公共营养师糖尿病

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1、糖 尿 病 n 随 着 生 活 水 平 的 提 高 和 人 口 老 龄 化 的 程度 加 大 ， 尚 有 增 长 的 趋 势 。n 目 前 ， 为 发 达 国 家 继 心 血 管 病 和 肿 瘤 后第 3大 非 传 染 病 ， 严 重 威 胁 健 康 ， 世 界 性公 共 卫 生 问 题 。n 每 年 11月 14日 是 世 界 糖 尿 病 日 。一 、 概 述 2000和 2010年 罹 患 糖 尿 病 的 人 数 （ 百 万 ）全 球 糖 尿 病 患 者 的 人 数 预 计 将 从 1995年 的 1.5亿 升至 2025年 3亿 ， 增 长 率 可 达 到 122%。 全 球 ： 200

2、0年 ： 1.51亿 2010年 ： 2.21亿 增 长 率 ： 46% 患 病 率 的 特 点n 中 、 老 年 人 年 轻 人n 脑 力 劳 动 体 力 劳 动n 超 重 者 明 显 非 超 重 者n 城 市 农 村 ， 但 农 村 速 度 城 市n 富 裕 地 区 贫 困 地 区n 发 达 国 家 发 展 中 国 家 。 n 是 一 种 常 见 病 ， 全 世 界 发 病 率 12%， 全球 2型 糖 尿 病 病 例 占 90%(中 国 为 95%)。n 发 达 国 家 如 USA 56%n 中 国 患 病 率 约 为 3.21%n 中 国 城 市 地 区 的 患 病 率 估 计 为 4

3、.8%n 总 人 群 中 ， 30%的 患 者 确 诊n 确 诊 糖 尿 病 病 人 中 ， 40%得 到 治 疗 定 义n 是 一 种 与 遗 传 和 多 种 环 境 因 素 相 关 的 全身 性 内 分 泌 代 谢 性 疾 病 。 是 由 于 体 内 胰岛 素 的 绝 对 或 相 对 中 足 而 引 起 的 糖 、 脂肪 、 蛋 白 质 代 谢 紊 乱 ， 其 主 要 特 点 是 高血 糖 和 糖 尿 。 二 、 病 因n 遗 传 因 素 ， 约 2550%的 病 人 有 家 族 史 。n 病 毒 感 染 ， 脑 炎 、 心 肌 炎 病 毒 、 柯 萨 奇 B4病毒 、 腮 腺 炎 、 风

4、 疹 病 毒 均 可 致 病 。n 自 身 免 疫n 化 学 毒 物 ， 四 氧 嘧 啶 ， 链 脲 佐 菌 素 等 化 学 物 质可 使 实 验 动 物 发 病 。n 胰 岛 素 拮 抗 激 素 分 泌 过 多 ， 如 ： 胰 高 糖 素 、 生长 激 素 、 糖 皮 质 激 素 、 性 激 素 等 。 二 、 病 因n 神 经 因 素 ， 下 丘 脑 对 Ins有 调 节 作 用 。 精 神创 伤 和 持 久 性 的 紧 张 易 致 病 。n 饮 食 因 素n 饮 食 消 费 原 始 的 地 区 （ 土 著 人 ） 很 少 ， 当 转 化 为 高度 加 工 商 业 食 品 时 ， 患 病

5、率 。n 大 量 的 精 糖 、 脂 肪 、 动 物 类 食 物 、 纤 维 较 少 。 1. 肥 胖 、 年 老 和 体 力 太 少 。 胰 岛 素 绝 对 或 相 对 不 足 ， CHO、 脂 肪 、 蛋 白 及水 电 代 谢 紊 乱 (一 )糖 代 谢 紊 乱 胰 岛 素 不 足 ， GS利 用 ,即 GS进 入 细 胞 、糖 原 合 成 、 糖 酵 解 、 磷 酸 戊 糖 通 路 和 三 羧 酸循 环 ； 肝 糖 输 出 即 肝 糖 原 异 生 、 糖 原 分 解 。其 结 果 是 血 糖 ， 从 而 致 糖 尿 、 高 血 浆 渗 透 压和 酸 中 毒 。 代 谢 变 化 (二 )脂

6、 肪 代 谢 紊 乱 早 期 轻 症 者 因 多 食 而 肥 胖 。 后 因 磷 酸 戊糖 通 路 ， 还 原 性 辅 酶 (NADPH) ， 脂 肪合 成 ， 患 者 多 消 瘦 。 肝 糖 原 合 成 及 贮 存 的 ， 脑 垂 体 及 肾 上腺 等 激 素 调 节 下 ， 脂 肪 自 脂 库 动 员 转 入 肝 沉积 ， 致 肝 细 胞 变 性 及 肝 肿 大 成 为 脂 肪 肝 。 重 症 者 大 量 脂 肪 分 解 经 -氧 化 产 生 大 量 乙酰 辅 酶 A， 因 不 能 充 分 利 而 转 为 酮 体 。 胰 岛素 不 足 ， 酮 体 氧 化 利 用 大 量 集 聚 ， 致 酮

