妇产科 异常分娩第1-2节

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1、异常分娩abnormal labor难产 dystocia异常分娩定义异常分娩定义n分娩四要素：分娩四要素：产力、产道、胎儿、精神心产力、产道、胎儿、精神心理因素理因素n一个或一个以上因素发生异常，或四个因素间互相不能适应，使分娩发展受到阻碍，称异常分娩。根据临床表现的分类根据临床表现的分类n产力异常：产力异常：分为子宫收缩乏力、子宫收缩子宫收缩乏力、子宫收缩过强过强n产道异常：产道异常：分为骨产道异常、软产道异常骨产道异常、软产道异常n胎位异常：胎位异常：分为持续性枕后位及枕横位、持续性枕后位及枕横位、胎头高直位、面先露、臀先露、肩先露、胎头高直位、面先露、臀先露、肩先露、复合先露复合先露第

2、一节第一节 产力异常产力异常n产力：分娩的动力产力：分娩的动力n由三部分组成：由三部分组成：子宫收缩力、腹壁肌及膈子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力肌收缩力、肛提肌收缩力n以子宫收缩力为主以子宫收缩力为主n宫缩力的特点：宫缩力的特点：节律性（强度、频率）节律性（强度、频率）对称性、极性对称性、极性子宫收缩力异常子宫收缩力异常子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩过强子宫收缩过强协调性（低张性）协调性（低张性）不协调性（高张性）不协调性（高张性）协调性协调性不协调性不协调性原发性原发性继发性继发性急产（无阻力时）急产（无阻力时）病理性缩复环（有阻力时）病理性缩复环（有阻力时）强直性子宫收缩（

3、全部子宫肌收缩）强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）子宫痉挛狭窄环（局部子宫肌收缩）子宫痉挛狭窄环（局部子宫肌收缩）产力异常的分类产力异常的分类一、子宫收缩乏力的临床表现一、子宫收缩乏力的临床表现1、协调性宫缩乏力：、协调性宫缩乏力：p节律性、对称性、极性正常节律性、对称性、极性正常p收缩力弱收缩力弱p宫缩宫缩2次次/10分钟，宫腔压力分钟，宫腔压力15mmHgp宫缩高峰时，宫体隆起不明显宫缩高峰时，宫体隆起不明显p多属继发性宫缩乏力多属继发性宫缩乏力p多导致活跃期和第二产程延长或停滞多导致活跃期和第二产程延长或停滞p多见于体力消耗、中骨盆与骨盆出口平面狭窄多见于体力消耗、中骨盆与骨盆出口平面狭窄

4、一、子宫收缩乏力的临床表现一、子宫收缩乏力的临床表现2、不协调性宫缩乏力：、不协调性宫缩乏力：p节律性、对称性、极性失去正常节律性、对称性、极性失去正常p收缩频率高，波峰小而不规律收缩频率高，波峰小而不规律p宫腔压力宫腔压力20mmHg左右左右p宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛，无效宫缩宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛，无效宫缩p多属原发性宫缩乏力多属原发性宫缩乏力p多导致潜伏期延长多导致潜伏期延长p多见于头盆不称、胎位异常多见于头盆不称、胎位异常为什么会发生子宫收缩乏力呢？为什么会发生子宫收缩乏力呢？n头盆不称或胎位异常头盆不称或胎位异常n子宫局部因素子宫局部因素n精神心理因素精神心理因素n内分泌失

5、调内分泌失调n药物影响药物影响如何识别宫缩乏力导致的产程异常？如何识别宫缩乏力导致的产程异常？产程异常的时限产程异常的时限发生于第一产程：发生于第一产程：n潜伏期延长：潜伏期延长：初产妇潜伏期超过16h。n活跃期延长：活跃期延长：初产妇活跃期超过8h。宫口扩张初产妇1.2cm/h、经产妇2h、经产妇1小时n第二产程停滞：第二产程停滞：第二产程达2h胎头下降无进展胎先露下降异常：胎先露下降异常：n胎头下降延缓：胎头下降延缓：活跃晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇1.0cm/h、经产妇50mmHgp宫口扩张速度初产妇宫口扩张速度初产妇5cm/h、经产妇、经产妇10cm/hp如无产道阻力，表现为急产

