《EDX康复临床应用》PPT课件

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1、电诊断学方法电诊断学方法 在康复临床中的应用在康复临床中的应用 电诊断（Electrodiagnosis，EDX） -检测和分析神经肌肉电活动 记录和分析神经与肌肉对外界刺激的反应（电反应） 检测和确定神经与肌肉内各种电位的活动特点（包括插入活动、自发活动、动作电位等） 电诊断医学 Electrodiagnostic medicine, EDM 综合运用病史、体检中获得的资料及EDX技术对神经肌肉疾病进行诊断和治疗的一个特定的医疗领域 常用的EDX方法 肌电图（electromyography，EMG）: 测量导致肌肉收缩的电活动（the measurement of electrical a

2、ctivity that brings about muscle contractions) 周围神经传导： MNCS、SNCS、H-REFLLEX、F-WAVE、瞬目反射、重复电刺激 诱发电位：SEP、MEP、BAEP、VEP、ERP 电诊断学检查电诊断学检查 是康复医生必备的基本技能之一是康复医生必备的基本技能之一 电诊断学方法 在康复中的应用价值 定位诊断神经肌肉疾病 提供神经病理学变化的有关信息（定性）： 感觉运动性 VS 纯感觉或纯运动 脱髓鞘性 VS 轴索损伤 对疾病严重性及预后提供判断依据 协助判断疾病病程 功能评定：衡量神经功能的一项相对客观指标 疗效判断 研究 诊断与鉴别诊断

3、诊断与鉴别诊断 神经元-轴突变性的EDX特征 丧失神经纤维丧失神经纤维 运动：运动：M波最大波幅波最大波幅/面积面积 募集募集 运动单位数运动单位数 感觉：感觉：SNAP波幅波幅 肌肉失神经支配肌肉失神经支配 纤颤电位纤颤电位 正锐波正锐波 肌肉再支配肌肉再支配 M波幅波幅 纤维密度纤维密度 MUP波幅波幅、波宽波宽 运动单位范围运动单位范围（） 神经肌肉神经肌肉Jitter值值并有阻滞现象并有阻滞现象 轴突阻滞轴突阻滞 传导速度传导速度 正常或仅有些许正常或仅有些许 脱髓鞘病变的特征 NCS： 运动运动/感觉神经纤维传导速度显著感觉神经纤维传导速度显著 复合性神经与肌肉动作电位不同步复合性神

4、经与肌肉动作电位不同步 传导阻滞传导阻滞 EMG： 很少甚至没有自发电位很少甚至没有自发电位 肌肉收缩募集下降肌肉收缩募集下降 局灶性神经损伤的特征 损伤部位损伤部位 传导的减慢超过其近端或远端传导的减慢超过其近端或远端 传导通过损伤部位的脉冲不同步传导通过损伤部位的脉冲不同步 传导阻滞传导阻滞 损伤部位近端损伤部位近端 传导速度减慢传导速度减慢（） 损伤部位远端损伤部位远端 运动或感觉纤维变性的证据运动或感觉纤维变性的证据 传导减慢传导减慢（） EP应用:脑损害昏迷患者的预后判断脑损害昏迷患者的预后判断 昏迷患者: 康复对象之一 越来越常见、需要急性期介入 昏迷患者可能的转归（GOS分类）

5、死亡 植物状态 苏醒：重度/中度/轻度残疾 为什么要预测昏迷转归？为什么要预测昏迷转归？ 我也是阳痿呀，哎今天跑到医院光检查都花了我两千多，医生还叫我做那个什么阻断术，估计要花上1-2万，还不知道有风险不，还在犹豫，先了解下老中医吧，他的薇|亻言是msdf003，应该可以帮到你 昏迷预后判断的指标昏迷预后判断的指标 (Robinson, 2004) 临床体征临床体征: 瞳孔反应、疼痛刺激反应 GCS 生化指标生化指标 CSF： creatine kinase BB (CKBB) isoenzyme 电诊断学指标：诱发电位电诊断学指标：诱发电位 SEP BAEP EEG SEP与昏迷的苏醒率与昏

6、迷的苏醒率(Robinson, 2003) 昏迷结局昏迷结局 SEP与与GOS (HIE) SEP 预预 后（）后（） 好好/中中 重度残疾重度残疾 PVS/死亡死亡 正常正常 53%(45-61%) 16%(11-22%) 35%(27-42%) 异常异常 10%(5-17%) 16%(9-23%) 74%(65-82%) 双侧消失双侧消失 - - 100%(99-100%) 昏迷结局昏迷结局 SEP与GOS (TBI) SEP 良好良好 中中 重度残疾重度残疾 PVS/死亡死亡 正常 49%(43-55%) 31%(26-37%) 11%(7-14%) 10%(6-13%) 异常 30%(

