肺血栓栓塞症

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1、 高 发 病 率 ： 发 病 率 是 1 0 0 -2 0 0 /1 0 万 ， 全 球 每 年 确 诊 为下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 （ DVT） 和 肺 栓 塞 约 数 百 万 人 ； 高 病 死 率 ： 4 .5 亿 的 欧 盟 6 国 ， 与 PE有 关 的 死 亡 超 过 3 1万 例 /年 。 其 中 突 发 致 命 性 PE占 3 4 ， 其 中 死 前 未 能 确诊 的 占 5 9 %。 高 误 诊 率 ： 致 死 性 病 例 中 ， 约 6 0 % 的 患 者 被 漏 诊 ， 只 有 7 %的 患 者得 到 及 时 与 正 确 的 诊 断 和 治 疗 。 肺 栓 塞

2、(pulmonary embolism， PE)是 内 源 性 或 外 源 性栓 子 阻 塞 肺 动 脉 引 起 肺 循 环 障 碍 的 临 床 和 病 理 生 理 综 合 征 ，包 括 肺 血 栓 栓 塞 症 、 脂 肪 栓 塞 综 合 征 、 羊 水 栓 塞 、 空 气 栓塞 、 肿 瘤 栓 塞 等 。 肺 血 栓 栓 塞 症 (pulmonary thromboembolism， PTE)是 指 来 自 静 脉 系 统 或 右 心 的 血 栓 阻 塞 肺 动 脉 或 其 分 支 所 致疾 病 ， 占 肺 栓 塞 的 绝 大 多 数 ， 是 最 常 见 的 肺 栓 塞 类 型 ， 通常 所

3、 称 的 PE即 指 PTE。肺栓塞的概念及其分类 基 本 概 念纤 维 蛋 白 、 血 小 板 、 红 细胞 等 血 液 成 分 在 深 静 脉 管腔 内 形 成 凝 血 块 。PTE和 DVT是 同 一 疾 病 过程 中 的 两 个 不 同 阶 段 。 统称 VTE 强 易 患 因 素 （ O R 10）下 肢 骨 折3个 月 内 因 心 力 衰 竭 、 心 房 颤 动 或 心 房 扑 动 入 院髋 关 节 或 膝 关 节 置 换 术严 重 创 伤3月 内 发 生 过 心 肌 梗 死既 往 VTE脊 髓 损 伤中 等 易 患 因 素 （ O R 2 9）膝 关 节 镜 手 术自 身 免 疫

4、 疾 病输 血中 心 静 脉 置 管化 疗 慢 性 心 力 衰 竭 或 呼 吸 衰 竭应 用 促 红 细 胞 生 成 因 子激 素 替 代 治 疗肿 瘤口 服 避 孕 药卒 中 瘫 痪产 后肿 瘤 Factor V leiden 导 致 蛋 白 C活 化抵 抗凝 血 酶 原 20210A基 因 突 变抗 凝 血 酶 III缺 乏蛋 白 C缺 乏 蛋 白 S缺 乏VTE相 关 的 遗 传 性 易 栓 倾 向 VTE常 见 获 得 性 危 险 因 素 血 流 动 力 学 改 变 ： 肺 循 环 阻 力 增 加 ， 肺 动 脉 压 升 高 ；右 心 功 能 不 全 ： 肺 动 脉 压 升 高 、 右

5、 心 室 扩 张 ， 室 壁 张力 增 加 ， 同 时 右 冠 供 血 不 足 ， 最 终 发 生 右 心 功 能不 全心 室 间 相 互 作 用 ： 右 室 扩 张 会 引 起 室 间 隔 左 移 ， 导致 左 室 舒 张 末 期 充 盈 减 少 ， 心 排 血 量 减 少 ， 体 循环 血 压 下 降 ， 冠 状 动 脉 供 血 减 少 及 心 肌 缺 血 ；呼 吸 功 能 改 变 ： 混 合 静 脉 血 氧 饱 和 度 降 低 。 通 气 /血流 比 例 失 调 导 致 低 氧 血 症 。 动 脉 血 气 分 析 :应 以 患 者 就 诊 时 卧 位 、 未 吸 氧 、首 次 动 脉 血