6、（总产程如无产道阻力，表现为急产（总产程3h）p如遇产道阻力，出现病理性缩复环或子宫破裂如遇产道阻力，出现病理性缩复环或子宫破裂二、子宫收缩过强的临床表现二、子宫收缩过强的临床表现2、不协调性子宫收缩过强：、不协调性子宫收缩过强：p强直性子宫收缩几乎均由外界因素异常引起强直性子宫收缩几乎均由外界因素异常引起p子宫肌层强直性痉挛性收缩子宫肌层强直性痉挛性收缩p胎颈、胎腰处可见痉挛狭窄环胎颈、胎腰处可见痉挛狭窄环p产妇持续性腹痛、烦躁不安、拒按、胎位触不清、产妇持续性腹痛、烦躁不安、拒按、胎位触不清、胎心音听不清胎心音听不清p先兆子宫破裂：肉眼血尿、病理性缩复环先兆子宫破裂：肉眼血尿、病理性缩复环

7、宫缩过强对产妇的不良影响宫缩过强对产妇的不良影响n体能消耗n软产道撕裂伤n子宫破裂n产后出血n胎盘滞留n产褥感染宫缩过强对胎儿的不良影响宫缩过强对胎儿的不良影响n胎儿窘迫n死胎、死产n新生儿窒息，远期并发症为脑瘫n新生儿颅内出血n骨折、外伤、感染协调性宫缩过强的处理协调性宫缩过强的处理n有急产史孕妇，在预产期前1-2周提前住院待产。n临产后不宜做可能加强宫缩的处理。n提前做好接产及抢救新生儿的准备。n嘱孕妇掌握正确的用力方法。n如已发生急产，检查并缝合裂伤的软产道；检查新生儿，预防新生儿颅内出血；院外分娩者，需预防破伤风及感染的发生。不协调性宫缩过强的处理不协调性宫缩过强的处理p停用缩宫素、停

8、止阴道内操作等刺激p沙丁胺醇、硫酸镁、肾上腺素抑制宫缩p未能缓解、胎先露高浮、胎儿窘迫、出现病理性缩复环者行剖宫产p已死胎，宫口开全者，乙醚麻醉后经阴道分娩问题及讨论问题及讨论1、宫缩乏力导致产程曲线异常有哪几种？2、人工破膜的目的及注意事项？3、子宫痉挛狭窄环与病理性缩复环的区别？第二节第二节 产道异常产道异常p胎儿娩出的通道结构或功能异常，导致胎儿娩出受阻，影响产程顺利进展。n分为骨产道异常骨产道异常和软产道异常软产道异常。n分类：分类：产产道道异异常常骨产道异常骨产道异常软产道异常软产道异常骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄骨

9、盆三个平面狭窄畸形骨盆畸形骨盆外阴异常外阴异常阴道异常阴道异常宫颈异常宫颈异常子宫下段异常子宫下段异常一、骨产道异常一、骨产道异常n狭窄骨盆：狭窄骨盆：骨盆径线过短或形态异常（径线 平面）一、骨产道异常一、骨产道异常1、骨盆入口平面狭窄：、骨盆入口平面狭窄：一、骨产道异常一、骨产道异常n骨盆入口平面狭窄分骨盆入口平面狭窄分3级：级：骶耻外径骶耻外径绝对性绝对性相对性相对性临界性临界性16cm16.5cm17.5cm18cm入口前后径入口前后径绝对性绝对性相对性相对性临界性临界性8cm8.5cm9.5cm10cm一、骨产道异常一、骨产道异常2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄：、中骨盆及骨盆出口平面狭窄

10、：一、骨产道异常一、骨产道异常n中骨盆及骨盆出口平面狭窄分中骨盆及骨盆出口平面狭窄分3级：级：坐骨棘间径坐骨棘间径绝对性绝对性相对性相对性临界性临界性坐骨结节间径坐骨结节间径绝对性绝对性相对性相对性临界性临界性8cm8.5cm9.5cm10cm5.5cm6cm7cm7.5cm一、骨产道异常一、骨产道异常3、骨盆三个平面狭窄：、骨盆三个平面狭窄：均小骨盆：每个径线均小于正常值2cm以上4、畸形骨盆：畸形骨盆：狭窄骨盆的临床表现狭窄骨盆的临床表现1、骨盆入口平面狭窄：、骨盆入口平面狭窄：胎头衔接受阻、跨耻征阳性 胎位异常、脐带脱垂发生率增加狭窄骨盆的临床表现狭窄骨盆的临床表现临界性狭窄：临界性狭窄

11、：潜伏期及活跃期早期延长 活跃期晚期产程进展顺利 胎膜早破发生率增加 继发性宫缩乏力绝对性狭窄：绝对性狭窄：梗阻性难产狭窄骨盆的临床表现狭窄骨盆的临床表现2、中骨盆与骨盆出口平面狭窄：、中骨盆与骨盆出口平面狭窄：胎头能正常衔接，受阻于中骨盆，表现为：潜伏期及活跃早期进展顺利 活跃晚期及第二产程延长或停滞 持续性枕横位或枕后位 继发性宫缩乏力骨盆狭窄对产妇的不良影响骨盆狭窄对产妇的不良影响n入口平面狭窄：入口平面狭窄：胎位异常、胎膜早破、继发性宫缩乏力、产程延长或停滞n中骨盆及骨盆出口平面狭窄：中骨盆及骨盆出口平面狭窄：胎方位异常、压迫软组织（水肿、感染）、继发性宫缩乏力、产程异常、手术助产增加

