外科体液平衡

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1、血 气 分 析和 酸 碱 失 衡 判 断 概 述黄 繁 嫱 1、 基 本 概 念一 、 概 念 ： 凡 在 水 中 释 放 H +的 物 质 为 酸 ， 接 受 H +的 物 质 为 碱 。 酸 碱 平 衡 ： 是 指 正 常 体 液 保 持 一 定 的 H +浓 度 。 酸 碱 平 衡 紊 乱 ： 当 某 种 因 素 促 使 两 者 比 值 （ 缓 冲 系 统 ： H CO3-/H 2CO3=20/1） 发 生 改 变 或 体 内 代 偿 功 能 不 全 时 ， 体 液PH 值 即 发 生 改 变 ， 超 出 7.357.45的 正 常 值 ， 出 现 酸 碱 平 衡 紊 乱 . 二 、 酸

2、 碱 平 衡 调 节 机 制 体 内 酸 碱 的 绝 对 量 时 时 刻 刻 都 在 变 动 ， 人 体 通 过 化学 缓 冲 、 肺 代 偿 、 肾 代 偿 、 离 子 交 换 四 种 基 本 形 式 ， 将PH 值 维 持 在 一 个 狭 窄 的 生 理 范 围 内 。 缓 冲 是 指 可 以 减 少某 一 系 统 酸 碱 度 变 化 的 作 用 ， 其 代 偿 作 用 微 弱 。 人 体 中主 要 有 以 下 几 种 缓 冲 对 ： 碳 酸 氢 盐 系 统 、 磷 酸 盐 系 统 、血 浆 蛋 白 系 统 、 血 红 蛋 白 系 统 。 化 学 缓 冲 系 统 H2CO3 HCO3 -

3、+ H+ 53 H 2PO4- HPO42- + H+ 5 HPr Pr- + H + 7 HHb Hb- + H + 35 HHbO2 HbO2- + H + 2、 肺 代 偿 CO2是 代 谢 的 最 终 产 物 ， 是 酸 的 主 要来 源 ， 由 肺 脏 排 出 。 机 体 通 过 调 节 CO2的排 出 量 或 保 留 量 ， 从 而 维 持 酸 碱 平 衡 。 当呼 吸 功 能 障 碍 使 CO2排 出 过 少 或 过 多 ， 使血 浆 中 H 2CO3的 量 增 加 或 减 少 所 引 起 的 酸碱 平 衡 紊 乱 ， 则 为 呼 吸 性 酸 中 毒 或 碱 中 毒 。 co2

4、o2co2co2 O2+H b H bO2 o2o2o2 co2co2H b+H bcO外 呼 吸 内 呼 吸气 道 肺 泡血 管 细 胞呼 吸 过 程 示 意 图 CO2运 输 组 织CO2 弥 散 CO2 弥 散血 浆 CO2 CO2红 细 胞 (以 溶 解 的 CO2进 行 运 输 )血 红 蛋 白 缓 冲 的结 果 是 以 HCO3-的 形 式 运 输 CO2 H2CO3H2O CAHCO3-+H+CI- CI- Hbo 2被 还 原 成 Hb(在 红 细 胞 内 以 HCO3-运 输 CO2)O2 O2 FeO2 Fe+HCN N NCHN+ NHC CNH2 NHCOO-C HCH

5、bO Hb 氨 基 甲 酰 化 合 物H 2OH2O H+为 Hb所 缓 冲 3、 肾 代 偿 若 因 代 谢 紊 乱 使 血 浆 中 H 2CO3的 量 增 加 或 减 少 而 引 起 的 酸 碱 平衡 紊 乱 ， 称 为 代 谢 性 酸 中 毒 或 碱中 毒 。 体 内 的 固 定 酸 及 碱 性 物 质必 须 经 肾 脏 排 出 。 主 要 有 以 下 四种 形 式 ： （ 1） NaH CO3的 再 吸 收 （ 见 下 图 ） 肾 小 管 近 曲 小 管 细 胞 细 胞 外 液（ 肾 小 球 滤 过 液 ） W NaHCO3Na+NaHCO3 Na+HCO 3- H+ W H+ HCO

6、3-H2CO3H2CO3 CO2H2O CA CO2 H2O NaHCO3的 再 吸 收 正 常 情 况 下 ，血 液 中 的 NaHCO3经 肾 小 球 滤 出 ， 在肾 小 管 再 吸 收 。 NaHCO3的 再 吸 收 是通 过 Na+与 H+的 交 换 进 行 的 。 肾 小管 的 上 皮 细 胞 内 ， 自 血 液 弥 散 进 入的 CO2经 碳 酸 酐 酶 的 作 用 与 H2O结 合成 H2CO3， 游 离 后 （ H+、 HCO-3）产 生 H+与 肾 小 管 中 的 Na+交 换 。 （ 2） 肾 小 管 内 缓 冲 盐 的 酸 化 ： 原 尿 远 曲 小 管 细 胞 细 胞

7、 外 液Na2HPO4NaHPO4-NaH 2PO4- Na+H+ WNa+ NaHCO3wH+ HCO3-H2CO3CA H2OCO2 排 泌 可 滴 定 酸 尿 内 的 可 滴 定 酸 主要 为 NaH2PO4-Na2HPO4缓 冲 组 合 。正 常 肾 脏 的 远 曲 小 管 有 酸 化 尿 的 功能 ， 是 通 过 排 泌 H+与 Na2HPO4的Na+交 换 产 生 NaH2PO4排 出 体 外 来完 成 。 （ 3） 氨 的 分 泌 与 铵 盐 的 生 成 （ Na+ NH 4+交 换 ） ： 原 尿 远 曲 小 管 细 胞 细 胞 外 液NaCl Na+Cl- ww H2CO3N

8、a+ NaHCO3H + H+ HCO3-CACO2 H2ONH3 谷 氨 酰 胺氨 基 酸NH4Cl NH3 生 成 和 排 泌 氨 肾 远 曲 小 管 细 胞 能 产 生 氨（ NH3） ， 生 成 的 氨 弥 散 到 肾 小 管 滤 液 中 与 H+结 合 成 NH+4， 再 与 滤 液 中 的 酸 基 结 合 成 酸 性铵 盐 NH4Cl， NH4H2PO4， （ NH4） 2SO4等 排 出 体 外 。 肾 脏 通 过 这 个 机 制 来 排 出 强 酸 基 ，起 了 调 节 血 液 酸 碱 度 的 作 用 。 铵 的 排 泌 率 与 尿中 H+浓 度 成 正 比 。 NH+4与 酸

