中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014-a

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1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组 姚建平 2014年指南2002年底开始组织编写2005年初在全国开始推广2007年初正式出版第I版2014年指南第1批修订版 修订原则 考国际规范；结合国情；可操作性当前研究证据的归纳和分析评价依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素 个体化处理 结合新的进展 参考指南原则 综合患者具体病情 推荐强度 I级 基于A级证据或专家高度一致的共识 级 基于B级证据和专家共识 级 基于C级证据和专家共识 级 基于D级证据和专家共识 治疗措施的证据等级 A级 基于多

2、个随机对照试验(RCT)的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量)B级 基于至少1个较高质量的RCTC级 基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D级 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 诊断措施的证据等级 A级 基于多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量)B级 基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) C级 基于回顾性、非有法评价的对照研究D级 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 主要内容1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元

3、4.急性期诊断与治疗 彼此关系 I 主要内容1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 院前脑卒中的识别一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐 现场处理及运送1、处理气道、呼吸和循环问题2、心脏监护3、建立静脉通道4、吸氧5、评估有无低血糖急救处理 现场处理及运送应避免应获取1、症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后 表现正常的时间做为起病时间；2、近期患病史；3、既往病史；4、近期用药史应尽快1、非低血糖患者输含糖液体2、过度降低

4、血压3、大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院 (能24 h进行急诊CT检查和具备溶栓条件) 推荐意见l对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件 的医院(级推荐) 主要内容1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 病史体检 诊断和评估 处理 病史采集体格检查尽快进行是否为脑卒中? 是缺血性还是出血性脑卒中? 是否适合溶栓治疗? 密切监护基本生命功能 需紧急处理的情况 推荐意见l按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐) 主要内容1.院前处理 2.急诊室

5、诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 组织化管理医疗模式 药物治疗I 2 肢体康复 3 语言训练 4 心理康复 5 健康教育 推荐意见l收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(级推荐，A级证据)或神经内科病房(级推荐)接受治疗。 主要内容1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 急性期诊断与治疗 吸氧与呼吸 支持心脏监测与 心脏病变处理 体温控制血压控制血糖控制营养支持 评估和诊断 一般处理 特异性治疗 急性期并发症的处理 脑水肿与颅内 压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿 路感染深静脉血栓形

6、成和肺栓塞 改善脑血循环神经保护其他疗法中医中药 病史和体征脑病变与血管 病变检查实验室及影像 检查选择诊断病因分型 诊断流程 中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995) 美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS) 斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度 评估病情严重程度 脑病变与血管病变检查I、 平扫CT：首选 2、多模式CT：识别半暗带，对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参 考价值3、标准MRI:(T1加权、T2加权及质子相) 有费用较高、检查时间长 及患者本身的禁忌证等局限4、多模式MRI：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像(PWl)、 水抑制成像(FLAIR)和梯度

7、回波(GRE)等。 梯度回波序列/SWI 可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的 意义研究结果不一致，尚待更多证据。脑病变检查 脑病变与血管病变检查1、颈动脉双功超声2、经颅多普勒(TCD)3、磁共振血管成像(MRA)4、CT血管成像(CTA)5、数字减影血管造影(DSA) MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对于远端货分支显示不清。相对于CTA，MRA可在显示血管病变的同事清楚显示脑病变是其优点。血管病变检查 实验室及影像检查选择 1、平扫脑CT或MRI2、血糖、血脂肝肾功能和电 解质3、心电图和心肌缺血标志物4、全血计数，包括血小板计 数5、凝血酶原时间(PT

8、)6、国际标准化比率(INR)和活 化部分凝血活酶时间(APTT)7、氧饱和度 8、胸部X线检查（2010）毒理学筛查血液酒精水平妊娠试验动脉血气分析(若怀疑缺氧)腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而 CT未显示或怀疑脑卒中继发 于感染性疾病)脑电图(怀疑痫性发作)胸部X线检查（2014）所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查 诊 断 l过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要是依赖症状、体征持续的时间，TIA一般会在短时间很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。l近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。 l目前国际上已经达成共识，即有神经影像

9、学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断为脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24h为时间界限诊断脑梗死。l但应注意多数TIA患者症状不超过0.51h。溶栓患者的选择应 对照后面相应的适应症和禁忌症进行。 诊断标准 l I、 急性起病l 2、局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻 木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损。l 3、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责 任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺乏 影像学责任病灶时）l 4、排除非血管性病因l 5、脑CT/MRI排除脑出血 缺血性卒中分型缺血性脑卒中大动脉粥样硬化型心源性栓塞性小动脉

10、闭塞性其他明确病因型不明原因型 诊断流程 I、是否为脑卒中？排除非血管性疾病 2、是否为缺血性脑卒中? CT/MRI排除脑出血 3、脑卒中严重程度?神经功能量表 4、能否进行溶栓治疗? 5、病因分型?TOAST标准 推荐意见 l 1、对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(I级推荐)l 2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(I级推荐)l 3、应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)l 4、所有脑卒中患者应进行心电图检查(I级推荐)，有条件时应持续 心电监测（级推荐）l 5、用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐)l 6、应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6h内

11、不过分强调 此类检查（但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓 时机）l 7、根据上述规范的诊断流程进行诊断(I级推荐) 一般处理 l（一）呼吸与吸氧必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍着应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸l（二）心脏检测与心脏病变处理脑梗死后24h应常规进行心电图检查，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物l（三）体温控制 一般处理 l（四）血压控制 1、高血压：近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压实验观察了4071例48h内发病的缺 血性卒中急性期（入院24h）患者接受强

