ACR及EULARRA新标准解读课件

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1、 ACR/EULAR 2010RA新标准解读新标准解读嘉兴市第一医院风湿科嘉兴市第一医院风湿科 王宏智王宏智.典型典型RARA.难的是难的是n n早期早期RARAn n未分化关节炎（未分化关节炎（UAUA）n n炎性关节炎（炎性关节炎（IAIA）RA RAn n特发性关节炎特发性关节炎n n？.RARA分类标准的发展分类标准的发展 1956/8 1961 1966 19871956/8 1961 1966 1987ARAARA(美国风湿病美国风湿病美国风湿病美国风湿病学会学会学会学会)罗马罗马标准标准纽约纽约标准标准纽约修订纽约修订标准标准From consensusAnalytical ap

2、proachComparing disease in patients.19871987年年ACRACR分类标准产生的过程分类标准产生的过程n n由由9 9个亚委员会委员和另外个亚委员会委员和另外3232个来自美国大个来自美国大学或私人诊所的风湿病学专家对学或私人诊所的风湿病学专家对262262例例RARA和和等量其它疾病的对照组进行平均等量其它疾病的对照组进行平均7 7年的研究年的研究.ACR1987年年RA分类标准分类标准1 1 1 1、晨僵、晨僵、晨僵、晨僵:至少至少至少至少1 1 1 1小时小时小时小时(6(6(6(6周周周周)2 2 2 2、多关节炎、多关节炎、多关节炎、多关节炎:1

3、4:14:14:14个关节个关节个关节个关节区区区区中中中中3333个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液(6(6(6(6周周周周)3 3 3 3、手关节炎、手关节炎、手关节炎、手关节炎:腕或掌指或近端指间关节肿胀腕或掌指或近端指间关节肿胀腕或掌指或近端指间关节肿胀腕或掌指或近端指间关节肿胀(6(6(6(6周周周周)4 4 4 4、对称性关节炎、对称性关节炎、对称性关节炎、对称性关节炎(6(6(6(6周周周周)5 5 5 5、皮下结节：、皮下结节：、皮下结节：、皮下结节：6 6 6 6、X X X X线线线线:手和腕关节的手和腕关节的手和腕关节的手和腕关节的X X X

4、 X线改变线改变线改变线改变7 7 7 7、类风湿因子、类风湿因子、类风湿因子、类风湿因子:类风湿因子阳性类风湿因子阳性类风湿因子阳性类风湿因子阳性(滴度正常人阳性率滴度正常人阳性率滴度正常人阳性率滴度正常人阳性率 5%)5%)5%)90%90%以及以及GPIGPI等等n3 3、CRPCRPn n早期诊断成为可能！早期诊断成为可能！.ACR/EULAR2010ACR/EULAR2010年年RARA新分类标准新分类标准n n关节炎以关节炎以排除排除其它疾病为前提其它疾病为前提n n强调强调CCPCCP抗体抗体和和RFRF，增加急性相反应物，增加急性相反应物n n保留受累关节数和滑膜炎持续时间保留

5、受累关节数和滑膜炎持续时间n n废除晨僵、皮下结节、对称性关节炎废除晨僵、皮下结节、对称性关节炎三个三个条目条目.期总体目标期总体目标n n从表现为未分化炎性关节炎的病人中，从表现为未分化炎性关节炎的病人中，发现那些发现那些将发展为慢性和将发展为慢性和将发展为慢性和将发展为慢性和/或关节破坏的高风险病人或关节破坏的高风险病人或关节破坏的高风险病人或关节破坏的高风险病人需要迅速启用需要迅速启用需要迅速启用需要迅速启用DMARDsDMARDsDMARDsDMARDs的病人的病人的病人的病人 找出阐释找出阐释“类风湿关节炎类风湿关节炎”疾病的所疾病的所有概念和特征有概念和特征.期研究期研究n参加单位