9、 基 结 合 成 酸 性 的铵 盐 时 ， 滤 液 中 的 Na+、 K+等 离 子 则 被 代 替 ，与 肾 小 管 中 的 HCO-3结 合 成 NaHCO3、 KHCO3等 被 回 收 至 血 液 中 。 每 排 泌 一 个 NH3， 就 带 走滤 液 中 的 一 个 H+， 这 样 就 可 以 促 使 小 管 细 胞 排泌 H+， 也 就 增 加 了 Na+、 K+等 的 回 吸 收 。 （ 4） 钾 的 排 泄 与 K +-Na+交 换 ： 当 肾 小 管 滤 液 的 H +浓 度 增 高 时 ， H +的排 泌 受 到 抑 制 ， 此 时 钾 的 分 泌 增 加 ， 并 主动 承

10、担 与 Na+的 交 换 。 肾 脏 调 节 酸 碱 平 衡 的 作 用 强 大 ， 但 需要 （ 35） 天 才 能 达 到 最 大 代 偿 能 力 。 离 子 交 换 和 排 泌 肾 脏 远 曲 小管 同 时 排 泌 H+和 K+。 K+和 H+竟向 Na+交 换 ， 如 K+排 泌 增 加 ，H+的 排 泌 就 减 少 ， 反 之 如 K+排泌 减 少 ， H+排 泌 就 增 加 ， 肾 脏通 过 这 一 交 换 机 制 来 参 与 保 持 体液 酸 碱 平 衡 的 稳 定 。 4、 离 子 交 换2Na+1H+ 3K+3K+ 2Na+1H+血 液 中 H+升 高 时 血 液 中 H+降

11、 低 时 三、动脉血气分析的参数1、 PH ： 是 H +的 负 对 数 。 血 液 PH 值 实 际 上 是 没 有 分 离 血 细 胞 的 血 浆 的 PH ， 正 常值 为 7.357.45。 临 床 可 接 受 范 围 7.3 7.5。 PH= pk + logHCO3-/ PCO2 pk： 是 指 溶 液 中 溶 质 的 解 离 常 数 （ k） 的 负 对 数 。 pk=6.1 ： 是 CO2的 溶 解 系 数 0.03 mmol/L。 PaCO 2=0.03 40=1.2mmol/L HCO3-： 正 常 是 24mmol/L PH=6.1+log24/1.2=6.1+log 2

12、0/1=7.40 HCO3-取 决 于 机 体 代 谢 状 态 ， 称 为 代 谢 分 量 ， 由 肾 调 节 。 PaCO2取 决 于 机体 呼 吸 状 态 ， 称 为 呼 吸 分 量 ， 由 肺 调 节 。 故 又 称 为 肺 -肾 相 关 或 代 谢 分 量-呼 吸 分 量 相 关 方 程 式 。PH7.45 碱 血 症 /碱 中 毒 1.正 常PH7.357.45 2.酸 碱 失 衡 的 代 偿 期 3.二 重 或 多 重 酸 碱 失 衡 相 抵 消 若 PH 值 明 显 改 变 ， 说 明 机 体 已 失 去 代 偿 能 力 。 三、动脉血气分析的参数2、 PaCO2： 指 血 浆

13、中 物 理 溶 解 的 CO2所 产 生 的 分 压 ， mmH g。 PaCO2反 映 肺的 通 气 情 况 和 血 浆 中 的 H 2CO3浓 度 ， 是 反 映 呼 吸 性 酸 （ 碱 ） 中 毒的 重 要 指 标 。 正 常 值 为 35- 45mmH g,平 均 40mmH g。 45mmH g):通 气 功 能 障 碍 ， CO2排 出 不 足 ， 体 内 CO2渚 留 ， 为 呼吸 性 酸 中 毒 或 代 偿 性 碱 中 毒 的 继 发 性 呼 吸 代 偿 。 3、 碱 剩 余 （ BE） : 表 示 血 浆 或 全 血 碱 储 备 的 情 况 , 是 观 察 代 谢 性 酸 (

14、碱 )中 毒 的 重 要 指 标 。 正 常 值 为 (+3-3) mmol/L,平 均 0。 碱 过 多 正 值 酸 过 多 负 值4、 实 际 碳 酸 氢 根 （ AB） ： 血 浆 中 H CO3-的 实 际 含 量 。5、 标 准 碳 酸 氢 根 （ SB） ： PaCO 2为 40mmH g, H bO2为 100%， 温 度 为 37.0 时 测 得的 H CO3-含 量 。 正 常 人 AB=S B=2227mmol/L,均 值 24mmol/L ABSB 合 并 呼 酸 6、 缓 冲 碱 （ BB） ： 体 液 阴 离 子 中 有 一 组 抗 酸 物 质 如 H CO3-、 H

15、 PO42-、 Pr-总 称 BB，正 常 值 为 4254mmol/L。7、 CO2-CP： 指 血 H CO3-中 CO2的 含 量 ， 正 常 值 为 ： 5071Vol%(2331mmol/L)。8、 总 二 氧 化 碳 含 量 （ TCO2） ： CO2CP加 上 溶 于 血 浆 中 的 二 氧 化 碳 （ 1.2mmol/L)正 常 值 ：2432mmol/L。 总 之 ， 上 述 指 标 中 ， SB、 BB、 BE之 值 仅 受 代 谢 因 素 的 影 响 ，PaCO2仅 受 呼 吸 因 素 的 影 响 ， 而 PH、 AB、 CO 2CP受 呼 吸 代 谢 双 重因 素 的

16、影 响 。 9、 血 氧 分 压 （ PO2） :血 浆 中 物 理 溶 解 的 O2产 生 的 分 压 。正 常 值 ： 80100mmH g。10、 血 氧 饱 和 度 （ S-O2） ：为 H bO2被 全 部 H b除 所 得 的 百 分 率 。正 常 值 为 9299%。11、 血 氧 含 量 （ C-O2） ：血 液 中 所 含 O2的 总 量 。 C-O 2=H b S-O2 1.34 PO2 0.003 2 4 6 8 10 12 1410080604020 kPa2,3DPGH +PCO2TCO 左 移 右 移体 温二 氧 化 碳 分 压氢 离 子 浓 度 （ PCO2）H+

