病历书写及纠纷防范

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1、1 提 高 病 历 书 写 质 量 防 范 医 疗 纠 纷 2 根 据 侵 权 责 任 法 、 医 疗 事 故 处 理 条 例 等 法 律 法 规 有 关 规 定 ，结 合 当 前 医 疗 机 构 管 理 和 医 疗 质 量 管 理 面 临 的 新 形 势 和 新 特 点 ， 2010年 3月 1日 ， 卫 生 部 颁 布 实 施 了 修 订 完 善 后 的 病 历 书 写 基 本 规 范 。 3 新 的 病 历 书 写 基 本 规 范 ， 进 一 步 规 范 了 医 疗 机 构 病 历 管 理 ， 提 高病 历 质 量 和 病 历 书 写 水 平 ， 保 障 医 疗 质 量 和 医 疗 安

2、全 ， 其 中 ， 对 医 患 双 方易 发 生 误 解 、 争 执 的 环 节 ， 提 出 了 明 确 要 求 。 因 此 ， 加 强 病 历 质 量 管 理 ，从 源 头 上 提 高 病 历 书 写 质 量 ， 是 主 动 防 范 医 疗 纠 纷 的 重 要 举 措 。 4 医 疗 活 动 的 特 殊 性 及 医 患 关 系 的 现 状 医 疗 活 动 是 一 种 面 对 无 数 未 知 领 域的 高 风 险 服 务 ， 属 于 发 展 中 学 科 ， 有 其不 确 定 性 。 据 统 计 ， 即 使 在 发 达 国 家 ，临 床 医 疗 确 诊 率 也 仅 有 70%。 可 以 这 么说

3、 ， 没 有 任 何 一 位 医 生 敢 保 证 不 误 诊 、不 漏 诊 。 就 是 常 见 病 ， 个 体 差 异 也 会 引发 医 疗 意 外 。 5 医 疗 活 动 中 所 要 面 对 的 是 多 层 次 、 多 样 化 的 需 求 ， 有 人 希 望 医 院 有 适 宜 自 己 更 好 的 硬 件 和 软 件 环 境 ， 也 有 人 希 望 医 院 降 低 收 费 或 不 收 费 ， 甚 至 有 人 希 望 医 院 中 的 医 务 人 员 除 了 有 好 的 服 务 态 度 外 ， 还 应 治 好 自 己所 患 的 一 切 疾 病 。 这 些 不 同 的 需 求 和 对 疗 效 过

4、高 的 期 望 值 与 对 医 疗 风 险 的 不 认 知 ， 引 发 了 许 多 不 该 发 生 的 医 疗 纠 纷 。 6 病 历 在 医 疗 活 动 中 的 地 位 和 重 要 性 针 对 医 疗 本 身 的 特 殊 性 及 医 患 关 系 的 现 状 ， 医 院 要 完 全 杜 绝 医 疗 纠纷 是 不 可 能 的 ， 但 应 尽 量 避 免 一 些 不 应 出 现 的 和 可 以 预 防 的 纠 纷 是 完 全能 做 到 的 。 除 了 要 强 化 各 项 制 度 的 监 管 与 落 实 ，加 大 医 院 管 理 制 度 的 完 善 ， 提 高 医 疗 技 术水 平 ， 加 强 医

5、患 之 间 的 沟 通 外 ， 更 要 在 实际 的 医 疗 活 动 中 注 重 对 病 历 的 书 写 和 管 理 。 7 随 着 医 院 等 级 建 设 与 信 息 管 理 的 飞 速 发 展 ， 医 疗 制 度 、 医 疗 付 款 方 式 的 改 变 ， 以 及 人 们 医 疗 保 护 意 识 的 增 长 和 对 医 疗 记 录 的 依 赖 ， 病 案 作 为 医 疗 活 动 最 原 始 的 信 息 资 源 对 其 进 行 科 学 管 理 的 重 要 性 日 益 显 示 出来 。 因 此 ， 病 案 成 为 了 医 疗 纠 纷 ， 法 律 诉 讼 中 的 重 要 依 据 。 如 何 书

6、写 好 病 历 ， 提 供 有 效 的 法 律 依 据 ， 避 免 “ 举 证 不 利 ” 防 范 医 疗 纠 纷 ， 是 当 前 病 案 质 量 管 理 工 作 中 最 突 出 ， 最 重 要 的 问 题 。 8 1、 主 观 性 病 历 资 料 ： 指 在 医 疗 活 动 中 医 务 人 员 通 过 对 患 者 病 情 发 展 、治 疗 过 程 进 行 观 察 、 分 析 、 讨 论 并 提 出 诊 治 意 见 等 而 记 录 的 资 料 。2、 客 观 性 病 历 资 料 ： 是 指 记 录 患 者 的 症 状 、 体 征 、 病 史 、 辅 助 检 查 结果 、 医 嘱 等 客 观 情

