急诊上消化道出血专家共识2015修订稿解读-Atlas-Losec-修改

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1、2015急 性 上 消 化 道 出 血急 诊 诊 治 流 程 专 家 共 识 解 读 仅供医学专业人士参考 有效期至2016年11月 审批编号： 418657.022 目 录 2015版 共 识 更 新 的 原 因1 2015版 共 识 更 新 的 内 容2 2015版 共 识 的 核 心 内 容3 PPI的 作 用4 急 性 上 消 化 道 出 血 系 指 屈 氏 韧 带 以 上 的 消 化 道 。 包 括 食 管 、 胃 、 十 二 指 肠 、 胆 管 和 胰 管 等 病 变 引 起 的 出 血 。疾 病 概 述常 见 病 因病 因 分 类 非 静 脉 曲 张 性 出 血 静 脉 曲 张

2、性 出 血 胃 十 二 指 肠 消 化 性 溃 疡 （ 20 50 ） 胃 十 二 指 肠 糜 烂 （ 8 15 ） 糜 烂 性 食 管 炎 （ 5 15 ） 1 Khamaysi I, Gralnek IM. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2013, 27(5): 633-638. 概 述 危 险 分 层 非 急 性 上 消 化 道 出 血低 危高 危 临 床 治 疗 药 物 治 疗 三 腔 二 囊 压 迫 止 血 （ 限 于静 脉 曲 张 出 血 ） 急 诊 内 镜 检 查 和 治 疗 介 入 治 疗 外 科 手 术 治 疗是 否紧 急 评 估1.意

3、 识 状 态 评 估2.气 道 (A)： 气 道 是 否 缺 乏 保 护3.呼 吸 (B)： 记 录 呼 吸 频 率 、 呼 吸 质 量和 氧 饱 和 度4.循 环 (C)： 测 量 血 压 、 脉 搏 、 毛 细 血管 再 充 盈 时 间 紧 急 处 置1.气 道 保 护 、 机 械 通 气2.液 体 复 苏 、 输 血 3.经 验 性 联 合 用 药 ： 静 脉 生 长 抑 素+PPI； 考 虑 静 脉 曲 张 出 血 者 再 联 用 血管 升 压 素 +广 谱 抗 生 素 二 次 评 估1.病 史2.全 面 查 体3.实 验 室 和 影 像 学 检 查4.病 情 严 重 程 度 的 评

4、估5.是 否 存 在 活 动 性 出 血 的 评 估 三 次 评 估1.出 血 预 后 的 评 估2.多 器 官 功 能 障 碍的 诊 断 评 估 病 情 稳 定 、门 诊 或 住 院治 疗根 据 评 估 结 果 ， 调整 诊 疗 方 案 呕 血 、 黑 便 、 头 晕 、 黑 朦 、 乏 力 等 症 状急 性 上 消 化 道 出 血 急 性上 消化 道出 血急 诊诊 治流 程胃 内 容 物 潜 血 、 大 便 潜 血 阳 性 呕 血 可 为 暗 红 色 甚 至 鲜 红 色 伴 血 块 ， 由 于 出 血 量 大 ，黑 便 可 为 暗 红 色 甚 至 鲜 红 色 ， 注 意 与 下 消 化 道

5、 出 血鉴 别 。概 述 临 床 表 现 出 血 量 400 ml时 可 出 现 头 晕 、 心 悸 、 出 汗 、 乏力 、 口 干 等 症 ； 出 血 量 700 ml时 上 述 症 状 明 显 ， 并 出 现 晕 厥 、肢 体 冷 感 、 皮 肤 苍 白 、 血 压 下 降 等 ； 出 血 量 1000 ml时 即 可 产 生 休 克 。大 量 呕 血 与 黑 便失 血 性 周 围 循环 衰 竭 症 状 发 热血 象 变 化氮 质 血 症 血 液 蛋 白 在 肠 道 内 分 解 吸 收 肠 源 性 氮 质 血 症 ； 出 血 致 使 循 环 衰 竭 ， 肾 血 流 量 下 降 肾 前 性

