(学校)学生特殊体质调查表

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1、X X 小学学生特殊体质调查表 家长：为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的身体状况栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。附：西柳中学学生特殊体质调查表 X X 小学2014年9月 回 执 学校：贵校下发的学生特殊体质调查表中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。需要学校予以保密的信息有

2、： 。家长签名： 时 间： 年 月 日附：X X小学学生特殊体质调查表学生姓名所在班级家庭固定电话家庭详细住址特 殊 体 质 登 记 表名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病血液病软骨病哮 喘血友病易流鼻血糖尿病癫 痫肝 炎肾脏病疝 气肺结核肿瘤部位过敏部位肢体残障部位曾经骨折部位曾经开刀部位其 它您孩子不宜参加的学校活动有学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表联系人手机号码1手机号码2家庭电话办公室电话小灵通父亲母亲亲朋好友1亲朋好友2注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。