7、 血 症和 酮 尿 。 发 生 酮 症 酸 中 毒 ， 重 时 昏 迷 。 脂 类 代 谢 紊 乱 致 胆 固 醇 合 成 旺 盛 ， 形 成高 Tch血 症 ， 常 伴 有 高 脂 血 症 和 高 脂 蛋 白 血症 ， 是 糖 尿 病 动 脉 硬 化 并 发 症 重 要 基 础 。 (三 )蛋 白 质 代 谢 紊 乱 为 弥 补 糖 代 谢 失 常 能 量 不 足 ， 肌 肉 及 肝 蛋白 质 合 成 ， 分 解 ， 呈 负 氮 平 衡 。 血 中 非 蛋 白氮 和 氨 基 酸 ， 特 别 是 成 酮 氨 基 酸 如 亮 氨 酸 、异 亮 氨 酸 等 成 倍 ， 脱 氨 基 生 酮 ， 引

8、起 并 加 重酮 血 症 。 长 期 负 氮 平 衡 ， 患 者 消 瘦 、 乏 力 、 抵 抗 力 、易 感 染 、 伤 口 不 易 愈 合 等 ， 儿 童 生 长 发 育 受 阻 。 (四 )水 电 解 质 ， 维 生 素 代 谢 紊 乱 糖 尿 、 酮 尿 引 起 多 尿 症 ； 蛋 白 分 解 产 生 大量 酸 性 产 物 ， 如 磷 酸 、 硫 酸 、 酮 酸 和 其 他 有 机 酸 ，排 出 时 损 失 大 量 水 及 钠 钾 等 ； 酮 症 因 厌 食 、 恶 心 、呕 吐 而 摄 水 、 电 解 质 及 维 生 素 。 失 水 严 重 ， 早 期 为 低 钠 低 钾 血 症 ，

9、 肾 功 损 害时 ， 血 钾 。 钙 尿 损 失 较 多 ， 钙 负 平 衡 。 因 代 谢相 对 旺 盛 和 损 失 过 多 ， 有 维 生 素 缺 乏 ， 特 别 是 与能 量 代 谢 有 关 B族 维 生 素 更 明 显 。 三 、 分 类 及 诊 断 标 准 多 见 于 幼 年 、 青 少 年 三 多 一 少 症 状 明 显 ， 易 发 生 酮 症 中 毒 常 需 终 身 依 赖 胰 岛 素 多 见 于 40Y以 上 的 成 年 人 肥 胖 病 程 缓 慢 ， 三 多 一 少 症 状 不 明 显 胰 岛 素 相 对 不 足 ， 常 需 药 物 治 疗 n 一 般 在 妊 娠 后 期

10、发 生 ， 占 妊 娠 妇 女 的 2 3 。 发 病 与 妊 娠 期 进 食 过 多 ， 以 及 胎 盘 分 泌 的 激 素 抵 抗 胰岛 素 的 作 用 有 关 大 部 分 病 人 分 娩 后 可 恢 复 正 常 ， 但 成 为 今 后 发 生 糖 尿病 的 高 危 人 群 。 是 指 某 些 内 分 泌 疾 病 、 化 学 物 品 、 感 染 及 其 他 少 见 的遗 传 、 免 疫 综 合 征 所 致 的 糖 尿 病 ， 国 内 非 常 少 见 。 糖 尿 病 诊 断 标 准 项 目 静 脉 血 糖 空 腹 （ mmol/l） 餐 后 2小 时 （ mmol/l）正 常 人 6.1 7

11、.8糖 尿 病 7.0 11.1（ 或 随 机 血 糖 ）糖 耐 量 减 退 （ IGT） 7.0 7.8 11.1空 腹 血 糖 调 节 受 损（ IFG） 6.1 7.0 7.8 四 、 营 养 治 疗1. 治 疗 目 的 :（ 1） 提 供 适 量 热 量 ， 满 足 机 体 需 要 以 维 持 理 想 体 重 。（ 2） 使 血 糖 降 低 或 尽 可 能 接 近 正 常 水 平 。（ 3） 预 防 并 发 症 的 发 生 。（ 4） 纠 正 营 养 状 态 ， 防 止 营 养 不 良 的 发 生 。 营 养 治 疗 的 目 标n 达 到 并 维 持 理 想 的 各 项 代 谢指 标n