7、22-37%) 31%(26-37%) 18%(12-24%) 22%(15-29%) 一侧消失 7%(1-14%) 10%(3-18%) 37%(25-49%) 45%(33-58%) 双侧消失 1%(0-1%) 0% 3%(1-6%) 96%(94-99%) SEP+CKBB昏迷苏醒 CKBB(U/L) SEP存在 SEP消失 0360 29%苏醒(n=42) 0%苏醒(n=13) 365 0%苏醒(n=15) 0%苏醒(n=1) EP与CVD昏迷转归（Machado, 1996) GCS评分逐渐降低，EP波幅下降 消失 SEP在临床中的应用 对于HIE患者 SEP消失者：均致死亡或者永久

8、昏迷(PVS)，即使继续采用生命支持，苏醒机会亦很小，进一步治疗并无益处 CSF中CKBB显著增高，预示结局不良。只要参考值合适,其特异性高。 48-72小时测得值对于预测PVS具有中度敏感性. 但不适合于TBI TBI 成人和青年：双侧SEP消失,预示5%苏醒几率,1%几率苏醒且功能轻于严重残疾；对于生命支持与否, SEP作用较小,更多取决于临床资料,家庭态度等 儿童：双侧SEP消失者,7%苏醒且没有严重残疾 SEP在昏迷治疗临床中的应用在昏迷治疗临床中的应用 SEP反应消失最具有预测价值 大多数研究使用SEP预测不苏醒，而不是好的方面。但 SEP正常者较SEP存在但异常者功能好 HIE：

9、SEP异常者即使苏醒，也多有严重残疾 EDX协助客观评估协助客观评估SCI平面平面 Surgical Neurol（2006） TMS：SCI损伤平面的客观评估 SCI：呼吸功能评估(Am J PMR，2007） 3例C4/C5平面SCI患者，随访处理晚期并发症，包括呼吸功能受损 以EDX检查作为膈神经和膈肌功能评估的一部分，了解患者对于机械性呼吸支持的需求 3名患者均有膈神经下运动神经元性损伤的证据： 2名C4平面SCI患者，ASIA-A，初期双侧CMAP波幅低下，SCI后3-11月膈肌CMAP增高。神经恢复与肺功能改善相平行，且最终达到停用呼吸机。在单侧膈肌CMAP波幅达到0.4mV后，停

10、用呼吸机。ASIA评定无变化。 患者3 ，C5平面ASIA-A。早期未能撤除呼吸机，通常认为是预后不良的指征。损伤后11月时，右侧CMAP波幅为1.0mV，但左侧未检测到CMAP，针极肌电图显示出有主动运动单位电位，提供了膈神经有功能的电生理学证据。 ASIA评定无变化 结论：结论：膈神经传导可提供C4-C5平面SCI患者呼吸功能受损后下运动神经元性膈神经功能恢复的有用指标 EMG/NCS应用应用 EMG / NCS应用 了解有无周围神经损伤 功能评估 运动分析 了解肌肉活动情况 时机、强度、同步性、协调性 失神经 协助揭示中枢神经受损后运动障碍的机理 脑卒中患者CTS (Stroke. 19

11、99;30:414-418） 背景：脑卒中偏瘫健侧手过度使用CTS？ 对照组：56名65岁或以上健康者；脑卒中患者：功能手组61名，废用手组71名 检查指标：SNCV、MNCV；SNAP、DSL、CMAP、DML 结果： 废用手患者有57.7%健侧Tinel征阳性，功能手患者31.1%健侧Tinel征阳性 EDX异常：卒中患者健侧手患侧手和对照组 患侧手废用者患侧手有功能者 意义：意义：健侧手过度使用可导致CTS CNS病变后运动障碍分析病变后运动障碍分析 EMG-运动分析 (Chae等, Muscle Nerve 2002, 25:568) 患者: 26名慢性脑卒中病人 内容: 记录腕部等长

12、屈,伸时的EMG活动 评定上肢运动功能(FMA, AMAT) EMG检查发现: CVA患者偏瘫侧上肢肢体肌肉的收缩 (腕部伸展和屈曲)的启动和终止均显著延迟启动和终止均显著延迟 运动延迟与FMA,AMAT显著相关 肌肉收缩的启动和终止延迟是上肢运动受损和残疾的原因之一 EMG：脑卒中影响 Winzeler-Mercay U, Mudie H. The nature of the effects of stroke on trunk flexor and extensor muscles during work and at rest. Disabil Rehabil. 2002;24(17):