6、：阿姆斯特丹等参加单位：阿姆斯特丹等9 9个团队个团队n录入病例：录入病例：31153115例例n入组条件：入组条件：炎性关节炎炎性关节炎病史少于病史少于3 3年年此前未用过此前未用过DMARDsDMARDs或或MTXMTX治疗治疗20002000年以后的病人年以后的病人关节炎没有其它确定诊断关节炎没有其它确定诊断.n n观察指标：观察指标：关节肿关节肿关节肿关节肿(28(28(28(28个关节个关节个关节个关节)关节压痛关节压痛关节压痛关节压痛(28(28(28(28个关节个关节个关节个关节)血沉血沉血沉血沉CRPCRPCRPCRPHAQHAQHAQHAQCCPCCPCCPCCPRFRFRF

7、RF.oo寡关节寡关节寡关节寡关节(2-6(2-6(2-6(2-6个关节个关节个关节个关节)肿胀和压痛肿胀和压痛肿胀和压痛肿胀和压痛OROROROR值分别为值分别为值分别为值分别为2.92.92.92.9和和和和2.02.02.02.0oo多关节多关节多关节多关节(7-28(7-28(7-28(7-28个关节个关节个关节个关节)肿胀和压痛肿胀和压痛肿胀和压痛肿胀和压痛OROROROR值分别为：值分别为：值分别为：值分别为：5.25.25.25.2和和和和3.33.33.33.3ooC C C C反应蛋白的意义大于血沉反应蛋白的意义大于血沉反应蛋白的意义大于血沉反应蛋白的意义大于血沉oo血清学血

8、清学血清学血清学CCPCCPCCPCCP和和和和RFRFRFRF有价值有价值有价值有价值 结结 果果.n nHAQHAQHAQHAQ对疾病预后有意义对疾病预后有意义对疾病预后有意义对疾病预后有意义n n主因素分析显示主因素分析显示主因素分析显示主因素分析显示n n 掌指关节肿、腕关节肿、近端指间关节肿掌指关节肿、腕关节肿、近端指间关节肿掌指关节肿、腕关节肿、近端指间关节肿掌指关节肿、腕关节肿、近端指间关节肿n n 掌指关节和腕关节压痛掌指关节和腕关节压痛掌指关节和腕关节压痛掌指关节和腕关节压痛n n 异常的异常的异常的异常的CRPCRPCRPCRP和血沉和血沉和血沉和血沉n n RF RF R

9、F RF、CCPCCPCCPCCP阳性阳性阳性阳性.o年龄和性别年龄和性别无意义无意义o除除MCPMCP和腕关节和腕关节外，关节受累的对称性无意外，关节受累的对称性无意 义义o晨僵晨僵对诊断无意义对诊断无意义结结 果果.II II期总体目标期总体目标n针对临床医生如何估计疾病将演变为持续炎针对临床医生如何估计疾病将演变为持续炎症或侵蚀性关节炎，即症或侵蚀性关节炎，即极有可能是极有可能是”RA”RA”的的概率概率，采集相关影响因素并达成共识，采集相关影响因素并达成共识.n n必要条件必要条件RARARARA的诊断必须满足至少有一个关节滑膜炎的证的诊断必须满足至少有一个关节滑膜炎的证的诊断必须满足

10、至少有一个关节滑膜炎的证的诊断必须满足至少有一个关节滑膜炎的证据据据据(临床表现，临床表现，临床表现，临床表现，USUSUSUS或或或或MRIMRIMRIMRI证据证据证据证据)，并排除其它疾病，并排除其它疾病，并排除其它疾病，并排除其它疾病.n n主要标准主要标准必测必测必测必测CCPCCPCCPCCP和和和和RFRFRFRF关节受累的多少和分布关节受累的多少和分布关节受累的多少和分布关节受累的多少和分布,关节肿胀和压痛。由关节肿胀和压痛。由关节肿胀和压痛。由关节肿胀和压痛。由于重叠于重叠于重叠于重叠DIPDIPDIPDIP、第一腕掌关节、第一掌跖关节的、第一腕掌关节、第一掌跖关节的、第一腕

