最实用的口腔住院病历

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1、病历姓名 王凤性别女年龄48 岁婚否已婚籍贯山西大同市民族 汉职业：居民住址 山西大同市入院日期 2012-5-7病史采取日期 2012-5-7病史记录日期 2012-5-7病情陈述者 患者本人主诉 左下磨牙区肿痛5 天现病史 患者 5 天前自觉左下磨牙区胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。 今日求治我院。 门诊以 “口腔内脓肿” 收住。患者自发病以来。睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。既往史 平时体质一般。无肝炎及结核病史。既往无糖尿病病史，有高血压病史 2 年。否认输血史。无中毒及药物过敏史。 2001 年在市二院做胃镜检查为糜烂性胃

2、炎。个人史出生并成长于本籍。未到疫区，无血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。月经史：163-4/28,45 岁已绝经。婚育史：22岁结婚，生育二男。夫健。家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。体格检查一般情况体温36.7 C,脉搏84次/min ,呼吸20/min , BP 110/70mmHg发育正常，营养中等。神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，无突眼，运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，有老

3、年环。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。鼻部： 无鼻翼扇动， 通气畅， 鼻孔未见血痂， 鼻中隔无偏曲， 嗅觉无异常， 鼻窦无压痛。口腔：口唇无紫绀、无疱疹。牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。左下磨牙 37 、 38 牙颊粘膜区肿胀， 38 近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm ，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀， 深压痛舌肌无震颤。 扁桃体不肿大， 无脓性分泌物。 软

4、腭运动对称， 悬雍垂居中。颈部 柔软， 对称， 颈静脉无怒张， 动脉搏动异常。 无规律。 气管居中， 甲状腺不肿大， 无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸部胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度对称。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音。听诊：呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动位于左锁骨中线第 5 肋间，搏动正常。心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左锁骨中线第 5 肋间，无抬举性搏动，无震颤。无心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常，大小如下表。锁骨中线距离中线9cm。右 (cm) 肋间 左

5、(cm)2 n23 m44 1V6V 9听诊：心率84次/min ,心律欠规整，偶发早搏，无附加音，无杂音，无亢进或分裂。 无心包摩擦音。周围血管未见异常。腹部视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸正常。未见肠型、蠕动波及异常搏动。触诊：腹柔软，腹壁无水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾肋下未及。叩诊：肝区无叩击痛。腹部无移动性浊音。听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门 未检。脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。神经系统肢体感觉正常， 运动无障碍。 肱二头肌腱、 三头肌腱、 膝腱、 跟

6、腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。检验及其他检查暂未报。入院诊断：口腔内脓肿出院诊断：病历记录者：日期病程记录2012 年 5 月 7 日 16:30王凤，女性， 48 岁，已婚，居民，左下磨牙区肿痛5 天，于 2012 年 5 月 7 日门诊拟“口腔内脓肿”入院。患者 5 天前自觉左下磨牙区胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。今日求治我院。门诊以“口腔内脓肿”收住。体检检查T 36.7 C, P 84次/min, R 20/min,BP 110/70mmHg, 发育正常，营养中等,神志清楚 , 应答切题 , 自动体位 , 体检合

7、作 . 皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管痔及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大同圆，双瞳径3.5mm,对光反应良好。耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角无发绀，伸舌居中，舌肌无震颤。左下磨牙 37 、 38 牙颊粘膜区肿胀， 38 近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm ，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛。咽部充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，甲状腺不肿

8、大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界正常，心率84 次/ 分。腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。 Murphys 征（ - ） ，麦氏点无压痛，肠鸣音正常。肝脾区、双肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。生理反射存在，病理征未引出。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。初步诊断： 口腔内脓肿诊断依据： 1 、左下第三磨牙智齿冠周炎病史2、压龈袋有脓液流出3、下颌支及下颌角为中心的咬肌区

9、肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm ，4 、 翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛。治疗计划： 1 、完善入院相关检查。2、消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力。3、局部冲洗上药，拔出病灶牙。2012 年 5 月 8 日 9:00 孟宝琴主任医师查房记录今日查房， 仍感疲乏， 夜间跳痛难睡眠， 饮食由于张口受限缓解只能进流食， 二便正常。查体：T 36.2 C P 72 次/分,R 18次/分,BP135/85mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。咽部充血， 双扁桃体轻度肿大。 左下颌智齿牙龈袋压之溢脓， 翼下颌皱襞处波动明显， 张口受限， 1.8cm ，左颊部肿胀，疼痛剧

