重症肺炎的诊断与治疗课件.ppt

《重症肺炎的诊断与治疗课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症肺炎的诊断与治疗课件.ppt（34页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、重症肺炎的诊断与治疗 Page 2 内容提要 重症肺炎定义诊断及评分临床表现及常见病原菌抗菌药物治疗其他治疗及小结参考文献 Page 3 定义n 肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第56位。n 重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。n 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。n 过去中毒休克性肺炎n 目前重症肺炎被普遍

2、采用 Page 4 重症肺炎类型n社区获得性(CAP)n医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其它：重危患者肺炎 Page 5 概念n 社区获得性肺炎：n Community Acquired Pneumonia (CAP)n 医院获得性肺炎：n Hospital Acquired Pneumonia （HAP）n 呼吸机相关肺炎：n Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)n （美国NNIS定义）病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h

3、之内出现的肺炎 Page 6 IDSA/ATS:n 主要标准：n 需要创伤性机械通气n 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 n 次要标准包括：呼吸频率30 次/min; 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白细胞减少症（WBC计数4109 /L）血小板减少症（血小板计数100109 /L）体温降低（中心体温36 ）低血压需要液体复苏。n 符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。 Page 7 主要标准 次要标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量50% 1.高热(39 ) 或体温不升(36 )2.周围血白细胞11109/l或带状核粒细胞0.5109/l3.X线上肺

4、部浸润累及多叶或双侧4.收缩压90mmHg5.舒张压5d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。重症肺炎诊断标准 Page 8 辅助检查n 血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。n 经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 Page 9 临床表现n 重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引

5、起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。 Page 10 肺炎严重程度评估 Page 11 0 或 1分 2分 3 +分下述任何项目：Confusion 意识障碍Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压（收缩压 30次 /min +20 SBP 90 mm H g +20 T 40C +15 P 125/min +10实 验 室 和 X线 发 现 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血 细 胞 压 积 30% +10 PaO2 60 mm H g +10 胸

6、 腔 积 液 +10死 亡 危 险 分 级 死 亡 率I- II: 130 27.0% Page 13 常见病原菌n SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等。n SCAP病原体分布的规律：n仍以肺炎链球菌为主n老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见n军团菌可以是相当常见的病原体n有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加 n免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加 Page 14 常见病原菌n SHAPn 院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属n 需氧G_杆

7、菌：铜绿假单孢菌n 不动杆菌n 金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡n SVAP同SHAP+嗜麦芽窄食假单胞菌 Page 15 常见病原菌 Page 16 抗菌药物治疗n药物选择n用药时机n用药疗程 Page 17 经验性抗菌治疗n方案制定的基本原则n病人的年龄、基础疾病以及免疫状态n病原体的流行病学分布n所在地区耐药情况n临床病情n肝肾功能 Page 18 经验性抗菌治疗SCAPn大环内酯类 + 具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单胞菌药物nATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物n美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）+头孢塞肟/头孢曲松或内酰胺类联合内酰胺酶抑制

8、剂的复合制剂n更换选择n如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素n如果青霉素过敏则改为氟诺喹酮类联合克林霉素n如果怀疑吸入性肺炎n氟喹诺酮类+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的内酰胺类抗生素 Page 19 重症CAP经验性治疗(2007 CAP指 南 )CAP 住院治疗ICU无 假 单 胞 菌 感 染 风 险 者对 -内 酰 胺 类不 过 敏 者 对 -内 酰胺 类 过 敏 者 -内 酰 胺 类+新 大 环 内 酯 类 或呼 吸 氟 喹 诺 酮 类 呼 吸 氟 喹 诺 酮 类+氨 曲 南 有 假 单 胞 菌 属 感 染 风 险 者对-内酰胺类不过敏者 对-内酰胺类过敏者抗 假 单

9、 胞 菌 的 ,抗 肺 炎 球 菌 的 -内 酰 胺 /青 霉 烯 类+环 丙 沙 星 /左 氧 氟 沙 星 750或 抗 假 单 胞 菌 ， 抗 肺 炎 球 菌 -内酰 胺 /青 霉 烯 类+ 氨 基 糖 甙 类+ 阿 齐 霉 素 氨 曲 南+呼 吸 氟 喹 诺 酮 类+氨 基 糖 甙 类 Page 20 经验性抗菌治疗SHAPn 氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一n抗假单胞菌类内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，4代头孢）n单酰胺类n碳青酶烯类n 多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影响预后n产Ampc酶：对内酰胺类以外的抗生素均敏感n对四代头孢 碳青酶烯类n产ESBL：n碳青酶烯

