（精选课件）腹透病人的随访

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1、腹透病人的随访 1 背景 随访是指医院或医疗保健机构对曾在医院就诊的病人以通讯或其他的方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法。 随访往往从病人出院以后开始，频率视不同疾病的病期和治疗方法而定。 近期随访，医生主要观察病人治疗的效果及某些反应，并根据随访情况和复查结果来调整用药； 远期随访可获得某一治疗方案的长期效果、远期并发症及生存时间，有利于筛选出更有效的治疗方法，并可建立资料档案，掌握某一疾病的发展规律，有助于医学科学的发展。 随访工作必须由医院、病人及家属共同配合完成。 2 随访目的 建立以慢性疾病管理为基础的规律的随访体系 在规律随访的前提下，医护人员才能较全面的掌

2、握病人的病情，才能及时处理病人透析过程中出现的各种问题，提高病人的管理质量 最终目标：提高病人生存率和生活质量，并达到康复。 3 PD随访 腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD)是慢性肾功能不全时一种有效的肾脏替代治疗方法之一。 腹膜透析的特点是居家透析，重返社会和工作，又需要更多的教育培训和监测随访。 腹膜透析的治疗质量受患者是否得到很好管理密切相关1 。 有效的门诊管理和指导是提高腹膜透析质量的关键2 。 4 国际上对腹膜透析病人成功管理的经验认为： 腹膜透析的治疗中，对病人的有效管理教育，系统规律的门诊随访，让病人了解终末期肾病的腹膜透析治疗方式，饮食需求，提高病人在

3、门诊透析治疗中的依从性，改变不合理的生活方式。依从性，改变不合理的生活方式。 同时在对病人的持续的随访中可以及时发现和解决透析中出现的各种问题。可以改善病人生存3-4。 5 提高依从性 由于患者的腹膜特性会随着时间发生变化,残存肾功逐渐下降,贫血、高血压、钙磷代谢紊乱的变化,患者的门诊随访依从性关系到透析处方的及时调整,及合并症的及时治疗,与生活质量和治疗效果直接相关5，6。 6 病人如果不能按要求定期规律随访，进行各项检查，透析过程中出现的代谢失衡、水和电解质平衡紊乱、贫血、营养不良等不能及时地纠正就会出现严重的并发症甚至死亡7-8。 王学梅,唐雯,方积乾,等9回顾性分析比较腹膜透析中心14

4、4 例随访达标的病人和209 例随访未达标病人的生存状况的比较，结果显示随访未达标病人的死亡风险是随访达标病人的3.691 倍。 7 对CAPD患者进行定期随访，可以使患者在得到正规、系统、科学的专科指导和治疗干预，有利于对疾病的进步了解，减少腹膜透析的并发症，有利于提高尿毒症患者的生活质量10。 8 Noncompliance 11 defined as performance of less than 90% of prescribed exchanges. Noncompliance was found in 30% of patients during the first 6 mont

5、hs of PD. Patients who were noncompliant with prescribed exchanges at the start of PD had greater rates of death (P = 0.03), transfer to hemodialysis secondary to uremia (P 0.05), hospitalization (P 0.001), and days hospitalized (P 0.05）;与依从性好组相比，依从性差组的外地人多，且文化程度较低( P 0. OS)。 结论：外地人及文化程度低者的门诊随访依从性差，

6、对这一人群应强化教育，同时建立多种有效的随访模式如电话随访，并为周边地培养腹膜透析专业医护人员，以提高患者的治疗疗效。 加强对外地患者的随访，为周边地区培养腹透专业医护人员，是推广腹膜透析、改善腹透患者的随访依从性，从而提高腹透患者生活质量的重要环节。 16 目前部分外地病人随访介绍 总数38人 死亡2例原因：感染性休克和消化道出血 17 性别 男 16 44.40% 女 20 55.60% 糖尿病 有 12 33.30% 无 24 66.70% 医疗费用 公费 2 5.90% 医保 20 55.50% 自费 14 38.90% 年龄 53.2815.18 随访次数 3.531.44 例数 百

