妊娠期脂肪肝+查房

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1、|了解了解妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝的好发的好发因素因素|熟悉熟悉妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝的诊断的诊断与处理原则与处理原则|掌握妊娠期急性脂肪肝的掌握妊娠期急性脂肪肝的临床临床表现。表现。|掌握掌握妊娠期急性脂肪肝的妊娠期急性脂肪肝的主要主要护理问题和措施。护理问题和措施。|一一.病史汇报病史汇报|二二.知识回顾知识回顾|三三.护理问题护理问题&措施（重点分析）措施（重点分析）|四四.小节小节|五五.思考题思考题|姓名：姓名：邓玉娇邓玉娇 |出生年月：出生年月： 1985年年12月月09日日 |已婚已婚 汉族汉族 丈夫年龄：丈夫年龄：30岁岁|文化程度：大学文化程度：大学|宗教信

2、仰：无宗教信仰：无|家庭关系：和睦家庭关系：和睦|经济条件：良好经济条件：良好|末次月经：末次月经： 2008年年11月月26日日 |预预 产产 期：期： 2009年年9月月3日日 |孕孕 产产 史：史： 0-0-1-0|产前检查：有产前检查：有入院日期入院日期 ：2009年年07月月21日日 出院日期：出院日期： 2009年年07月月22日日 back 主诉：主诉：停经停经33+周恶心呕吐乏力伴多饮多尿周恶心呕吐乏力伴多饮多尿20余天余天现病史：现病史：平素月经规则，无殊。停经平素月经规则，无殊。停经1月月+查尿查尿HCG阳性。停经阳性。停经40天后出现恶心、呕吐等早孕反应，不剧，持续至停天

3、后出现恶心、呕吐等早孕反应，不剧，持续至停经经4+月始觉胎动，之前未觉明显异常。月始觉胎动，之前未觉明显异常。1月前孕妇始月前孕妇始有阵发性腹痛，间歇不规则。停经以来无头晕眼花，有阵发性腹痛，间歇不规则。停经以来无头晕眼花，无视物模糊，无皮肤瘙痒，无尿急尿痛，无阴道流液无视物模糊，无皮肤瘙痒，无尿急尿痛，无阴道流液流血等不适。流血等不适。孕妇孕妇20余天前无明显诱因下出现烦渴，余天前无明显诱因下出现烦渴，伴多饮多尿，同时出现恶心呕吐，为胃内容物，伴纳伴多饮多尿，同时出现恶心呕吐，为胃内容物，伴纳差胸闷乏力，偶有头晕，无头痛，无腹痛腹胀腹泻，差胸闷乏力，偶有头晕，无头痛，无腹痛腹胀腹泻，无发热畏

4、寒，无手足皮肤瘙痒，无视物模糊，无发热畏寒，无手足皮肤瘙痒，无视物模糊，至当地至当地医院就诊，医院就诊，查肝功能示：查肝功能示：ALT:117IU/L,AST:682IU/L,白蛋白白蛋白25.9g/l.血甘胆酸：血甘胆酸：2107ug/dl,餐后餐后后后2小时血糖：小时血糖：14.49mmol/l,尿常规：蛋白（一），腹尿常规：蛋白（一），腹部部b超示：肝餐后胆囊脾未现明显异常。超示：肝餐后胆囊脾未现明显异常。考虑为考虑为“妊妊娠合并肝脏损伤娠合并肝脏损伤”，予以美能片口服降酶。孕妇自感，予以美能片口服降酶。孕妇自感症状未见明显改善，现为求进一步诊治，遂来我院门症状未见明显改善，现为求进一步

5、诊治，遂来我院门诊，拟诊，拟“孕孕2产产0孕孕33+周周ROA待产，妊娠合并肝损，待产，妊娠合并肝损，妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症”收住。收住。|停经以来，精神一般，睡眠不佳，停经以来，精神一般，睡眠不佳，纳差，大便无殊，小便量较前增多纳差，大便无殊，小便量较前增多明显，体重增加约明显，体重增加约15千克；否认停千克；否认停经以来化学毒物、放射性物质接触经以来化学毒物、放射性物质接触及病毒感染史。及病毒感染史。 |月经史月经史： 13 5/30 2008年年11月月26日日 |生育史：生育史：0-0-1-0|既往史：既往史：Normal|个人史：个人史：个人史：出生于湖南省阮陵个人