10、类敏感n特制星敏感nMRSA：对万古霉素敏感 n“猛击”原则：2-3天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱的抗生素n 碳青酶烯类 ：对Ampc酶和ESBL均稳定 Page 21030 休 克 出 现 到 第 一 次 抗 生 素 应 用 的 时 间 （ 小 时 ） 100806040200病死率 (%) 301h 12 23 34 45 56 69 912 1224 2436 36 用药时机 Page 22 是否覆盖非典型病原体？3.2 天3.7 天7.1 天7.0 %11.1 % 3.8 %6.4 %6.1 天 P 0.001 P 0.01P 0.01P = 0.05覆 盖 非 典 型 病 原 体

11、的 治 疗 可 缩 短 患 者 达 到 临 床 稳 定 的 时 间 、 LOS， 降 低 总 死亡 率 和 CAP相 关 死 亡 率 。 Page 23 真菌？n 念 珠 菌 病 （ 监 护 中 心 、 白 血 病 、 烧 伤 、 肿 瘤 、 AIDS、 SARS）n 隐 球 菌 病 （ AIDS、 移 植 、 SLE）n 曲 霉 病 （ 白 血 病 、 移 植 、 AIDS、 SARS ）n 接 合 菌 病 （ 白 血 病 、 糖 尿 病 、 烧 伤 ）n 马 内 菲 青 霉 病 （ 自 然 疫 源 ） 具 有 明 确 的 危 险 因 素 ： 广 谱 抗 细 菌 药 物 治 疗 无 效 ，

12、特 别 是 已 调 整 治 疗1次 ， 最 好 有 影 像 学 提 示 征 象 （ 多 发 片 状 浸 润 或 结 节 ， 伴 坏 死 或 晕 影 ） Page 24 病毒？1. ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；2. 流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应使用奥司他韦（ Oseltamivir） 或扎那米韦 （ Zanamir） ，或金刚烷（乙）胺；3. 总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。 Page 25 抗结核？n 1.影

13、像学仍有重要参考意义，需要经验；n 2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；n 3.一般说经验性治疗不需覆盖。 Page 26 疗效判断n 对治疗反应的评估n主观反应：3-5天内可以看到n客观指标：n呼吸道症状n发热n外周血白细胞计数n连续X-ray检查的改善：nSCAP最初临床反应良好时，胸片仍有可能有进展，n患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键n55%的人12内完全吸收nPaO 2水平 Page 27 疗效判断n 最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估n如果有效，则继续原有方案治疗n如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估n如果病

14、原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术时，调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑n原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体n细菌耐药n抗生素治疗不足（剂量和分配不当）n并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶） n宿主免疫低下 Page 28 用药疗程？ATS/IDSA指 南n 常 规 的 抗 生 素 治 疗 时 间 为 7天n 铜 绿 假 单 胞 菌 治 疗 时 间 为 14-21天 ；n VAP患 者 在 接 受 正 确 的 抗 生 素 治 疗 的 6天 内 会 出 现 明 显 的 临床 效 果 。亚 洲 HAP学 组 的 共 识n 初 始 经 验 治 疗 时 间 为 7

15、14天 ；n 如 果 证 实 存 在 MDR病 原 体 ， 治 疗 时 间 可 延 长 至 14天 ；n 治 疗 期 间 ， 需 要 经 常 评 估 患 者 的 反 应 ， 根 据 患 者 情 况 酌 情减 量 。 Page 29 其他治疗n （1）机械通气：n （2）抗炎药物：n （3）前列腺素雾化吸入：n （4）氧化亚氮（NO）：n （5）免疫调节（粒细胞集落刺激因子）：n （6） 重组活化蛋白C （rhAPC）：n （7）感染性休克的治疗 Page 30 其他治疗n 一般支持：营养、补液n 各脏器功能的支持n不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异n核心为呼吸支持n纠正缺氧和酸中毒防治心肾

16、功能损害的基础n SCAP需要机械通气治疗的比例:58%-88%n相关危险因素n高危病原体：肺链、军团菌、肠道阴性杆菌、金葡、卡氏肺孢子虫、流感病毒、结核杆菌、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒和伴随吸入性肺炎的细菌 Page 31 机械通气n 目标：n 使病变区域萎陷的肺泡重新充气n 避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀n 既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度 Page 32 机械通气n 原则：n 低吸气压（低潮气量）n 适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP）n确保FiO20.5，PaO260mmHg的情况下，使用最小的PEEPn 广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者n单侧通气：需要双腔插管，不现实n健侧卧位机械通气n 原有COPD，出现CO 2潴留n改善通气，纠正酸中毒n不要求PaCO2降至正常 Page 33 糖皮质激素n 严重中毒症状，高热持续3天不退n 48小时内肺部阴性面积扩大超过50%n 有ALI或出现ARDSn 甲强龙：80-320mg/天n 病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量n 倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺皮质功能不全者可以较长疗程。 Page 34