7、分比 基本情况基本情况 n=36 18 原发病 肾肿瘤 1 IgA肾病 1 不明原因 1 多囊肾 1 良性小动脉肾硬化 1 慢性肾功能不全 1 肾炎 2 肾移植术后 2 药物性肾病 3 高血压肾病 6 慢性肾小球肾炎 9 糖尿病肾病 10 19 随访方式 门诊随访人次8次 电话随访次数124 次，平均1.1次/人.月 邮件随访13人（36%）建立了邮件联系方式，制定了外地病人网络随访包，包括两部分：参考资料和回馈资料，已全部发出，6人可以经常网上交流，咨询问题，回馈资料，其余还有待于进一步开发网络联系。 化验次数40次 ，平均1.11次/人.3个月 20 N Mean Std. Deviati

8、on 统计值 p HB（前） 18 101.06 16.329 0.79864 0.436 HB（后） 18 97.83 17.916 CR（前） 18 842.57 347.504 -0.7409 0.469 CR（后） 18 887.07 453.927 BUN（前） 18 24.049 7.3217 1.63322 0.121 BUN（后） 18 20.8928 5.95304 CA（前） 11 2.3645 0.28169 0.77546 0.456 CA（后） 11 2.2836 0.29204 P（前） 12 1.7317 0.24910 1.8553 0.091 P（后） 12

9、1.5733 0.29712 K（前） 13 4.3192 0.80468 1.8553 0.598 K(后) 13 4.4177 0.67164 21 N Mean Std. Deviation 统计值 P SBP(前) 35 128.71 21.603 0.10087 0.92 SBP(后) 35 128.43 19.050 DBP（前 35 77.29 14.315 0.40199 0.69 DBP（后 35 76.57 11.231 BW（前） 30 60.7783 10.86867 1.89631 0.068 BW（后） 30 59.68 10.651 UV（前） 35 612.94

10、 586.235 2.88304 0.007 UV（后） 35 418.97 518.767 UF（前） 34 398.09 621.793 -1.2592 0.217 UF（后） 34 498.74 342.737 出量（总前） 36 971.89 644.829 0.84483 0.404 出量（总后） 36 891.14 424.316 化验前次数 36 3.00 0.720 -2.0089 0.045 化验后次数 36 4.00 1.110 edema(前) 36 0 0.639 -1.8107 0.07 edema(后) 36 0.17 0.378 SGA（前） 8 1.13 0.3

11、54 -1 0.317 SGA（后） 5 1.400 0.894 22 外地病人随访客观特点 1.地区影响：受地理位置的限制，来京复诊需耗费很多的时间精力和路费。 2.经济因素：外地患者自费者多，有医保者受医保报销政策的限制，报销比例低，经济负担大。 研究中发现患者月工资收人水平与生存率相关，且相对危险度为1.7165 3.当地医疗水平的差别：病人出现急性合并症，需要去当地医院治疗，但受当地医疗水平的影响，处理上可有一些区别。 4.当地药品有别于本地，例如：腹透液有些地区只有PD-IV，碳酸钙只有钙尔奇D，EPO剂量和类型不同于本地等 5.化验值的差别：化验方法的不同导致的化验值有所不同，有些

12、化验项目当地化验室不能监测，例如PTH,铁三项检查等 23 外地病人随访主观特点 接受知识技能的能力和理解能力 高文化水平的患者依从性普遍较高，在治疗过程中与医务人员之间具有良好的互动性，对 于透析方案和并发症的处理方面有较高的反应性，因而可以保证腹膜透析的治疗质量。 家庭和社会支持 门诊随访次数减少,面对面再教育机会减少 收集的资料的真实性? 联络方式多样性 科室经济效益考虑 24 外地病人随访的对策 1.需要更多的知识 由于外地患者受地理位置和经济的影响，来门诊随访的次数减少，也就是及时发现和处理问题的机会减少，所以他们在住院期间需要学习掌握更多的知识和技能，可以在家自己发现问题，及时联系