6、 气 分 析 的 测 量 值 为 准 ， 特 点 为 低 氧血 症 、 低 碳 酸 血 症 及 呼 吸 性 碱 中 毒 ; 血 浆 D-二 聚 体 ： 是 交 联 纤 维 蛋 白 在 纤 溶 系 统 作用 下 产 生 的 可 溶 性 降 解 产 物 。 对 APTE诊 断 的 敏感 度 达 9 2 % 1 0 0 %， 但 其 特 异 度 较 低 ， 仅 为3 0 % 3 4 %； 近 两 年 来 ， 指 南 推 荐 采 用 年龄 校 正 值 。 5 0 岁 的 ， 以 年 龄 x1 0 ug/l 计 算 ，特 异 性 从 3 4 %提 高 至 4 6 %， 同 时 保 留 了9 7 %的 敏

7、 感 性 。 心 电 图 ： 无 特 异 性 。 窦 性 心 动 过 速 ， 完 全 性 右 束 支 传 导 阻滞 ， 胸 前 导 联 V1 V4 及 肢 体 导 联 、 、 aVF的 ST段 压 低和 T波 倒 置 ， 可 出 现 S Q T (即 导 联 S波 加 深 ， 导 联 出现 Q/q波 及 T波 倒 置 )； 超 声 心 动 图 ： 在 提 示 诊 断 、 预 后 评 估 及 除 外 其 他 心 血 管疾 患 方 面 有 重 要 价 值 。 直 接 征 象 ： 肺 动 脉 近 端 或 右 心 腔 血 栓 ， 但 阳 性 率 低 间 接 征 象 ： 右 心 负 荷 过 重 的 表

8、现 ， 右 心 室 和 (或 )右 心 房 扩大 ， 三 尖 瓣 反 流 速 度 增 快 以 及 室 间 隔 左 移 运 动 异 常 ， 肺 动脉 干 增 宽 等 。 胸 部 X线 平 片 ： 肺 纹 理 稀 疏 、 纤 细 ， 肺 动 脉 段 突 出 或 瘤样 扩 张 ， 右 下 肺 动 脉 干 增 宽 或 伴 截 断 征 ， 右 心 室 扩 大 征 ； 肺 动 脉 CTA 直 接 征 象 为 肺 动 脉 内 低 密 度 充 盈 缺 损 ， 部 分 或 完 全 包 围 在不 透 光 的 血 流 之 内 (轨 道 征 )， 或 者 呈 完 全 充 盈 缺 损 ， 远 端血 管 不 显 影 ；

9、CT肺 动 脉 造 影 是 诊 断 PTE的敏 感 性 为 9 0 %， 特 异 性 为 7 8 % 1 0 0 %。 其 局 限 性 主 要 在 于对 亚 段 及 以 远 端 肺 动 脉 内 血 栓的 敏 感 性 较 差 。 放 射 性 核 素 肺 通 气 灌 注 扫 描 ： 典 型 征 象 是 与 通 气显 像 不 匹 配 的 肺 段 分 布 灌 注 缺 损 。 其 诊 断 肺 栓 塞的 敏 感 性 为 9 2 %， 特 异 性 为 8 7 %， 且 不 受 肺 动 脉直 径 的 影 响 ， 尤 其 在 诊 断 亚 段 以 下 肺 动 脉 血 栓 栓塞 中 具 有 特 殊 意 义 。 磁