13、875-86. 内容：内容：研究脑卒中后，腹直肌与竖脊肌在维持姿势及动态活动时功能紊乱的特性，并与正常人进行比较 方法方法: :记录前倾、后仰、伸手够物和穿鞋时腹直肌与竖脊肌EMG活动，对比健患侧和患者组与对照组 结果： 腹直肌多数情况下反应正常,仅在穿鞋时显示无力, 以偏瘫侧为著 竖脊肌在姿势活动以及放松时，活动均明显高于对照，特别是患侧明显 EMG：脑卒中影响 结论结论 脑卒中导致双侧竖脊肌在姿势活动以及随后的放松时，活动均明显高于对照，特别是患侧明显 腹直肌通常表现正常，仅在穿鞋进行动态姿势性支持时显示力弱 机理机理 卒中后皮质对于这些肌肉的支配中断 腹直肌活动能够保持正常系由于有健侧半

14、球的大量支配 竖脊肌的异常反映了皮质对于其运动单位活动的影响受累较重 EMG -脑卒中运动分析 Dickstein R, Shefi S, Marcovitz E, Villa Y. Electromyographic activity of voluntarily activated trunk flexor and extensor muscles in post-stroke hemiparetic subjects. Clin Neurophysiol. 2004; 115(4): 790-6. 目的 了解脑卒中偏瘫患者进行主动躯干屈伸时某些躯干肌的EMG活动 与正常人对照 研究对象：

15、50名CVD患者，30正常人 研究内容 屈曲躯干：双侧腹直肌（RA）与外斜肌（EO）/ 竖脊肌（ES）、背阔肌（LD） 躯干伸展时的肌电活动 观察指标 肌肉活动时机、幅度和同步性 EMG -脑卒中运动分析脑卒中运动分析 结果：结果： 与健侧和正常人比，患侧腹直肌和背阔肌活动下降且延迟 腹外斜肌功能减退，两侧竖脊肌活动均正常 躯干屈、伸速度下降 结论：结论： 虽然躯干肌肉有来自同侧和对侧的高级中枢支配，浅表腹肌和背阔肌的功能仍然受到对侧脑卒中的影响 相反，作为局部躯干伸肌的腰竖脊肌，似乎仍能正常地完成身体两侧抗重力作用 EMG-运动单位分析运动单位分析 (Hara, Clin Neurophys

16、iol,2004,115: 97) 研究对象:急/慢性脑卒中患者 方法: 通过系列F波检查记录S-MUAPs 计算MU数量:Mmax/S-MUAPaver 结果: 脑卒中发病9天以上者,偏瘫侧运动单位减少 瘫痪越严重, 减少越多 1年后,MU丧失与3-4月时相似 意义: 脑卒中后第2周即可表现有偏瘫侧MU丧失（与瘫痪程度相关联） 可持续1年以上 机理: UMN损伤跨突触变性 CNS病变后运动分析病变后运动分析 脑卒中患者运动障碍分析脑卒中患者运动障碍分析 （岁女性卒中患者自主屈伸肘时的肌电活动） 痉挛评定 岁女性卒中患者 分别作为原动肌和拮抗肌时肘屈肌与肘伸肌的行为分别作为原动肌和拮抗肌时肘屈

17、肌与肘伸肌的行为 21岁患者，脑外伤一年，反复屈指和伸指运动时的肌电活动情况 38岁患者,脑外伤17年,主动伸指时的肌电活动,伸指过程中有FDS的同步激活 脑卒中患者步行时的肌肉活动 脑外伤：肌肉自发活动 (Spaans F, Wilts G. Denervation due to lesions of the central nervous system. An EMG study in cases of cerebral contusion and cerebrovascular accidents. J Neurol Sci. 1982; 57(2-3):291-305) 研究对象：10

18、名严重脑挫伤患者 广泛存在纤颤电位和正锐波：肢体近/远端肌肉、脊旁肌 有时可见肌肉完全去神经 原因原因：CNS损伤所致（排除了神经丛损伤或神经根撕脱） 10 名轻度脑震荡患者：未发现自发电位 21名CVA患者： 纤颤电位和正锐波发生于20名患者患侧肢体 时间：出现于2-3周，然后于6个月内消失或显著减少 MCV/SCV正常 (完全瘫痪然后再支配的肌肉除外). 结论：结论：CNS损伤可致前角细胞功能障碍（多为暂时的）轴索变性轴索再生再支配 脊髓损伤后电生理改变 Kirshblum et al. Electrodiagnostic changes of the lower limbs in sub

19、jects with chronic completecervical spinal cord injury. Arch PM&R 2001,82:604-7 目的： 了解慢性完全性四肢瘫患者下肢EDX改变 对象： 25名外伤性SCI患者，ASIA-A，病史1年 检查： NCS：腓肠神经、胫神经，腓神经 EMG：股内侧肌、髂腰肌、胫前肌、腓肠肌内侧头、L4脊旁肌 结果： NCS-记录到电位反应的比例低于正常人（36-88%），Lat延长， CV、 Amp均降低 EMGSA在1块肌肉中出现，92%；2块或以上肌肉中出现，72% 意义：SCI后出现了跨突触变性 脑卒中：肌肉自发活动 Johnson