6、 氮 质 血 症 ； 持 久 和 严 重 的 休 克 造 成 急 性 肾 衰 竭 肾 性 氮 质 血 症 。38.5 以 下 ， 可 能 与 分 解 产 物 吸 收 、 体 内 蛋 白 质 破 坏 、 循 环衰 竭 致 体 温 调 节 中 枢 不 稳 定 有 关 。红 细 胞 计 数 、 血 红 蛋 白 、 血 细 胞 比 容 初 期 可 无 变 化 ， 数 小 时后 可 持 续 降 低 。概 述 临 床 表 现 一 、 2015版 共 识 更 新 的 原 因急诊工作特点 临床实践 我国的具体情况国内外最新指南、进展 共识更新 15% 20%的 上 消 化 道 出 血 是 危 险 性 的 预

7、测 指 标 ： 难 以 纠 正 的 低 血 压 鼻 胃 管 抽 出 物 可 见 红 色 或 咖 啡 样 胃 内 容 物 心 动 过 速 血 红 蛋 白 进 行 性 下 降 或 80 g/L3。 3 Lu Y, Loffroy R, Lau JY, et al.Br J Surg, 2014, 101(1): e34-50. 危 险 性 急 性 上 消 化 道 出 血24小 时 内 上 消 化 道 大 量 出 血 致 血 流 动 力 学 紊 乱 、 器 官 功 能 障 碍二 、 2015版 共 识 更 新 的 内 容 尿 素 氮 13.0 g/dl、 女 性 12.0 g/dl 收 缩 压 11

8、0 mm Hg 脉 搏 60岁 休 克 、 体 位 性 低 血 压 意 识 障 碍 加 重 急 性 消 化 性 溃 疡 出 血 、 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂出 血 、 恶 性 肿 瘤 出 血 、 合 并 凝 血 功 能 障 碍 的 出 血及 慢 性 肝 病 出 血 等低 危 因 素高 危 因 素危 险 性 急 性 上 消 化 道 出 血 危 险 分 层 二 次 评 估急 诊 临 床 治 疗急 诊 临 床 处 置三 次 评 估三 、 2015版 共 识 的 核 心 内 容 1 意 识 判 断2 气 道 评 估3 呼 吸 评 估4 血 流 动 力 学 状 态紧 急 评 估 急 诊 临

9、 床 处 置 意 识 判 断 根 据 Glasgow评 分 可 以 对 患 者 的 意 识 情 况 作 出 判 断附 表 1 意 识 状 态 评 分 表 （ Glasgow评 分 ）评 分 眼 睛 运 动 语 言 肢 体 运 动6 - - 按 要 求 活 动 肢 体5 - 准 确 对 答 疼 痛 能 定 位 躲 避4 自 主 睁 眼 文 不 对 题 疼 痛 躲 避 运 动 3 呼 唤 时 可 睁 眼 能 说 断 续 词 语 疼 痛 刺 激 肌 体 屈 曲2 刺 痛 时 可 睁 眼 能 发 音 、 不 成 词 疼 痛 刺 激 肌 体 强 直1 不 睁 眼 无 语 言 无 运 动 气 道 评 估

10、（ A） ： 气 道 是 否 通 畅不 稳 定 表 现 ： 心 率 100/min 收 缩 压 30 mm Hg） 四 肢 末 梢 冷 出 现 发 作 性 晕 厥 或 其 他 休 克 的 表 现 持 续 的 呕 血 或 便 血 呼 吸 评 估 （ B） ： 记 录 呼 吸 频 速 、 呼 吸 窘 迫 、 血 氧 饱 和 度 循 环 （ C） ： 测 量 脉 搏 、 血 压 、 毛 细 血 管 再 充 盈 时 间 2 容 量 复 苏3 输 血4 限 制 性 液 体 复 苏5 血 容 量 充 足 的 判 定 及 输 血 目 标紧 急 处 置 1 血 管 活 性 药 物 的 使 用急 诊 临 床 处

