危险的神经急症PPT课件

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1、 意 识 障 碍 头 痛 癫 痫 晕 厥 肌 无 力 偏 瘫 眩 晕 痴 呆 精 神 障 碍 感 觉 障 碍 或 异 常 共 济 失 调 失 语 、 失 用 认 知 功 能 障 碍 肌 张 力 障 碍 危 险 的 神 经 急 症 ！ 是 指 起 病 以 神 经 症 状 为 主 要 表 现 ，临 床 上 容 易 误 诊 ， 且 病 情 进 展 快 而 后 果 比较 严 重 的 一 些 疾 病 。 急 诊 医 生 有 些 时 候 （ 诊 断 比 治 疗 更 重 要 ） 头 痛 指 外 眦 、 外 耳 道 与 枕 外 隆 突 联 线 以 上部 位 的 疼 痛 ， 联 线 下 至 下 颌 部 的 疼

2、痛 称 为面 痛 。 是 否 为 单 一 的 头 痛 ？ 是 何 种 头 痛 ？ 头 痛 的 性 质 ？ 程 度 ？伴 随 症 状 ？ 导 致 头 痛 的 病 因 是 什 么 ？ 判 断 患 者 头 痛 背 后 是 否 存 在 危 及 生 命 的 症 状 和 体 征 （ SAH、 脑 炎 、 卒 中 、 静 脉 窦 血 栓 形 成 等 ） 准 确 把 握 头 痛 的 演 变 过 程 既 往 有 无 类 似 的 发 作 和 （ 或 ） 用 药 史 有 无 基 础 疾 病 必 要 的 辅 助 检 查 鉴 别 诊 断 的 必 要 性 1、 突 发 剧 烈 头 痛 ， 或 在 原 有 头 痛 基 础

3、上 ， 其 程 度 、 性 质 与 原 有头 痛 明 显 不 同 。 2、 伴 有 发 热 或 呕 吐 等 疑 似 颅 内 高 压 症 状 。 3、 伴 有 脑 膜 刺 激 症 状 。 4、 伴 有 颅 神 经 损 伤 。 5、 伴 有 偏 瘫 、 失 语 。 6、 伴 眩 晕 、 共 济 失 调 。 7、 伴 有 抽 搐 。 8、 伴 有 精 神 障 碍 。 二 、 晕 厥 心 脏 性 晕 厥 1、 心 律 失 常 2、 肥 厚 型 梗 阻 性 心 肌 病 3、 肺 栓 塞 4、 夹 层 动 脉 瘤 5、 心 肌 梗 塞 6、 二 尖 瓣 狭 窄 7、 左 房 粘 液 瘤 等 非 心 脏 性

4、 晕 厥 1、 TIA 2、 排 尿 3、 血 管 迷 走 性 4、 体 位 性 5、 颈 动 脉 窦 性 6、 咳 嗽 7、 下 腔 静 脉 综 合 性 诊 断 思 路 TIA 肺 栓 塞 夹 层 动 脉 瘤 心 源 性 TIA的 概 念 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 （ transient ischemic attacks简 称 TIA） 是 一 种 阵 发 性 、 短 暂 性（ 不 超 过 24小 时 ） 、 反 复 发 作 性 、 可 逆 性的 局 部 或 全 脑 急 性 脑 血 循 环 障 碍 出 现 局 部神 经 症 状 ， 于 短 时 间 内 不 留 任 何 痕 迹 而 恢复

5、正 常 的 一 种 病 态 ， TIA不 是 疾 病 名 称 。 一 、 颈 内 动 脉 系 统 TIA:大 脑 中 动 脉 和 大 脑 前动 脉 分 布 区 域 神 经 功 能 缺 损 ， 特 征 性 表 现可 出 现 眼 动 脉 交 叉 瘫 或 霍 纳 氏 综 合 征 。 如果 优 势 半 球 TIA可 出 现 失 语 。 二 、 椎 基 底 动 脉 系 统 TIA： 1、 前 庭 、 小 脑受 损 症 状 ； 2、 意 识 障 碍 ， 可 以 有 皮 质 盲 ，近 似 遗 忘 。 3、 颅 神 经 受 损 症 状 。 危 险 原 因 分 析 因 主 动 脉 内 膜 损 伤 在 壁 内 引