7、 况 的 资 料 ； 还 包 括 为 患 者 进 行 手 术 、 特 殊 检 查 及 其 他特 殊 治 疗 时 向 患 者 交 待 情 况 、 患 者 或 关 系 人 签 字 的 医 学 文 书 资 料 。（ 一 ） 病 历 的 内 容 9 客 观 性 资 料 ： 可 以 复 印 、 双 方 均 不 可 涂 改 。 主 观 性 资 料 ： 不 能 复 印 、 双 方 均 不 可 涂 改 。 主 观 性 资 料 （ 与 客 观 资 料 一 样 ） 对 判 定 医 疗 。 事 故 、 医 疗 事 故 鉴 定 、 责 任 程 度 具 有 重 要 作 用 。 事 故 发 生 后 任 何 一 种 病 历

8、 资 料 内 容 医 患 双 方 不 得 修 改 。 病 历 资 料 首 先 是 对 病 人 复 印 （ 有 行 为 力 ） 。3、 病 历 资 料 内 容 的 所 有 权 及 法 律 意 义 10 1、 记 录 诊 断 、 治 疗 的 过 程 及 病 情 演 变 （ 临 床 ）2、 医 学 教 育 的 基 本 教 材 （ 教 学 ）3、 医 学 科 学 研 究 的 重 要 资 料 （ 科 研 ）4、 医 疗 质 量 、 医 院 管 理 评 价 依 据 （ 管 理 ）5、 是 具 有 法 律 依 据 的 第 一 手 资 料 （ 法 律 ）（ 二 ） 病 历 的 作 用 11 病 历 书 写 质

9、 量 的 高 低 ， 不 仅 反 映 出 一 个 医 院 的 医 疗 管 理 水 平 ， 而 且 也 能 体 现 医 务 人 员 的 责 任 心 和 素 质 。 书 写 病 历 的 过 程 是 培 养 和 提 高 临 床 医 务 人 员 诊 治 疾 病 的 正 确 思 维 方 法 的 过 程 ， 也 是 临 床 医 务 人 员 的 职 责 和 必 须 掌 握 的 基 本 技 能 。 病 历 作 为 医 疗 档 案 ， 是 整 个 医 疗 行 为 的 真 实 记 录 ， 具 有 法 律 效 应 ， 当 纠 纷 或 事 故 发 生 时 ， 它 是 医 疗 事 故 鉴 定 及 司 法 鉴 定 的 主

10、 要 依 据 ， 在 举 证 责 任 倒 置 的 今 天 ， 病 历 显 得 尤 为 重 要 。 12 病 历 书 写 的 管 理 现 状 虽 然 执 业 医 师 法 、 医 疗 事 故 处 理 条 例 等 法 律 、 法 规 颁 布 ，明 确 了 医 务 人 员 病 历 书 写 的 法 律 责 任 ， 规 范 了 医 师 书 写 病 历 的 行 为 和 医 生 告 知 的 义 务 和 范 围 ， 但 是 目 前 在 诊 疗 活 动 中 很 多 医 务 人 员 重 治 疗 ，轻 病 历 ， 甚 至 光 说 不 记 ， 更 有 甚 者 因 为 工 作 忙 而 忽 视 病 历 的 记 载 与 书

11、写 ，一 旦 出 现 医 疗 纠 纷 走 上 法 庭 ， 没 有 文 字 性 的 资 料 作 为 医 疗 纠 纷 或 司 法鉴 定 的 依 据 ， 将 引 发 许 多 不 该 发 生 的 医 疗 纠 纷 甚 至 是 医 疗 事 故 。 13 （ 一 ） 病 历 书 写 缺 陷 引 发 医 疗 纠 纷 的 表 现1、 病 历 书 写 不 及 时2、 病 历 书 写 不 准 确3、 病 历 书 写 不 完 整 4、 病 历 记 录 不 真 实 5、 病 历 保 管 不 善6、 病 历 书 写 未 执 行 医 疗 法 律 法 规 病 历 书 写7、 病 历 书 写 未 落 实 医 疗 制 度 14

12、未 在 规 定 的 时 间 内 完 成 各 项 病 历 记 录 的 书 写 ， 个 别 病 历 出院 数 日 才 完 成 一 些 病 历 未 按 规 定 的 间 隔 时 间 及 时 记 录 查 房 活动 ， 事 后 分 辨 不 清 是 未 及 时 补 记 ， 还 是 未 查 房 。 由 于 受 时 间 因素 ， 个 人 记 忆 能 力 因 素 的 影 响 导 致 病 历 记 录 书 写 简 单 ， 往 往 遗留 了 一 些 重 要 的 抢 救 措 施 、 治 疗 手 段 ， 用 药 情 况 等 ， 影 响 了 病历 的 真 实 ， 完 整 。 病 历 书 写 不 及 时 15 病 历 记 录

13、的 及 时 准 确 连 贯 性 是 病 案 记 录 中 强 调 的 首 要 问 题 。 出 现 错字 、 漏 字 ， 用 语 的 不 准 确 ; 前 后 描 述 不 一 致 ;逻 辑 性 差 经 不 起 推 敲 ， 如 :将 部 位 写 错 、 左 右 不 分 、 上 下 颠 倒 、 内 容 与 实 际 脱 节 ， 比 如 :刀 伤 的 伤口 大 小 前 后 记 录 不 一 致 ， 肿 瘤 大 小 0.300.50cm写 成 33cm， 病 人 死亡 的 时 间 记 录 不 一 致 等 而 引 发 医 疗 纠 纷 。病 历 书 写 不 准 确 16 病 历 完 整 是 病 案 具 备 法 律