11、 置 OMI16：Oxygen， 吸 氧Monitoring， 监 护Intravenous， 建 立 静 脉 通 路 严 重 出 血 开 放 两 条 以 上 静 脉 通 路 意 识 障 碍 、 排 尿 困 难 及 休 克 留 置 尿 管 ， 记 录 每 小 时 尿 量 意 识 障 碍 将 头 偏 向 一 侧 ， 避 免 呕 血 误 吸 意 识 清 楚 ， 能 够 配 合 的 患 者 留 置 胃 管 并 冲 洗17 Chiu PW, Sung JJ.Curr Opin Gastroenterol, 2010, 26(5): 425-428 意 识 障 碍 呼 吸 循 环 障 碍注 意 17 概

12、 述 限 制 性 液 体 复 苏 策 略 结 合 合 并 症 、 年 龄 、 血 流 动 力 学 情 况 和 出 血 情 况 ， 输 注 浓 缩 红 细 胞 （ 阈值 ： Hb7 8 g/dl） EGVB患 者 应 用 抑 酸 药 物 （ PPI、 H2受 体 拮 抗 剂 ） 、 生 长 抑 素 联 合 治 疗 5d 入 院 后 尽 早 进 行 上 消 化 道 内 镜 （ 12 h内 ） 检 查 治 疗 失 败 的 高 危 患 者 ， 考 虑 尽 早 行 TIPS或 使 用 自 膨 式 支 架 预 防 性 应 用 广 谱 抗 生 素食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 的 治 疗 生

13、 理 盐 水 平 衡 液 人 工 胶 体 血 液 制 品 容 量 复 苏 先 晶 后 胶 18-20 18 Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al.Ann Intern Med, 2010, 152(2): 101-113.19 急 性 非 静 脉 曲 张 性 上 消 化 道 出 血 诊 治 指 南 (2009, 杭 州 )J.2009, 48(10): 891-894.20 Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage:guidelinesJ.Gut,2002,51(Suppl 4):iv1-6. 复 苏

14、 液 的 选 择合 并 感 染 的 患 者 应 禁 用 或 慎 用 人 工 胶 体 输 血 指 征 不 宜 单 独 输 血 而 不 输 晶 体 液 或 胶 体 液 20 每 输 600 ml库 存 血 ， 应 静 脉 补 充 葡 萄 糖 酸 钙 10 ml 对 于 肝 硬 化 或 急 性 胃 黏 膜 损 伤 的 患 者 ， 应 尽 可 能 采 用 新 鲜 血 液 21注 意 事 项 输 血 收 缩 压 30 mm Hg 血 红 蛋 白 70 g/L 血 细 胞 比 容 120/min 21 Hearnshaw SA,Logan RF,Palmer KR,et al.Aliment Pharma

15、col Ther,2010,32(2):215-224. 门 脉 高 压 食 管 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 患 者急 性 大 量 出 血 患 者 血 容 量 的 恢 复 要 谨 慎 ， 避 免 过 度 输 血 或 输 液 21,23 避 免 仅 用 生 理 盐 水 扩 容 ， 必 要 时 及 时 补 充 新 鲜 冷 冻 血 浆 、 血 小板 、 冷 沉 淀 （ 富 含 凝 血 因 子 ） 等 24-25 防 止 输 液 量 过 多 ， 以 免 引 起 急 性 肺 水 肿 尽 可 能 施 行 中 心 静 脉 压 监 测 ， 以 指 导 液 体 的 输 入 量 26-2722 Dworzyn

16、ski K, Pollit V, Kelsey A, et al.BMJ, 2012, 344: e3412.23 Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al.Hepatology, 2007, 46(3): 922-938.24 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 食 管 胃 静 脉 曲 张 出 血 的 防 治 共 识 J. 中 华 肝 脏 病 杂 志 , 2008, 16(8): 564-570.25 食 管 胃 静 脉 曲 张 出 血 的 诊 治 建 议 (草 案 )J. 中 华 内 科 杂 志 , 2006, 45(6): 524-526.26 Al