17、血氧饱和度（ H bO2%） 血 氧 分 压 （ PO2） 血 红 蛋 白 氧 解 离 曲 线 AG（ 阴 离 子 间 隙 ） 血 浆 中 未 测 定 的 阴 离 子 （ UA） 与 未 测 定的 阳 离 子 （ UC） 的 差 值 。 AG UA UC Na+ + UC = (HCO3- + CI-) + UA AG UA UC= Na+ (HCO3- + CI-) 正 常 值 8 16mEq/L 各 类 酸 碱 失 衡 的 代 偿 调 节1 代 谢 性 酸 中 毒 ： HCO3- 20 HCO3- 20 PCO2 1 PCO2 = 1 代 偿 的 结 果 HCO3-、 PCO2均 高 。

18、各 类 酸 碱 失 衡 的 代 偿 调 节3 呼 吸 性 酸 中 毒 : HCO3- 20 HCO3- 20 PCO2 1 PCO2 1 代 偿 的 结 果 HCO3-、 PCO2均 高 。4 .呼 吸 性 碱 中 毒 : HCO3- 20 HCO3- 20 PCO2 1 PCO2 1 代 偿 的 结 果 HCO 3-、 PCO2均 低 。 四 、 酸 碱 失 衡 的 判 断 方 法（ 一 ） 、 酸 碱 失 衡 的 代 偿 规 律 ：（ 1） H CO3-和 PCO2任 何 一 个 变 量 的 原发 性 变 化 ， 必 然 引 起 另 一 个 变 量的 同 向 代 偿 变 化 ；（ 2） 原

19、 发 失 衡 变 化 必 然 大 于 代 偿 变 化 。 （ 二 ） 、 酸 碱 失 衡 的 判 断 方 法 1、 详 细 了 解 病 史 ,体 征 。 2、 核 实 结 果 是 否 有 误 差 ， 利 用 H += 24 PCO2/H CO3-的 公 式 判 断 结 果 准 确 与 否 。 3、 分 清 原 发 和 继 发 （ 代 偿 ） 改 变 。 4、 分 清 单 纯 性 和 混 合 性 酸 碱 失 衡 。 PCO2升 高 同 时 伴 H CO3-下 降 ， 肯 定 为 呼 酸 合并 代 酸 。 PCO2下 降 同 时 伴 H CO3-升 高 ， 肯 定 为 呼 碱 合并 代 碱 。 P

20、CO2和 H CO3-明 显 异 常 ， 同 时 伴 有 PH 值 正常 ， 应 考 虑 有 混 合 性 酸 碱 失 衡 的 可 能 ， 进一 步 确 诊 可 用 酸 碱 图 表 和 单 纯 性 酸 碱 失 衡预 计 代 偿 公 式 。 5、 结 合 病 史 、 血 气 分 析 及 其 它 资 料 综 合 判 断 。 酸 碱 平 衡 的 综 合 判 断 酸 中 毒 碱 中 毒 1.PH 2.PaCO2 呼 吸 因 素 3.HCO3- 代 谢 因 素 7.35 7.4 357.452245 4024 27 mmHgmmol/L 酸 碱 平 衡 的 综 合 判 断 判 断 原 发 因 素 A、 2

21、、 3反 向 2、 3中 与 1同 方 向 者 为 原 发 因 素 ， 反向 者 为 代 偿 改 变 或 者 混 合 因 素 (抵 消 )。 B、 2、 3同 向 两 者 同 向 发 展 时 肯 定 为 混 合 型 酸 碱 失衡 （ 叠 加 ） （ 三 ） 根 据 化 验 检 查 推 断 酸 碱 失 衡 A.分 析 常 规 检 验 资 料 (如 血 尿 素 氮 、 肌 酐 、 血 糖 血 酮 体等 生 化 检 查 及 尿 酸 碱 度 测 定 等 ) B.分 析 血 电 解 质 检 查 的 资 料 ： （ 1） HCO3-(或 CO2CP) 如 ， 考 虑 代 碱 或 代 偿 性 呼 酸 如 ，

22、 考 虑 代 酸 或 代 偿 性 呼 硷 （ 2） K+ 如 ， 考 虑 酸 血 症 如 ， 考 虑 碱 血 症 （ 3） Cl - 如 ， 考 虑 高 血 氯 性 代 酸 或 代 偿 性 呼 碱 如 ， 考 虑 代 碱 或 代 偿 性 呼 酸 根 据 酸 碱 测 定 值 判 断 酸 碱 失 衡 首 先 核 实 血 气 报 告 单 上 的 酸 碱 数 据 是 否 有 误 ： 如 果 报 告 单 上 PH、 PaCO2、 HCO3-数 据 无 误 ， 则 它 们 符 合下 面 经 Kassirer等 修 改 的 Henderson-Hesselbalch公 式 ，否 则 其 中 至 少 有 一

23、项 是 错 误 的 ， 其 中 HCO3-是 易 错 。 PH与 H+ 对 照 表 ： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 ）单 位 为 （ MH)/( )(24 3 2 nLmmolHCO mmHgPaCOH 酸 碱 平 衡 的 综 合 判 断 计 算 AG（ 正 常 值 8 16mEq/L） AG= Na+ (HCO3- + CI-) AG升 高 时 ， 肯 定 存 在 代 酸 。 此 时 需计 算 校 正 后 HCO3- 校 正 后 HCO3- 实 测 HCO3- +

24、（ AG-12） 根 据 AG 是 否 升 高 ， 可 将 代 酸 分 为 高 AG（ 正 常 血 Cl-） 性 代 酸 及 正 常 AG （ 高 血 Cl-）性 代 酸 。 高 AG 代 酸 时 ， AG H CO3- AG 的 评 价 Emmett认 为 除 特 殊 情 况 外 ， AG 升 高 实际 上 是 代 酸 的 同 义 词 。 AG 的 价 值 在 于 发 现特 殊 情 况 下 的 代 酸 。 AG 增 大 可 能 是 某 些 混合 性 代 酸 和 代 碱 患 者 酸 中 毒 的 唯 一 证 据 。DuBose称 AG 的 增 高 数 可 以 用 来 粗 略 估 计血 浆 “ 潜

