心脏病人非心脏手术的麻醉

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1、心脏病人非心脏手术的麻醉 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 特点l心血管病变无法彻底纠正；l急诊、亚急诊手术的术前准备不充分；l无心脏手术时相应的循环支持措施；l需要进行的手术及疾病可加重循环负担；l心功能损害严重并伴有其他脏器损害的病人麻醉风险最大。 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 术前评估l先天性心脏病l左向右分流：代表性疾病为PDA、ASD、VSDl发育落后l肺动脉高压形成l肺血流/体循环血流：1.5、1.5；l分型：动力型、阻塞型 l形成机制、活动受限情况、心衰发作情况、X-ray片表现、心导管检查：PAP、PVR、血流分流方向、吸氧试验、降压试验l活动受

2、限，有心衰史l艾森曼格氏综合症 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 术前评估l先天性心脏病l右向左分流：代表性疾病为TOF1)Hb200g/L, Hct60%2)明显杵状指和紫绀，SaO2 70%3)频繁蹲踞4)主A骑跨50%5)肺血管及左心室发育差6)缺氧性发作 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 术前评估l瓣膜病1)病变性质：狭窄比关闭不全危险性大；2)严重程度：狭窄程度、返流率大小；3)心肌损害：有无心衰；AS伴有晕厥、心绞痛、心衰三联症提示病情严重；4)肺动脉受累情况：是否伴有肺动脉高压；5)综合因素如下： 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 术前评

3、估l瓣膜病l综合因素判断： 瓣口狭窄程度 MS（cm2）轻：2.51.5；中：1.51.0；重：1.0。 AS（cm2/m2）轻：0.8；中：0.50.8；重：0.5。 反流率 MI 轻：30%；中：3060%；重：60%。肺A 高压（mmHg)：轻：3040；中：4070；重：70。心衰史及心功能低下多种心律失常心胸比例50% 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 术前评估l瓣膜病l综合因素判断中的几个注意点：l MS： LAP12mmHg, 血管外肺水开始增多；LAP25mmHg, 血管外肺水100%增多；肺动脉高压形成，病情加重，且易诱发右心衰l MI：随二尖瓣环扩大，反流率增

4、多，心脏再度扩大，扩大越明显，心功能越差l AS：左室肥厚，顺应性下降；跨瓣压差(mmHg) 轻：40；中：4075；重：75。晕厥（3-4Y）、心绞痛（50%合并CAD）、心衰（2-3Y）三联症；心脏骤停，必须电复律，心脏按压往往不能奏效 l AI：心脏扩大在所有瓣膜病中最显著，临床上称之为“牛心” 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 术前评估l冠心病l不稳定心绞痛，运动ECG阳性l 级: 日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。级: 日常生活稍受限，平地行走2条街区或蹬楼梯2层可诱发心绞痛。级: 日常生活体力明显受限，平地行走12条街区

5、或上一层楼梯即发生心绞痛。级 : 稍活动甚或休息即发生心绞痛。不稳定性心绞痛，尤其 -级者，围手术期心梗发生率可达28且死亡率高。 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 术前评估l冠心病l 36月内急性心肌梗塞（美国心脏协会、美国心脏医师协会：6周）l充血性心衰l顽固性心律失常l EF35%l左主干或多支冠脉狭窄l心脏扩大，活动后有呼吸困难、应激超声心动图阳性 l休息状态ECG缺血表现l伴有中重度高血压 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 术前评估l心功能判断1.NYHA 心功能分级 1994年，美国纽约心脏学会（NYHA）对心功能分级进行了修订，并收入了加拿大心血管病学

6、会关于心绞痛症状分级的内容 级： 患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般的体力活动不引起过度的疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（心功能代偿期） 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 术前评估l心功能判断1.NYHA 心功能分级 级：患者有心脏病，体力活动稍受限制。休息时感觉舒适，但一般的体力活动会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（度或轻度心衰） 级：患者有心脏病，体力活动大受限制，休息时尚感舒适，但比一般为轻的体力活动就会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（度或中度心衰） 级：患者有心脏病，体力活动能力完全丧失。休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛。进行任何体力活动都会使症状加重（度或重度心

7、衰） 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 术前评估l心功能判断2. Killip 泵功能分级 急性心肌梗塞发生泵衰竭时，Killip等按其程度将之分为四级： 级：无心力衰竭的症状及体征，但PCWP可轻度升高。病死率05% 级：轻至中度心力衰竭，肺部罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律或其他心律失常，有肺淤血的X线表现。病死率1020% 级：重度心力衰竭，肺部罗音范围大于两肺野的50%，可出现急性肺水肿。病死率3540% 级：心源性休克，血压12kP a（90mmHg），少尿（20ml/h），皮肤湿冷，紫绀，呼吸急促，脉率100bpm。病死率8595% 7/28/2

8、021 徐 医 附 院 麻 醉 科 术前评估l心功能判断3.Forrester分型 Forrester等提出，血流动力学指标肺毛细血管嵌压（PCWP）与临床表现肺淤血、肺水肿有相关关系： 当PCWP升至1820mmHg时，开始出现肺淤血； PCWP在2025mmHg时，出现中度肺淤血； PCWP在2530mmHg时，出现重度肺淤血； PCWP30mmHg时出现急性肺水肿。 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 术前评估l心功能判断3.Forrester分型型：既无肺淤血，又无末梢血流灌注不足，心功能处于代偿状态。无泵衰竭的临床症状及体征。CI2.2L/minm2，PCWP18mmHg