17、khatib AA, Elkhatib FA.Dig Dis Sci, 2010, 55(10): 3007-3009.27 Alkhatib AA, et al.J Am Geriatr Soc, 2010, 58(1): 182-185. 限 制 性 液 体 复 苏高 龄 、 伴 心 肺 肾 疾 病 患 者 收 缩 压 90 120 mm Hg 脉 搏 40 ml/h 血 Na+140 mmol/L 意 识 清 楚 或 好 转 无 明 显 脱 水 貌 注 意大 量 失 血 的 患 者 输 血 达 到 血 红蛋 白 80 g/L， 血 细 胞 比 容 25 30 为 宜 ， 不 可 过 度

18、， 以 免诱 发 再 出 血血 容 量 充 足 的 判 定 及 输 血 目 标 血 乳 酸 恢 复 正 常良 好 的 复 苏 终 点 指 标 血 管 活 性 药 物 的 使 用 在 积 极 补 液 的 前 提 下 如 果 患 者 的 血 压 仍 然 不 能 提 升 到 正 常 水 平 ， 为了 保 证 重 要 脏 器 的 血 液 灌 注 ， 可 以 适 当 地 选 用 血 管 活 性 药 物 （ 如 多巴 胺 ） ， 以 改 善 重 要 脏 器 的 血 液 灌 注 2 病 史3 全 面 查 体4 实 验 室 和 影 像 学 检 查5 病 情 严 重 程 度 评 估1 是 否 存 在 活 动 性

19、 出 血 评 估二 次 评 估 既 往 消 化 道 疾 病 以 及 消 化 道 出 血 病 史 此 次 发 病 时 的 消 化 道 症 状 出 血 的 特 点 既 往 治 疗 消 化 疾 病 以 及 此 次 发 病 后 使 用 的 药 物 对 消 化 系 统 有 影 响 药 物 的 使 用 ， 如 NSAID 抗 凝 药 物 的 使 用 ， 如 阿 司 匹 林 、 氯 吡 格 雷 等 生 活 习 惯 并 发 症 其 他 相 关 病 史 等 病 史 全 面 查 体 血 细 胞 分 析 肝 功 能 肾 功 能 和 电 解 质 凝 血 功 能 血 型 心 电 图 胸 片 腹 部 超 声 实 验 室

20、与 影 像 学 检 查 病 情 严 重 程 度 评 估附 表 2.上 消 化 道 出 血 病 情 严 重 程 度 分 级分 级 失 血 量（ ml） 血 压（ mmHg） 心 率（ /min） 血 红 蛋 白（ g/L） 症 状 休 克 指 数轻 度 100 70 100 晕 厥 、 口 渴 、 少 尿 1.0重 度 1500 收 缩 压 120 1.5 呕 血 或 黑 便 次 数 增 多 ， 呕 吐物 由 咖 啡 色 转 为 鲜 红 色 或 排出 的 粪 便 由 黑 色 干 便 转 为 稀便 或 暗 红 血 便 ， 或 伴 有 肠 鸣音 活 跃 红 细 胞 计 数 、 血 红 蛋 白 测 定

21、 与血 细 胞 比 容 继 续 下 降 ， 网 织 红细 胞 计 数 持 续 增 高补 液 与 尿 量 足 够 的 情 况 下 ， 血尿 素 氮 持 续 或 再 次 增 高经 快 速 输 液 输 血 ， 周 围 循 环衰 竭 的 表 现 未 见 明 显 改 善 ，或 虽 暂 时 好 转 而 又 再 恶 化 ，中 心 静 脉 压 仍 有 波 动 ， 稍 稳定 又 再 下 降 胃 管 抽 出 物 有 较 多 新 鲜 血是 否 存 在 活 动 性 出 血 评 估 3 基 础 治 疗4 药 物 治 疗5 三 腔 二 囊 管 压 迫 止 血6 急 诊 内 镜 检 查 和 治 疗2 介 入 治 疗急 诊