14、效 力 的 构 成 要 件 之 一 。 医 护 人 员常 常 忽 视 病 案 的 完 整 性 要 求 ， 这 将 成 为 医 疗 纠 纷 隐 患 。病 历 书 写 不 完 整缺 少 手 术 记 录 单缺 少 实 验 室 检 查 记 录 单缺 少 医 患 沟 通 记 录 单 (知 情 权 ) 常 见 情 况 17 缺 少 手 术 记 录 单 手 术 患 者 特 别 是 那 些 需 切 除 某 些 身 体 组 织 器 官 ， 将 影 响 患 者 今后 部 分 生 活 质 量 的 手 术 记 录 ， 有 些 医 师 手 术 做 得 相 当 漂 亮 ， 但 由 于手 术 后 不 及 时 书 写 手 术

15、 记 录 。 挽 救 了 患 者 生 命 ， 患 者 及 家 属 当 时 可能 很 感 激 ， 但 也 很 有 可 能 会 由 于 手 术 后 缺 乏 必 要 的 功 能 锻 炼 而 影 响了 患 者 生 活 质 量 ， 患 者 及 家 属 对 此 没 有 足 够 心 理 准 备 ， 由 此 产 生 不满 而 状 告 医 院 。 18 缺 少 实 验 室 检 查 记 录 单 输 血 病 人 无 血 型 、 配 血 记 录 、 输 血 记 录 单 、 输 血 不 良 反 应 回 报 单 ； 脑 出 血 、 脑 梗 死 尤 其 是 脑 外 伤 患 者 病 程 记 录 中 明 明 写 着 诊 断 依

16、 据 是 CT， 可 病 历 中 却 无 CT报 告 单 等 ， 医 生 在 病 情 记 录 中 对 异 常 的 检 验 报告 不 做 分 析 或 检 查 结 果 丢 失 或 迟 迟 未 回 报 ， 都 会 严 重 影 响 患 者 的 诊治 ， 一 旦 发 生 纠 纷 ， 这 些 问 题 都 将 成 为 医 院 的 致 命 伤 。 19 缺 少 医 患 沟 通 记 录 单 部 分 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 中 没 有 执 行 相 关 规 定 ， 未 将 患 者 的病 情 、 医 疗 措 施 、 医 疗 风 险 等 如 实 告 知 患 者 ， 及 时 解 答 其 咨 询 。 由于 医

17、务 人 员 疏 忽 大 意 ， 改 变 治 疗 方 案 或 手 术 方 案 时 只 是 口 头 征 求 病人 意 见 ， 使 用 贵 重 药 品 未 征 得 病 人 同 意 ， 危 重 病 人 可 能 已 多 次 向 家属 交 待 病 情 ， 却 没 有 危 重 患 者 病 情 告 知 书 ， 病 程 记 录 中 也 缺 乏 交 待 ，造 成 不 必 要 的 医 疗 纠 纷 。 20 病 历 记 录 不 真 实 或 有 涂 改 病 历 书 写 的 基 本 要 求 是 严 肃 认 真 ， 它 的 核 心 是 如 实 反 映 、 实事 求 是 。 病 历 书 写 的 内 容 必 须 亲 自 询 问

18、 、 亲 自 检 查 如 实 记 载 。 个别 医 师 责 任 心 不 强 ， 凭 经 验 、 凭 印 象 完 成 病 历 书 写 ， 导 致 内 容 矛盾 ， 失 真 。 有 时 出 现 修 改 病 案 ， 更 正 错 误 诊 断 、 不 合 理 医 嘱 ， 补 充 漏 掉 的必 要 检 查 、 诊 断 依 据 等 ， 致 使 病 案 的 某 些 内 容 失 真 。 21 病 历 保 管 不 善 病 历 的 完 整 性 非 常 重 要 ， 只 有 完 整 无 缺 ， 才 能 经 得起 法 庭 的 质 证 。 个 别 医 生 未 能 做 到 病 历 完 整 保 管 , 甚 至 不 清 楚 复

19、印 病 历 的 程 序 和 内 容 ,也 不 清 楚 复 印 病 历 的 程 序是 需 要 患 者 或 代 理 人 填 写 申 请 单 及 复 印 的 内 容 ， 还 把 主 观性 资 料 也 让 患 者 复 印 。 22某 医 院 地 下 室 进 水 造 成 病 案 库 病 历 泡 湿 ， 工 作 人 员 在 晒 病 历 23 病 历 书 写 未 执 行 医 疗 法 律 法 规 让 实 习 医 务 人 员 、 试 用 期 人 员 书 写 ， 应 当 经 过 在 本 医 疗 机 构 合法 执 业 的 医 务 人 员 审 阅 、 修 改 并 签 名 ， 才 具 有 法 律 效 力 。 个 别 医

