病案室基本设置的设想与管理-蒋小平

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1、病案室基本建设设想与管理 南昌市第一医院病案室蒋小平 我省病案室现状 病案室设置设想 病案室管理 病案室现状 为了解我省市、县级医院病案室现状， 卫生厅统一布置、江西省病案管理质量控制 中心和部分信息管理方面专家于 2012年 6月 4日至 7日分别在省内市、县 10所医院进行 了病案室基本情况调研。病案室现状存在较 大差距。 病案室现状 1.病案室用房面积： 调研的 10所医院除少数新建医院外，大多数医 院病案室用房比较紧张，且近年无病案室扩建计划。 其中 7所医院病案面积小；病案室办公用房比 较狭窄、拥挤；病案室储存空间相对太小，更无法 做到预留三年的存放空间；病历贮藏室设在住院部 的阁楼

2、上；自然通风差，光度不够，相对湿度、温 度达不到要求。 病案室现状 2.安全管理： 部分医院无专人负责安全； 不同程度缺乏防盗、防湿、防高温、防 尘、防虫、防蛀设施。 3.设备配置： 大部分医院装备移动式档案密集柜，贮 藏量大，节约库房用地。绝大多数医院基本 配置了数量不等的电脑、打印机、复印机， 个别医院病案室仅有打印机、复印机。 病案室现状 4.人员配备： 人员配备方面病案管理专业人员稀缺，没有高 级职称人员。病案室工作人员年龄结构老化，没有 30岁以下人员。没有形成人才梯队。 有的医院病案室人员配备过少，只有三名工作 人员，工作负荷太重，不能保证病案管理质量。 部分医院病案室医院在病案室

3、安排高年资医师 或退休老主任进行病案终末质控，责任心强，工作 认真仔细。 普遍存在病案工作人员继续教育太少，外出学 习机会基本没有，不利于病案室工作人员业务水平 的提高。 病案室现状 5.工作现状： 10所医院病案保存方式均为纸质病历。 各医院 ICD-10与 ICD-9-CM3应用情况 不同程度存在困难。如临床诊断书写欠规范， ICD-10及 ICD-9-CM-3编码困难；疾病分 类 ICD-10跟不上临床分类，手术编码陈旧； 由质控人员手工编码，专人录入计算机，存 在录入计算机编码与纸质病历手工编码不一 致情况。在岗编码人员缺乏系统专业培训。 病案室现状 虽然这仅是 10所医院的情况，基本

4、反 映了基层医院病案室的大体情况。病案室目 前状况显然不能适应当前卫生体制改革和医 院管理的要求。 随着医改的深入、医疗卫生事业的发展， 卫生部已经明确要求在全国各级医院采用电 子病历。这都对病案科室学科建设、病案室 工作人员业务素质提出了更高的标准和要求。 病案室现状 三级综合医院评审标准实施细则第 4章 第 27条是对病案科室的评审标准，有 16项 指标，其中 采用疾病分类 ICD-10与手术操 作分类 ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编 码 和 建立出院病案信息的查询系统 2项是核 心指标。要求设置病案科。对人员配置、用 房面积、设施、设备都提出了明确的标准。 病案室设置设想 过去

5、对病案室只是要求管好整本病案。近年随 着医学科学和信息技术的发展病案内容更趋复杂， 病床周转加快。今天的要求不止管好整本病案。对 病案信息管理的水平要求更高，要建立更多的索引 系统、分类、编码。对病案的内涵向多方面提供有 价值的信息。接待病人和外界的咨询、来访，参与 医院的经营管理、质量控制。虽然计算机已应用于 病案管理工作，然而并不能减轻人员的工作负担。 病案室设置设想 为促进我省病案管理队伍的建设和病案科 室学科发展 ， 规范医院病案室设置 ， 对病案 科室设置提出如下设想 。 病案室设置设想 1.人员配置 病案室人员编制的基数按每 100张病床 为 3人 ， 每增加 100张病床增加一名

6、工作人员； 附属医院 、 教学医院要稍高于这一标准 。 三级医院病案室工作人员中具有相关专 业中专以上学历者不低于 50%（ 70） ， 并应有副高以上专业技术任职资格者 2-3人； 病案室设置设想 二级医院病案室管理人员中具有相关专业中专 以上学历者不低于 30%， 并至少有 1名副高以上专 业技术职务任职资格者 。 病案科 （ 室 ） 设主任 1名 ， 副主任 1-2名 ， 病 案管理员若干 。 病案科（室）主任应具有医疗或管理高级职称， 并从事病案管理工作 3年 （ 5年） 以上。 参考资料：医院管理学 .病案管理分册。刘爱民主编。人民 卫生出版社 2004年 5月第 1版第 4次印刷。