6、 起 的 血 液凝 固 称 壁 间 血 肿 ， 而 主 动 脉 夹 层 分 离 是 指在 主 动 脉 腔 内 有 一 个 或 多 个 裂 口 ， 在 中 层壁 间 形 成 有 活 动 的 血 液 假 腔 。 因 夹 层 分 离假 腔 扩 大 膨 出 ， 称 夹 层 动 脉 瘤 。概 述 ： 病 因 高 血 压 患 者 突 发 胸 背 及 上 腹 部 撕 裂 样 痛 ,镇 痛 剂 不 能 缓 解 疼 痛 伴 休 克 ,而 血 压 反 而 升 高 或 正 常 或 稍 降 低 短 期 内 出 现 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 和 (或 )二 尖 瓣 关 闭 不 全 的体 征 ,可 伴 有 心 力

7、衰 竭 突 发 急 腹 症 、 神 经 系 统 障 碍 、 急 性 肾 衰 竭 或 急 性 心 包 填 塞等 胸 片 显 示 主 动 脉 增 宽 或 外 形 不 规 则 本 病 确 诊 有 赖 于 影 像 学 诊 断 技 术诊 断 要 点 1、 容 易 误 诊 。 2、 确 诊 需 要 辅 助 检 查 设 备 要 求 高 。 3、 一 旦 破 裂 可 即 刻 死 亡 。 4、 明 确 诊 断 后 转 有 条 件 医 院 可 以 治 愈 男 ， 52岁 ， 晕 厥 一 次 伴 背 痛 6小 时 2012年 10月 5日 到 我 院 急 诊 ， 病 程 中 无 胸 痛 ， 有 高 血 压 病史 5

8、年 余 。 查 体 ： BP左 =140/90mmHg， BP右=70/40mmHg， 右 锁 骨 上 窝 闻 及 血 管 杂 音 。 右 手苍 白 发 凉 。 立 即 行 胸 部 CT平 扫 加 主 动 脉 CTA（ 见 ） 。 诊 断 ： 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 。 n ECG： 一 般 无 异 常 征 象 ， 但 可 排 除 心 肌 梗 塞 的 诊 断 ， 合 并高 血 压 的 病 例 可 显 示 左 心 室 肥 厚 ；n 胸 部 X线 ： 上 纵 隔 增 宽 ， 主 动 脉 弓 局 限 性 隆 起 ， 升 主 动 脉与 降 主 动 脉 外 径 悬 殊 ， 有 的 病 例 可 显

9、 示 胸 膜 腔 积 液 （ 左 侧为 多 ） ；n CTA： 可 显 示 夹 层 隔 膜 将 主 动 脉 分 割 为 真 假 两 腔 的 主 动 脉双 管 征 ； n MRA： 可 显 示 真 、 假 腔 和 累 及 范 围 ， 诊 断 准 确 性 和 特 异 性均 接 近 100%； （ 二 ） 肺 栓 塞概 念 ： 内 源 性 或 外 源 性 栓 子 堵 塞 肺 动脉 而 引 起 肺 循 环 障 碍 的 临 床 和 病 理生 理 综 合 征 。 病 因栓 子 主 要 来 源 于 深 静 脉 , 尤 其 是 下 肢 深 静 脉 ,占 90 95%,故 有 下 肢 静 脉 血栓 形 成 -

10、肺 栓 塞 综 合 征之 称 。 深 静 脉 血 栓 形 成 原 因 ： 肺 栓 塞 病 因 学 血 流 停 滞 : 血 管 壁 损 伤 : 高 凝 状 态 : 久 病 卧 床 ,制 动 ,下 肢 静 脉曲 张 ,肥 胖 ,休 克 ,充 血 性心 力 衰 竭 ， 妊 娠 ， 腹 腔、 盆 腔 手 术 。 烧 伤 ， 手 术 , 糖 尿 病 。 肿 瘤 ,真 红 细 胞 增 多 症 ，口 服 避 孕 药 ,凝 血 机 制 障碍 :如 :蛋 白 C 、 蛋 白 S缺乏 等 纤 溶 系 统 成 分 缺 乏 临 床 表 现 1.呼 吸 困 难 及 气 短 ： 劳 力 性 气 促 ， 可 伴 紫 绀 。