20、 师对 实 习 医 师 书 写 无 审 改 ， 甚 至 任 由 实 习 医 师 代 签 名 。 知 情 同 意 则 是患 者 享 有 的 基 本 权 力 。 特 殊 检 查 、 治 疗 、 手 术 、 实 验 性 临 床 医 疗 活动 ， 病 历 应 有 患 者 同 意 方 面 的 书 证 、 签 名 ， 有 的 医 务 人 员 疏 于 告 知或 告 知 不 当 ， 会 构 成 对 患 者 知 情 同 意 权 的 侵 犯 ， 而 引 发 医 疗 纠 纷 。 24 病 历 书 写 未 落 实 医 疗 制 度 病 历 上 医 疗 纠 纷 的 焦 点 很 多 落 在 医 疗 制 度 的 执 行 情况

21、 上 ， 如 :三 级 查 房 制 度 不 落 实 ， 病 情 与 护 理 级 别 不 符 ，会 诊 不 及 时 。 即 使 医 生 都 能 认 真 执 行 医 疗 制 度 ， 但 是 执行 后 没 有 及 时 记 录 或 在 病 历 中 根 本 没 有 记 录 ， 在 法 庭 上会 因 无 法 举 证 造 成 医 疗 纠 纷 。 25 病 历 书 写 问 题 产 生 的 原 因 个 别 医 师 忽 视 了 病 案 是 法 律 的 依 据 ， 是 医 疗 纠 纷 的 源 头 。 特 别 是 对正 常 行 医 过 程 中 所 承 担 的 法 律 责 任 认 识 不 足 ， 认 为 只 在 诊 断

22、 治 疗 上 不 出 问题 ， 不 违 反 操 作 规 程 ， 病 历 书 写 好 坏 是 次 要 的 。 存 在 着 重 治 疗 操 作 轻 病 历书 写 的 思 想 ， 导 致 病 历 书 写 简 单 或 遗 留 重 要 内 容 。 不 重 视 病 历 书 写 ， 没 养 成 工 作 后 及 时 记 录 的 良 好 习 惯 ， 忽 略 了 病 历书 写 的 标 准 性 、 规 范 性 的 要 求 ， 质 量 观 念 淡 薄 使 病 案 在 形 成 过 程 中 就 存 在 着 缺 陷 。1、 法 律 意 识 薄 弱2、 责 任 心 不 强 26 临 床 经 验 不 足 低 年 资 的 住 院

23、 医 师 、 进 修 医 师 对 病 历 书 写 规范 不 熟 悉 ， 缺 乏 基 本 功 训 练 ;另 一 方 面 ， 缺 乏 临 床 经 验 ， 理 论知 识 面 狭 窄 ， 对 疾 病 无 法 予 以 分 析 鉴 别 ， 使 病 历 的 书 写 质 量 及医 疗 质 量 水 平 受 到 限 制 。3、 基 本 功 不 扎 实 27 住 院 病 历 即 行 内 人 士 俗 称 的 “ 大 病 历 ” ， 是 临 床 医 师 的 基 础 工 作 内容 之 一 ， 第 一 年 住 院 医 师 书 写 ， 这 是 做 为 临 床 医 师 初 始 的 工 作 ， 是 培 训和 培 养 的 必 径

24、之 路 ， 是 理 论 与 实 际 相 结 合 的 最 佳 实 践 方 式 。 住 院 医 师 必须 重 视 ， 随 各 医 院 要 求 不 同 ， 对 第 一 年 住 院 医 师 进 入 第 二 年 前 ， 对 病 历质 量 进 行 评 估 ， 合 格 者 通 过 。 28 正 如 张 孝 骞 教 授 所 说 ： 写 “ 大 病 历 ” 的 阶 段 至 为 重 要 ，要 通 过 它 形 成 一 种 终 身 不 改 的 习 惯 ，即 在 诊 务 繁 忙 之 中 也 能 如 条 件 反 射 般运 用 ， 在 诊 治 病 人 的 过 程 中 不 遗 漏 任何 要 点 。 这 种 训 练 是 短 暂

25、 的 ， 稍 纵 即逝 ， 一 旦 落 课 ， 就 无 法 再 补 ， 切 勿 等闲 视 之 。 ” 张 孝 骞 简 介 (1897-1987) 湖 南 长 沙 人 ,毕 业 于 湘 雅 医 学 院 ,获 医 学 博 士 学 位 ,任 北京 协 和 医 学 院 教 授 。 是 中 国 医 学 教 育 家 、 内 科 学 家 ， 中 国 消 化 病 学 的 奠 基 人 。 毕生 致 力 于 临 床 医 学 、 医 学 科 学 研 究 和 医 学 教 育 工 作 。 29 临 床 科 的 正 (副 )主 任 医 师 是 科 室 病 案 质 量 最 有 权 威 管 理 者 ，除 做 好 日 常 诊

