窄QRS心动过速的鉴别

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1、 窄 QRS心 动 过 速 的 鉴 别 诊 断 前 言窄 QRS心 动 过 速 的 特 征 是 QRS窄(QRS频 率 ，RR间 隔 不 匀 齐 ， 如 梯 形 图 所 示 ， 这 是 由 于 2： 1至 4： 1房 室 阻 滞 所 致 辨 别 P波 的 轴 向 对 确 定 心 房 激 动 的 起源 处 是 有 用 的 ：1.窦 性 心 律 时 ， 心 房 的 激 动 通 常 自 上 至 下 和 自 右 向 左 ， 因 而 下 壁 导 联 （ 、 、 aVF） 的 ,P波 是 正 向 的 （ 直 立 ） 的 。2.心 动 过 速 的 起 源 处 位 于 右 房 下 部 ， 心 房 的 激 动

2、顺 序 便 发 生 改 变 ， 由 于 心 房 的 逆 向 激 动 ,导 致 下 壁 导 联 的 P波 是 倒 置 的 。 3.如 果 心 房 激 动 顺 序 系 自 左 房 至 右 房 ， 则 导 联 和 avL的 P波 是 负 性 （ 倒 置 ） 的 。4.心 动 过 速 时 的 P波 形 状 与 窦 性 心 律 时 的 相 似 或 不 同 。 如 果 心 动 时 与 窦 性 心 律 的 P波 相 同 或 十 分 相 似 ， 表 明 心 动 过 速 是 SANRT或 起 源 右 房 上 部 的 房 速 。辨 别 P波 的 轴 向 对 确 定 心 房 激 动 的 起源 处 是 有 用 的 ：

3、 一 、 窦 房 结 折 返 性 心 动 过 速1.窦 房 结 折 返 性 心 动 过 速 （ SANRT） 的 频 率自 80 200次 /分2.它 起 源 自 窦 房 （ SA） 结 （ SA结 内 和 /或 涉及 邻 近 心 房 肌 内 形 成 折 返 径 路 的 某 个 区 域 ） ，P波 的 形 状 与 窦 性 心 律 时 的 完 全 一 样 或 十 分相 似 。 PR期 间 ， QRS波 和 T波 均 正 常 。3.心 率 突 然 增 快 并 不 伴 以 P波 形 状 改 变 ， 而不 是 心 率 逐 渐 增 快 （ 这 点 是 窦 性 心 动 过 速 的特 征 ） 二 、 房 性

4、 心 动 过 速房 速 （ AT） 常 因 房 内 折 返 激 动 引 起 ， 也 可由 于 心 房 自 律 性 增 高 或 触 发 活 动 所 致 。 折返 性 房 速 常 是 阵 发 性 的 ， 约 50%的 房 速 成人 患 有 器 质 性 心 脏 病 。 自 律 性 房 速 与 器 质性 心 脏 病 有 关 ， 或 与 洋 地 黄 毒 性 作 用 有 关 。 二 、 房 性 心 动 过 速房 性 心 动 过 速 的 特 性 ：1.心 电 图 上 P 波 是 规 则 的 ， 心 房 率 在 140 250次 /分 之 间 。2.P 波 的 形 状 和 电 轴 取 决 于 异 位 心 房

5、起 搏 灶 的 位 置 。 P 的 形 状 通 常 与 窦 性 P波 不 同 ， 异 位 起 搏 灶 最 常 位 于 右 房 上 部 ， 因 此 在 、 、 和 aVF导 联 。 P 波 常 是 直 立 的 。3.如 果 房 速 起 源 自 左 房 ， 则 在 导 联 、 V 5 、 V6和 下 壁 导 联 （ 、 、 aVF） P 波 通 常 是 倒 立 的 。 （ 图 2） 3.房 速 的 P 波 之 间 ， 特 征 性 的 有 一 段 等 电 位 线 （ 这 与 房 扑 不 同 ） 。 QRS是 窄 的 。 4.心 房 率 增 快 时 ， P R间 起 往 往 延 长 ， 这 是 由 于

6、 房 室 结 的 传 导 减 慢 。5.用 增 高 迷 走 神 经 张 力 的 手 法 或 药 物 ， 可 产 生 房 室 阻 滞 ， 但 不 能 终 止 房 速 （ 因 为 房 室 结 不 包 含 在 折 返 经 路 内 ， ） 这 点 有 助 于 AVNRT和 AVRT的 鉴 别 。 二 、 房 性 心 动 过 速 二 、 房 性 心 动 过 速 6.二 度 房 室 阻 滞 在 房 速 是 常 见 的 （ 取 决 于 房 室 结 的 反 应 ）7.房 速 时 QRS波 与 P 波 的 关 系 不 恒 定 房 速 体 表 定 位AVL导 联 P波 负 向 或 等 电 位 是 否 左 房 AT