6、史：出生于湖南省阮陵县，有外地居住史。无疫水疫源接触县，有外地居住史。无疫水疫源接触史，无烟酒嗜好。有史，无烟酒嗜好。有1个性伴侣。个性伴侣。|家族史：家族史：父亲体健，母亲体健；父亲体健，母亲体健；1兄兄弟体健；弟体健；1姐妹体健。否认遗传病史，姐妹体健。否认遗传病史，否认肿瘤病史，否认传染病史。否认肿瘤病史，否认传染病史。体格检查：体格检查：|意识清楚，体温意识清楚，体温36.8，脉搏，脉搏82次次/分，呼分，呼吸吸18次次/分，血压分，血压142/85mmHg。|心肺听诊无殊，腹软，无压痛。心肺听诊无殊，腹软，无压痛。 皮肤、皮肤、黏膜：无黄染无水肿黏膜：无黄染无水肿 腹部：腹部： 膨隆

7、膨隆 腹壁腹壁张力不高，无压痛、反跳痛，移动性浊音：张力不高，无压痛、反跳痛，移动性浊音：阴性阴性| 肝脏：肋下未及，肝脏：肋下未及， 胆囊：胆囊：murphy征阴性征阴性|肾区叩痛：阴性肾区叩痛：阴性产科检查：产科检查： 骨盆外测量：骨盆外测量：25-27.5-19-8.5cm, 宫高宫高30cm,腹围腹围90cm， 胎心胎心144次次/分，胎位分，胎位ROA，宫缩不规则。，宫缩不规则。 阴道检查：宫口未开，先露棘上阴道检查：宫口未开，先露棘上3cm，胎，胎膜未破。膜未破。入院诊断：入院诊断：|孕孕2产产0孕孕33+周周ROA待产待产|妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝|妊娠期肝内胆汁淤积症妊

8、娠期肝内胆汁淤积症|先兆早产先兆早产 孕妇因孕妇因“急性脂肪肝？急性脂肪肝？”于于2009-7-21在持硬麻下急诊行子在持硬麻下急诊行子宫下段剖宫产术，术中经过顺宫下段剖宫产术，术中经过顺利，娩出一男活婴，体重利，娩出一男活婴，体重2400克，克，Apgar评分评分8-9分分/1-5分钟。分钟。术中产妇生命体征平稳，出血术中产妇生命体征平稳，出血约约200ml，术中输血浆，术中输血浆600ml。 术后诊断：术后诊断：|孕孕2产产1孕孕33+周周ROA难产活婴难产活婴|妊娠期肝急性脂肪肝妊娠期肝急性脂肪肝|妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症|早产早产|早产儿早产儿 |辅助检查辅助检查|20

9、09-7-20B超示超示：双顶径8.3cm,股骨径6.3cm,AFI11.8cm,胎盘位于宫底，颈部见“U”型切痕。|我院血标本检查：我院血标本检查：|血常规血常规 项目时间 白细胞 中 性血色素血小板7-2118.5*109/L63.6%145g158*109/L7-2220.4*109/L85.2%133g127*109/L|血凝血凝：|肝功能肝功能： 项项 目目 时时 间间凝血酶原时间凝血酶时间7月21日16.4秒22.5秒7月22日16秒21.6秒我院血标本检查：我院血标本检查： 项目时间ALTAST白蛋白总胆红素直接胆红素肌酐 尿酸 葡萄糖7-2137329329 36.1 16.1

10、149.75673.467-2225821028.939.616.6142.84987.05 术后予头孢美唑、催产素静滴术后予头孢美唑、催产素静滴抗炎、缩宫治疗及维生素抗炎、缩宫治疗及维生素K1、美能对症支持治疗。继续书面美能对症支持治疗。继续书面病危。术后一天转浙医一院传病危。术后一天转浙医一院传染科治疗。染科治疗。|妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝又称产科急性假又称产科急性假性黄色肝萎缩，是妊娠晚期特有的性黄色肝萎缩，是妊娠晚期特有的致命性疾病。该病起病急骤，病情致命性疾病。该病起病急骤，病情变化迅速，临床表现与暴发性肝炎变化迅速，临床表现与暴发性肝炎相似，既往文献报道母儿死亡率分相似，既