10、共 振 肺 动 脉 造 影 (MRPA)： 在 单 次 屏 气 下 (2 0 秒内 )完 成 MRPA扫 描 ， 可 确 保 肺 动 脉 内 较 高 信 号 强度 ， 直 接 显 示 肺 动 脉 内 栓 子 及 PTE所 致 的 低 灌 注区 。 该 法 对 肺 段 以 上 肺 动 脉 内 血 栓 诊 断 的 敏 感 度和 特 异 度 均 高 ， 适 用 于 碘 造 影 剂 过 敏 者 。 但 目 前大 多 数 专 家 和 文 献 并 不 推 荐 此 法 在 肺 栓 塞 常 规 诊断 中 使 用 。 肺 动 脉 造 影 ： 诊 断 肺 栓 塞 的 “ 金 标 准 ” ， 敏 感 性为 9 8

11、%， 特 异 性 为 9 5 % 直 接 征 象 ： 肺 动 脉 内 充 盈 缺 损 ， 伴 或 不 伴 轨 道 征的 血 流 阻 断 ； 间 接 征 象 有 肺 动 脉 造 影 剂 流 动 缓 慢 ，局 部 低 灌 注 ， 静 脉 回 流 延 迟 ； 下 肢 深 静 脉 检 查 ： 9 0 %PTE患 者 栓 子 来 源 于 下 肢DVT， 7 0 %PTE患 者 合 并 DVT。 怀 疑 PTE患 者 应 检 测有 无 下 肢 DVT形 成 。 诊 断 意 识 十 分 重 要 ！ ！ 怀 疑 急 性 PE的 患 者 采 取 “ 三 步 走 ” 策 略 ，第 一 步 ： 进 行 临 床 可

12、能 性 评 估 ，第 二 步 ： 进 行 初 始 危 险 分 层 ，第 三 步 ： 逐 级 选 择 检 查 手 段 以 明 确 诊 断 1 、 临 床 可 能 性 评 估 2 、 初 始 危 险 分 层 PE=肺 栓 塞a.排 除 新 发 心 律 失 常 、 血 容 量 下 降 、 脓 毒 血 症 后 ， 收 缩 压 8 0 岁 ）肿 瘤 1 分慢 性 心 力 衰 竭 1 分慢 性 肺 部 疾 病脉 搏 1 1 0 bpm 1 分收 缩 压 1 0 0 mmHg 1 分动 脉 血 氧 饱 和 度 9 0 % 1 分 急 性 右 心 衰 及 其 导 致 的 心 排 血 量 不 足 是 PE患 者

13、 死 亡 的首 要 原 因 。 ； 去 甲 肾 上 腺 素 能 改 善 右 心 室 功 能 ， 同 时 刺 激 外 周 血 管 受 体 升 高 体 循 环 血 压 ， 也 能 改 善 右 心 室 冠 状 动 脉 灌 注 ，但 限 于 低 血 压 患 者 。 多 巴 酚 丁 胺 和 /或 多 巴 胺 对 心 脏 指 数 低 、 血 压 正 常 的 PE患 者 有 益 ； 左 西 孟 旦 在 扩 张 肺 动 脉 的 同 时 增 加 右 心 室 收 缩 力 ， 有助 于 恢 复 急 性 PE患 者 的 右 心 室 -肺 动 脉 耦 联 给 予 较 低 的 潮 气 量 （ 约 6 mL /kg去 脂

14、体 重 ） ， 以 保 持 吸气 末 平 台 压 力 3 0 cmH 2 O。 高 度 疑 诊 或 确 诊 APTE的 患 者 应 立 即 给予 抗 凝 治 疗 。 1 ) 普 通 肝 素 ： 首 先 给 予 负 荷 剂 量 2 0 0 0 5 0 0 0 IU或按 8 0 IU/kg静 脉 注 射 ， 继 之 以 1 8 IU/kg/h持 续 静 脉滴 注 。 在 开 始 治 疗 最 初 2 4 小 时 内 需 每 4 小 时 测 定活 化 的 部 分 凝 血 活 酶 时 间 (APTT) 1 次 ， 使 APTT尽快 达 到 并 维 持 于 正 常 值 的 1 .5 2 .5 倍 。 治