7、 右 房 AT或 左 房 RUPV房 速 II、 III、 AVF导 联 P波 正 向 窦 律 时 V1的 P波 双 相 ， AT时 位 正 相 P波 是 否 心 房 上 部 心 房 下 部 低 位 右 心 房 房 速RPPR 三 、 心 房 扑 动1.它 通 常 发 生 在 有 器 质 性 心 脏 病 患 者2.房 扑 常 常 起 源 自 右 房 下 部 ， 由 下 腔 静 脉 入 口 处 ，冠 状 静 脉 窦 口 与 三 尖 瓣 环 之 间 的 右 房 峡 部 的 环 形运 动 所 致3.房 扑 分 为 型 、 型 。 在 型 （ 普 通 型 ） 房扑 ， 心 房 率 为 250 350次

8、 /分 ， 在 、 、 aVF 导联 上 ， 房 扑 波 常 呈 负 性 波 ， 在 QRS波 之 间 形 成 状 如锯 齿 的 基 线 。 三 、 心 房 扑 动这 是 常 见 的 一 型 ， 可 被 心 房 起 搏 所 超 速 抑 制 。 型 房 扑 少 见 ， 其 心 房 率 更 快 （ 350 450次 /分 ） 。 型 房 扑 不 能 被 拖 动 。4.房 扑 常 常 以 二 度 房 室 阻 滞 的 型 式 下 传 至 心 室 ，往 往 是 2： 1或 4： 1传 导 （ 图 3） ， 取 决 于 自 主神 经 的 状 态 和 房 室 结 的 反 应 。 四 、 心 房 颤 动房 颤

9、 是 最 常 见 的 房 性 心 率 失 常 ， 房 颤 的 发 生机 制 是 心 房 内 有 多 条 折 返 径 路 在 发 生 折 返 激动 。 房 颤 常 伴 随 器 质 性 心 脏 病 、 房 颤 的 心 电图 特 征 是 P波 消 失 而 出 现 不 规 则 的 心 房 电 活 动 ，称 为 房 颤 波 ， 其 频 率 为 350 600次 /分 。 心 室率 绝 对 不 规 则 。 四 、 心 房 颤 动房 颤 冲 动 经 由 房 室 旁 路 （ AP） 下 传 （ 前 传 ）至 心 室 ， 或 有 束 支 阻 滞 并 存 ， 或 在 窦 性 心 律时 QRS形 状 已 经 是 异

10、 常 的 。 房 颤 冲 动 经 由 有快 速 前 向 传 导 能 力 的 AP下 传 ， 是 一 个 危 险 的情 况 ， 可 导 致 快 速 的 心 室 反 应 ， 而 后 者 又 可蜕 变 为 心 室 颤 动 （ 室 颤 ， VF） 。 AVNRT与 AVRT的 鉴 别 房 室 结 折 返 性 心 动 过 速一 、 AVNRT定 义三 、 AVNRT的 分 类四 、 AVNRT心 电 图 表 现二 、 AVNRT发 生 机 制 一 、 定 义 房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 :是 由 房 室 结 内 或周 围 存 在 传 导 速 度 不 同 的 两 条 径 路 造 成 的 折 返

11、激 动 所 致 ， 在 多 数 患 者 中 并 不 伴 有 器 质 性 心 脏病 ， 是 较 常 见 的 一 种 SVT类 型 。 折 返 的 三 要 素 存 在 传 导 速 度 和 不 应 期 不 同 的 两 条 路 径 其 中 一 条 出 现 单 向 阻 滞 激 动 沿 另 一 条 传 导 缓 慢 径 路 传 导 ， 再 沿发 生 单 向 阻 滞 的 径 路 逆 传 按 折 返 径 路 的 不 同 分 为 ： 慢 快 型 （ S-F 90 ,慢 径 前 传 ， 快 径 逆 传 ） 快 慢 型 （ F-S 6 ， 快 径 前 传 ， 慢 径 逆 传 ） 慢 慢 型 （ S-S 4 ， 慢 径

