ESPEN指南--内科多发病患者营养支持--课件

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1、ESPEN指南：内科多发病患者营养支持 1PPT课件l多发病(也称为共患病,polymorbidity)定义为共同发生至少两种慢性病，住院患者尤其普遍。然而，临床指南主要解决单个疾病，很少考虑多发病。2PPT课件l2017年7月24日，欧洲肠外肠内营养学会（欧洲临床营养与代谢学会）在线发表ESPEN指南：内科多发病患者营养支持，针对内科病房多发病住院患者的12个营养支持关键临床问题提供了22条推荐意见和4项声明。l本指南对内科多发病住院患者营养支持许多重要方面的证据进行了回顾，并总结成实用的临床推荐意见。使用这些指南为内科多发病住院患者提供循证营养方案，可改善其结局（转归）。3PPT课件指征l

2、1、基于筛查和/或评定的营养支持与不筛查和/或评定相比，能改善多发病住院患者的结局吗？l 推荐意见1.1：对于内科多发病住院患者，应采用不同的经过验证的工具进行快速而简单的营养筛查以确定营养不良的风险。对存在风险的患者应进行更详细的评定，制定治疗计划，同意及早进行适当的营养疗法，并确定治疗成功的质量结局指标。推荐等级B，高度共识（100%同意）4PPT课件喂养途径l2、对于营养需求可经口满足的多发病住院患者，在有或无营养咨询下使用口服营养补充（ONS）与无ONS相比，能改善结局吗？l 推荐意见2.1：对于可经口安全达到营养需求的营养不良或营养不良风险高的内科多发病住院患者，应考虑使用高能量和蛋

3、白质的ONS以改善其营养状况和生活质量。推荐等级A，高度共识（95%同意）5PPT课件l推荐意见2.2：对于营养不良或营养不良风险高的内科多发病住院患者，应给予特定营养素ONS，它们可维持肌肉质量，降低病死率或改善生活质量。推荐等级B，共识（89%同意）l推荐意见2.3：对于营养不良或营养不良风险高且可经口安全达到营养需求的内科多发病住院患者，ONS应被视为一种可改善结局的具有成本效益的干预方法。推荐等级B，高度共识（95%同意）6PPT课件l3、对于营养需求不能经口满足的患者，使用（完全或补充）肠内营养（EN）与肠外营养（PN）相比，能改善多发病住院患者的结局吗？l 推荐意见3.1：对于营养

4、需求不能经口满足的内科多发病住院患者，可给予EN。这些病例使用EN可能优于PN，因为感染和非感染性并发症的风险较低。推荐等级0，高度共识（100%同意）7PPT课件能量需求l4、用预测公式估计能量需求与基于体重的公式相比，能改善需要营养支持的多发病住院患者的结局吗？l 推荐意见4.1：内科多发病住院患者的能量需求可用间接能量测定法（IC）、已发表的预测公式或基于体重的公式估计。推荐等级0，高度共识（96%同意）8PPT课件l推荐意见4.2：在无间接能量测定（IC）时，多发病老年患者（年龄65岁）的总能量消耗（TEE）可用公式每kg实际体重27kcal估计。静息能量消耗（REE）估计可用公式每k

5、g体重1820kcal，加上活动或应激因素估计TEE。推荐等级0，高度共识（95%同意）9PPT课件l推荐意见4.3a：在无IC时，严重体重低下患者的REE可用公式每kg体重30kcal估计。推荐等级0，共识（89%同意）l推荐意见4.3b：严重体重低下患者每kg体重30kcal的目标量应谨慎并缓慢达到，因为这是再喂养综合征高风险人群。推荐等级GPP，高度共识（100%同意）10PPT课件蛋白质需求l5、蛋白质目标量高于1g/kg体重/d与较低的目标量相比，能改善需要营养支持的多发病住院患者的结局吗？l 推荐意见5.1：需要营养支持的内科多发病住院患者应接受至少每天每公斤体重1g蛋白质，以防止

6、体重下降、减少并发症和再住院的风险及改善功能性结局。推荐等级A，高度共识（95%同意）11PPT课件微量营养素需求l6、对于仅经口喂养的患者，微量营养素的补充（维生素和微量元素）与无补充相比，能改善多发病住院患者的结局吗？l推荐意见6.1：对于仅经口喂养的内科多发病患者，应确保摄入足够的微量营养素（维生素和微量元素）来满足估计的日常需求。推荐等级GPP，高度共识（100%同意）l推荐意见6.2：仅经口喂养的内科多发病住院患者被记录或怀疑微量营养素不足应补充。推荐等级GPP，高度共识（93%同意）12PPT课件特定疾病营养素l7、特定疾病的营养补充剂（如纤维素、-3脂肪酸、支链氨基酸、谷氨酰胺等