11、 2.胸 痛 ： 钝 痛 ， 较 大 的 栓 塞 可 有 夹 板 感 。 3.晕 厥 ： 提 示 有 大 的 肺 栓 塞 存 在 。 4.咯 血 ： 肺 梗 塞 或 充 血 性 肺 不 张 时 ， 可 有 咯 血 。 5.休 克 ： 10 可 发 生 休 克 。 6.腹 痛 ： 腹 痛 腹 痛 可 能 与 膈 肌 受 刺 激 或 肠 道 缺 血 有 关 7.烦 躁 不 安 、 惊 恐 发 生 率 55%， 原 因 不 明 了 。 8.猝 死 。 9.三 联 征 ： 典 型 的 呼 吸 困 难 、 胸 痛 和 咯 血 仅 占 20% 诊 断 1、 广 大 基 层 医 生 对 该 病 认 识 不

12、足 。 2、 常 规 影 像 检 查 缺 乏 特 异 性 表 现 。 3、 死 亡 率 高 。 4、 明 确 诊 断 （ 需 要 CTA或 血 管 造 影 ） 基 层 医 院 多 缺 乏 此 类 检 查 技 术 。 5、 早 期 规 范 化 治 疗 可 以 治 愈 。 男 ， 44岁 ， 晕 厥 1次 伴 发 热 、 咳 嗽 、 胸 痛 5天 余 2013年 3月 25日 到 我 院 急 诊 ， 病 程 中 无 咯 血 。 院 外 行 胸 部 CT检 查 诊断 双 肺 炎 ， 抗 感 染 治 疗 无 效 。 既 往 有 1月 前 有 左 下 肢 外 伤 史 。查 体 ： BP=100/60mm

13、Hg， 双 肺 可 闻 及 湿 性 啰 音 ， 左 下 肢 轻 度凹 陷 性 浮 肿 。 D二 聚 体 阴 性 ： 500ug/L， 心 电 图 见 图 ,立即 行 胸 部 CT平 扫 加 肺 动 脉 CTA（ 见 图 ） 双 侧 肺 动 脉 栓 塞 心 源 性 晕 厥 概 念 是 由 于 心 输 出 量 突 然 降 低 引 起 脑 缺 血 而诱 发 的 晕 厥 。 (一 ) 缓 慢 性 心 律 失 常 (二 )快 速 型 心 律 失 常 (三 )Q T间 期 延 长 综 合 征 (四 )急 性 心 脏 排 血 受 阻 (五 )药 物 中 毒 或 水 电 解 质 紊 乱 (六 )先 天 性 心

14、 脏 病 (七 )急 性 心 包 堵 塞 (八 )人 工 心 脏 起 搏 器 障 碍 或 人 工 心 脏 瓣 膜 严 重 功 能 障 碍 常 见 肌 无 力 疾 病 1 格 林 巴 利 氏 综 合 征2 颈 段 和 上 胸 段 的 脊 髓 病 变 急 性 脊 髓 炎 上 升 性 脊 髓 炎 脊 髓 外 伤 急 性 脊 髓 灰 质 炎3 周 期 性 瘫 痪 （ 极 少 ）4 肌 萎 缩 侧 索 硬 化 症 的 晚 期5 重 症 肌 无 力 6、 多 发 性 肌 炎 等 1 格 林 巴 利 氏 综 合 征2 上 升 性 脊 髓 炎3 周 期 性 瘫 痪 4 重 症 肌 无 力 格 林 巴 利 氏