25、 能 ” H CO3-的 量 。 AG 加 上 实 测 H CO3-能 预 计 可 能 达 到 的H CO3-的 新 水 平 ， 即 “ 潜 能 ” H CO3-= AG 实 测 H CO3-（ 见 下 图 ） 。 AG 30mmol/L肯 定 有 有 机 酸 中 毒 ， AG 为 2029 mmol/L， 约 71%的 患 者 存 在 有 机 酸 酸 中 毒 ，并 可 用 AG 0.5 （ H CO3- 16） 的 标 准 来判 断 有 机 酸 酸 中 毒 。 “ 潜 能 ” HCO3- 正 常 AG 实 测 AG AG实 测 HCO3- 图 潜 能 HCO3-示 意 图 判 断 是 代 偿

26、 还 是 合 并 (一 ) 应 用 酸 碱 失 衡 代 偿 预 计 公 式 判 断 ：失 衡 类 型 代 偿 预 计 值 公 式 代 偿 时 间 代 偿 限 值代 酸 PaCO2=40-(24-HCO3-) 1.2 2 12-24hr 10mmHg代 硷 PaCO2=40+(HCO3-24) 0.9 5 12-24hr 55mmHg呼 酸 急 性 HCO 3- =24+(PaCO2-40) 0.07 1.25 几 分 钟 30mmol/L 慢 性 HCO3- =24+(PaCO2-40) 0.4 3 3-5天 45mmol/L呼 碱 急 性 HCO3- =24-(40-PaCO2) .2 2.

27、5 几 分 钟 18mmol/L 慢 性 HCO3- =24-(40-PaCO2) 0.5 2.5 2-5天 12-15mmol/L 表 2-1 单 纯 性 酸 碱 失 衡 预 计 代 偿 公 式原 发 原 发 化 学 代 偿 预 计 代 偿 公 式 代 偿 代 偿 极 限失 衡 变 化 变 化 时 限代 酸 H CO3- PCO2 PCO2 =1.5 H CO3-+8 2 1224h 10mmH g代 碱 H CO3- PCO2 PCO2 =0.9 H CO3- 5 1224h 55mmH g呼 酸 PCO2 H CO3- 急 性 ： 代 偿 性 引 起 H CO3-34mmol/L 几 分

28、 钟 30mmol/L 慢 性 ： H CO 3-= 35d 4245mmol/L 0.38 PCO2 3.78呼 碱 PCO2 H CO3- 急 性 ： 几 分 钟 18mmol/L H CO3-= 0.2 PCO2 2.5 慢 性 ： 35d 1215mmol/L H CO3-= 0.49 PCO2 1.72 判 断 是 代 偿 还 是 合 并 (二 ) a.如 实 测 值 恰 在 相 关 失 衡 的 代 偿 预 计 值 范 围 内 ， 则 为 代 偿 性 单 纯型 失 衡 。 b.呼 酸 时 HCO3-的 实 测 值 或 代 硷 时 PaCO2的 实 测 值 高 于 预 计 代偿 值 的

29、 高 值 ， 则 为 呼 酸 合 并 代 硷 。 c.呼 硷 时 HCO3-的 实 测 值 或 代 酸 时 PaCO2的 实 测 值 低 于 预 计 代偿 值 的 低 值 ， 则 为 呼 硷 合 并 代 酸 。 d.呼 酸 时 HCO3-与 代 硷 时 PaCO2高 于 代 偿 限 值 ， 肯 定 为 两 者 合并 。 (代 偿 有 限 度 的 ) e.呼 碱 时 HCO3-与 代 酸 时 PaCO2低 于 代 偿 限 值 ， 肯 定 为 两 者 合并 。 呼 吸 性 酸 碱 失 衡 急 慢 性 的 判 断 急 性 ： PH=PH(正 常 )-(PaCO2A-PaCO2B) 0.008 (A)

30、 慢 性 ： PH=PH(正 常 )-(PaCO2A-PaCO2B) 0.003 (B) * PH(正 常 )=7.4 PaCO2A实 测 值 ， PaCO2B为 正 常 值 40mmHg a.代 入 A式 ， 实 测 PH与 预 计 PH相 等 ， 为 急 性 呼 酸 b.代 入 B式 ， 实 测 PH与 预 计 PH相 等 ， 为 慢 性 呼 酸 c.分 别 代 入 A、 B式 ， 实 测 PH在 A.B式 预 计 值 之 间 ， 则 为 急 性 向 慢 性 转 变 。 实 例 分 析 1. 男 性 ， 23岁 ， 糖 尿 病 患 者 ， “ 感 冒 ” 后 自行 停 用 “ 胰 岛 素

31、” 2天 ， 纳 差 、 恶 心 、 呕 吐伴 意 识 模 糊 1天 。 生 化 ： 血 糖 22mmol/L， 钠 130 mmol/L ， 氯 80 mmol/L 血 气 ： PH7.20、 PaCO 2 25 mmHg、 PaO2 68 mmHg, (A-a)DO2 51 mmHg、 HCO3- 10 mmol/L 酸 中 毒 碱 中 毒 1.PH 2.PaCO2 呼 吸 因 素 3.HCO3- 代 谢 因 素 7.40 7.457.35 4045 3524 2722 mmHgmmol/L7.20 25 10 实 例 分 析 1. 4.判 断 原 发 因 素 2、 3反 向 2、 3中

32、3与 1同 方 向 者 为 原 发 因 素 ， 所以 原 发 因 素 为 代 谢 。实 例 分 析 1. 5.计 算 AG（ 正 常 值 8 16mEq/L） AG= Na+ (HCO3- + CI-) 130-（ 10+80） 40mEq/L AG16,肯 定 存 在 AG增 高 型 代 酸 。 此时 需 计 算 校 正 后 HCO3- 校 正 后 HCO3- 实 测 HCO3- +（ AG-12） 10 （ 40-12） 38mmol/L 实 例 分 析 1. 7. 原 发 因 素 为 代 谢 且 AG升 高 7.1.肯 定 存 在 AG增 高 型 代 酸 ； 7.2.用 校 正 后 的