7、）与标准配方相比，能改善多发病住院患者的结局？l推荐意见7.1：对于有压疮的内科多发病住院患者，特定的氨基酸（精氨酸和谷氨酰胺）和-羟基-丁酸甲酯（HMB）可被添加到经口/肠内营养以促进压疮的愈合。推荐等级0，共识（90%同意）l推荐意见7.2：对需要肠内营养的内科多发病老年住院患者，富含混合可溶性和不溶性纤维的配方可用于改善肠道功能。推荐等级0，高度共识（95%同意）13PPT课件时机l8、早期营养支持（如入院后不到48小时提供）与延迟营养支持相比，能改善多发病住院患者的结局吗？l 推荐意见8.1：相较于延迟营养支持，内科多发病住院患者应进行早期营养支持（即入院后不到48小时提供），因为这样

8、可减少肌肉减少症，改善自给自足（推荐等级B，高度共识（95%同意）14PPT课件l9、出院后继续营养支持与仅住院期间进行营养支持相比，会影响多发病住院患者的结局吗？l推荐意见9.1：对于营养不良或有营养不良风险的内科多发病住院患者，为了维持或改善体重和营养状况，营养支持在出院后应继续进行。推荐等级A，高度共识（95%同意）15PPT课件l推荐意见9.2：对于营养不良或有营养不良高风险的内科多发病住院患者，为了维持或改善功能状态和生活质量，营养支持在出院后应继续进行。推荐等级B，高度共识（95%同意）l推荐意见9.3：对有营养不良高风险或年龄在65岁及其以上已确定营养不良的内科多发病住院患者，出

9、院后应考虑用ONS或个体化营养干预继续进行营养支持以降低死亡率。推荐等级A，高度共识（95%同意）16PPT课件监测l10、若可能，监测身体功能，与监测营养指标（如体重、能量和蛋白质摄入量）相比，能改善接受营养支持的多发病住院患者的其他结局吗？l推荐意见10.1：营养指标应进行监测以评定对营养支持的反应，而功能指标应被用来评估内科多发病住院患者的其他临床结局（如生存、生活质量）。推荐等级B，高度共识（95%同意）17PPT课件l11、满足超过75%的能量和蛋白质需求（作为遵循指标）与较低的比例相比，能改善接受营养支持的多发病住院患者的结局吗？l 推荐意见11.1：对于食物摄入减少和营养状况受损

10、的内科多发病住院患者，应至少达到能量和蛋白质需求计算值的75%以降低不良结局的风险。推荐等级B，高度共识（100%同意）l推荐意见11.2：为了使内科多发病住院患者达到相关能量和蛋白质目标量，可采用能量和蛋白质强化食品。推荐等级0，高度共识（100%同意）18PPT课件干预流程l12、营养支持的组织变化（如干预指导委员会、保证进餐时间的实施、实行不同的预算分配）与无变化相比，能改善多发病住院患者的结局吗？l 推荐意见12.1：对于营养不良或有营养不良风险的内科多发病住院患者，应实施提供营养支持组织的变革。特别是，确保为高危患者提供强化菜单、建立营养支持小组和采用多学科营养方案的干预措施应得到执

11、行。推荐等级B，高度共识（100%同意）19PPT课件非目标人群、干预、比较、结局的问题la）基础疾病对营养支持的预期结果有影响吗？l声明a.1：急性时相反应的严重程度可能被临床医生作为选择患者进行营养筛查、随访和干预标准的一部分。证据水平1+，高度共识（100%同意）l声明a.2：营养摄入不足是常见的，在计划营养干预中应考虑导致摄入不足的病人因素。大多数内科急性疾病老年住院患者的能量和蛋白质摄入量往往不足以满足需求，在住院期间加剧营养不良，导致不良结局。摄入不足与许多常见的病人/环境特点有关，如疾病严重程度、症状、摄入减少、厌食、卧床、住院常规、饮食习惯和在家采用的可能的治疗饮食。证据水平4

