甲状腺结节的鉴别诊断

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1、 l颈前中部的肿块l颈前三角区的肿块l颈后三角区的肿块 颈前中部（舌骨） 颏下三角：舌下腺、淋巴结：舌下腺囊肿、 淋巴结肿气管前区：甲状腺或与甲状腺相连或紧贴甲状腺组织病变：甲状腺弥漫性肿大（无毒或有毒，缺碘或机能亢进）结节性肿大（腺瘤或癌）、甲状腺舌导管囊肿颈前三角颌下三角：颌下腺、腮腺、淋巴结：颌下腺炎或导管囊性扩张、腮腺炎或混合瘤或癌、淋巴结炎或癌转移颈动脉旁：淋巴结、气管、食管、血管：鳃裂囊肿、咽膨出或食管憩室、结核性脓肿、颈动脉体瘤、甲状旁腺瘤、甲状腺癌的转移瘤（最多见）颈后三角 （肩胛舌骨肌为界）枕三角：结核性淋巴结肿大、恶性淋巴瘤、畸胎瘤锁骨上区：淋巴水瘤、淋巴结炎、转移淋巴结（

2、左侧多为胃癌、右侧多为肺癌 甲状腺机能亢进症原发性甲状腺机能亢进症继发性甲状腺机能亢进症甲状腺炎亚急性甲状腺炎慢性甲状腺炎：淋巴性甲状腺炎、纤维性甲状腺炎甲状腺肿瘤甲状腺腺瘤甲状腺癌：乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌 l形态的改变：确定一个甲状腺肿的病变性质比较困难，特别是甲状腺的结节性肿，炎性或肿瘤性，良性或恶性l机能的改变：通过临床的详细观察和实验室的特种检查，不难判断患者的甲状腺功能是否正常 甲亢 l临床鉴别诊断：病史、年龄、性别、肿块生长情况、放射线接触史、家族史、伴发症状、体格检查。l辅助检查在甲状腺结节诊断中的价值：放射性核素扫描、超声、红外热像图检查、FNA、血液、免疫组化和

3、分子生物学检查等 l年龄：甲状腺肿瘤好发于20-40岁 青少年病人恶性比例高于成年人 儿童期出现的甲状腺结节50%为恶性 20岁以下、60岁以上也是甲状腺癌高危 人群 l性别：女性甲状腺结节发病率高于男性， 男女之比约为1：1.2-1：4.3。 男性甲状腺癌的发病率比女性高 3-4倍。 l肿块生长情况：甲状腺结节在短期内迅 l 速增长应考虑恶性的可l 能。l 甲状腺腺瘤内出血也l 可短期内明显增大，但l 常伴有局部胀痛不适或剧烈l 咳嗽、重体力劳动等诱因。l l放射线接触史：有头颈部、上纵隔放疗l 者史，尤其是儿童，其l 甲状腺癌发生率明显升l 高 l家族史：甲亢和甲状腺癌尤其是髓样癌l 有一

4、定的家族遗传倾向。 l伴发症状：甲状腺结节伴有声音嘶哑、l 呼吸困难、吞咽障碍者或l 甲状腺冷结节伴发甲亢者l 恶性的可能性大。l 伴腹泻、心悸、面部潮红、l 血钙降低等表现，特别是有l 甲状腺癌或其他类癌综合症l 家族史者，应警惕髓样癌的可能 l体格检查：恶性甲状腺结节一般为单发l 结节，触诊质地硬且不均匀，l 形态不规则，边界不清，固 l 定，吞咽是上下活动差，无l 触痛，局部淋巴结肿大、质l 硬、固定或伴有周围组织结l 构如气管、喉返神经、颈交感l 神经、颈丛等受侵的表现 l慢性甲状腺炎、伴有钙化或囊内出血的甲状腺结节或甲状腺良性肿瘤有时也可能表现为单发质硬肿块，有时与甲状腺癌无法鉴别，