12、 前 传 ， 另 一 慢 径 逆 传 ） 三 、 AVNRT的 分 类 生 理 学 基 础 :房 室 结 双 径 路 慢 径 路 :传 导 慢 ,不 应 期 短S-F型 AVNRT的 折 返 机 制 1.窄 QRS 波 心 动 过 速 2. ， R P 间 期 PR3.II、 III、 aVF导 联 P波 倒 置 RPPR 快 慢 型 AVNRT 三 、 慢 -慢 型 房 室 结 折 返 性 心 动过 速 1.罕 见 2.下 壁 导 联 P波 倒 置 3.P波 几 乎 位 于 RR间 期 1/2 房 室 折 返 性 心 动 过 速一 、 AVRT定 义三 、 AVRT的 分 类四 、 AVRT

13、心 电 图 表 现二 、 AVRT发 生 机 制 一 、 定 义 二 顺 向 型 房 室 折 返 性 心 动 过 速 发生 机 制 激 动 从 心 房 下 传 ，经 房 室 结 缓 慢 传 导 ，下 传 心 室 ， 然 后 通过 传 回 心房 ， 完 成 一 次 折 返循 环 若 是 循 环 周 而 复始 ， 则 发 生 折 返 性心 动 过 速 。 心 房 和心 室 都 是 折 返 环 径 必 需 部 分 注 ： 顺 向 型 房 室 折 返 性 心 动 过 速 ， QRS波 为 室 上 性 ， 房 室 结 ， 希 氏 束 作 为 折 返 环的 前 传 支 ， 房 室 旁 路 作 为 折 返

14、环 的 逆 传 支折 返 三 、 AVRT分 类 四 、 顺 向 型 房 室 折 返 性 心 动 过 速心 电 图 表 现o 窦 性 心 律 ： 心 电 图 可 呈 显 性 预 激 综 合 征 ， 也 可 以 正 常 （ 潜 在 、隐 匿 ） o 心 动 过 速 ： 1. 节 律 匀 齐 的 窄 QRS波 群 心 动 过 速 2. RP 间 期 P R间 期 ， RP70ms 3. 房 室 传 导 比 例 始 终 是 1:1 4. 可 伴 有 相 应 导 联 ST压 低 和 QRS波 群 电 交 替 慢 旁 路 逆 传 房 室 折 返 性 心 动 过 速 慢 旁 路 引 起 的 长 RP间 期

15、 室 上 速 最 常 见 的 是 持 续 性 交 界 区 反 复 性 心 动 过 速 （ PJRT） ， 可 能 是 最 常 见 的 长 RP室 上 速 。(1)容 易 诱 发 较 快 窦 律 ， 较 晚 的 房 早(2)反 复 发 作 持 续 性 交 界 性 反 复 性 心 动 过 速 （ PJRT） AVNRT(SF)与 O-AVRT的 鉴 别 诊 断一 、 心 动 过 速 发 作 时 ， P波 的 形 态 及 QRS波 群 和 P 的 关 系 。二 、 伴 功 能 性 束 支 阻 滞 时 对 RR间 期 的 影 响 。 三 、 房 室 传 导 关 系 比 例 。四 、 窦 性 心 律 的

16、 PR间 期 。 一 、 P波 的 形 态 及 QRS波 群 和 的 关系 O-AVRT ： R 间 期 P R间 期 ,R 间期 70ms R 间 期 固 定区 别 S-F型 AVNRT： 看 不 到 假 性 “ s”波 假性 “ r”波 假 性 “ q”波 间 期 R间 期 ,且 R 间 期 70ms AVNRT 窦 性 心 律 时假 性 “ r”波 间 期 R间 期,且 R 间 期 70ms 二 、 伴 功 能 性 束 支 阻 滞 时 ， 对 RR间 期 的影 响区 别 O-AVRT： 出 现 了 功 能 性 束 支 阻 滞， RR间 期 延 长 35ms， 那 么 支 持顺 向 型 房

17、 室 折 返 性 心 动 过 速 ， 并且 提 示 旁 路 位 于 束 支 阻 滞 同 侧 S-F型 AVNRT： 慢 -快 房 室 结 折 返 性心 动 过 速 时 ， 可 有 功 能 性 束 支 阻 滞， 但 RR间 期 是 不 变 的 三 、 房 室 传 导 关 系 比例区 别 O-AVRT： 始 终 是 1： 1 S-F型 AVNRT： 可 以 是 1： 1也 可以 是 2： 1 四 、 窦 性 心 律 的 PR间 期区 别 O-AVRT： 可 有 显 性 预 激 综 合征 的 PR间 期 缩 短 ， 也 可 正 常 （隐 匿 旁 路 ） S-F型 AVNRT： 正 常 七 、 短 P