15、疗 达 到稳 定 水 平 后 ， 改 为 每 日 测 定 APTT 1 次 。 (对 于 重 度肾 功 能 不 全 及 严 重 肥 胖 者 首 选 普 通 肝 素 ) 低 分 子 量 肝 素 ： 所 有 低 分 子 量 肝 素 均 应 按 照 体 重 给 药 （ 如 1 0 0 IU/kg/次 或 1 mg/kg/次 ， 皮 下 注 射 ， 每 日 1 2 次 ） 方 法 用 药 。 对 有 严 重 肾 功 能 不 全 的 患 者 在 初 始 抗 凝 时 使 用 普 通 肝 素 是 更 好 的 选 择 (肌 酐 清 除 率 8 0 岁 患 者 ： 1 1 0 mg， 2 次 /d） 。 指 南

16、 同 时 强 调 这 4 种 新 型 口 服 抗 凝 药 物 均 不 能 用 于 严 重 肾 功 能 损 害 的患 者 （ A） 。 抗 凝 治 疗 时 程 （ 一 ） PE患 者 抗 凝 治 疗 的 目 的 在 于 预 防 VTE复 发 。 1 ） PE患 者 应 接 受 至 少 3 个 月 的 抗 凝 治 疗 ；2 ） 6 或 1 2 个 月 后 停 止 抗 凝 治 疗 与 3 个 月 后 停 止 抗 凝 治 疗 相 比 ， PE复 发 风 险 相 似 ；3 ） 长 期 抗 凝 降 低 约 9 0 %的 VTE复 发 风 险 ， 但这 一 获 益 被 每 年 1 %以 上 的 大 出 血

17、风 险 所 抵 消 。 抗 凝 治 疗 时 程 （ 二 ） 诱 发 型 PE： VTE可 被 一 些 暂 时 性 或 可 逆 性 危 险 因 素 ， 如 手术 、 创 伤 、 制 动 、 妊 娠 、 口 服 避 孕 药 或 激 素 替 代 治 疗 所 诱发 ， 称 为 诱 发 型 PE。 对 于 此 类 PE患 者 ， 如 果 暂 时 性 危 险 因素 已 经 去 除 ， 推 荐 口 服 抗 凝 治 疗 3 个 月 （ I， B） 。 无 诱 因 PE： 无 诱 因 PE患 者 的 复 发 风 险 高 于 诱 发 型 PE， 应 给予 口 服 抗 凝 治 疗 至 少 3 个 月 ； 肿 瘤 合

18、 并 PE： 肿 瘤 患 者 发 生 PE后 建 议 长 期 抗 凝 治 疗 。 对肿 瘤 患 者 ， 低 分 子 量 肝 素 (6 月 )可 安 全 有 效 地 替 代 华 法 林 。新 型 口 服 抗 凝 剂 无 相 关 循 证 证 据 ， 尚 无 明 确 建 议 。 阿 司 匹 林 新 版 指 南 提 高 了 阿 司 匹 林 在 APE二 级 预 防 中 的 地 位 阿 司 匹 林 可 以 降 低 3 0 -3 5 %静 脉 血 栓 的 复 发 率 （ II b B） 对 于 不 能 耐 受 或 拒 绝 服 用 抗 凝 药 物 的 患 者 ， 可 以考 虑 阿 司 匹 林 进 行 预 防

19、 。 适 应 证 ： (1 )二 个 肺 叶 以 上 的 大 块 肺 栓 塞 者 ； (2 )不 论 肺 动 脉 血 栓 栓 塞 部 位 及 面 积 大 小 只 要 血 流动 力 学 有 改 变 者 ； (3 )并 发 休 克 和 体 动 脉 低 灌 注 (如 低 血 压 、 乳 酸 酸 中毒 和 /或 心 排 血 量 下 降 )者 ； (4 )原 有 心 肺 疾 病 的 次 大 块 肺 血 栓 栓 塞 引 起 循 环 衰竭 者 ； (5 )有 呼 吸 窘 迫 症 状 (包 括 呼 吸 频 率 增 加 ， 动 脉 血 氧饱 和 度 下 降 等 )的 肺 栓 塞 患 者 ； 2 . 禁 忌 证