12、，高度共识（100%同意）20PPT课件lb）为了对多发病患者的临床病程产生影响营养支持应给予多久？l声明b：虽然有证据推荐营养不良或有营养不良风险的内科多发病住院患者出院后继续进行营养支持，但是理想的干预持续时间尚未确定。证据水平4，高度共识（95%同意）21PPT课件lc）多发病住院患者有多重用药和药物营养素相互作用的风险吗？l声明c：内科多发病住院患者有一个重要的可能性，即药物药物或药物营养素相互作用，需被考虑，通过为任何相互作用建立药师协助的管理计划。证据水平3，共识（90%同意）22PPT课件l 认识营养不良认识营养不良如何计算液体需要量如何计算液体需要量如何计算能量如何计算能量如何

13、选择能量物质如何选择能量物质补充维生素和微量元素补充维生素和微量元素23PPT课件是否存在营养不良？是否存在营养不良？现在是否存在营养不良？现在是否存在营养不良？以后是否出现营养不良？以后是否出现营养不良？对预后有无影响？对预后有无影响？营养状态判断：体重变化、头发颜色、营养状态判断：体重变化、头发颜色、皮下脂肪、肌肉状态、皮下脂肪、肌肉状态、指（趾）甲指（趾）甲24PPT课件疾病与营养不良l长时间禁食l消化道出血l胰腺炎l炎性肠道疾病l胃肠道吸收功能障碍l胃肠道梗阻l骨髓移植l大剂量化疗lCOPDl严重感染脏器功能衰竭脏器功能衰竭肝功能不全肝功能不全肾功能不全肾功能不全心、肺功能不全心、肺功

14、能不全呼吸机使用呼吸机使用严重创伤（大手术）严重创伤（大手术）烧伤烧伤围手术期围手术期肠外瘘肠外瘘25PPT课件住院病人营养状况评定住院病人营养状况评定体质指数(BODY MASS INDEX):BMI=体重kg/身高2(m2)等级 BMI指数 正常值 18=BMI25 蛋白质:热量营养不良I级 17.0-18.4 蛋白质:热量营养不良II级 16.0-16.9 蛋白质:热量营养不良III级 90 轻度营养不良80-90 中度营养不良60-79 重度营养不良6028PPT课件住院病人营养状况评定住院病人营养状况评定血浆白蛋白及总淋巴细胞计数（TCL）标准 轻度营养不良 中度 重度白蛋白 40g

15、/L 28-35g/L 21-27g/L 20g/LTCL 1200-2000/mm3 800-1200/mm3 3737，每增加，每增加11）+12%+12%严重感染严重感染/脓毒血症脓毒血症+10-30%+10-30%大范围手术（新近）大范围手术（新近）+10-30%+10-30%骨折骨折/创伤创伤+10-30%+10-30%烧伤烧伤+50-150%+50-150%ARDS ARDS+20%+20%热量热量-校正系数校正系数每日需要量=基础量+校正量=30-35Kcal/Kg40PPT课件能量分配l碳水化合物:35%-70%的非蛋白质热量，每天碳水化合物摄入量不应超过7g/kgl脂肪:20

16、%-30%（应激状态可高达50%），每天脂肪摄入不应超过2g/kg。其中亚油酸(6)和-亚麻酸(3)提供能量占总能量的1%-2%和0.5%时，即可满足需要l一般成人丢失蛋白质约1.2g/kgd；成人基础需要量为 0.8-1.0g/kgd。在不进食蛋白质时，成人每日最低分解约20克蛋白质。在进行胃肠外营养时，较为安全的蛋白质摄入量应为1.5-2g/kgd，最低不应低于1g/kgd。但是不能直接作为能量计算！41PPT课件l认识营养不良养不良l如何如何计算液体需要量算液体需要量l如何如何计算能量算能量如何如何选择补充物充物质l如何如何选择补充途径和充途径和监测42PPT课件七种营养成分水碳水化合物

17、氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos)维生素(Soluvit&Vitalipid)电解质(Glycophose)微量元素(Addamel)43PPT课件最常用的碳水化合物制剂最常用的碳水化合物制剂能被所有器官直接利用能被所有器官直接利用,大脑优先使用葡大脑优先使用葡 萄糖供能，萄糖供能，红细胞及白细胞则只能以其为红细胞及白细胞则只能以其为 能源物质能源物质每每1 1g g葡萄糖产热量葡萄糖产热量4 4 kcalkcal缺点是它的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿缺点是它的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿 病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病