22、临 床 治 疗71 诊 治 特 点外 科 手 术 治 疗 体 温 脉 搏 呼 吸血 压 瞳 孔诊 治 特 点 首 选 治 疗 手 段 病 情 危 重 高 度 怀 疑 静 脉 曲 张 性 出 血 药 物 治 疗经 验 性 联 合 用 药 18,23,29静 脉 生 长 抑 素 +质 子 泵 抑 制 剂 +血 管 升 压 素 +抗 生 素 24,31-32特 别 是 初 次 发 病 、 原 因 不 详 以 及 既 往 病 史 不 详 静 脉 生 长 抑 素 +质子 泵 抑 制 剂 17,3029 Seo YS, Kim YH, Ahn SH, et al. J Korean Med Sci, 20

23、08, 23(4): 635-643.30 Leontiadis GI, Howden CW. Gastroenterol Clin North Am, 2009, 38(2): 199-213.31 Adler DG, Leighton JA, Davila RE, et al. Gastrointest Endosc, 2004, 60(4): 497-504.32 中 华 外 科 学 会 门 静 脉 高 压 症 学 组 .外 科 理 论 与 实 践 ，2009，14（1）：79-81. 基 础 治 疗 抑 酸 药 物1 止 凝 血 治 疗2 生 长 抑 素 及 其 类 似 物3 抗 菌

24、药 物4 血 管 升 压 素 及 其 类 似 物5 药 物 治 疗 提 高 胃 内 pH值 ： pH4每 天 达 到 8小 时 以 上 pH6每 天 达 到 20小 时 以 上 促 进 血 小 板 聚 集 和 纤 维 蛋 白 凝 块 的 形 成 避 免 血 凝 块 过 早 溶 解 抑 酸 药 物 明 确 病 因 前 ， 推 荐 静 脉 质 子 泵 抑 制 剂 （ PPI） 进行 经 验 性 治 疗 33-36 临 床 常 用 PPI和 H2受 体 拮 抗 剂 （ H2RA） 进 行 抑 酸治 疗 33 Cappell MS.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2010，

25、7（4）：214-229.34 Sreedharan A，Martin J，Leontiadis GI，et al.Cochrane Database Syst Rev，2010，7：5415.35 Yachimski PS，Farrell EA，Hunt DP，et al.Arch Intern Med，2010，170（9）：779-783.36 Andriulli A，Annese V，Caruso N，et al.Am J Gastroenterol，2005，100（1）：207-219. 止 血 和 预 防 再 出 血相 关 推 荐 止 凝 血 治 疗 避 免 使 用 阿 司 匹

26、林 联 合 氯 吡 格 雷 强 化 抗 血 小 板治 疗输 注 凝 血 因 子 ， 同 时 可 选 用 质 子 泵 抑 制 剂 输 注 新 鲜 冰 冻 血 浆 首 先 给 予 氨 甲 环 酸 补 充 纤 维 蛋 白 原 血 栓 弹 力 图 监 测 引 导 下 的 成 分 输 血血 小 板 缺 乏 患 者血 友 病 患 者凝 血 功 能 障 碍 患 者 生 长 抑 素 及 其 类 似 物 减 少 内 脏 血 流 降 低 门 静 脉 压 力 抑 制 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 分 泌 抑 制 胃 肠 道 及 胰 腺 肽 类 激 素 分 泌 46 Moitinho E，Planas R，Banare

27、s R，et al.J Hepatol，2001，35（6）：712-718.47 Yang JF，Wu XJ，Li JG，et al.Eur J Gastroenterol Hepatol，2005，17（1）：53-57. 肝 硬 化 急 性 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 出 血 的 首 选 药 物 46-47 降 低 消 化 性 溃 疡 出 血 患 者 的 手 术 率 ， 预 防 早 期 再 出 血 的 发 生 48-49 有 效 预 防 内 镜 治 疗 后 肝 静 脉 压 力 梯 度 的 升 高 ， 从 而 提 高 内 镜 治 疗 的 成功 率 33 首 剂 量 250 g快 速 静