26、疗 工 作 外 还 要 查 房 、 检 查 下 级 医 师 病 案 书 写 质 量 。有 些 下 级 医 师 查 房 不 认 真 倾 听 ， 上 级 医 师 因 忙 于 事 务 而 未 认 真审 改 ， 从 而 影 响 病 历 质 量 ， 为 医 疗 纠 纷 埋 下 了 导 火 线 。 4、 上 级 医 师 把 关 不 力 30 伴 随 着 医 疗 体 制 改 革 ， 患 者 住 院 模 式 发 生 改 变 ， 住 院 天 数缩 短 ， 床 位 周 转 加 快 ， 科 室 医 师 缺 编 ， 病 人 多 压 力 大 ， 工 作 超负 荷 。 顾 得 了 病 人 而 顾 不 了 病 历 书 写

27、，甚 至 有 时 来 不 及 记 录 病 程 患 者 就 出院 了 ， 致 病 历 书 写 粗 疏 漏 项 ， 病 历书 写 受 到 影 响 。5、 医 师 超 负 荷 工 作 31 缺 乏 激 励 机 制 ， 奖 罚 措 施 未 落 实 ， 病 历 书 写 质 量 的 好坏 于 个 人 评 奖 ， 年 终 考 核 及 晋 升 未 挂 钩 ， 导 致 医 师 对 病 历 书写 不 重 视 。6、 医 院 决 策 层 对 病 案 书 写 和 管 理 不 重 视 32 7、 病 案 管 理 工 作 方 面 的 缺 陷 环 节 质 量 控 制 及 终 末 质 量 监 控 人 员 未 能 及 时 发

28、现 问 题 并 及 时 纠 正 如抢 救 时 药 物 剂 量 错 写 增 大 1000倍 ： 如 西 地 兰 0.2mg写 成 0.29， 肾 上 腺 素 lmg写 成 0.1g等 等 。 某 院 一 例 由 基 层 转 入 的 产 妇 合 并 心 力 衰 竭 ， 经 抢 救 无 效 死 亡 引 发 医疗 纠 纷 。 封 存 病 案 之 前 病 案 已 转 到 病 案 室 。 病 案 室 人 员 检 查 病 案 时 发 现抢 救 过 程 中 病 情 记 录 及 医 嘱 西 地 兰 用 量 均 写 成 0.2g， 而 实 际 用 量 是 0.4 mg。 幸 好 发 现 及 时 ， 不 然 的 话

29、 ， 家 属 或 律 师 可 以 提 出 患 者 是 因 为 用 药 剂量 过 大 而 导 致 死 亡 。 33 举 例 ： 首 页 漏 项 或 填 写 出 现 原 则 性 笔 误 ， 如 错 将 首 页 HIV-Ab“ 阳 性 ” 填写 为 “ 阴 性 ” ， 错 将 血 型 “ A” 型 填 写 为 “ AB” 型 等 原 则 性 错 误 ； 住 院病 历 的 首 页 在 记 载 中 ， 缺 少 具 体 出 生 年 月 日 和 工 作 单 位 、 家 庭 住 址 以 及身 份 证 号 码 的 记 载 ， 就 无 法 判 断 患 者 的 身 份 。 住 院 病 历 首 页 遗 漏 基 本 项

30、目 的 问 题 比 较 突 出 。 34 采 集 病 史 敷 衍 了 事 ， 不 愿 去 详 细 询 问 病 史 。 将 排 尿 不 畅 的 “ 良 性 前列 腺 增 生 症 ” 的 病 人 简 单 记 录 为 “ 尿 阻 ” ， 将 心 前 区 阵 发 性 压 榨 性 疼 痛的 病 人 简 单 记 录 为 “ 胸 痛 ” ， 甚 至 将 重 要 的 病 史 遗 漏 造 成 误 诊 或 漏 诊 。 如 果 采 集 得 法 ， 至 少 半 数 以 上 患 者 的 病 史 可 提 供 宝 贵 的 诊 断 线 索 ” 。而 有 些 医 生 恰 恰 忽 略 了 病 史 采 集 的 重 要 性 ， 成

31、为 日 后 医 疗 纠 纷 发 生 的 隐患 。 35 体 格 检 查 缺 乏 客 观 、 真 实 性 。 例 如 ： 在 既 往 病 史 中 记 录 某 病 人 XX年 X月在 XX医 院 做 了 剖 腹 探 查 术 ， 但 体 检 中 却 记 录 腹 部 平 坦 光 滑 。 有 的 医 生 对“ 头 面 部 皮 肤 挫 伤 ” 的 病 人 没 有 详 细 进 行 神 经 系 统 专 科 检 查 ， 忽 视 其 颅 内病 变 ， 结 果 造 成 病 人 入 院 后 12h死 亡 。 教 训 惨 痛 ， 记 忆 深 刻 。 36 病 程 记 录 缺 乏 科 学 分 析 。 例 如 ： 某 卵

32、巢 癌 病 人 在 入 院 后 做 了 肝 功 能和 两 对 半 检 查 ， 化 验 报 告 “ 两 对 半 阴 性 ” ， 肝 功 能 检 查 有 白 蛋 白 降 低（ 患 者 家 属 隐 瞒 了 病 人 在 上 级 医 院 的 病 检 结 果 ） 。 但 医 师 病 程 记 录 没 有分 析 说 明 ， 此 患 者 白 蛋 白 降 低 的 原 因 ， 是 癌 性 腹 水 所 致 还 是 “ 肝 硬 化 ” ？既 然 是 肝 硬 化 ， 两 对 半 检 查 阴 性 又 做 何 解 释 ？ 37 2001年 8月 ， 患 者 张 玉 芬 以 吉 林 省 延 边 朝 鲜 族 自 治 州 医 学