33、HCO3-来 判 断 是 否 合 并 代碱 或 其 它 代 酸 。 校 正 后 HCO3- 38mmol/L 27， 存 在 代 碱 ； 实 例 分 析 1. 7.3.用 实 测 HCO3-计 算 呼 吸 代 偿 范 围 ， 判 断是 否 合 并 呼 吸 因 素 。 PaCO2=1.2 HCO3- 2 1.2 （ 24-10） 2 14.8 18.8mmHg此 时 PaCO2应 处 于 21.2 25.2mmHg代 偿 范 围实 际 测 定 PaCO225mmHg处 于 上 述 代 偿 范 围 ，不 考 虑 合 并 呼 吸 因 素 。实 例 分 析 1. 综 合 上 述 分 析 ， 例 1患

34、者 为 ： AG增 高 型 代 谢 性 酸 中 毒 合 并 代 谢性 碱 中 毒 。实 例 分 析 1. 男 性 ， 24岁 ， 箭 毒 中 毒 ， 全 身 紫 绀 。 生 化 ： 钠 138 mmol/L ， 氯 100 mmol/L； 血 气 ： PH7.08、 PaCO2 80 mmHg、 PaO2 37 mmHg, (A-a)DO2 10 mmHg、 HCO3- 26 mmol/L实 例 分 析 2. 酸 中 毒 碱 中 毒 1.PH 2.PaCO2 呼 吸 因 素 3.HCO3- 代 谢 因 素 7.40 7.457.35 4045 3524 2722 mmHgmmol/L7.08

35、80 26实 例 分 析 2. 4.判 断 原 发 因 素 2、 3反 向 2、 3中 2与 1同 方 向 ,为 原 发 因 素 ， 所以 原 发 因 素 为 呼 吸 。实 例 分 析 2. 5.计 算 AG（ 正 常 值 8 16mEq/L） AG= Na+ (HCO3- + CI-) 138-（ 26+100） 12mEq/L AG处 于 正 常 范 围 ， 无 需 校 正 HCO3- 实 例 分 析 2. 6. 原 发 因 素 为 呼 吸 A、 判 断 急 性 、 慢 性 1） 病 史 ： 急 性 中 毒 2） PH值 变 化PCO2升 高 40mmHg， 急 性 PH下 降 0.32，

36、 慢 性0.12， 实 际 PH下 降 0.32， 结 合 病 史 ， 考虑 为 急 性 呼 衰 。 急 性 PH0.08/10mmHgPCO2 慢 性 PH0.03/10mmHgPCO2实 例 分 析 2. B、 计 算 HCO3-的 代 偿 范 围 （ 急 慢 性 用 不 同 公 式 ） ，判 断 是 否 合 并 代 谢 因 素 。1） AG正 常 ， 直 接 用 实 测 HCO3-与 计 算 出 的 范 围 比 较 。 HCO3-=0.1 PaCO2 1.5（ 急 性 ） 0.1 （ 80-40） 1.5 2.5 5.5 代 偿 范 围 26.5 29.5mmol/L 实 际 HCO3-

37、26mmol/L,基 本 处 于 代 偿 范 围 ，不 考 虑 代 谢 因 素 。实 例 分 析 2. 综 合 上 述 分 析 ， 例 2为 ： 急 性 呼 吸 性 酸 中 毒实 例 分 析 2. 三 重 酸 碱 失 衡一 、 定 义 Narins认 为 一 种 呼 吸 性 酸 碱 失 衡 与 代 酸 和 代碱 同 时 存 在 于 同 一 患 者 体 内 称 为 三 重 酸 碱 失 衡 。 酸 （ 碱 ） 中 毒 是 体 内 的 一 种 病 理 过 程 ，可 引 起 体 内 H +的 变 化 ， 通 过 各 种 代 偿 机制 的 代 偿 ， PH 可 在 正 常 范 围 ， 也 可 超 出 正

38、常 范 围 。 酸 （ 碱 ） 血 症 是 由 酸 （ 碱 ） 中 毒引 起 的 以 血 液 PH 异 常 为 特 征 的 临 床 表 现 。酸 （ 碱 ） 中 毒 可 以 引 起 酸 （ 碱 ） 血 症 ， 也可 不 引 起 酸 碱 血 症 ， 这 取 决 于 病 情 的 严 重程 度 及 机 体 的 代 偿 能 力 ； 酸 （ 碱 ） 血 症 必然 是 由 酸 碱 中 毒 引 起 。 代 酸 和 代 碱 作 为 不同 原 因 引 起 的 二 种 病 理 过 程 可 以 同 时 存 在于 同 一 患 者 体 内 ， 但 PH 由 二 者 综 合 效 应 决定 。 呼 酸 乃 各 种 原 因

39、使 CO2排 出 过 少 形 成CO2潴 留 所 致 ； 呼 碱 则 是 由 于 CO2排 出 过 多 ，体 内 CO2减 少 引 起 。 一 个 人 不 可 能 在 CO2排出 过 多 的 同 时 又 存 在 CO2排 出 过 少 ， 故 呼酸 和 呼 碱 不 可 能 同 时 存 在 于 同 一 患 者 。 根据 呼 吸 性 酸 碱 失 衡 的 不 同 ， 可 以 将 三 重 酸碱 失 衡 分 为 两 型 ： 呼 酸 +代 酸 +代 碱 称 为 呼酸 型 三 重 酸 碱 失 衡 ， 呼 碱 +代 酸 +代 碱 称 为呼 碱 型 三 重 酸 碱 失 衡 。 二 、 病 因 （ 见 下 表 ）原

40、 发 病 呼 酸 型 TABD 呼 碱 型 TABD 发 病 率 病 死 率 发 病 率 病 死 率肺 心 病 23(95.83) 14(58.33) 4(11.43) 2(5.71)肾 脏 疾 病 1(2.86) 1(2.86)败 血 症 并 中 毒 1(4.17) 1(4.17) 7(20.00) 4(11.43)性 休 克严 重 创 伤 并 ARDS 5(14.29) 2(5.71)流 行 性 出 血 热 4(11.43)晚 期 肿 瘤 1(2.86)乌 头 碱 中 毒 1(2.86)心 肌 梗 塞 1(2.86) 肝 昏 迷 11(31.43) 9(27.71)合 计 24(100)