11、往文献报道母儿死亡率分别为别为75%和和85%，该病常发生在妊该病常发生在妊娠娠2840 周，多见于妊娠周，多见于妊娠35 周左周左右的初产妇，妊娠期高血压疾病、右的初产妇，妊娠期高血压疾病、双胎和男胎较易发生。双胎和男胎较易发生。 临床表现临床表现症状症状|早期可无症状早期可无症状,典型的典型的前驱症状前驱症状为恶为恶心、呕吐、乏力、不适等心、呕吐、乏力、不适等,50 %80 %的患者有上腹痛的患者有上腹痛,少数人有一过性少数人有一过性多尿和烦渴；多尿和烦渴；|12周后病情迅速恶化周后病情迅速恶化, ALT升高升高，出现出现肝衰竭、肝性脑病肝衰竭、肝性脑病等症状等症状,表现表现为黄疸、嗜睡、

12、昏迷为黄疸、嗜睡、昏迷|约约63. 6 %100 %的患者并发少尿、的患者并发少尿、无尿和无尿和急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭，|患者可发生患者可发生弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血(DIC) ,出现齿龈出血、皮肤粘膜出出现齿龈出血、皮肤粘膜出血、消化道出血、阴道出血，常于血、消化道出血、阴道出血，常于肝功能衰竭前即有严重出血。肝功能衰竭前即有严重出血。|临床表现临床表现|体征体征 查体可见肝脏进行性缩小、查体可见肝脏进行性缩小、腹水、黄疸迅速加深、发热、腹水、黄疸迅速加深、发热、意识障碍程度不一意识障碍程度不一,严重者可迅严重者可迅速昏迷速昏迷,甚至死亡。甚至死亡。|患者多有不同程度的妊娠水肿

13、、患者多有不同程度的妊娠水肿、蛋白尿和高血压。蛋白尿和高血压。|诊断标准诊断标准|临床临床表现表现：妊娠晚期出现恶心、妊娠晚期出现恶心、呕吐等症状呕吐等症状,严重者可出现嗜睡、严重者可出现嗜睡、昏迷、黄疸昏迷、黄疸;|实验室检查实验室检查|辅助检查辅助检查|实验室检查：实验室检查： (1)白细胞白细胞 血小板血小板, (2) 丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶或正常或正常;血清血清总胆红素总胆红素,以直接胆红素为主；血以直接胆红素为主；血氨氨，出现肝性脑病时可高达正常值，出现肝性脑病时可高达正常值的的10 倍倍,(3) 持续性低血糖持续性低血糖,这是由于这是由于肝细胞水肿变性肝细胞水肿变性,糖原

14、合成减少所致，糖原合成减少所致，是是AFLP 的一个显著征；的一个显著征；; (4) 尿胆尿胆红素阴性红素阴性,由于肾脏发生脂肪变性由于肾脏发生脂肪变性,肾肾小球基底膜增厚小球基底膜增厚,胆红素不能滤过胆红素不能滤过,胆胆红素阳性也不排除红素阳性也不排除; (5) 凝血功能障凝血功能障碍碍,表现为纤维蛋白原表现为纤维蛋白原,凝血酶时间凝血酶时间,部分凝血酶原时间部分凝血酶原时间,甚至发生甚至发生DIC; 入院体检入院体检辅助检查辅助检查|(1) B 超显示肝脏弥漫性密度增超显示肝脏弥漫性密度增高区强弱不均高区强弱不均,呈雪花状呈雪花状,称称“亮亮肝肝”,|(2) CT 检查肝实质呈均匀一致检查

15、肝实质呈均匀一致的密度降低的密度降低; |(3)肝脏活组织检查可见肝细胞肝脏活组织检查可见肝细胞肿胀肿胀,肝细胞内充满细小的脂肪肝细胞内充满细小的脂肪滴滴,但肝小叶仍存在但肝小叶仍存在,极少发生肝极少发生肝细胞坏死。细胞坏死。确诊后应迅速结束妊娠和给予最大限度的支持治疗确诊后应迅速结束妊娠和给予最大限度的支持治疗|一般治疗一般治疗 卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保证足够热卡，静滴葡萄糖纠正低血水化合物，保证足够热卡，静滴葡萄糖纠正低血糖；注意水电解质平衡，纠正酸中毒。糖；注意水电解质平衡，纠正酸中毒。|换血或血浆置换换血或血浆置换 国外使用国外使