12、、盆底损伤、感染、生殖道瘘、梗阻性难产、先兆子宫破裂、子宫破裂骨盆狭窄对围生儿的不良影响骨盆狭窄对围生儿的不良影响p胎位不正、脐带脱垂、胎儿窘迫、死胎p胎头受压、头皮水肿或血肿p缺血缺氧、颅内出血p手术助产导致产伤、感染骨盆狭窄的诊断骨盆狭窄的诊断1.病史：病史：佝偻病、脊髓灰质炎、髋关节结核、外伤、难产及新生儿产伤史2.查体：查体：身高（145cm）、体型、步态、腹围、腹型、胎位、估计头盆关系3.骨盆测量：骨盆测量：包括骨盆内测量及骨盆外测量骨盆狭窄分娩时的处理骨盆狭窄分娩时的处理1、掌握剖宫产指征：、掌握剖宫产指征：绝对性骨盆狭窄、出口横径+出口后矢状径15cm、出现胎儿窘迫或先兆子宫破裂

13、征象、均小骨盆合并头盆不称、畸形骨盆2、阴道试产条件：阴道试产条件：相对性骨盆狭窄、估计胎儿体重3000g；均小骨盆、胎儿不大、胎位正常、头盆相称、宫缩好二、软产道异常二、软产道异常1、外阴异常：、外阴异常：会阴坚韧（高龄、初产）会阴坚韧（高龄、初产）会阴水肿（全身水肿、局部压迫水肿）会阴水肿（全身水肿、局部压迫水肿）外阴瘢痕（外伤、腐蚀、炎症）外阴瘢痕（外伤、腐蚀、炎症）胎先露下降受阻、会阴撕裂胎先露下降受阻、会阴撕裂胎先露下降受阻、会阴撕裂胎先露下降受阻、会阴撕裂先露下降受阻、损伤、感染、愈合不良先露下降受阻、损伤、感染、愈合不良先露下降受阻、损伤、感染、愈合不良先露下降受阻、损伤、感染、

14、愈合不良损伤、增加手术产率损伤、增加手术产率损伤、增加手术产率损伤、增加手术产率二、软产道异常二、软产道异常2、阴道异常：、阴道异常：阴道横隔、阴道纵隔、阴道囊肿和肿瘤阴道横隔、阴道纵隔、阴道囊肿和肿瘤阻碍胎先露下降阻碍胎先露下降切开或切除、穿刺切开或切除、穿刺剖宫产剖宫产二、软产道异常二、软产道异常3、宫颈异常：、宫颈异常：宫颈外口黏合宫颈外口黏合宫颈外口黏合宫颈外口黏合宫颈分离或切开术宫颈分离或切开术宫颈分离或切开术宫颈分离或切开术宫颈水肿、宫颈坚韧宫颈水肿、宫颈坚韧宫颈水肿、宫颈坚韧宫颈水肿、宫颈坚韧宫颈注射宫颈注射宫颈注射宫颈注射0.5%0.5%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因510m

15、l510ml静脉推注地西泮静脉推注地西泮静脉推注地西泮静脉推注地西泮10mg10mg宫颈疤痕、宫颈肌瘤宫颈疤痕、宫颈肌瘤宫颈疤痕、宫颈肌瘤宫颈疤痕、宫颈肌瘤可试产，梗阻无改善者可试产，梗阻无改善者可试产，梗阻无改善者可试产，梗阻无改善者及时行剖宫产及时行剖宫产及时行剖宫产及时行剖宫产子宫下段异常子宫下段异常子宫下段异常子宫下段异常（疤痕子宫）（疤痕子宫）（疤痕子宫）（疤痕子宫）严密观察，及时剖宫产严密观察，及时剖宫产严密观察，及时剖宫产严密观察，及时剖宫产宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌剖宫产术后行根治性手术剖宫产术后行根治性手术剖宫产术后行根治性手术剖宫产术后行根治性手术问题及讨论问题及讨论1、外观为悬垂腹的孕妇可能存在哪一种骨盆异常？2、坐骨结节间径7.5cm，可否诊断为骨盆出口狭窄？3、曾经有过剖宫产史的孕妇，本次妊娠分娩方式如何选择？