28、 脉 滴 注 （ 或 缓 慢 推 注 ） ， 继 以 250 g/h静 脉 泵入 （ 或 滴 注 ） ， 疗 程 5 d 高 危 患 者 （ Child-Pugh B、 C级 或 红 色 征 阳 性 等 ） ： 高 剂 量 （ 500 g/h） 持 续 静 脉 泵 入 （ 滴 注 ） 46,49 难 以 控 制 的 出 血 ， 根 据 病 情 重 复 250 g冲 击 剂 量 快 速 静 脉 滴 注 ， 最 多可 达 3次 生 长 抑 素 及 其 类 似 物 48 Gtzsche PC,Hrobjartsson A.Cochrane Database Syst Rev,2008,(3):CD0

29、00193.49 Villanueva C,Ortiz J,Miana J,et al.Gastroenterology,2001,121(1):110-117. 优 势用 法 抗 菌 药 物 有 助 于 止 血 减 少 早 期 再 出 血 及 感 染 ， 提 高 存 活 率 24-25,51 预 防 肠 道 菌 群 失 调 51 Bernard B， Grange JD， Khac EN， et al.Hepatology， 1999， 29（ 6） ： 1655-1661. 特 利 加压 素 有 效 降 低 肝 静 脉 压 力 梯 度 减 少 门 静 脉 血 流 量 对 全 身 血 流 动

30、 力 学 影 响 较 小 用 法 ： 推 荐 起 始 剂 量 2 mg/4 h， 出 血 停 止 后 1 mg/次 ，2次 /d24-25垂 体 后叶 素 用 法 同 血 管 升 压 素血 管 升压 素 明 显 控 制 静 脉 曲 张 出 血 ， 但 不 能 降 低 病 死 率 ， 且 心 血管 不 良 反 应 较 多 36-44,51 加 用 硝 酸 酯 类 药 改 善 安 全 性 及 有 效 性 血 管 升 压 素 及 其 类 似 物 01 可 有 效 控 制 出 血 ， 是 药 物 难 以 控 制 的 大 出 血 的急 救 措 施 ， 为 内 镜 或 介 入 手 术 止 血 创 造 条

31、件02 根 据 病 情 8 24 h放 气 1次 ， 拔 管 时 机 应 在 血 止 后24 h52-54 52 Pascjuale MD， Cerra FB.Crit Care Clin， 1992， 8（ 4） ： 743-753.53 Minocha A， Richards RJ.J Clin Gastroenterol， 1992， 14（ 1） ： 36-38.54 Feneyrou B， Hanana J， Daures JP， et al.Am J Surg， 1988， 155（ 3） ： 509-511. 三 腔 二 囊 管 压 迫 止 血 药 物 与 内 镜 联 合 治 疗

32、 是 目 前 首 选 的 治 疗 方 式 33-34， 57-58 在 出 血 24 h内 ， 血 流 动 力 学 情 况 稳 定 后 ， 无 严 重 合 并 症 的 患 者 应尽 快 行 急 诊 内 镜 检 查 对 于 有 高 危 征 象 的 患 者 ， 应 在 12 h内 进 行 急 诊 内 镜 检 查 对 怀 疑 肝 硬 化 静 脉 曲 张 出 血 的 患 者 ， 应 在 住 院 后 12 h内 行 急 诊 内镜 检 查 随 机 试 验 显 示 ， 早 期 内 镜 （ 2 6 h） 与 延 迟 内 镜 （ 24 48 h） 检查 比 较 并 没 有 改 善 临 床 预 后 英 国 一 项

33、 大 的 前 瞻 性 研 究 表 明 ， 12 h内 行 胃 镜 检 查 不 影 响 死 亡 率或 者 手 术 的 必 要 性 ， 且 与 24 h后 行 胃 镜 检 查 比 较 ， 可 减 少 住 院 日 57 Hearnshaw SA, Logan RF, Lowe D, et al.Gut, 2010, 59(8): 1022-1029.58 Endo M, Higuchi M, Chiba T, et al.Dig Endosc, 2010, 22(Suppl 1): 31-34. 治 疗时 机证 据 急 诊 内 镜 检 查 和 治 疗 适 用 于 ： 出 血 保 守 治 疗 效 果