7、 病案室设置设想 医院工作制度与岗位职责 六 病历管理制度 10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理 的人员与医院病床位比不得少于 1:50；专门从事门 诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于 1:300. 卫生部医管司修订 医院工作制度与人员岗位职责 中华人民共和国卫生部 2010-09-27 病案室设置设想 病案科（室）要求设立病案编码员，按 每 600张床配备 1名编码员。编码员要求具有 编码专业中专学历或进修学习编码工作半年 以上，能熟练掌握疾病分类和手术操作编码 工作。 病案科（室）疾病分类编码人员应具有 国际疾病分类 (ICD一 10)技能资格认证证书 。 病案室设置设想

8、 医院病案科（室）要求设立病案质控员， 按每 400张床配备 1名病案质控员。 三级医院病案质控员应具有医学本科及 以上学历； 二级医院病案质控员应具有医学专科及 以上学历。 病案室设置设想 认为目前国内病案发展方向日趋电子信息化 ， 很多大型综合医院的病案室管理人员呈现减少趋势 ， 若按照文件设置则病案室显得日趋臃肿 ， 与目前的 趋势不符 。 病历质控工作归到医务或质控科管理 ， 因此病 案室的工作只负责对病案的回收 、 编码 、 保管 、 复 印等工作 ， 对其负责人的要求是否可比以前低 ？ 如 职称上只要求中级以上 。 主要是对病案科室定位不同 ， 把病案室部分功能放在其他 科室 。

9、卫生部医院评审标准对病案室负责人的职称要求有比 较具体的规定 。 病案室设置设想 2.病案科室用房 病案室应设置在临近住院部 、 急诊科和 门诊部 。 按每 1万份住院病案需占用库房地面 10- 12m2估算， 100-500床位的医院病案库房 面积不少于 150-300m2， 500-1000床位 以上的医院病案库房面积不少于 500- 1000m2，并确保预留 3年病案存放空间。 采用影印、扫描等电子备份病历可以明 显节约库房面积。 病案室设置设想 病案室应分别设立病案室主任、工作人 员独立办公室，每人至少应有 6m2工作空间。 设立供医务人员讨论、分析、查阅病案 的阅览室，总面积不少于

10、50m2。 设立接待病人、家属、医疗保险、公检 法等单位来访人员的接待室。 病案室设置设想 3.病案室设施与功能 配备足够数量的计算机 、 足够数量的打 印机 、 复印机 、 传真机 、 装订机等设备 ， 逐 步完善病案信息管理现代化所需的设备 。 有必备的工具书：国际疾病分类 ICD- 10、手术操作分类 ICD-9-CM-3、医疗操 作手册，中、英文字典、汉英医学辞典、临 床和基础医学教材。 病案室设置设想 有足够数量的病案架 、 密集式移动病案 架 。 通风干燥 ， 室内光线不宜过强 。 有防火 、 防盗 、 防蛀 、 防鼠 、 防潮 、 降温设施 。 病案室设置设想 住院病历首页实现计

11、算机管理，采用疾 病分类 ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码和建立科学的病案 库管理系统，包括出院病案信息的查询系统、 病案编号及示踪系统。建立网络直报系统。 能提供便捷的病案查阅、复印、复制等 服务，并按照相关规定收取病案查阅、复印 费用。 病案室管理工作 我国医学档案的起源与发展 中国现代医院的历史可追溯到 19世纪 初，一般认为现代病案管理是以北京协和 医院 1921年建立病案室为始 1982年成立中华医院管理学会病案管 理学组，现发展成为中国医院协会病案管 理专业委员会 病案室管理工作 病案的作用 ： 医疗方面 教学 科研 医院管理 疾病预防 历史

12、价值 法律方面 医疗保险 病案室管理工作 病案管理组织 ： 病案管理委员会 主管业务院长任领导 成员： 医务科长、质控科长 临床科室主任 护理部主任 病案室主任 病案室管理工作 有严密的工作管理制度： 病案管理制度 、 病案借阅制度 、 病案复印制度 、 病案室（科）主任职责 、 病案室（科）工作人员职责 等。 病案室管理工作 病案室属于医院信息管理范畴，病案管理学 科发展对病案室工作人员素质有较高要求 工作人员应掌握的专业知识： 具备临床医学、医院管理学、统计学、 档案学、信息技术知识，掌握疾病和手术操 作分类、病案管理等专业知识技能 病案室人员专业技术职称：病案管理、 统计、医疗、护理等

13、病案室管理工作 2007年起 卫生专业技术资格考试专业目 录 增加病案信息技术专业类别 任职资格：具有医学大中专院校毕业 学历，且从事病案管理工作的卫生技术人 员 考试科目：基础知识、相关专业知识、 专业知识、专业实践能力 病案室管理工作 病案信息技术专业类别考试内容包括 基础知识 : 病案管理学概论 病案科的组织与管理 病案的保护 社区病案信息管理 病案室管理工作 病案信息技术专业类别考试内容包括 相关基础知识 解剖学 病理、生理学 临床知识 计算机基础知识 病案与法 病案管理与医疗保险 病案室管理工作 病案信息技术专业类别考试内容包括 专业知识 病案管理 电子病案 病案的质量监控 医院信息