20、绝 对 禁 忌 证 ： (1 )活 动 性 内 出 血 ； (2 )近 期 自 发 性 颅 内 出血 。 相 对 禁 忌 证 ： (1 )2 周 内 的 大 手 术 、 分 娩 、 器 官 活 检 或 不 能 压 迫 止 血 部 位 的 血 管 穿 刺 ； (2 )2 个 月 内 的 缺 血 性 中 风 ； (3 )1 0 天 内 的 胃 肠 道 出 血 ； (4 )1 5 天 内 的 严 重 创 伤 ； (5 )1 个 月 内 的 神 经 外 科 或 眼 科 手 术 ； (6 )难 于 控 制 的 重 度 高 血 压 (收 缩 压 1 8 0 mm Hg， 舒 张 压 1 1 0 mm Hg

21、)； (7 )近 期 曾 行 心 肺 复 苏 ； (8 )血 小 板 计 数 低 于 1 0 0 1 0 9 /L； (9 )妊 娠 ； (1 0 )细 菌 性 心 内 膜 炎 ； (1 1 )严 重 肝 肾 功 能 不 全 ； (1 2 )糖 尿 病 出 血 性 视 网 膜 病 变 ； (1 3 )出 血 性 疾 病 ； (1 4 )动 脉 瘤 ； (1 5 )左 心 房 血 栓 ； (1 6 )年 龄 7 5 岁 。 尿 激 酶 ： 2 0 0 8 年 欧 洲 心 脏 病 协 会 推 荐 方法 为 ： 负 荷 量 4 4 0 0 IU/kg， 静 脉 注 射 1 0 min，随 后 以 4

22、 4 0 0 IU/kg/h持 续 静 脉 滴 注 1 2 2 4 h；或 者 可 考 虑 2 h溶 栓 方 案 ： 3 0 0 万 IU持 续 静 脉滴 注 2 h 中 国 专 家 共 识 建 议 我 国 尿 激 酶 治 疗 急 性 大块 肺 栓 塞 的 用 法 为 : UK 2 0 0 0 0 IU/kg/2 h静 脉滴 注 rt-PA用 法 ： 5 0 1 0 0 mg持 续 静 脉 滴 注 2 h 肺 组 织 氧 供 丰 富 ， 有 肺 动 静 脉 、 支 气 管 动 静 脉 、肺 泡 内 换 气 三 重 氧 供 ， 因 此 肺 梗 死 的 发 生 率 低 ； 肺 栓 塞 溶 栓 治

23、疗 的 目 的 不 完 全 是 保 护 肺 组 织 ，更 主 要 是 尽 早 溶 解 血 栓 疏 通 血 管 ， 减 轻 血 管 内皮 损 伤 ， 降 低 慢 性 血 栓 栓 塞 性 肺 高 压 的 发 生 危险 。 APTE起 病 4 8 小 时 内 即 开 始 行 溶 栓 治 疗 能 够 取得 最 大 的 疗 效 ， 但 对 于 那 些 有 症 状 的 APTE患者 在 6 1 4 天 内 行 溶 栓 治 疗 仍 有 一 定 作 用 急性肺栓塞超声评价床旁心超提示右室扩张，压力超负荷，提示右室功能不全 溶栓后床旁心超复查 介 入 性 方 法 的 适 应 症 ： 急 性 大 面 积 肺 栓

24、塞 ； 血 液 动 力 学 不 稳 定 ； 溶 栓 疗 法 失 败 或 禁 忌 症 ； 人 工 心 肺 支 持 禁 忌 或 不 能 实 施 者 ； 具 有 训 练 有 素 的 导 管 操 作 者 。 特 别 对 心 源 性 休 克 或 右 心 功 能 不 全 患 者 ， 应 考 虑 的 紧急 救 治 方 法 。 介 入 性 治 疗 方 法 ：（ 1） 经 皮 导 管 溶 栓 术（ 2） 经 皮 导 管 吸 栓 术（ 3） 经 皮 导 管 、 导 丝 碎 栓 术（ 4） 经 皮 球 囊 扩 张 碎 栓 术 通 过 肺 动 脉 造 影 确 定 堵 塞 的 肺 动 脉 ， 然 后 使 用 导 丝将