12、 血 糖 n 血 脂n 血 压 水 平n 预 防 和 治 疗 慢 性 并 发 症 n 肥 胖 ， 心 血 管 疾 病 ， 高 血 压n 改 善 整 体 健 康 水 平n 补 充 个 人 营 养 需 求*American Diabetes Association, 2002 (1)饮 食 治 疗n 营 养 治 疗 被 认 为 是 糖 尿 病 管 理 的 基 础 ， 有 效 的 控制 饮 食 通 过 以 下 两 点 实 现n 教 育n 改 变 生 活 方 式2. 治 疗 措 施 Hamdy, Endocrinology and Metabolism Clinics of North America

13、 2001;30:883-907 (2)运 动 疗 法体 育 锻 炼 对 糖 尿 病 人 的 益 处n 改 善 代 谢 指 标n 保 持 或 达 到 理 想 的 体 重n 保 持 心 血 管 的 功 能 n 增 加 弹 性n 保 持 或 增 加 肌 肉 组 织 n 口 服 降 糖 药n 磺 脲 类 ， 通 过 作 用 于 胰 岛 B细 胞 表 面 受 体 促 进 Ins释 放 ， 有 赖 于 相 当 数 量 的 B细 胞 ；n 双 胍 类 ， 促 进 肌 肉 等 外 周 组 织 摄 取 Glu， 加 速 无氧 酵 解 ， 抑 制 糖 异 生 ， 常 用 于 肥 胖 的 DM病 人 。n 胰 岛

14、 素 治 疗 （ 短 、 中 、 长 效 ） (3)药 物 治 疗 治 疗 措 施 Source: ISIS DM Therapy Monitor PhVPatient Interviews 18% 17% 2% 64%单 用 口 服 降 糖 药 （ 64%） 单 用 胰 岛 素 (18%)口 服 降 糖 药 +胰 岛 素 (17%) 饮 食 控 制 +运 动 (2%) （ 4） 自 我 监 测 血 糖 、 尿 糖（ 5） 教 育 四 、 营 养 治 疗3.营 养 治 疗 原 则(1)热 量 ： 根 据 病 人 的 基 本 情 况 决 定 ， 年 龄 、身 高 、 体 重 、 性 别 、 体

15、力 活 动 、 病 情 严重 程 度 及 有 无 并 发 症 等 。 根 据 病 人 的 理想 体 重 来 计 算 。 理 想 体 重 （ K g ） =身 高 （ cm ） - 105。 劳 动强 度 举 例 所 需 能 量 kcal/(kgd)消 瘦 正 常 超 重卧 床 2025 1520 15轻 办 公 室 职 员 、 教 师 、 售货 员 、 钟 表 修 理 工 35 30 2025中 学 生 、 司 机 、 电 工 、 外科 医 生 40 35 30重 农 民 、 建 筑 工 、 搬 运 工 、伐 木 工 、 舞 蹈 演 员 4550 40 35成 年 人 热 量 供 给 量 （

16、K cal/K g） （ 2） CHO： 占 EN的 5560%， 过 低 易 引起 酮 酸 中 毒 。 主 食 约 在 58两 。 不 同 来 源 食 物 选 择 ： 血 糖 指 数 （ GI）营 养 治 疗 现 代 饮 食 中 淀 粉 类 食 物 种 类 繁 多 膳 食 碳 水 化 合 物 的 分 类类 型 组 成 是 否 在小 肠 内 消 化 是 否 引 起 血 糖 应 答糖 游 离 糖糖 醇 / / / 短 链 碳 水化 合 物 麦 芽 糊 精抗 性 短 链 碳 水化 合 物 多 糖 淀 粉非 淀 粉 多 糖 / / 血 糖 生 成 指 数 (glycemic index , GI)n

17、 通 过 含 50克 “ 可 利 用 ” 碳 水 化 合 物 的 食 物对 血 糖 应 答 的 影 响 能 力 来 进 行 食 物 的 分 类 。n是衡量食物引起人体餐后血糖应答的一项有意义的指标。n两个关键决定因素：碳水化合物的吸收率和利用率。 食 物 血 糖 生 成 指 数 (glycemic index, GI)的 测 定 (WHO/FAO, 1997) 测 试 食 物参 照 食 物 (葡 萄 糖 或 白 面 包 )血糖 时 间 2小 时1小 时 血 糖 生 成 指 数 = X 100测 试 食 物 的血 糖 曲 线 下 面 积葡 萄 糖 的血 糖 曲 线 下 面 积 血 糖 生 成 指