15、综 合 征 是 一 急 性 或 亚 急 性 发 作 、 慢 性 损 害 神 经 根 及 中 枢 神 经的 疾 病 , 起 病 前 1-4周 有 上 呼 吸 道 或 消 化 道 感 染 病 史 ,或 有疫 苗 预 防 接 种 史 .四 季 均 可 发 病 ,夏 秋 季 为 多 。 其 病 发 严 重时 可 侵 犯 脊 髓 前 角 细 胞 和 脑 干 神 经 核 以 及 大 脑 运 动 皮 质 锥体 细 胞 危 及 生 命 ,属 免 疫 性 疾 病 ,大 多 属 病 毒 感 染 所 致 。 伴有 脑 脊 液 中 蛋 白 -细 胞 分 离 为 特 征 的 综 合 征 。 肌 肉 呈 失 神经 性 萎

16、 缩 。 诊 断 依 据（ 1） 进 行 性 、 对 称 性 、 弛 缓 性 瘫 痪 ， 进 展 不 超 过 4周 ， 感 觉 障 碍 轻（ 2） 深 反 射 减 弱 或 消 失（ 3） 常 伴 有 颅 神 经 损 害（ 4） 脑 脊 液 蛋 白 细 胞 分 离 现 象（ 5） 神 经 电 生 理 检 查 ： 神 经 传 导 速 度 延 长 ， 波 幅 降 低 呼 吸 肌 麻 痹 ： （ 1） 发 生 率 约 20% （ 2） 可 出 现 周 围 性 呼 吸 困 难 （ 吸 气 及 呼 气 性 ） 呼 吸 浅 表 、 咳 嗽 无 力 、 声 音 微 弱 （ 3） 肋 间 肌 或 /和 膈 肌

17、麻 痹 上 升 性 脊 髓 炎 概 念 指 脊 髓 的 一 种 非 特异 性 炎 性 病 变 ， 多 发 生 在 感染 之 后 ， 临 床 虽 不 多 见 ，但 病 情 危 重 。 受 损 平 面 呈上 升 性 ， 常 在 1-2天 甚 至 数小 时 内 上 升 致 延 髓 。 根 据 急 性 起 病 ， 病 前 有 感 染 史 或 疫 苗 接 种史 ， 急 性 横 贯 性 脊 髓 损 害 ， 结 合 辅 助 检 查 ，诊 断 并 不 困 难 。 临 床 上 为 感 觉 平 面 不 断 上 移 ， 瘫 痪 也 由 下肢 迅 速 波 及 上 肢 甚 至 延 髓 支 配 的 肌 群 ， 出现 吞

18、咽 困 难 ， 构 音 不 清 ， 呼 吸 肌 瘫 痪 ， 甚至 中 枢 性 呼 吸 衰 竭 而 导 致 病 人 死 亡 。 由 于病 情 进 展 迅 速 ， 基 层 医 生 往 往 忽 视 呼 吸 支持 的 准 备 。 为 周 期 性 瘫 痪 中 最 常 见 的 类 型 ， 以 发 作 性 肌 无 力 、 伴有 血 清 钾 降 低 、 补 钾 后 能 迅 速 缓 解 为 特 征 。 该 病 为 常 染 色 体 显 性 遗 传 ， 在 同 一 家 族 中 数 代 均 有 患 者 ，故 又 称 为 家 族 型 周 期 性 瘫 痪 ， 我 国 以 散 发 为 多 见 。 根 据 周 期 性 发 作

19、 的 短 时 期 的 肢 体 近 端 迟 缓 性 瘫 痪 ， 无 意 识障 碍 和 感 觉 障 碍 ， 发 作 期 间 血 钾 低 于 3.5mmol/l， 心 电 图呈 低 钾 性 改 变 ， 补 钾 后 迅 速 好 转 。 有 家 族 史 支 持 诊 断 1、 部 分 病 例 可 发 生 呼 吸 肌 麻 痹 。 2、 室 性 心 律 失 常 危 及 生 命 。 是 乙 酰 胆 碱 受 体 抗 体 （ AChR Ab） 介 导 的 、 细 胞 免 疫依 赖 的 及 补 体 参 与 的 一 种 神 经 肌 接 头 （ NMJ） 处 传 递 障 碍的 自 身 免 疫 性 疾 病 。 1、 以 骨