18、病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病 人必须补充外源性胰岛素人必须补充外源性胰岛素碳水化合物碳水化合物-葡萄糖葡萄糖44PPT课件脂肪脂肪-脂肪的分类脂肪的分类必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸非必需脂肪酸非必需脂肪酸 亚油酸缺乏时，它既不能产生花生四烯酸，也亚油酸缺乏时，它既不能产生花生四烯酸，也不能抑制油酸转变为不能抑制油酸转变为5 5、8 8、1111甘碳三烯酸。甘碳三烯酸。正常情况下，血浆三烯酸正常情况下，血浆三烯酸/四烯酸的比值为四烯酸的比值为0.1-0.30.1-0.3。当甘碳三烯酸。当甘碳三烯酸/花生四烯酸花生四烯酸0.40.4时，即可时

19、，即可出现必需脂肪酸缺乏的各种病症。出现必需脂肪酸缺乏的各种病症。45PPT课件脂肪含热量高，氧化脂肪含热量高，氧化1 1g g脂肪，供热脂肪，供热9 9kcalkcal提供人体必需脂肪酸和甘油三酯，防止必需脂肪酸缺乏提供人体必需脂肪酸和甘油三酯，防止必需脂肪酸缺乏脂肪乳剂为等渗制剂，适用于外周静脉营养，极少发生高脂肪乳剂为等渗制剂，适用于外周静脉营养，极少发生高渗症群和血栓性静脉炎等副反应渗症群和血栓性静脉炎等副反应作为脂容性维生素载体，有利于人体吸收脂容性维生素作为脂容性维生素载体，有利于人体吸收脂容性维生素不经肾排泄，无利尿作用，亦不从尿、粪中丢失不经肾排泄，无利尿作用，亦不从尿、粪中丢

20、失足够的胆碱含量，以供日常所需。足够的胆碱含量，以供日常所需。脂肪乳剂的作用特点脂肪乳剂的作用特点46PPT课件氨基酸氨基酸-氨基酸的作用人体只能利用两种物质人体只能利用两种物质糖及脂肪供能。蛋白质，糖及脂肪供能。蛋白质，无论是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。无论是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。须强调的是氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白须强调的是氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之热源。量之热源。47PPT课件 是是维维持持正正常常组组织织功功能能所所必必需需的的一

21、一种种低低分分子子有有机机化化合合物物，均均由由外外源源性性供供给给。已已知知许许多多维维生生素素参参与与机机体体代代谢谢所所需需酶酶和和辅辅助因子的组成，对物质的代谢调节有极其重要的作用。助因子的组成，对物质的代谢调节有极其重要的作用。1.1.术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量2.2.高分解代谢状态增加维生素需要量。高分解代谢状态增加维生素需要量。3.3.细菌生长繁殖消耗机体大量维生素。细菌生长繁殖消耗机体大量维生素。4.4.组织修复需要足够量的维生素。组织修复需要足够量的维生素。5.5.大量补液、排尿增加、消化液丢失大量补液、排

22、尿增加、消化液丢失(如胃肠减压、呕吐、腹如胃肠减压、呕吐、腹泻、消化道瘘泻、消化道瘘)使水溶性维生素大量丢失。使水溶性维生素大量丢失。维生素维生素不容忽视！不容忽视！48PPT课件l认识营养不良养不良l如何如何计算液体需要量算液体需要量l如何如何计算能量算能量l如何如何选择补充物充物质如何如何选择补充途径和充途径和监测49PPT课件否否 管饲管饲+静脉静脉否否口服摄入口服摄入是是 口服摄入口服摄入9090需要量需要量是是胃肠道是否有功能、能否安全使用胃肠道是否有功能、能否安全使用肠外营养肠外营养外周静脉外周静脉中心静脉中心静脉临床营养支持的实施临床营养支持的实施确定的合理实施途径确定的合理实施途径50PPT课件1.1.全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸;2.2.电解质、血糖及血气分析，开始每天测定，电解质、血糖及血气分析，开始每天测定，3 3天后稳定，视情况每周测天后稳定，视情况每周测1-21-2次次;3.3.肝功能测定肝功能测定:1:1次次/1-2/1-2周周;4.4.营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白蛋白5.5.转铁蛋白，每转铁蛋白，每1-21-2周周1 1次。氮平衡测定次。氮平衡测定。胃肠外营养支持的监测胃肠外营养支持的监测51PPT课件