34、不 佳 、 外 科 手 术 后 再 发静 脉 曲 张 破 裂 出 血 或 终 末 期 肝 病 等 待 肝 移 植 术 期 间静 脉 曲 张 破 裂 出 血 60-61特 点 ： 短 期 内 明 显 降 低 门 静 脉 压 ， 创 伤 小 ， 成 功 率高 ， 降 低 门 静 脉 压 力 效 果 可 靠 ， 可 控 制 分 流 道 直 径 ，能 同 时 行 断 流 术 ， 并 发 症 少 急 性 大 出 血 无 法 控 制 的 患 者 应 当 及 早 考 虑 行 介 入 治 疗 60 D,Amico G, Luca A. J Hepatol, 2008, 48(3): 387-390.61 Lo

35、pera JE.Card-iovasc Intervent Radiol, 2008, 31(2): 431-434. 选 择 性 血 管 造 影 及 栓 塞（ TAE） 经 颈 静 脉 肝 内 门 -体 静脉 支 架 分 流 术 （ TIPS）介 入 治 疗 仍 有 约 20 的 患 者 出 血 不 能 控 制 或 出 血 一 度 停 止后 24 h内 再 出 血 外 科 分 流 手 术 降 低 再 出 血 率 ， 但 增 加 肝 性 脑 病 风 险 肝 移 植 是 可 考 虑 的 理 想 选 择 62 62 Clarke MG, Bunting D, Smart NJ, et al.Int

36、 J Surg, 2010, 8(5): 377-380. 外 科 手 术 治 疗 12 再 出 血 和 死 亡 风 险 评 估3 器 官 功 能 障 碍 评 估转 诊 专 科 病 房 治 疗 原 发 病 或 随 访三 次 评 估 再 出 血 和 死 亡 风 险 评 估 A. 收 缩 压 100mmHg， 心 率 100/min； B. 收 缩 压 100mmHg， 心 率 100/min； C. 收缩 压 100mmHg， 心 率 100 /min高 危 ： 5分 ； 中 危 ： 3 4分 ； 低 危 ： 0 2分 附 表 3. Rockall 再 出 血 和 死 亡 危 险 性 评 分 系

37、 统变 量 评 分0 1 2 3年 龄 （ 岁 ） 60 60 79 80 -休 克 状 况 无 休 克 心 动 过 速 低 血 压 -伴 发 疾 病 无 - 心 力 衰 竭 、 缺血 性 心 脏 病 和其 他 重 要 伴 发疾 病 肝 衰 竭 、 肾 衰竭 和 癌 肿 播 散内 镜 诊 断 无 病 变 ，Mallory-Weiss综 合 征 溃 疡 等 其 他 病变 上 消 化 道 恶 性疾 病 -内 镜 下 出 血 征象 无 或 有 黑 斑 - 上 消 化 道 液 潴留 ， 黏 附 血 凝块 ， 血 管 显 露 或 喷 血 - . 附 表 4. Blatchford 评 分 系 统项 目

38、检 测 结 果 评 分收 缩 压 （ mmHg） 100 109 190 99 290 3血 尿 素 氮（ mmol/L） 6.5 7.9 28.0 9.9 310.0 24.9 4 25.0 6血 红 蛋 白 （ g/L） 男 性 120 129 1100 119 3100 6女 性 100 119 1100 6 其 他 表 现 脉 搏 100/min 1黑 便 1晕 厥 2肝 脏 疾 病 2心 力 衰 竭 2 评 分 6分 为 中 高 危 ， 6分 为 低危 在 预 测 对 治 疗 需 求 或 死 亡 风 险方 面 ， 优 于 Rockall评 分 无 内 镜 检 查 ， 且 敏 感 性