16、用3 倍于血容量的血换血，倍于血容量的血换血，配以血液透析。血浆置换治疗可清除血液内的激配以血液透析。血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子，增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板惹因子，增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复。聚集，促进血管内皮修复。|成分输血成分输血 大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果。可根据情况给予红细胞、血小板、疗法类似效果。可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等。人血白蛋白、新鲜血等。|保肝治疗保肝治疗 维生素维生素C、支链氨基酸、支链氨基酸(六合氨基酸六合氨基酸)、三、三磷腺苷磷腺苷(ATP)、辅酶

17、、辅酶A等。等。|肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 短期使用以保护肾小管上皮，宜短期使用以保护肾小管上皮，宜用氢化可的松每天用氢化可的松每天200300mg 静滴。静滴。|其他其他 根据病情应用抗凝剂和根据病情应用抗凝剂和H2 受体阻滞剂，维持受体阻滞剂，维持胃液胃液pH5，不发生应激性溃疡。肾功能衰竭利，不发生应激性溃疡。肾功能衰竭利尿无效后可透析疗法、人工肾等治疗。使用对肝尿无效后可透析疗法、人工肾等治疗。使用对肝功能影响小的抗生素，如氨苄西林防治感染。功能影响小的抗生素，如氨苄西林防治感染。 产科处理产科处理 |AFLP 一旦确诊或被高度怀疑时，无论病一旦确诊或被高度怀疑时，无论病情轻重、病

18、情早晚，均应尽快终止妊娠，情轻重、病情早晚，均应尽快终止妊娠，理由如下理由如下(1)本病可迅速恶化，危及母胎生命。本病可迅速恶化，危及母胎生命。(2)AFLP 迄今尚无产前康复的先例，大多数迄今尚无产前康复的先例，大多数患者的肝功能在产后迅速改善，且只有在患者的肝功能在产后迅速改善，且只有在产后才开始改善。产后才开始改善。(3)本病发生于近足月，分娩对胎儿影响不大。本病发生于近足月，分娩对胎儿影响不大。|结束妊娠多采用剖宫产，术中采取结束妊娠多采用剖宫产，术中采取局麻局麻或或硬膜外麻醉硬膜外麻醉，不用全麻以免加重肝损害。，不用全麻以免加重肝损害。术后术后禁用禁用镇静、止痛剂。镇静、止痛剂。 对

19、新生儿的影响|AFLP易导致新生儿自由脂肪酸的氧化能力缺乏，而引起肝脏脂肪变性，甚至死亡 。 |一般认为一般认为AFLP 患者再次妊娠不会复发，患者再次妊娠不会复发，但目前认为但目前认为AFLP有有复发可能复发可能，从，从1990 年年以来，至少有以来，至少有6 例复发的报道。因此，有例复发的报道。因此，有AFLP 史的孕妇要告知复发的可能，在以史的孕妇要告知复发的可能，在以后的妊娠中一定要后的妊娠中一定要加强临床和实验室的监加强临床和实验室的监测。测。|国外学者国外学者Reyes报道报道,AFLP 发病至分娩在发病至分娩在1 周内的患者死亡率低周内的患者死亡率低;2 周以上周以上1/ 3 为

20、晚期为晚期患者患者,30 %在入院当天至次日死亡在入院当天至次日死亡,因此早因此早期诊断、早期治疗尤为重要。期诊断、早期治疗尤为重要。 |潜在并发症：潜在并发症：出血出血 与肝功能受损 ，凝血功能障碍有关|潜在并发症：潜在并发症：肝衰竭肝衰竭, 肾功能衰肾功能衰竭竭|潜在并发症：潜在并发症：感染感染与与患者机体抵抗力下降 有关|潜在并发症：潜在并发症： 低血糖休克低血糖休克|焦虑焦虑| 产产后后出出血血潜在并发症：潜在并发症： 出出 血血DIC内内脏脏出出血血颅颅内内出出血血潜在并发症：潜在并发症：肝衰竭肝衰竭, 肾功能衰竭肾功能衰竭|病情观察病情观察肝功能衰竭脑水肿、肺水肿出血黄疸肝性脑病腹