13、中心以获得帮助。 告知患者腹透病人的危险期和危险情况，及时联系中心寻求帮助，去当地医院就诊联系，避免延误最佳救治时机。 25 2.规律回馈资料病人明确随访的频率和内容 告知病人按时间要求需要回馈的资料：门诊问卷（包含用药记录）、化验指标、饮食记录等 3.定期随访：3个月门诊，每月邮件和电话联系 4.随访方式的多样性：与患者及家属沟通，结合患者实际情况，寻求最适合每个人的方式，既收集到需要的资料，了解患者情况，又能照顾患者的方便。 26 5.强化随访的时间性： 腹透开始前3个月 定期随访 尿量减少时 无尿后稳定 稳定期随访 稳定后稳定后 27 出现合并症和并发症时与患者一起度过 6. 与当地的衔

14、接：做好与当地医院的沟通，可与进修等相关人员做好交接，而且还可以避免资料的失真性。结合当地化验和药物情况，给予具体指导。 7.经济成本效益：电话联系的费用问题，网络联系的及时快捷和免费性 28 8.随访人员 随访人员的语言、语气会影响到电话随访,陌生的声音也会影响到随访。因此,随访人员的语言要规范,接通电话后首先要自报家门(单位和自己的姓名) 、打电话的目的。同时语气要温和,要用问候性的语言,让患者及家属信任您,患者在住院期间,主管医师、责任护士与患者接触时间最多,对患者情况最了解,有主管医师或责任护士随访,效果会更好。 29 主要参考文献 1 汪涛. 持续性质量改进(CQI) 在腹膜透析中心

15、管理中的应用. 中国血液净化,2006,5 (2) :121-122. 2 汪涛. 要加强腹膜透析治疗管理. 北京大学学报(医学版) ,2004,36 (2) :117-118. 3 Bernardini J. Peritoneal dialysis: myths, barriers, and achieving optimum outcomesJ. Nephrol Nurs J， 2004（31）:494-498. 4 王学梅， 方积乾， 汪涛. 腹膜透析病人的门诊医疗费用分析J.中国医院管理， 2007， 27（6）：40-42. 5 韩庆烽,董捷,范敏华,等.非医学因素对腹膜透析患者生存

16、率的影响J.中国血液净化杂志,2003,2(2):6769,92 6 陆才生,叶任高,李幼姬.腹膜透析生存率及其预后分析J.中国中西医结合肾病杂志,2002,3(2):8284 30 7 Mary, Ann Mac Cracken. Anemia management practices in peritoneal dialysis patients: Case study of the anemic patientJ. Nephrology Nursing Journal， 2001， 28(4):435. 8 Fein A,Mittman N,Gadh R， et al. Malnutri

17、tion and inflammation in peritoneal dialysis patientsJ. Kidney Int Suppl, 2003, 87(2):98-103. 9 王学梅，唐雯，方积乾，等.新管理模式下腹膜透析病人的随访和生存情况分析. 中国医院管理,2008,28 (11):27-29. 10朱秋香，徐群红，毛晓红.腹膜透析患者依从性和疗效的关系J.浙江临床医学，2008，10（5）：673-674. 31 11 Oreopoulos DG. Assessing compliance with peritoneal dialysis. Int J Artif Or

18、gans,2001,24(9):591-594. 12 Figueiredo AE,Santos KS,CreutzbergM.Compliance in peritoneal dialysis measured by supply inventoriesJ.Acv Perit Dial,2005,21:7779 13 Bernardini J. Nagy M. Piraino B. Pattern of noncompliance with dialysis exchanges in peritoneal dialysis patientsJ. American Journal of Kidney Diseases. 35(6):1104-10, 2000 Jun. 14 Gallar, P. Gutierrez, M. Ortega, O. Rodriguez, I etc.Telemedicine and follow up of peritoneal dialysis patients. Nefrologia. 26(3):365-71, 2006. 15 钟 慧,徐正洪,沙朝晖,等.腹膜透析患者的门诊随访依从性分析及对策 J. 四川医学2007, 28( 8):847-848. 32 33