41、15(62.5) 35(100) 18(31.43) 三 、 发 病 机 制四 、 动 脉 血 气 分 析 和 电 解 质 特 点 TABD时 三 种 原 发 失 衡 及 继 发 的 三 种 代偿 变 化 ， 使 PH 、 H CO 3 -、 PaCO2及 电 解 质变 化 极 其 复 杂 ， 每 项 指 标 的 最 终 结 果 取 决 于多 种 因 素 的 综 合 作 用 。 总 的 来 说 ： 1） 呼 酸 型 TABD的 PH ， PaCO2， Cl-， H CO3-， AG ； 呼 碱 型 TABD的 PH ， PaCO2，Cl， H CO3-， AG ， 且 均 大 致 符 合 H

42、CO3- AG Cl-， 但 呼 酸 型 TABD的 PH 也可 正 常 ， 基 至 升 高 ； 呼 碱 型 TABD时 ， PH 值也 可 正 常 ， 甚 至 下 降 。 2） 呼 酸 型 TABD时 ， 呼 酸 原 发 性 增 加 及 代 碱继 发 增 加 PaCO2的 作 用 表 现 为 PaCO2；代 碱 原 发 性 增 加 及 呼 酸 继 发 性 增 加 H CO3-的 作 用 超 过 了 代 酸 原 发 降 低 H CO3-的 作 用 ，表 现 为 H CO3-， 因 此 ， 呼 酸 型 TABD在血 气 上 与 呼 酸 组 颇 相 似 。 同 理 ， 呼 碱 型TABD与 呼 碱

43、 组 也 很 相 似 。 但 是 电 解 质 上有 所 不 同 ， 呼 酸 型 TABD的 Cl-明 显 低 于 呼酸 组 ， 呼 碱 型 TABD的 Cl-明 显 低 于 呼 碱 组 ，但 前 者 的 AG 值 均 高 于 后 者 ， 说 明 Cl-下 降提 示 代 碱 ， AG 提 示 代 酸 。 3） 在 呼 酸 型 TABD组 与 呼 酸 代 碱 间 及 呼 碱 型TABD组 与 呼 碱 代 碱 间 ， Na+大 致 接 近 ， 主 要差 别 为 ： 在 PaCO2大 致 相 似 的 条 件 下 ， 前 者 的PH 、 H CO3-、 Cl-均 低 于 后 者 ， 而 AG 均 高 于

44、 后者 。 两 者 间 PH 、 H CO3-、 AG 的 差 异 提 示 TABD中 除 含 有 呼 酸 并 代 碱 或 呼 碱 并 代 碱 外 ， 尚 有 代酸 ， 而 Cl-的 差 异 可 能 由 于 TABD中 的 代 碱 程 度超 过 了 呼 酸 加 代 碱 或 呼 碱 加 代 碱 中 的 代 碱 程 度 。 五 、 诊 断1、 详 细 了 解 病 史 ， 体 征 及 实 验 资 料2、 依 单 纯 性 酸 碱 失 衡 预 计 代 偿 公 式 结 合 AG的 计 算 综 合 分 析 ， 在 呼 酸 的 基 础 上 ， 若“ 潜 能 ” H CO3- 24 0.38 PaCO23.78

45、可 诊 断 为 呼 酸 型 TABD； 在 呼 碱 的 基 础上 ， 若 “ 潜 能 ” H CO3- 240.49 PaCO 2 1.72可 诊 为 呼 碱 型 TABD。 男 性 ， 73岁 ， COPD并 感 染 ， 肺 心 病 。 生 化 ： 钠 140 mmol/L ， 氯 80 mmol/L； 血 气 ： PH 7.33、 PaCO2 70 mmHg、 PaO2 50 mmHg, (A-a)DO2 12.5 mmHg、 HCO3- 36 mmol/L实 例 分 析 酸 中 毒 碱 中 毒 1.PH 2.PaCO2 呼 吸 因 素 3.HCO3- 代 谢 因 素 7.40 7.457

46、.35 4045 3524 2722 mmHgmmol/L7.3370 36实 例 分 析 4.判 断 原 发 因 素 2、 3反 向 2、 3中 2与 1同 方 向 ,为 原 发 因 素 ， 所以 原 发 因 素 为 呼 吸 。实 例 分 析 5.计 算 AG（ 正 常 值 8 16mEq/L） AG= Na+ (HCO3- + CI-) 140-（ 36+80） 24mEq/L AG16,肯 定 存 在 AG增 高 型 代 酸 ； 需校 正 HCO3-校 正 后 HCO3- 实 测 HCO3- +（ AG-12） 36 （ 24-12） 48mmol/L 实 例 分 析 6. 原 发 因

47、素 为 呼 吸 A、 判 断 急 性 、 慢 性 1） 病 史 ： COPD 2） PH值 变 化 PCO2升 高 30mmHg， 急 性 PH下 降 0.24，慢 性 0.09， 实 际 PH下 降 0.07， 考 虑 为 慢性 呼 衰 。 急 性 PH0.08/10mmHgPCO2 慢 性 PH0.03/10mmHgPCO2实 例 分 析 B、 计 算 HCO3-的 代 偿 范 围 （ 急 慢 性 用 不 同 公式 ） ， 判 断 是 否 合 并 代 谢 因 素 。1） AG升 高 者 ， 用 校 正 后 HCO3-与 计 算 出 的 范围 比 较 ， 得 出 是 否 为 三 重 因 素

48、混 合 。 HCO3-=0.4 PaCO2 3（ 慢 性 ） 0.4 （ 70-40） 3 9 15 慢 性 代 偿 范 围 31 39， 校 正 HCO3-48mmol/L, 大 于 代 偿 范 围 ， 存在 代 碱 。实 例 分 析 综 合 上 述 分 析 为 ： 呼 吸 性 酸 中 毒 合 并 AG增 高 型 代 谢 性酸 中 毒 、 代 谢 性 碱 中 毒实 例 分 析 综 合 病 例 讨 论一 、 代 谢 性 酸 中 毒举 例 ： 患 者 ， 女 ， 42岁 ， 慢 性 肾 盂 肾 炎 并 肾 功能 衰 竭 。 PH ： 7.31， PaCO2： 27mmH g， H CO3-：13