21、水|潜在并发症：潜在并发症：肝衰竭肝衰竭, 肾功能衰竭肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭|水电解质、 酸碱平衡失调|恢复期 少尿、无尿少尿、无尿 期期多尿期多尿期潜在并发症：潜在并发症：感染感染层流环境层流环境休息与睡眠休息与睡眠无菌操作无菌操作使用抗生素使用抗生素个人卫生个人卫生切口、导管护理切口、导管护理防止肺部感染防止肺部感染潜在并发症：潜在并发症： 低血糖休克低血糖休克检测血糖变化检测血糖变化观察低血糖表现观察低血糖表现焦虑焦虑|疾病相关知识指导疾病相关知识指导|心理护理心理护理 | 7月月22日为剖宫产术后第一天，产日为剖宫产术后第一天，产妇生命体征平稳，意识清楚，精神妇生命体征

22、平稳，意识清楚，精神可，主诉口干，无恶心、呕吐，无可，主诉口干，无恶心、呕吐，无肝区疼痛等症状，肝区疼痛等症状，U=-1，质硬，阴，质硬，阴道流血少于平素月经量，无异味，道流血少于平素月经量，无异味，切口敷料干燥，尿量切口敷料干燥，尿量3470ml（24h),转浙一治疗。转浙一治疗。|妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝(AFL P) 病病情复杂、变化快情复杂、变化快,对临床症状、对临床症状、体征和生化指标严密的动态观体征和生化指标严密的动态观察和综合治疗察和综合治疗,及时终止妊娠及时终止妊娠,积积极防治并发症极防治并发症,是降低孕产妇死是降低孕产妇死亡率的关键。亡率的关键。思考题思考题|1.妊娠期急

23、性脂肪肝的并发症有哪些？|2.肝性脑病的临床表现有哪些？ Thank you Thank you ！|主诉：主诉：停经停经33+周恶心呕吐乏力伴多饮多尿周恶心呕吐乏力伴多饮多尿20余天余天|现病史：现病史：|平素月经规则，无殊。停经平素月经规则，无殊。停经1月月+查尿查尿HCG阳性。停阳性。停经经40天后出现恶心、呕吐等早孕反应，不剧，持续天后出现恶心、呕吐等早孕反应，不剧，持续至停经至停经4+月始觉胎动，之前未觉明显异常。月始觉胎动，之前未觉明显异常。1月前孕月前孕妇始有阵发性腹痛，间歇不规则。停经以来无头晕妇始有阵发性腹痛，间歇不规则。停经以来无头晕眼花，无视物模糊，无皮肤瘙痒，无尿急尿痛

24、，无眼花，无视物模糊，无皮肤瘙痒，无尿急尿痛，无阴道流液流血等不适。阴道流液流血等不适。孕妇孕妇20余天前无明显诱因下余天前无明显诱因下出现烦渴，伴多饮多尿，同时出现恶心呕吐，为胃出现烦渴，伴多饮多尿，同时出现恶心呕吐，为胃内容物，伴纳差胸闷乏力，偶有头晕，无头痛，无内容物，伴纳差胸闷乏力，偶有头晕，无头痛，无腹痛腹胀腹泻，无发热畏寒，无手足皮肤瘙痒，无腹痛腹胀腹泻，无发热畏寒，无手足皮肤瘙痒，无视物模糊，视物模糊，至当地医院就诊，至当地医院就诊，查肝功能示：查肝功能示：CB13.6umol/l,ALT:117IU/L,|AST:682IU/L,白蛋白白蛋白25.9g/l.血甘胆酸：血甘胆酸：

25、2107ug/dl,餐餐后后2小时血糖：小时血糖：14.49mmol/l,尿常规：蛋白（一），腹尿常规：蛋白（一），腹部部b超示：肝餐后胆囊脾未现明显异常。超示：肝餐后胆囊脾未现明显异常。考虑为考虑为“妊妊娠合并肝脏损伤娠合并肝脏损伤”，予以美能片口服降酶。孕妇自，予以美能片口服降酶。孕妇自感症状未见明显改善，现为求进一步诊治，遂来我感症状未见明显改善，现为求进一步诊治，遂来我院门诊，拟院门诊，拟“孕孕2产产0孕孕33+周周ROA待产，妊娠合并肝待产，妊娠合并肝损，妊娠期肝内胆汁淤积症损，妊娠期肝内胆汁淤积症”收住。收住。|肝性脑病又称肝昏迷，为最具有特征性的表现。初期有行为和性格改变，不能正确回答询问，辨向力和计算能力下降，逐渐发展为兴奋或嗜睡，出现扑击样震颤，脑电图异常，终至昏迷。