33、院 附 属 医院 错 误 诊 断 、 治 疗 ， 致 使 自 己 精 神 和 肉 体 遭 受 了 巨 大 摧 残 为 原 因 ， 将 其告 上 法 庭 。 可 就 在 原 告 与 被 告 交 换 证 据 时 ， 张 玉 芬 发 现 ， 医 院 提 供 的 病历 与 自 己 出 院 前 家 人 复 印 的 病 历 不 一 样 ， 有 长 达 十 几 天 的 病 情 记 录 是 后填 写 的 ， 而 且 两 份 病 历 中 相 同 日 期 记 录 的 位 置 和 内 容 也 不 尽 相 同 ， 从 而引 发 “ 改 动 病 历 案 ” 。 改 动 病 历 案 38 2004年 10月 10日 轰

34、动 一 时 的 吉 林 省 “ 改 动 病 历 案 ” 二 审 在 吉 林 省 高 级 人 民 法 院 开 庭 ， 经 过 两 个 多 小 时 的 审 理 工 作 后 ， 审 判 长 宣 布 闭 庭 。在 二 审 庭 审 中 ， 当 事 双 方 就 院 方 现 有 的 张 玉 芬 的 病 历 是 “ 正 常 改 动 ” ， 还 是 “ 篡 改 伪 造 ” ， 以 及 在 一 审 中 所 做 的 主 要 鉴 定 的 合 法 性 进 行 了 质 证 。 2005年 6月 21日 ， 此 案 的 四 名 上 诉 人 因 不 服 延 边 朝 鲜 族 自 治 州 中 级人 民 法 院 “ 驳 回 原 告

35、 的 诉 讼 请 求 ” 的 一 审 判 决 ， 向 吉 林 省 延 边 州 中 级 人民 法 院 递 交 了 民 事 上 诉 状 ， 要 求 进 行 改 判 。 39 张 玉 芬 的 原 始 病 历 （ 上 ） 和 “ 改 动 ” 后 的 病 历 （ 下 ） （ 2004年 12月 拍 摄 ） 40 41 42 三 方 修 改 病 历 43 44 45 正 确 书 写 和 管 理 病 历 的 对 策 和 建 议 1、 领 导 重 视 ;2、 提 高 病 历 书 写 质 量 ， 加 强 病 案 的 全 程 管 理 ; 3、 提 高 医 护 人 员 及 病 案 管 理 人 员 的 业 务 素 质

36、 ;4、 重 视 病 历 中 的 主 要 细 节 ; 46 1、 领 导 重 视 领 导 重 视 是 搞 好 病 历 书 写 质 量 管 理 的 关 键 。 目 前 仍 有 部 分 医 院 领 导认 为 病 案 管 理 不 能 直 接 产 生 经 济 效 益 ， 对 病 历 书 写 质 量 管 理 ， 在 防 患 医 疗纠 纷 中 的 重 要 法 律 意 义 缺 乏 足 够 认 识 。 不 愿 投 入 按 规 定 所 需 要 的 人 力 、 财力 ， 因 而 ， 至 今 仍 有 大 部 分 一 、 二 级 医 院 ， 没 有 设 置 专 职 或 兼 职 的 病 历 书写 质 量 监 控 医 师

37、 ， 使 病 历 书 写 质 量 管 理 工 作 得 不 到 组 织 、 措 施 落 实 。 47 定 期 组 织 医 务 人 员 学 习 执 业 医 师 法 和 医 疗 事 故 处 理 条 例 等 有 关 法 律 文 件 ， 提 高 医 生 法 律 意 识 ， 切 实 改 变 医 务 人 员 重 干 轻 写 、 笔 下 草 率 的 不 良 习 惯 ， 要 求 医 生 做 到 认 真 、及 时 、 真 实 、 完 整 地 写 好 每 一 份 病 历 ， 做 到 防 患 于 未 然 。 48 2、 提 高 病 历 书 写 质 量 ， 加 强 病 案 的 全 程 管 理 病 历 书 写 应 当 遵

38、 循 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、 完 整 的 原 则 。 病 历 书 写 应 当 文 字 工 整 、 字 迹 清 晰 ， 表 述 准 确 语 句 通 顺 ， 标 点 正 确 。 病 历 书 写 应 当 按 照 书 写 的 规 范 要 求 执 行 。 书 写 病 历 时 应 当 具 有 高 度 的 法 律 意 识 和 法 制 观 念 。 增 强 法 律 观 念 ， 加 强 防 范 意 识 ， 思 想 上 高 度 重 视 病 案 管 理 与 病 历书 写 质 量 ， 从 根 本 上 找 出 减 少 医 疗 纠 纷 的 途 径 。（ 1） 端 正 态 度医 务 人 员 正 确 对