18、 数 （ GI）豆 类 及 其 制 品 、大 部 分 的 水 果 、叶 菜 类 、 奶 类 等 其 它 大 部 分 食物 糖 类 低 GI食 物n 谷 类 ： 粗 粮n 干 豆 类 及 制 品n 乳 类 及 制 品n 薯 类 ： 生 的 薯 类 或 经 过 冷 处 理 的 制 品 。 如 粉 条 、 藕粉 、 芋 头 等 。n 水 果 ： 酸 味 重 的 水 果 。 如 苹 果 、 柑 、 柚 、 葡 萄 、 青香 蕉 等 。n 混 合 食 物 。 如 饺 子 、 包 子 、 馄 饨 、 馒 头 加 芹 菜 炒 鸡蛋 。 高 GI食 物n 谷 类 ： 精 制 食 物 ， 精 米 、 精 面 及

19、 粘 米 。n 薯 类 ： 水 分 多 ， 糊 化 好 ， 如 ： 土 豆 泥 、 煮 甘 薯 。n 蔬 菜 ： 根 、 果 蔬 菜 类 ， 如 南 瓜 、 胡 萝 卜n 水 果 ： 西 瓜 。n 即 食 食 品 。 如 精 白 面 包 、 苏 打 饼 干 、 华 夫 饼 干 、蜂 蜜 、 膨 化 薄 脆 饼 干 。 （ 3） PRO： 11.5g/Kg， 优 质 蛋 白 不 少 于 1/3，过 高 的 蛋 白 质 摄 入 易 致 肾 病 的 发 生 。（ 4） FAT： 占 EN2030%， 限 制 动 物 性 脂 肪 的摄 入 ， 预 防 心 血 管 并 发 症 的 发 生 。（ 5） F

20、IB： 具 有 降 低 血 糖 和 改 善 糖 耐 量 的 作 用 。许 多 糖 尿 病 的 保 健 品 即 为 膳 食 纤 维 。营 养 治 疗 营 养 治 疗（ 6） VIT： 充 足 补 充VB， 促 进 Glu的 利 用 ， 改 善 神 经 系 统 症 状 。VC， 有 助 于 改 善 微 血 管 病 变 。VE， 有 助 于 预 防 心 血 管 病 变 。VA， 有 助 于 预 防 视 网 膜 病 变 。 营 养 治 疗（ 7） MIN： 充 足 补 充 。 K有 助 于 控 制 血 压 ； Mg防 止 视 网 膜 病 变 ； Ca细 胞 的 信 息 传 导 信 使 ；Cr组 成 糖

21、 耐 量 因 子 ， 与 胰 岛 素 的 敏 感 性 有 关 ；Zn参 与 胰 岛 素 的 合 成 ， 与 胰 岛 素 活 性 有 关 。 营 养 治 疗（ 8） 餐 次 分 配 ： 定 时 定 量 非 常 重 要 ， 以 减 轻 胰 岛 的 负 担 。 全 天 可 按 1/3、 1/3、 1/3或 1/5、 2/5、 2/5或 1/7、 2/7、 2/7、 2/7分 配 。 （ 9） 合 理 选 择 烹 调 方 法 忌 煎 炸 和 熏 烤 食 物 。 营 养 治 疗4.饮 食 计 算n 某 糖 尿 病 患 者 ， 男 性 ， 年 龄 58岁 ， 身 高 165cm， 体重 63kg， 办 公

22、 室 工 作 。n 理 想 体 重 =165-105=60kgn 60 30=1800 K cal ( 轻 体 力 劳 动 正 常 体 重 热 卡 系 数 30K cal/kg.d ) n CHO=1800 60% 4=270 gn PRO= 1800 15% 4=67.5 gn FAT= 1800 25% 9=50 g 糖 尿 病 饮 食 食 谱 举 例早 餐 牛 奶 （ 220ml） ， 馒 头 （ 50克 ） ， 拌 萝 卜 丝 （ 50克 ）中 餐 米 饭 （ 米 115克 ） ， 鸡 蛋 （ 1个 ） 炒 绿 豆 芽 （ 100克 ） ， 瘦 牛 肉 （ 25克 ） 菠 菜 （ 100克 ） ， 油 13.5克晚 餐 米 饭 （ 米 110克 ） ， 青 菜 （ 100克 ） 炒 鸡 片 （ 75克 ） ， 豆 腐 丝 （ 50克 ） 炒 芹 菜 （ 150克 ） ， 油 13.5克总 热 量 1800Kcal 蛋 白 质 69克 （ 15%） 脂 肪 56克 （ 28%） 碳 水 化 合 物 258克 （ 57%）正 常 人 平 衡 膳 食 营 养 素 比 例 蛋 白 质 （ 10-15%） 脂 肪 （ 20-30%） 碳 水 化 合 物 （ 55-65%）