11、掌关节、第一掌跖关节的、第一腕掌关节、第一掌跖关节的OAOAOAOA除外，计算受累关节个数除外，计算受累关节个数除外，计算受累关节个数除外，计算受累关节个数滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间血沉和血沉和血沉和血沉和CRPCRPCRPCRP通过电脑系统进行分析通过电脑系统进行分析通过电脑系统进行分析通过电脑系统进行分析,目的是足够早的作出目的是足够早的作出目的是足够早的作出目的是足够早的作出诊断诊断诊断诊断.EULAR2009EULAR2009n n专家共识专家共识 有有有有滑膜炎滑膜炎滑膜炎滑膜炎表现并且有放射影像学表现并且有放射影像学表现并且有放射影像学表现并且有放射影

12、像学骨侵蚀骨侵蚀骨侵蚀骨侵蚀证据证据证据证据者应视为者应视为者应视为者应视为RARARARAn n专家推荐专家推荐 以下两种病人应分类为以下两种病人应分类为以下两种病人应分类为以下两种病人应分类为RA:RA:RA:RA:符合两项强制标准的病人（至少一个关节符合两项强制标准的病人（至少一个关节符合两项强制标准的病人（至少一个关节符合两项强制标准的病人（至少一个关节的滑膜炎和临床表现，并排除其它疾病）的滑膜炎和临床表现，并排除其它疾病）的滑膜炎和临床表现，并排除其它疾病）的滑膜炎和临床表现，并排除其它疾病）有典型有典型有典型有典型RARARARA骨侵蚀的放射学证据的病人骨侵蚀的放射学证据的病人骨侵

13、蚀的放射学证据的病人骨侵蚀的放射学证据的病人.n n滑膜炎滑膜炎 由风湿病学专家体检或影像学证实的由风湿病学专家体检或影像学证实的1个个关节受累关节受累(不包括远端指间关节、第一跖趾不包括远端指间关节、第一跖趾关节、第一腕掌关节关节、第一腕掌关节(CMC)，但包括拇指掌，但包括拇指掌指关节指关节)n n典型典型RA骨侵蚀骨侵蚀 依据受累关节及关节内病灶部位确定依据受累关节及关节内病灶部位确定.n n关节受累关节受累评估时发现的关节肿胀和压痛评估时发现的关节肿胀和压痛评估时发现的关节肿胀和压痛评估时发现的关节肿胀和压痛不包括不包括不包括不包括DIPDIPDIPDIP、1st CMC1st CMC

14、1st CMC1st CMC和和和和1st MTP1st MTP1st MTP1st MTP小关节小关节小关节小关节:MCP:MCP:MCP:MCP、PIPPIPPIPPIP、第、第、第、第2-5MTP2-5MTP2-5MTP2-5MTP、拇掌关节和腕、拇掌关节和腕、拇掌关节和腕、拇掌关节和腕关节关节关节关节中中中中-大关节大关节大关节大关节:指肩、肘、髖、膝、踝关节指肩、肘、髖、膝、踝关节指肩、肘、髖、膝、踝关节指肩、肘、髖、膝、踝关节.n n滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间 临床常规评估关节时，病人自我确定滑膜炎症临床常规评估关节时，病人自我确定滑膜炎症状状/体征的持续时间体征的持续时间(疼痛

15、、肿胀、压痛疼痛、肿胀、压痛).1个肿胀关节目前不能分类为RA用别的疾病解释更合理？放射学平片发现典型RA骨侵蚀？目前不能分类为RA分类为RA按照新按照新RARA分类标准分类标准进行评分进行评分NoYesNoNoYesYes.关节受累(0-5)1个中/大关节02-10个中/大关节11-3个小关节24-10个小关节310个关节(包含1个小关节)5血清学(0-3)RF和CCP均阴性01项低滴度阳性21项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周 急性反应物高10个关节(包括1个小关节)+-+4-10个小关节+1-3个小关节+2-10个大关节+.新的新的RARA分类标准对于临床试验和分类标准对于临床试