39、 待 病 历 书 写 的 态 度 49 建 立 科 学 规 范 的 病 案 书 写 标 准 和 考 核 方 法 以 及 安 全 规 范 的 管 理 制 度 ，特 别 应 重 视 在 院 病 案 的 环 节 质 量 监 控 。 建 立 切 实 可 行 的 病 历 书 写 质 量 三 级考 核 制 度 。 将 个 人 自 查 ， 科 室 和 病 案 室 检 查 ， 院 内 抽 查 三 者 有 机 地 结 合 起来 ， 各 负 其 责 ， 严 格 把 关 ， 才 能 保 证 病 历 质 控 的 效 果 。 （ 2） 加 强 医 院 病 案 管 理 与 质 量 监 督 50 同 时 着 重 抓 好 科

40、 主 任 和 护 士 长 在 各 科 的 环 节 质 量 管 理 ， 重 视 病 历 书 写的 及 时 性 和 内 涵 质 量 的 考 核 ， 做 到 有 奖 有 罚 ， 常 抓 不 懈 ， 才 能 从 源 头 上 提 高 病 历 书 写 质 量 。 （ 2） 加 强 医 院 病 案 管 理 与 质 量 监 督 51 3、 提 高 医 护 人 员 及 病 案 管 理 人 员 的 业 务 素 质 通 过 各 种 方 法 加 强 医 护 人 员 及 病 案 管 理 人 员 的 专 业 知 识 技 能 的 学 习 ，努 力 扩 大 知 识 面 ， 培 养 精 益 求 精 、 严 肃 认 真 的 工

41、作 作 风 ， 认 真 细 致 地 检查 、 核 对 病 案 ， 及 时 发 现 问 题 ， 及 时 纠 正 ， 保 证 病 案 及 时 完 整 的 归 档 及病 案 资 料 的 正 确 性 ， 同 时 要 严 格 执 行 病 案 安 全 管 理 制 度 ， 落 实 病 案 借 阅及 病 历 复 印 的 有 关 规 定 ， 严 防 病 案 丢 失 ， 被 抢 、 被 盗 ， 尽 量 减 少 不 必 要的 医 疗 纠 纷 。 52 4、 重 视 病 历 中 的 主 要 细 节（ 1） 时 效 ；（ 2） 书 写 人 员 ；（ 3） 重 视 病 理 资 料 ； （ 4） 护 理 记 录 必 不 可

42、 少 ；（ 5） 高 度 重 视 出 院 记 录 (或 死 亡 记 录 ) ；（ 6） 重 视 病 人 知 情 权 ； 53 首 次 病 程 记 录 是 指 患 者 入 院 后 由 经 治 医 师 或 值 班 医 师 书 写 的 第 一次 病 程 记 录 ， 应 当 在 患 者 人 院 8小 时 内 完 成 。 入 院 记 录 、 24h内 入出 院 记 录 、 24h内 入 院 死 亡 记 录 应 当 于 患 者 入 （ 出 ） 院 或 死 亡 后 24h内 完 成 ； 日 常 病 程 记 录 是 指 对 患 者 住 院 期 间 诊 疗 过 程 的 经 常 性 、连 续 性 记 录 。 主

43、治 医 师 首 次 查 房 记 录 应 当 于 患 者 人 院 48小 时 内 完成 。 （ 1） 注 意 病 历 书 写 的 时 效 性 54 手 术 记 录 是 指 手 术 者 书 写 的 反 映 手 术 一 般 情 况 、 手 术 经 过 、 术 中发 现 及 处 理 等 情 况 的 特 殊 记 录 ， 应 当 在 术 后 24小 时 内 完 成 。抢 救 记 录 ： 因 抢 救 急 危 患 者 ， 未 能 及 时 书 写 病 历 的 ， 有 关 医 务 人员 应 当 在 抢 救 结 束 后 6小 时 内 据 实 补 记 ， 并 加 以 注 明 。（ 1） 注 意 病 历 书 写 的 时

44、 效 性 55 实 习 医 务 人 员 、 试 用 期 医 务 人 员书 写 的 病 历 ， 应 当 经 过 本 医 疗 机 构 注册 的 医 务 人 员 审 阅 、 修 改 并 签 名 。 进 修 医 务 人 员 由 医 疗 机 构 根 据 其胜 任 本 专 业 工 作 实 际 情 况 认 定 后 书 写病 历 。（ 2） 书 写 人 员 的 要 求 56 （ 2） 书 写 人 员 的 要 求必 须 由 住 院 医 师 书 写 的 部 分 如 下 ： 入 院 记 录 、 首 次 病 程 记 录 阶 段 小 结 、 交 接 班 记 录 、 抢 救 记 录 、 死 亡 记 录 及 死 亡 讨 论