5、需要靠进一步辅助检查判断。 l放射性核素扫描：最常用的核素为131碘，通过扫描可以了解甲状腺的形态和功能变化。根据甲状腺各部分组织所摄取和浓集的131碘量，一般可将甲状腺结节分为热、温、凉、冷4种 l热结节：表示其浓集碘的能力高于其周围甲状腺组织，多数为自主的功能亢进结节。l温、凉结节的吸碘能力略低于周围组织，多数为一般腺瘤，通常不会是癌。l冷结节表示该处组织完全不吸碘，一般为甲状腺癌。但小于1.5cm的冷结节由于其周围组织能吸碘，可能不被发现。 在甲状腺结节中8090%是冷结节扫描发现的冷结节约有10-25为甲状腺癌99%的热结节是良性的 l超声检查：正常甲状腺的声像图表现：两侧叶纵切面略呈

6、豆角形，中部较宽厚，两端逐渐变尖，长约3-6Cm，横切面呈不规则三角形，宽2.0-2.5cm，厚1.0-1.5cm两侧叶基本相等或右叶略大于左叶，境界清晰，边缘自然规则。 l甲状腺腺瘤：一般为形态规则的圆形或椭圆形，包膜完整，境界清楚，周边大多有晕环，内部回声均匀，可为低回声、等回声或偏高回声，亦可因囊性变而呈伴有液化区的混合性回声，而周边为正常甲状腺组织回声。 l结节性甲状腺肿：单结节性甲状腺肿远比腺瘤的发病率低，两者不易鉴别，从病理表现而论，结节性甲状腺肿是甲状腺增生的结果，无包膜，周围可被纤维组织厚薄不等且不完整地包绕，由于纤维组织压迫了间质中的血管，故可因退行性变、坏死、出血等而囊性变

7、。两者的主要鉴别点在于大多数腺瘤有晕环，且周边多有血流信号，而大多数结节性甲状腺肿的结节无晕环也无或极少有血流信号。 l甲状腺癌：甲状腺癌的发病率在单结节中为20-30%，在多结节中占1-6%，故对单结节需注意鉴别，一般大的癌结节（直径大于1.5cm）声像图的特征性表现为不规则的病灶，境界模糊不清，无包膜或包膜不全，绝大多数无晕环，可有伪足或毛刺状外突向周边组织浸润，多为实质性可伴后方声衰减。 l内部以低回声居多，分布不均，可伴有不同形式的钙化，其中以点状钙化及沙粒状点状强回声较多见于乳头状癌，可有颈部淋巴结肿大。癌灶内可显示较丰富的血流信号。 正常甲状腺 乳头状癌 乳头状癌 l FNA（细针

8、穿刺活检）：被认为是诊断甲状腺结节最精确可靠的检查，诊断符合率在80%以上，不但可诊断结节性质，还可对恶性肿瘤进一步分类，假阳性率约为0.5-3.3%，假阴性率为2.2-10%。 l用20ml注射器配以直径0.7-0.8mm的细针直接准确刺入甲状腺组织中，将注射器塞外拉，使注射器筒内造成负压，然后在结节内从2-3个不同方向进行穿刺抽吸，当取得若干甲状腺组织后，让注射器 塞缓慢退回，使注射器内的负压消失，便可拔出针头，将吸得的组织作细胞学检查。 甲状腺癌 l A：两侧甲状腺肿大l B：（脉率脉压）11115l C：24小时内吸碘65%l D：脉搏100次/分l E：同位素扫描为热结节 l A：甲

9、状腺呈弥漫性肿大l B：甲状腺肿大，局部红、肿、痛l C：基础代谢率略增高，但是甲状腺摄碘量明显降低l D：基础代谢率正常或稍增高l E：红细胞沉降率明显增高 l A：甲状腺次全切除术l B：碘131治疗l C：甲状腺素干制剂治疗l D：硫氧嘧啶类药物治疗l E：以上均不是 l A：儿童甲状腺结节50%是恶性l B：多个甲状腺结节多数为良性病变l C：碘131扫描诊断冷结节不能确诊为癌l D：术中快速病理切片报告为腺瘤，仍不能除外癌l E：甲状腺瘤碘131扫描不可能显示热结节 l 1药物治疗无效l 2有压迫症状l 3继发性甲亢l 4甲亢出现心肌损害征象 l 1甲状腺腺瘤l 2甲状舌管囊肿l 3甲状腺癌l 4淋巴结结核 l 1胃癌的转移，也可见于右锁骨上窝淋巴结l 2颈部淋巴肉瘤应一律作根治性切除术l 3甲状腺碘131扫描“冷结节”，一定是甲状腺癌l 4甲状腺瘤可有甲状腺功能亢进表现