16、验和临床实践的意义临床实践的意义.n n“RA”“RA”“RA”“RA”定义定义定义定义骨质侵蚀或持续性滑膜炎骨质侵蚀或持续性滑膜炎骨质侵蚀或持续性滑膜炎骨质侵蚀或持续性滑膜炎n n目的是找出需要用目的是找出需要用目的是找出需要用目的是找出需要用DAMRDsDAMRDsDAMRDsDAMRDs和生物制剂者和生物制剂者和生物制剂者和生物制剂者 RARARARA为异质性疾病，轻的怎么办？为异质性疾病，轻的怎么办？为异质性疾病，轻的怎么办？为异质性疾病，轻的怎么办？RA RA RA RA是慢性疾病，发病是慢性疾病，发病是慢性疾病，发病是慢性疾病，发病2 2 2 2年后才典型者不少见年后才典型者不少见

17、年后才典型者不少见年后才典型者不少见 只能诊断只能诊断只能诊断只能诊断炎性多关节炎（炎性多关节炎（炎性多关节炎（炎性多关节炎（IPIPIPIP）？）？）？）？.新标准在讨论和验证中新标准在讨论和验证中早期诊断对早期诊断对RARA治疗非常有利治疗非常有利但早期诊断更易误诊但早期诊断更易误诊“关节炎并排除其他诊断关节炎并排除其他诊断”说易做难，这种说易做难，这种排除需要时间，有时需要排除需要时间，有时需要2 2年以上。年以上。.新标准中新标准中n n晨僵晨僵是鉴别是鉴别RARA和和OAOA的指标之一，真的没有的指标之一，真的没有意义吗意义吗?n n类风湿结节类风湿结节只是对早期只是对早期RARA没

18、意义，没意义，n n对称性对称性真的没意义吗真的没意义吗.新标准中新标准中n n腕关节被定为腕关节被定为腕关节被定为腕关节被定为“小关节小关节小关节小关节”，和，和，和，和PIPPIPPIPPIP或或或或MCPMCPMCPMCP权重不同权重不同权重不同权重不同n n大关节中髋关节和踝关节不同大关节中髋关节和踝关节不同大关节中髋关节和踝关节不同大关节中髋关节和踝关节不同n n为什么为什么为什么为什么4-104-104-104-10个小关节为个小关节为个小关节为个小关节为3 3 3 3分而分而分而分而10101010个关节至少包括个关节至少包括个关节至少包括个关节至少包括1 1 1 1个小关节定为

19、个小关节定为个小关节定为个小关节定为5 5 5 5分分分分n nRFRFRFRF和和和和CCPCCPCCPCCP不同不同不同不同.新标准n n敏感性？敏感性？n n特异性？特异性？n n新标准是为了新标准是为了早期诊断早期治疗判断那些早期诊断早期治疗判断那些可能发展为骨侵蚀和持续滑膜炎可能发展为骨侵蚀和持续滑膜炎.n nRARA的早期诊断准确性需要随病程进展来证的早期诊断准确性需要随病程进展来证实，密切随访非常重要！实，密切随访非常重要！n nRARA的诊断需要专业人员来认定的诊断需要专业人员来认定n n标准作为工具，但不可教条标准作为工具，但不可教条.关节受累(0-5)1个中/大关节02-10个中/大关节11-3个小关节24-10个小关节310个关节(包含1个小关节)5血清学(0-3)RF和ACPA均阴性01项低滴度阳性21项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周06周1急性相反应物(0-1)CRP和ESR均正常01项异常1总分总分6分分即明确的即明确的RA.谢谢谢谢.