49、mmol/L， K +： 5.2mmol/L， Cl-： 106mmol/L，BUN： 11.2mmol/L， Cr： 202mol/L 分 析 ： 判 断 H ： 49=24 27/13（ 正 确 ） PH与 H+ 对 照 表 ： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 酸 中 毒 碱 中 毒 1.PH 2.PaCO2 呼 吸 因 素 3.HCO3- 代 谢 因 素 7.40 7.457.35 4045 3524 2722 mmHgmmol/L7.31 2713实 例 分 析

50、 判 断 原 发 因 素 2、 3反 向 2、 3中 3与 1同 方 向 者 为 原 发 因 素 ， 所 以 原 发 因 素 为 代 谢 。 代 酸 代 偿 公 式 PaCO2=1.5 H CO3-+8 2 =1.5 13+8 2 =19.5+8 2 =27.5 2 =25.529.5mmH g 二 、 代 谢 性 碱 中 毒 ： 举 例 ： 患 者 ， 男 ， 21岁 ， 食 不 洁 食 物 后剧 烈 呕 吐 。PH ： 7.50， PaCO2： 50mmH g， H CO3-：38mmol/L， K +： 2.9mmol/L， Cl-： 90mmol/L分 析 ： 判 断 H ： 32=2

51、4 50/38（ 正 确 ） PH与 H+ 对 照 表 ： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 酸 中 毒 碱 中 毒 1.PH 2.PaCO2 呼 吸 因 素 3.HCO3- 代 谢 因 素 7.40 7.457.35 4045 3524 2722 mmHgmmol/L7.5050 38 实 例 分 析 判 断 原 发 因 素 2、 3反 向 2、 3中 3与 1同 方 向 者 为 原 发 因 素 ， 所 以 原 发 因 素 为 代 谢 。 代 碱 代 偿 公 式 PaC

52、O2=0.9 H CO3- 5 =0.9 (38-24) 5 =0.9 14 5 =12.6 5 =17.67.6mmH g 预 计 PaCO2=PaCO2正 常 均 值+ PaCO2 =40+(17.67.6) =57.647.6mmH g 三 、 呼 吸 性 酸 中 毒 : 举 例 ： 患 者 ， 男 ， 65岁 ， 慢 支 ， 阻 塞性 肺 气 肿 ， 慢 性 肺 心 病 。 五 天 前 受 凉 ， 咳嗽 、 咳 痰 、 闷 气 加 重 入 院 。 PH ： 7.28，PaCO2： 80mmH g， H CO3-： 37mmol/L， K +：4.3mmol/L， Cl-： 90mmol

53、/L 分 析 ： 判 断 H ： 52=24 80/37（ 正 确 ） PH与 H+ 对 照 表 ： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 酸 中 毒 碱 中 毒 1.PH 2.PaCO2 呼 吸 因 素 3.HCO3- 代 谢 因 素 7.40 7.457.35 4045 3524 2722 mmHgmmol/L7.2880 37 实 例 分 析 判 断 原 发 因 素 2、 3反 向 2、 3中 2与 1同 方 向 者 为 原 发 因 素 ， 所 以 原 发 因 素 为

54、呼 吸 。 急 慢 性 判 断 ：PCO2升 高 35mmHg， 急 性 PH下 降 0.28， 慢 性 0.105，实 际 PH下 降 0.07， 结 合 病 史 ， 考 虑 为 慢 性 呼 衰 。 急 性 PH0.08/10mmHgPCO2 慢 性 PH0.03/10mmHgPCO2 慢 性 呼 酸 代 偿 公 式 H CO3-=0.38 PaCO2 3.78 =0.38 (80 40) 3.78 =15.2 3.78 =11.4218.98mmol/L 预 计 H CO3-=H CO3-正 常 均 值+ H CO3- =24+(11.4218.98) =35.4242.98mmol/L

55、四、呼吸性碱中毒 举 例 ： 患 者 ， 男 ， 30岁 ， 因 雨 后 受 凉 出 现 高 热 ， 头 痛 ， 咳 嗽 七 天 入 院 。 诊 为肺 炎 球 菌 肺 炎 。 PH ： 7.44， PaCO2： 32mmH g,H CO3： 21mmol/L,K +：3.5mmol/L， Cl-： 110mmol/L分 析 ： 判 断 H ： 36 24 32/21（ 正 确 ） PH与 H+ 对 照 表 ： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 酸 中 毒 碱 中 毒 1.

56、PH 2.PaCO2 呼 吸 因 素 3.HCO3- 代 谢 因 素 7.40 7.457.35 4045 3524 2722 mmHgmmol/L7.44 3221实 例 分 析 判 断 原 发 因 素 2、 3反 向 2、 3中 2与 1同 方 向 者 为 原 发 因 素 ， 所 以 原 发 因 素 为 呼 吸 。 急 慢 性 判 断 ： 急 性 PH0.08/10mmHgPCO2 慢 性 PH0.03/10mmHgPCO2结 合 病 史 ， 考 虑 为 慢 性 呼 衰 。 慢 性 呼 碱 代 偿 公 式 H CO3-=0.49 PaCO2 1.72 =0.49 (32 40) 1.72

57、=0.49 (-8) 1.72 =-3.92 1.72 =-5.64-2.2mmol/L预 计 H CO3-=H CO3-正 常 均 值 H CO3- =24 (-5.64 -2.2) =18.3621.8mmol/L 五、呼酸加代碱： 举 例 一 ： 患 者 ， 男 ， 69岁 ， 慢 支 ， 阻 塞 性 肺 气 肿 ， 慢 性 肺 心 病 ， 型 呼 衰 。 六 天 前 受 凉 后 咳 嗽 ， 咳 痰 ， 闷 气 加 重 ， 双 下 肢 水 肿 ，厌 食 ， 曾 用 地 塞 米 松 及 速 尿 。 PH ： 7.38， PaCO2： 65mmH g，PaO2： 56mmH g， H CO3

58、-： 38mmol/L， K +： 3.0mmol/L， Cl-： 83mmol/L分 析 ： 判 断 H ： 42=24 65/38（ 正 确 ） PH与 H+ 对 照 表 ： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 酸 中 毒 碱 中 毒 1.PH 2.PaCO2 呼 吸 因 素 3.HCO3- 代 谢 因 素 7.40 7.457.35 4045 3524 2722 mmHgmmol/L7.3865 38实 例 分 析 判 断 原 发 因 素 2、 3反 向 2、 3中