9、。型：有肺淤血，临床表现有气促、肺部罗音、X线胸片示肺淤血征象；但无末梢组织血流灌注不足表现。为常见的临床类型，早期可无明显的临床表现。CI2.2L/minm 2，PCWP18mmHg。 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 术前评估l心功能判断3.Forrester分型型：有末梢血流灌注不足的表现，如神经迟钝、皮肤湿冷、尿少、血压降低等；但无肺淤血症状。CI2.2L/minm2，PCWP18mmHg。型：此型兼有肺淤血和末梢组织血流灌注不足，CI2.2L/minm2， PCWP18mmHg。 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 术前评估l心功能判断4. 射血分数（eje

10、ction fraction EF） 即心室每搏量与心室舒张末期容积的比值，是目前临床上最常用的心功能指标。其正常值右心室为48%6.0%，左心室为60%7.0%。 在临床上，一次心梗无心衰者，EF0.40.55；EF0.250.40，绝大部分病人心功能为级，EF0.25时，心功能为级。LVEDP18mmHg，表明左室心功能差。 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 术前评估l心功能判断5.舒张功能 在超声心动图测定过程中所显示出的E峰和A峰分别反映左室舒张早期和晚期的最大充盈率。左室舒张功能降低时，舒张早期充盈减少，晚期充盈增加，因而E峰降低，A峰增高，E/A比值降低（正常参考值E

11、/A1.20.4）。 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 术前评估l心脏病以外因素l高龄l高危手术：l急诊大手术，尤其老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术(4h)、大量体液移位和(或)失血较多。 l脑血管疾病史l术前胰岛素治疗l术前血清肌酐2mg/dl 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 麻醉前准备l抗感染，尤其是肺部感染，对某些先心和瓣膜病人非常重要；l心功能不全患者调整心功能（洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、儿茶酚胺类、钙增敏剂等）；l冠心病患者的冠脉血流维护与心肌氧耗的控制；l心律失常的治疗；l相关疾病的治疗（糖尿病、高血压等）；l术前用药 7/28

12、/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 麻醉方法l椎管内麻醉l全身麻醉l复合麻醉 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 麻醉管理l先天性心脏病l左向右分流病人手术的麻醉管理要点：l控制肺血流量（椎管内麻醉、保持足够的麻醉深度、血管扩张药、防止输液过量） l大的缺损、肺动脉高压、双向分流肺 血 流 量 肺 动 脉 压 左 心 室 容 量 负 荷 肺 间 质 水 肿 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 麻醉管理l先天性心脏病l右向左分流病人手术的麻醉管理要点：l在室缺水平减少右向左分流l右室流出道的处理（防止肺动脉圆锥痉挛缺氧性发作）l侧枝循环与肺内血流量l静脉通路防止气栓和

13、血栓形成lSaO 2的控制l麻醉深度 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 麻醉管理l瓣膜病l MS病人手术的麻醉管理要点：l液体容量控制l避免头低位l控制心室率l避免使用强力扩血管药l对于伴有肺动脉高压患者注意诱发肺动脉压升高因素（组织胺、5-羟色胺、儿茶酚胺、CO 2 、缺氧、麻醉浅等）l维持胶体渗透压 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 麻醉管理l瓣膜病l MI病人手术的麻醉管理要点：l控制略偏快的心率，减少返流率，即减少左心室向左心房返流的血量l维持适当的体循环阻力，增加前向性血流l避免心肌抑制，必要时强心l维持胶体渗透压 7/28/2021 徐 医 附 院 麻

14、醉 科 麻醉管理l瓣膜病l AS病人手术的麻醉管理要点：l控制并保持窦性心律l避免麻醉过浅l可以使用选择性扩张冠脉的药物l避免使用强力扩血管药 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 麻醉管理l瓣膜病l AI病人手术的麻醉管理要点：l维持略偏快的心率l注意前负荷的控制l舒张压不宜过高或过低l避免心肌抑制，必要时强心l全麻控制性正压通气时，注意对心脏的影响 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 麻醉管理l冠心病l麻醉方法选择：l椎管内麻醉或神经阻滞麻醉：l心脏功能尚好，病人能配合l手术范围较局限l全身麻醉：l上腹部以上手术 l估计术中血容量有较大波动l心功能差或极度紧张病人 7

15、/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 麻醉管理l冠心病l麻醉方法选择：l硬膜外麻醉与全身麻醉联合应用： 综合两种方法的优点，具有应激反应轻，血压心率平稳，由于减少全麻用药病人术后清醒快，苏醒期间有良好镇痛保证因此苏醒过程平稳，兼可提供术后镇痛。应用中应注意掌握硬膜外用药浓度和用量，注意避免麻醉诱导期低血压。抗凝治疗病人应掌握硬膜外麻醉适应症。 全麻方法很多，不存在适用于所有病人的最佳麻醉方法。宜根据病人具体情况选择适宜麻醉方法和药物。 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 麻醉管理l冠心病l有关指标控制：HR、BP、CONSTRACTION 7/28/2021 徐 医 附 院

16、 麻 醉 科 麻醉管理l冠心病l心肌氧供需平衡的维持：血压的变化（升高或降低不应超过术前数值的20。平均动脉压（MAP）肺毛细血管嵌压（PCWP）55mmHg。MAP（以mmHg计）与心率的比值1；维持收缩压在90mmHg以上。尤其应避免在心率增快的同时血压下降。 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 麻醉管理l冠心病l心肌缺血的预防：l预防性应用硝酸甘油1g/kg/min可显著减少围术期心肌缺血发生率。钙通道阻滞剂也有相同功效。l容量控制：lLVEDP16mmHg，心肌氧耗显著增加，尤其以心内膜血流减少最为明显 7/28/2021 徐 医 附 院 麻 醉 科 麻醉管理l冠心病l心律失常的治疗：l快速型l慢速型l麻醉药的选择l静脉药l吸入麻醉药 l术后镇痛 给大家拜早年