10、烈，下颌支及下颌角区压痛明显，经穿刺有脓液。颈软不抗，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。 心界正常， 心率 72 次/ 分， 心律欠规整， 时有早搏。 腹部平软， 肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。治疗方式为： 1. 用 2%的过氧化氢，生理盐水反复冲洗左下1-3智齿冠周牙龈袋，至溢出液清凉为止。擦干牙龈袋，用探针蘸碘甘油滴入牙龈袋，每日次。 2. 静滴抗菌消炎药，从口内翼下颌皱襞作口腔颌面软组织清创。孟宝琴主任医师查房后根据患者病史体征及体格检查， 同意

11、目前诊断及治疗， 建议及早切开引流， 防止下颌升支部的边缘性骨髓炎，遵上级医师指示并执行，用药暂如前，继观疗效。2012 年 5 月 9 日 9:00今日查房，患者诉疼痛缓解，张口度两指，仍感疲乏，夜间睡眠尚可，饮食好转，二便正常。查体：T 36.5 C P 70次/分,R 18次/分,BP130/80mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈软不抗，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界正常，心率70次/ 分，腹部平软，肝脾肋下未及，

12、全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。用药暂如前，局部冠周炎治疗，清创术后换药，继观疗效。2012 年 5 月日 10:00今日查房，患者诉胸闷，心悸、疲乏缓解，精神好转，夜间睡眠好，饮食好转，二便正常。查体：T 36.7 C P 70次/分,R 18次/分,BP120/80mmHg,神清语禾，精神略差，查体合作。咽部充血，双扁桃体无肿大。颈软不抗，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音， 呼吸音清， 未可闻及干湿性啰音， 无胸膜摩擦音。 心界正常， 心率 70 次/ 分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部平

13、软， 肝脾肋下未及， 全腹无压痛， 肌紧张及反跳痛。实验室复查未见明显异常，患者自觉症状明显缓解，予以好转出院。嘱患者避风寒，注意休息，院外继续服用扩管活血类药物保护心功能，不适随诊。2012 年 5 月日 10:00今日查房，患者诉胸闷，心悸、疲乏缓解，精神好转，夜间睡眠好，饮食好转，二便正常。查体：T 36.7 C P 70次/分,R 18次/分,BP120/80mmHg,神清语禾，精神略差，查体合作。咽部充血，双扁桃体无肿大。颈软不抗，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音， 呼吸音清， 未可闻及干湿性啰

14、音， 无胸膜摩擦音。 心界正常， 心率 70 次/ 分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部平软， 肝脾肋下未及， 全腹无压痛， 肌紧张及反跳痛。实验室复查未见明显异常，患者自觉症状明显缓解，予以好转出院。嘱患者避风寒，注意休息，院外继续服用扩管活血类药物保护心功能，不适随诊。2012 年 5 月日 10:00今日查房，患者诉胸闷，心悸、疲乏缓解，精神好转，夜间睡眠好，饮食好转，二便正常。查体：T 36.7 C P 70次/分,R 18次/分,BP120/80mmHg,神清语禾，精神略差，查体合作。咽部充血，双扁桃体无肿大。颈软不抗，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无

15、压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音， 呼吸音清， 未可闻及干湿性啰音， 无胸膜摩擦音。 心界正常， 心率 70 次/ 分， 心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部平软， 肝脾肋下未及， 全腹无压痛， 肌紧张及反跳痛。实验室复查未见明显异常，患者自觉症状明显缓解，予以好转出院。嘱患者避风寒，注意休息，院外继续服用扩管活血类药物保护心功能，不适随诊。出院记录王凤，女性， 48 岁，已婚，农民，主因反复发作胸闷、心悸、眩晕、疲乏四五年加重4 天， ，于 2012 年 3 月 30 日门诊拟“冠心病（心绞痛） ”入院。 2012 年 4 月 7 日临床治愈出院，共住院 7 天。病人入院时劳累后胸闷、 心悸伴疲乏， 心电图示心悸缺血表现。 入院后给予果糖二磷酸钠，灯盏花素和脉络宁， 营养心肌及活血化瘀保护心脏， 改善微循环等治疗7 天， 目前病人胸闷、心悸、疲乏明显好转，予以好转出院。出院诊断： 1. 冠心病（心绞痛） .出院医嘱： 1、避风寒，注意休息。2 、按时服药，不适随诊。