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2.主要检查结果：填写
7、患者接受检查的主要结果。3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4.康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。- 4 -附件4 南江县医疗机构双向转诊登记表时间患者姓名性别年龄门诊或住院号首诊医院/科室转出医院转入医院转出/接收医师姓名患者诊断/健康情况备注：此表由双向转诊医院登记保存备查。附件5 南江县双向转诊信息统计表填报单位： （盖章） 所报月份： 填报日期：序号医疗机构名称本月住院人次转入数转出数备注本月下级转入累计下级转入本月上级转入累计上级转入本月下转累计下转本月上转累计上转注：1.本统计表每月底由单位汇总后报县卫生局, 同时发电子版至njxyxh邮箱，各乡镇由中心卫生院统一填报。2.累计数自2014年10月1日起计算。审核领导： 填报人： 联系电话： - 6 -
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