12、化降压治疗对14d内、出院时3个 月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是 安全的。 2、卒中后低血压推荐意见：（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg，舒张压 100mmHg（2）缺血性脑卒中后24h后血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦 虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压登高等情况。（3）卒中后若病情稳定，可于起病后恢复使用发病前服用的降压药物或开 始启动降压治疗（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压 措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心 输出量减少的心脏问题 一般处理 l（五）血糖：高血糖、低血糖推荐意见

13、： 1、血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.710mmol/L 2、血糖低于3.3mmol/L时，可给予1020%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。l（六）营养支持 一般处理推荐意见2010准备溶栓者，应使收缩压180 mm Hg、舒张压 100mmHg缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收、 缩压200mm Hg或舒张压110mmHg，可予谨慎降压 治疗有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后 开始恢复使用降压药物脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时 可采用扩容升压措施血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素

14、治疗血糖低于2.8 mmolL时给予1020葡萄糖口服或 注射治疗 正常经口进食者无需额外补充营养。不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家 属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。 溶栓抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤特异性治疗2014 溶栓（I）静脉溶栓：rtPA和尿激酶（2）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术 3H内rtPA静脉溶栓l适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现1.7或PT1.5 s I2、目前正在使用凝血酶抑制剂货Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常 I3、血糖1/3大脑半球） l下列情况需谨慎考虑

15、和权衡溶栓的风险与获益 1、轻型卒中、症状快速改善的卒中 2、妊娠 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状 4、近2周内有大型外科手术或严重外伤 5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6、近3个月内有心肌梗死史 34.5h内rtPA静脉溶栓的 适应症、禁忌症、和相对禁忌症l适应症： 1、缺血性卒中导致的神经功能缺损 2、症状持续34.5h 3、年龄 18岁 4、患者或家属签署知情同意书l禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌）l相对禁忌症： 1、年龄80岁 2、严重卒中（NIHSS评分25分） 3、口服抗凝药（不考虑INR水平） 4、有糖尿病和缺血性卒中病史 6h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症l适应症

16、： I、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现1.5 48h内接受过肝素治疗 (APTT超出正常范围)F. 血小板计数低于100 xI09 L. 血糖180mmHg 或舒张压100mmHgH. 妊娠I 不合作 监护及处理20I0A尽可能将患者收入重症监 护病房或卒中单元进行监 护B定期进行神经功能评估， 第I小时内30 min 1次，以 后每小时I次，直至24hC. 巳如出现严重头痛、高血 压、恶心或呕吐，应立即 停用溶栓药物并行脑CT 检查D定期监测血压，最初2 h内 15 min I次，随后6h内 30min 1次，以后每小时1 次，直至24hE如收缩压180mmHg或舒 张压1

17、00mmHg，应增 加血压监测次数，并给予 降压药物F鼻饲管、导 尿管及动脉内测压管应延 迟安置G给予抗凝药、抗血小板药 物前应复查颅脑CT 抗血小板推荐意见1 对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mgd(I级推荐，A级证据) 急性期后可改为预防剂量(50325mgd) 2 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(I级推荐，B级证据) 3 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，C级证据) 抗凝推荐意见I 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据) 2 关

18、于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(级推荐，D级证据) 3 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂 (I级推荐，B级证据) 抗凝推荐意见4 对于缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实 (I级推荐，B级证据) 5 凝血酶抑制剂治疗急性缺血性脑卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物旨在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用 (3级推荐，B级证据) 降纤扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容 (级推荐，B级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗 ( 级推荐，C级证据)扩血管对不

19、适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗 (级推荐，B级证据)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗 (级推荐，B级证据)推荐意见 其他改善脑血循环药物-丁苯酞l丁基苯酞是近年国内开发的I类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。l几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。l一项双盲双模拟随机对照试验对丁基苯酞注射液和其胶囊序贯治疗组与奥扎格雷和阿司匹林先后治疗组进行比较，结果提示丁基苯酞组功能结局优于对照组，无严

20、重不良反应。 高压氧和亚低温（I）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 （I级推荐 B级证据） （2） 缺血性卒中起病前已服用他汀的患者可继续口服他汀治疗 （2级推荐B级证据） 中医中药 （I）中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实（2）建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(级推荐，B级证据)或中成药治疗（级推荐，C级证据) 急性期并发症的处理l脑水肿与颅内压增高l梗死后出血转换l癫痫l吞咽困难l肺炎 l排尿障碍与尿路感染l深静脉血栓形成和肺栓塞 脑水肿与颅内压增高 可使用甘露醇静脉滴注I级推荐C级证据必要时也可用 甘油果糖或呋塞米等级推

21、荐B级证据 卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等 I级推荐1 2 3 4 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理级推荐C级证据 对于发病48 h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术I级推荐A级证据 出血转化 症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物 (I级推荐，C级证据) 何时开始抗凝和抗血小板治疗： 对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后10d-数周开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林 癫 痫 孤立发作I次或急性期痼性发

22、作控制后，不建议长期使用抗癫痼药物 级推荐D级证据不推荐预防性应用抗癫痫药物级推荐D级证据 1 2 3 4脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理I级推荐 脑卒中后23个月即长期药物治疗 I级推荐 吞咽困难 建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估 (级推荐，B级证据) 吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食 (级推荐，B级证据) 吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食 (级推荐，C级证据) 肺 炎 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(I级推荐，C级证据)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素(级推荐，B级证据) 排尿障碍与

23、尿路感染 尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶白天每2小时1 次，晚上每4小时I次I级推荐C级证据 建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记级推荐B级证据 1 2 3 4有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素I级推荐尿潴留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿级推荐D级证据 深静脉血栓形成和肺栓塞对于发生DVT及肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给 于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗I级推荐A级证据 鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液I级推荐 1 2 3 4对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗级推荐D级证据可联合加压治疗和药物预防DVT不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞I级推荐A级证据 谢谢大家