59、2与 1同 方 向 者 为 原 发 因 素 ， 所 以 原 发 因 素 为 呼 吸 。 急 慢 性 判 断 ： 急 性 PH0.08/10mmHgPCO2 慢 性 PH0.03/10mmHgPCO2结 合 病 史 ， 考 虑 为 慢 性 呼 衰 。 慢 性 呼 酸 代 偿 公 式 H CO3=0.38 PaCO2 3.78 =0.38 (65-40) 3.78 =0.38 25 3.78 =9.5 3.78 =5.7213.28mmol/L 预 计 H CO3-=H CO3-正 常 均 值 H CO3- =24 (5.7213.28) =29.7237.28mmol/L 举 例 二 ： 仍 是

60、 例 (一 )患 者 ,未 及 时 补 K +补Cl-， 一 天 后 复 查 血 气 ： PH ： 7.42， PaCO2：80mmH g， H CO3-： 51.5mmol/L， 38=24 80/51.5 实 测 H CO3-为 51.5mmol/L 45mmol/L，为 呼 酸 加 代 碱 。 六、呼酸加代酸： 举 例 一 ： 患 者 ， 女 ， 72岁 ， 慢 支 ， 阻 塞 性 肺 气 肿 ， 慢 性 肺 心病 。 十 天 前 受 凉 后 咳 嗽 ， 咳 痰 ， 闷 气 加 剧 ， 五 天 前 白 天嗜 睡 ， 夜 失 眠 ， 尿 量 300毫 升 /日 。 PH 7.25， PaC

61、O2：75mmH g,H CO3-： 32mmol/L， K +： 5.3mmol/L， BUN： 9.8mmol/L分 析 ： 判 断 H ： 55=24 75/32 （ 正 确 ） PH与 H+ 对 照 表 ： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 酸 中 毒 碱 中 毒 1.PH 2.PaCO2 呼 吸 因 素 3.HCO3- 代 谢 因 素 7.40 7.457.35 4045 3524 2722 mmHgmmol/L7.2575 32 实 例 分 析 判 断 原 发

62、 因 素 2、 3反 向 2、 3中 2与 1同 方 向 者 为 原 发 因 素 ， 所 以 原 发 因 素 为 呼 吸 。 急 慢 性 判 断 ： 急 性 PH0.08/10mmHgPCO2 慢 性 PH0.03/10mmHgPCO2结 合 病 史 ， 考 虑 为 慢 性 呼 衰 。 慢 性 呼 酸 代 偿 公 式 H CO3-=0.38 PaCO2 3.78 =0.38 (75 40) 3.78 =0.38 35 3.78 =13.3 3.78 =9.5217.08mmol/L 预 计 H CO3-=H CO3-正 常 均 值 H CO3- =24 （ 9.5217.08) =33.524

63、1 .08mmol/L32 举 例 二 ： 例 （ 一 ） 患 者 仅 用 祛 痰 止 咳 治 疗 一 天 ， 复 查 血气 分 析 ： PH ： 7.23， PaCO2： 54mmH g，H CO3-： 22mmol/L， 58=24 54/22 PaCO2升 高 ， H CO3-降 低 ， 肯 定 为 呼 酸 加 代 酸 。 七、呼碱加代碱： 举 例 一 ：患 者 ， 男 ， 62岁 ， 劳 累 后 心 慌 ， 闷 气 七 年 ，再 发 五 天 ， ECG 示 广 泛 前 壁 心 肌 缺 血 ， 诊断 为 冠 心 病 。 因 CO2CP为 18.2mmol/L,而 用5%碳 酸 氢 钠 2

64、50ml静 脉 注 射 。 PH 7.52，PaCO2： 26mmH g， H CO3-： 21mmol/L， K +： 2.9mmol/L 30=24 26/21 酸 中 毒 碱 中 毒 1.PH 2.PaCO2 呼 吸 因 素 3.HCO3- 代 谢 因 素 7.40 7.457.35 4045 3524 2722 mmHgmmol/L7.522621实 例 分 析 判 断 原 发 因 素 2、 3反 向 2、 3中 2与 1同 方 向 者 为 原 发 因 素 ， 所 以 原 发 因 素 为 呼 吸 。 慢 性 呼 碱 的 代 偿 公 式 H CO3-=0.49 PaCO2 1.72 =0

65、.49 (26 40) 1.72 =0.49 (-14) 1.72 = -6.86 1.72 = -8.58 -5.14mmol/L预 计 H CO3-=H CO3-正 常 均 值 H CO3- =24 (-8.58 -5.14) =15.4218.86mmol/L15mmol/L 举 例 二 ： 例 （ 一 ） 患 者 ， 因 粉 碎 性 盆 骨 骨 折 ， 病 情 继 续 加剧 ， 出 现 休 克 。 PH ： 7.32， PaCO2： 22mmH g， H CO3-： 11mmol/L, 48=24 22/11 实 测 H CO 3-11mmol/L 12mmol/L,肯 定 为 呼 碱

66、 加代 酸 。 九 、 呼 酸 型 三 重 酸 碱 失 衡 男 ， 63岁 ， 慢 性 肺 心 病 急 性 加 重 期 患 者 ，有 用 大 量 利 尿 剂 及 激 素 史 。 PH ： 7.283，PaCO2： 71.7， H CO3-： 32.8， PaO2： 31.3，Na+： 138,Cl-： 78， K +3.1， BUN： 26。 因 患慢 性 肺 心 病 ， PaCO2明 显 升 高 ， 说 明 有 慢 性呼 酸 。 依 慢 性 呼 酸 预 计 代 偿 公 式 ： H CO3-=0.38 PaCO2 3.78 =0.38 31.7 3.78 =11.046 3.78 =14.8267.266 预 计 H CO3-=24 H CO3- =24 (14.8267.266) =38.82631.266 AG =Na+ (H CO3- Cl-) =138 (32.8 78) =27.2 AG =实 测 AG 16 =27.2 16 =11.2 “ 潜 能 ” H CO3-=实 测 H CO3- AG =32.8 11.2 =44 38.826 说 明 有 呼 酸 型 三 重 酸