18、R综 合 征短 PR综 合 征 也 称 （ LGL） 综 合 征 ， 特 征 是 PR间期 短 （ 0.12s） ， 正 常 的 QRS波 和 阵 发 性 窄QRS心 动 过 速 的 发 作 。 短 PR间 期 也 可 见 于 心 房小 的 或 交 感 神 经 张 力 增 高 的 人 。 八 、 长 RP 心 动 过 速这 种 心 动 过 速 的 特 征 是 ： 窄 QRS波 ， 心 率 为 125 200bpm; 清 楚 可 见 的 P 波 ， P 波 在 、 、 aVF导 连 通 常 是 倒 置 的 ； RP 间 期 长 于 PR间 期 ， P： QRS比 率 是 1： 1。 八 、 长

19、RP 心 动 过 速1.持 久 的 交 界 性 折 返 激 动 性 心 动 过 速 ：PJRT较 长 见 于 儿 童 患 者 ,其 折 返 径 路 由 房 室结 作 为 前 向 肢 ， 而 一 条 异 常 的 缓 慢 传 导 的房 室 旁 路 作 为 逆 向 肢 。 这 个 旁 路 通 常 位 于间 隔 部 ， 具 有 缓 慢 和 递 减 传 导 的 特 性 ， 亦即 与 房 室 结 的 特 性 相 似 。 八 、 长 RP 心 动 过 速2.长 RP 心 动 过 速 的 特 征 表 现 是 频 繁 自 发的 心 动 过 速 发 作 和 终 止 ， 心 动 过 速 所 经 历 的时 间 多 于

20、 窦 性 心 律 的 ， 因 此 往 往 也 被 称 为“ 无 休 止 的 心 动 过 速 ” 。 九 、 窄 QRS室 性 心 动 过 速起 源 自 室 间 隔 的 室 速 常 具 有 0.14s的 QRS时限 。 这 是 由 于 心 动 过 速 的 起 源 处 离 两 根 束 支的 距 离 相 等 ， 或 者 起 源 处 靠 近 希 束 的 分 叉 部或 起 源 自 左 束 支 的 一 根 分 支 或 右 束 支 （ 分 支性 室 速 ） 。 发 现 房 室 分 离 和 /或 性 融 合 波 ，可 确 立 室 速 的 诊 断 。 十 、 窄 QRS心 动 过 速 的 鉴 别 诊 断 ： 首

21、 选 ATP、 异 搏 定 、 其 次 心律 平 ， 有 心 功 能 不 全 首 选 西 地 兰： 有 心 功 能 不 全 、 心 肌 缺 血 ： 首 选 胺碘 酮 ， 无 器 质 性 心 脏 病 ： 心 律 平 、 普 鲁 卡 因酰 胺 ： 阻 滞 剂 、 钙 拮 抗剂 、 洋 地 黄 ， 转 复 ： c、 类 成 功 率 40-60% 刺 激 迷 走 神 经 机 制 ： 迷 走 神 经 抑 制 房 室 结 传 导 ， 延 长 其 不 应 期 方 法 ： 颈 动 脉 窦 按 压 、 瓦 氏 动 作 、 呕 吐 反 射 、 压 迫 眼 球 等 同 步 直 流 电 复 律 适 应 症 ： 药 物

22、 治 疗 无 效 ， 血 流 动 力 学 不 稳 定 者 。 首 选 100J 心 脏 快 速 起 搏 适 应 症 ： 药 物 无 效 合 并 窦 房 结 功 能 异 常 者 部 分 血 流 动 力 学 稳 定 的 宽 QRS心 动 过 速 （ 利 于 鉴 别诊 断 ） 手 术 治 疗 明 确 适 应 症 ： 预 激 综 合 征 合 并 房 颤 并 快 速 心 室 率 引 起 流 动 力 学 障 碍 或 已有 CHF。 AVNRT、 AVRT、 房 速 反 复 发 作 或 合 并 血 流 动 力 学 障 碍 者相 对 适 应 症 ： 预 激 综 合 征 合 并 房 颤 室 率 不 快 者 显 性 预 激 无 心 动 过 速 但 有 明 显 胸 闷 症 状 ， 除 其 他 原 因者 从 事 特 殊 职 业 ， 有 特 殊 要 求 的 显 性 预 激 综 合 征 者 AVJRT、 AVRT、 房 速 发 作 次 数 少 ， 症 状 轻非 适 应 症 显 性 预 激 无 心 动 过 速 ， 无 症 状 SVT鉴 别