39、高 适 合 急 诊 诊 疗 中 的 早 期 应 用 再 出 血 和 死 亡 风 险 评 估 附 表 5. Child-Pugh 评 分 系 统 (肝 硬 化 肝 功 能 损 害 严 重 程 度 )项 目 分 数1 2 3肝 性 脑 病 （ 级 ） 无 1 2级 3 4级腹 水 无 轻 度 中 度 ， 对 利 尿 药 有反 应 张 力 性 腹 水 ， 对 利尿 药 反 应 差胆 红 素 （ mol/L） 51白 蛋 白 （ g/L） 35 28 35 28凝 血 酶 原 时 间 延 长 （ s） 6或 国 际 标 准 化 比 值 （ INR） 2.3预 后 较 好 : 3分 ； 死 亡 率 高

40、8分 评 价 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 症 患 者 肝 储 备 功 能 的 最 常 用 手 段预 测 预 后 价 值不 同 治 疗 手 段 的 基 本 参 照 标 准 再 出 血 和 死 亡 风 险 评 估 123 4 5 7心 血 管 系 统SP100 mm Hg平 均 动 脉 压 123.76 mol/L尿 量 20.5 mol/LALB28 g/L 具 备 上 述 两 项 中 的 一 项 即 可 诊 断 胃 肠 道 系 统肠 鸣 音 减 弱 或 消 失胃 引 流 液 、 便 潜 血 阳 性 或 出 现 黑 便 、 呕 血腹 内 压 （ 膀 胱 内 压 ） 11 cm H2O具 备

41、上 述 三 项 中 的 一 项 即 可 诊 断 12 35 67凝 血 系 统PLT100 109/LCT、 APTT、 PT延 长 或 缩 短 ， 3P试 验 阳 性具 备 上 述 两 项 中 的 一 项 即 可 诊 断 呼 吸 系 统PaO2/FiO26， 是 促 进 血 小 板 聚 集 和 局部 凝 血 功 能 的 有 力 措 施 37。 止血高度依赖胃内pH水平升高胃内pH水平降低胃蛋白酶活性 4-6抑制纤维蛋白血栓溶解4-6 增加血小板凝集率4-7稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效1有效止血、预防再出血、愈合溃疡6止血过程呈高度pH依赖性，酸性环境不利于止血1-4 1.李兆申.中华内

42、科杂志.2005;44(1):3-4.2.LaineL,etal.Gastroenterology2008;134(7):1836-1841.3.LinHJ.WorldJGastrointestPharmacolTher2010;1(2):51-53.4.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.5.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.6.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州).中华消化杂志2009;29(10):682-686.7.LiYet

43、al.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54. 升高并维持胃内pH6是治疗上消化道溃疡出血的关键 1.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.2.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州).中华消化杂志2009;29(10):682-686.3.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.4.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54. l 治疗急性上消化道溃疡出

44、血需持续维持胃内pH在6.0以上l 维持胃内pH6才可促进血小板聚集1-4l pH4是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值，胃内pH4时胃蛋白酶活性明显降低1-3 1008060 40200 0 1 2 3 4 5时间(分钟)HIC二磷酸腺苷血小板聚集(%) pH=7.4pH=6.8pH=5.9pH6100806040200 0 1 2 3 4胃液pH值最大胃蛋白酶活性(%) pH4pH1-4之间，有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓；pH=4时，活性明显降低；pH6时，活性完全丧失 迅速提高胃内pH，使之6，是创造胃内止血必要的条件：促进血小板聚集；防止血栓溶解。 抑制胃酸使胃内pH持续 6的意义l 部分恢复血小板聚集功能；l 使凝血反应得以进行；l 胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓； l 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效。* 止 血 依 赖 于 正 常 的 自 身 凝 血 功 能急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州).中华消化杂志2009;29(10):682-686.中国急救医学.2011,31(1):1-8. 洛赛克针剂简明处方 losec IV_V(2) 如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通：邮件：China.AZDrugS或4008208116或直线电话：02158385073非工作时间紧急电话：021-58385073