14、系统 医院统计工作 现代化设备在病案管理中的应用 病案室管理工作 病案信息技术专业类别考试内容包括 专业实践能力 挂号系统 随诊工作 住院病人信息采集 疾病与手术操作分类 病案室管理工作 病案信息技术资格考试的意义 病案管理专业在医院管理中的作用日趋 显现 促进病案管理学科的发展 专业技术人员的准入机制的形成 病案管理人员必须通过继续医学教育不 断更新知识，才能跟上专业发展的步法 病案室管理工作 病案管理工作 病案的集中 整理归档 保管供应 统计分析 制定规章制度 病案室管理工作 职责与功能 病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、分 类编码、质量监控、索引登记、随访登记 医疗、科研、教学以及社

15、会提供病案信息服务 依法收集医疗统计数据，进行统计分析，向 医院和卫生行政部门提供统计报表和统计信息管理 和审定医疗记录表格 病案室管理工作 门诊病案管理流程 病人初诊时建立病历 挂号室建立姓名索引 诊疗结束后由门诊病案室将门诊病历 统一收回保管 病案室管理工作 住院病案管理流程 病区完成病历审签 病案室检查签收交接 整理装订 病案质量控制 病案等级评定及整改 疾病、手术编码 录入微机、 入库 复印、借阅、归还 病案室管理工作 病案管理基本要求 病人出院后 24小时内将病案全部收回、交接清楚，责任 明确 保证病历资料完整性，整理装订 登记编目，完成索引以备查阅（登记簿） 病案首页信息录入微机，

16、完成统计工作 病案入库，按流水号排列上架 提供病案信息检索及病案利用，借阅登记完整，示踪明 确 保证病案的安全、无损坏、无丢失 不可遗失病历 病案的保存时限（门诊病案 15年，住院病案 30年） 病案室管理工作 病案管理基本要求 复印病案 患者本人及其代理人、公安、保险公司和司 法机关 本人身份证，患者的委托授权书，司法机关 证明和本人证件 复印申请单：复印内容客观资料 申请复印人在场 审批材料附于病历后备查 病案室管理工作 病案管理基本要求 查阅病历 涉及对患者实施医疗活动的临床医师和质量监 控人员 一般仅限于在病案室查阅 查阅登记应完善，查阅记录附于病案后备查 不得将病案携离医院，严禁私自

17、复印、涂改、 毁损病案 不得向任何人泄露患者的病历内容和患者的隐 私 病案室管理工作 病案管理基本要求 病历的封存 医患双方在场 可封存原件，亦可封存病历的复印件 由封存时在场人签字认可后方可启封 病案室管理工作 国际疾病分类 1891年国际统计研究所组织了一个起草死亡原 因分类的委员会， 1893年提出了一个分类系统 1900年法国政府组织修订（第一次） 1946年由法国政府和世界卫生组织共同进行修 订（第三次） 1994年由 WHO进行了第十次修订（ ICD-10） 手术操作分类 手术操作分类由美国医院协会制定 （ ICD-9-CM-3） 病案室管理工作 国际疾病分类的意义 国内与国际间的

18、交流 医院的医疗、科研和教学 医疗质量管理 医疗付款 我国从 1987年开始国际疾病分类的推广应用 卫生部将国际疾病分类和手术操作分类确定为 国家标准，同时也是医院信息系统基本功能规范要 求的标准之一 病案室管理工作 基于诊断对病人进行分类 DRG分类的基础是病人的诊断。在此 基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发 症及合并症等情况的影响 将病人的疾病与所发生的费用联系起来 资源消耗相近的分到一组 病案室管理工作 质量控制 病历质量控制的三个环节 基础质量 环节质量 终末质量 病案室主要是终末质量控制 病案室管理工作 病历质量控制的标准 病历书写基本规范 住院病历评分标准 病案室管理工作 病历质

19、量分为三级 90分及以上甲级 75 89.9 乙级 75以下 丙级 医院等级评审标准要求： 甲级病历大于 90% 无丙级病历 病案室管理工作 医院统计 统计信息管理 根据 全国卫生统计工作管理办法 ，医院必 须采集国家卫生部要求的有关卫生资源投入、分配 与利用，卫生服务质量和效益，居民健康水平等统 计数据，提供统计资料和统计分析。 要加快推广和应用现代计算机技术与信息传输 技术，提高卫生统计服务质量和效率 任何单位和个人不得虚报、瞒报、伪造、篡改 卫生统计数据 病案室管理工作 统计信息管理基本要求 执行卫生部的卫生统计报表制度 建立健全本单位的统计工作制度 建立健全原始记录、登记表、台账和 统计资料档案工作，确保统计数字数出有 据，准确无误 填报卫生行政部门颁发的统计调查表， 搜集、整理和统一提供本单位的统计资料 病案室管理工作 统计信息管理 对本单位计划和目标任务的执行、业 务开展和管理工作等情况进行统计分析， 实行统计咨询和统计监督 管理好本单位的历史统计报表资料和 数据库 谢谢