20、 骼 肌 为 主 反 复 活 动 后 易 于 疲 劳 ， 不 易 恢 复 ，具 有 晨 轻 暮 重 ， 发 病 部 位 不 确 定 ， 时 轻 时 重 等 特 点 .2、 新 斯 的 明 试 验 （ +） 。3、 重 复 肌 电 刺 激 4、 胸 部 平 片 或 部 CT有 胸 腺 瘤 眼 肌 型 ： 眼 睑 下 垂 、 复 视 ， 眼 球 运 动 受 限 ， 瞳 孔 括 约 肌 不 受 累 ，双 侧 眼 症 状 多 不 对 称 等 ； 延 髓 肌 型 ： 表 情 动 作 困 难 ， 示 齿 无 力 ， 咀 嚼 、 进 食 和 咽 下 困 难 ，饮 水 呛 咳 ， 声 音 嘶 哑 或 带 鼻

21、音 ， 抬 头 困 难 ， 呼 吸 困 难 等 ； 脊 髓 肌 型 ： 四 肢 无 力 ， 行 走 困 难 等 ； 混 合 型 ： 上 述 任 两 种 及 以 上 混 合 。临 床 分 型 危 象 （ Crisis） 1、 患 者 如 急 聚 发 生 延 髓 支 配 肌 肉 和 呼 吸 肌 严 重 无 力 ， 以致 不 能 维 持 换 气 功 能 。 2、 发 生 危 象 后 如 不 及 时 抢 救 ， 可 危 及 病 人 生 命 ， 危 象 是MG死 亡 的 常 见 原 因 。 3、 肺 部 感 染 或 手 术 （ 如 胸 腺 切 除 术 ） 可 诱 发 危 象 ， 情 绪波 动 和 系 统

22、 性 疾 病 可 加 重 症 状 。 危 险 原 因 分 析 1、 医 生 在 诊 断 不 清 或 无 充 分 准 备 抢 救 的 情 况 下 盲 目 应 用下 列 （ 镇 静 药 、 非 甾 体 类 镇 痛 药 、 氨 基 糖 苷 类 及 大 剂 量 激素 ） 等 药 物 可 诱 发 肌 无 力 危 象 。 2、 发 生 肌 无 力 危 象 死 亡 率 极 高 。 3、 非 神 经 专 科 医 生 对 危 险 分 类 识 别 较 为 困 难 ， 而 各 种 危险 治 疗 方 案 切 然 不 同 。 一 、 蛛 网 膜 下 腔 出 血 体 征 不 典 型 、 仅 有 头 痛 、 CT阴 性 、

23、 就 诊 时 间 晚 原有 的 症 状 体 征 已 不 典 型 ）二 、 脑 出 血 1、 出 血 量 小 ， 神 经 系 统 症 状 体 征 不 明 显 。 2、 出 血 部 位 在 非 重 要 功 能 区 ， 如 ： 颞 、 顶 、 枕 叶交 界 区 。 3、 原 发 性 脑 室 出 血 。 4、 小 脑 出 血 。三 、 脑 梗 塞 椎 基 底 动 脉 闭 塞 综 合 征 、 分 水 岭 梗 塞 等 脑 血 管 破 裂 后 血 液 进 入 蛛网 膜 下 腔 和 脑 池 内 ，动 脉 瘤破 裂 出 血 也 可 进 入 脑 实 质内 、 脑 室 和 硬 脑 膜 下 形 成血 肿 。蛛 网 膜

24、 下 腔 出 血 的 概 念 临 床 表 现 辅 助 诊 断 应 在 发 病 48小 时 内 CT检 查 ， 提 高 诊 断 率 。SAH随 脑 脊 液 扩 散 而 降 低 敏 感 性 。 蛛 网 膜 下 腔 出 血 量 与 脑 血 管 痉 挛 有 很 好 的 相关 性 ， 出 血 量 越 大 ， 预 后 越 差 。再 出 血 率 高 10%。 SAH后 2小 时 内 腰 池 脑 脊 液 可 正 常CT检 查 前 不 宜 先 行 腰 穿 ， 以 防 脑 疝 和 破 裂 再 出 血颅 内 压 过 高 时 腰 穿 是 相 对 禁 忌 症 尽 早 检 查 ， 而 且 非 常 重 要 脑 出 血 丘 脑 出 血 2后 小 时