20、 EW,等等. Sequence of electromyographic abnormalities in stroke syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 1975;56-73 研究对象: 20名脑卒中患者 方法: EMG探查 发现: 纤颤电位、正波可在脑卒中后7-10天出现 随后，伴随主动运动和痉挛的逐渐出现，自发电位逐渐消失 该现象首先发生于抗重力肌，然后为其拮抗肌，最后为远端肌肉 机理：脑卒中后肌纤维丧失神经营养作用所致 交感皮肤反应 EMG：预测反射性交感营养不良 方法： 患者：70名，CVD3-4周，男/女40/30，42-80岁， 33出血，37脑

21、梗塞 EMG检查： 部位：APB、ADM、EDC 项目：自发电位（无、少量、重度、许多） RSDS： 诊断标准：(1) 安静或运动时肩痛; (2) 手、腕肿胀 ;(3) 血管舒缩变化 ;(4) 腕、掌指关节、指间关节压痛 分类：(1) 确定的RSDS, 满足所有以上标准; (2) 疑似RSDS, 有手部表现但无肩部表现; (3) 可能RSDS, 手部肿胀、掌指关节压痛; (4) 无RSDS EMG：预测反射性交感营养不良 方法： 临床评定：运动、感觉、痉挛、ROM、手部肿胀、肩痛/半脱位，等等 研究期限：6个月 结果： RSDS发生率： EMG检查时，仅有5/70有RSDS 6个月中，15 人

22、出现确定 RSDS, 9例疑似 RSDS, 7例可能RSDS (31例临床 RSDS). 结果：RSDS与临床特征相关性 RSDS TotalTotal CasesCases NoneNone ClinicalClinical PossiblePossible ProbableProbable DefiniteDefinite TotalTotal casescases 70 39 31 7 9 15 Male 40 22 18 2 5 11 Female 30 17 13 5 4 4 SideSide ofof hemiplegiahemiplegia Right 32 21 11 3 2

23、6 LeftLeft 3838 1818 2020 4 4 7 7 9 9 CauseCause ofof strokestroke Infarction 37 23 14 5 5 4 Hemorrhage 33 16 17 2 4 11 SensorySensory deficitdeficit NoNo. . 4242 1717 2525 7 7 7 7 1111 % 60 44 81 100 78 73 ShoulderShoulder subluxationsubluxation NoNo. . 3535 1212 2323 5 5 7 7 1111 % 50 31 74 71 78

24、73 SpasticitySpasticity No. 30 17 13 1 4 8 % 43 44 42 14 44 53 肌肉自发活动与肌肉自发活动与RSDS发生的相关性发生的相关性 Clinical RSDS (n=31) Non-RSDS (n=39) Total (n=70) No. (%) No. (%) No. (%) Many 16 (89) 2 (11) 18 (100) Moderate 12 (70) 5 (30) 17 (100) Few 2 (18) 9 (82) 11 (100) None 1 (4) 23 (96) 24 (100) 结论 脑卒中后1月内行EMG检

25、查无RSDS症状者，弥漫存在的自发EMG活动可作为将来出现临床RSDS的良好预测指标。 但尚需大样本研究进一步验证。早期积极预防/诊断这些RSDS高危患者十分重要 自发EMG活动的存在与脑卒中后瘫痪侧上肢临床RSDS发生之间具有显著相关 偏瘫侧手部自发EMG活动的存在是临床上发生RSDS的良好预测指标 交感反应与功能 (Muslumanoglu, 2004) 56名患者,急性期13(1月),慢性期43(3-38月)，42名正常对照 刺激双侧正中神经,手部记录,评定Brunnstrom分级 结论结论 急性期SSR下降比慢性期明显 脑卒中患者SSR下降与运动功能受限相关 运动功能恢复与SSR恢复相

26、一致 MEP：SCI疗效评定疗效评定 Lee BH. Effects of methylprednisolone on the neural conduction of the motor evoked potentials in spinal cord injured rats J Korean Med Sci. 2005;20(1):132-8 糖皮质固醇甲基强的松龙具有抗炎作用，抑制SCI后脂质氧化过程中氧自由基的形成。但其对SCI后功能恢复的影响作用尚存争议。 为了确定MP对SCI后神经传导的影响，采用NYU脊髓冲击装置造成SCI模型。 采用行为检查测量神经紊乱，同时记录MEP。 根据BBB移动量表所做的行为检查表明，MP治疗的动物与生理盐水治疗动物比较，显示出更好的功能恢复；MEP潜伏时也缩短，波峰更高，MEP阈值更低。 研究结果提示MP可改善SCI后功能恢复。 谢谢 谢！谢！