25、堵 塞 肺 动 脉 的 血 栓 破 碎 ， 使 肺 动 脉 血 流 再 通 。 血 栓 破碎 后 ， 小 血 栓 游 离 到 末 梢 肺 动 脉 。 肺 动 脉 是 血 栓 自 溶 能力 较 强 的 脏 器 ， 如 果 能 够 保 留 主 肺 动 脉 的 血 液 ， 末 梢 小血 栓 可 自 溶 使 血 液 再 通 ， 这 是 本 方 法 实 施 的 原 理 。 血 栓破 碎 时 不 仅 限 于 导 丝 ， 血 管 造 影 的 导 管 也 可 使 用 。 肺 动 脉 血 栓 摘 除 术 ： 适 用 于 危 及 生 命 伴 休 克 的 急 性 大 块 肺栓 塞 ， 或 肺 动 脉 主 干 、 主

26、 要 分 支 完 全 堵 塞 ， 且 有 溶 栓 治 疗禁 忌 证 或 溶 栓 等 内 科 治 疗 无 效 的 患 者 ； 腔 静 脉 滤 器 ： 可 防 止 下 肢 深 静 脉 血 栓 再 次 脱 落 引 起 肺 栓 塞 。 PE的 自 然 病 程 PE5 0 -9 0 %来 源 于 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 ， 多发 生 在 3 -7 天 后 ； 1 0 %死 于 PE症 状 出 现 1 小 时内 。 9 0 %死 亡 病 例 是 未 经 治 疗 过 的 ； 0 .5 -5 %被 治 疗 的 PE患 者 出 现 CETPH； 未 经 抗 凝 治 疗 的 有 症 状 的 PE或 D

27、VT患 者 有5 0 %在 三 月 内 复 发 。 预 防 预 防 肺 栓 塞 主 要 是 预 防 下 肢 深 静 脉 血 栓 的 形 成 。 血流 的 淤 滞 ， 静 脉 壁 的 异 常 ， 血 液 凝 固 性 亢 进 是 静 脉血 栓 形 成 的 三 大 诱 因 。 为 避 免 血 液 的 淤 滞 ， 术 后 提倡 尽 早 离 床 。 脑 血 管 疾 病 等 长 期 卧 床 者 ， 在 他 人 的帮 助 下 做 下 肢 按 摩 活 动 。 除 减 少 血 栓 形 成 的 诱 因 或 难 以 去 除 诱 因 情 况 下 ， 应给 低 分 子 肝 素 或 华 法 令 等 抗 凝 药 物 ， 低

28、 分 子 肝 素 每1 2 小 时 5 0 0 0 单 位 皮 下 注 射 ， 有 人 报 告 经 此 方 法 治 疗下 肢 静 脉 血 栓 患 者 的 肺 栓 塞 发 生 率 由 1 3 %下 降 到 1 %。 临 床 医 师 应 高 度 重 视 急 性 肺 栓 塞 ， 不 断 提 高 早 期诊 断 率 ， 使 越 来 越 多 患 者 得 到 及 时 治 疗 ,降 低 早 期死 亡 率 . 相 当 多 临 床 医 师 尤 其 是 基 层 医 院 医 师 对 急 性 肺 栓塞 的 诊 断 意 识 较 薄 弱 ， 规 范 化 诊 治 流 程 不 熟 悉 缺 乏 急 性 大 块 肺 栓 塞 溶 栓 抢 救 经 验 。 提 高 我 国 临 床 医 师 对 急 性 肺 栓 塞 的 诊 断 意 识 ， 规范 临 床 诊 治 行 为 ！ THANK YOU FOR LISTENING!