45、 （ 要 求 双 签 名 ， 即 住 院 医 和 主 治 医 均 要 签 名 ）需 上 级 医 师 签 名 确 定 的 项 目 ： 诊 疗 计 划 的 确 认 、 确 认 手 术 方 案 、 手 术 记 录 、 新 开 展 的 手 术 与 大 型 手 术 应 内 科 主 任 或 授 权 的 上 级 医 师 签 名 确 认 、 死 亡 记 录 及 死 亡 讨 论 。 57 （ 3） 重 视 手 术 相 关 记 录 （ 1） 术 前 有 小 结 。 （ 2） 中 等 以 上 手 术 有 术 前 讨 论 记 录 。 （ 3） 术 前 一 天 应 有 病 程 记 录 。 （ 4） 术 前 要 有 手

46、术 者 、 麻 醉 师 查 看 病 人 的 记 录 。 （ 5） 手 术 记 录 在 术 后 24小 时 内 完 成 。 （ 6） 术 后 当 天 有 病 程 记 录 。 （ 7） 术 后 连 续 三 天 内 有 上 级 医 师 查 房 记 录 。 （ 8） 术 后 需 连 续 记 录 三 天 病 程 记 录 ， 此 三 天 内 要 有 手 术 者 或 主 治 医 师 的 查 看 记 录 。 （ 9） 术 后 须 有 麻 醉 师 查 看 病 人 记 录 。 58 病 理 诊 断 是 疾 病 的 最 确 切 诊 断 ， 被 誉 为 临 床 诊 断 的“ 金 标 准 ” ， 它 决 定 了 外 科

47、 手 术 方 式 和 手 术 范 围 ， 也 为 疾 病 的 内 科 治 疗 提 供 决 定 性 依 据 。 （ 4） 重 视 病 理 资 料 59 （ 5） 护 理 记 录 必 不 可 少 护 理 记 录 是 医 疗 病 历 的 一 个 重 要 组 成 部 分 。 护 理 部 根 据 护 理病 历 书 写 有 关 规 定 和 标 准 ， 结 合 本 院 实 际 情 况 ， 确 定 护 理 病 历 的 组成 内 容 。 包 括 体 温 单 ， 一 般 患 者 护 理 记 录 单 ， 危 重 患 者 护 理 记 录 单 、手 术 护 理 记 录 单 、 生 命 体 征 记 录 单 等 。 根 据

48、 患 者 、 、 级 护 理要 求 ， 大 、 中 、 小 手 术 层 次 ， 规 定 记 录 的 频 次 ;危 重 抢 救 患 者 每 班记 录 ;病 情 变 化 随 时 记 录 。 60 （ 6） 高 度 重 视 出 院 记 录 (或 死 亡 记 录 ) 出 院 记 录 是 指 经 治 医 师 对 患 者 此 次 住 院 期 间 诊 疗 情 况 的 总 结 ， 应 当 在 患 者 出 院 后 24小 时 内 完 成 。死 亡 记 录 是 指 经 治 医 师 对 死 亡 患 者 住 院 期 间 诊 疗 和 抢 救 经 过 的 记 录 ，应 当 在 患 者 死 亡 后 24小 时 内 完 成

49、。 内 容 包 括 入 院 日 期 、 死 亡 时 间 、 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 (重 点 记 录 病 情 演 变 、 抢 救 经 过 )、 死 亡 原 因 、 死 亡 诊 断 等 。 记 录 死 亡 时 间 应 当 具 体 到 分 钟 。 61 （ 7） 重 视 病 人 知 情 权 医 疗 机 构 管 理 条 例 实 施 办 法 第 26条 规 定 ： 医 疗 机 构 应 当尊 重 患 者 对 自 己 的 病 情 、 治 疗 的 知 情 权 利 。 患 者 拥 有 知 情 权 利 是由 其 本 身 的 自 主 权 决 定 的 。 患 者 有 权 了 解 疾

50、病 情 况 、 诊 疗 措 施 、费 用 及 预 后 ， 并 享 有 对 其 病 情 保 密 权 。 这 也 是 维 护 合 法 权 益 意 识和 自 我 保 护 意 识 。 62 获 得 良 好 质 量 之 医 疗 照 护 的 权 利 自 由 选 择 医 疗 方 式 的 权 利 自 主 决 定 的 权 利 获 得 个 人 病 情 信 息 的 权 利 诊 疗 秘 密 被 保 守 的 权 利 获 得 卫 生 教 育 的 权 利 保 有 个 人 医 疗 尊 严 的 权 利 获 得 宗 教 协 助 的 权 利 根 据 1981年 世 界 医 学 联 盟 在 里 斯 本 所 作 成 的 病 人 权 利

51、 宣 言 ，病 人 应 有 以 下 权 利 ： 63 对 需 取 得 患 者 书 面 同 意 方 可 进 行 的 医 疗 活 动 ， 应 当 由 患 者 本 人 签 署 知 情 同 意 书 。 患 者 不 具 备 完 全 民 事 行 为 能 力 时 ， 应 当 由 其 法 代 理人 签 字 ； 患 者 因 病 无 法 签 字 时 ， 应 当 由 其 授 权 的 人 员 签 字 ； 为 抢 救 患者 ， 在 法 定 代 理 人 或 被 授 权 人 无 法 及 时 签 字 的 情 况 下 ， 可 由 医 疗 机 构负 责 人 或 者 授 权 的 负 责 人 签 字 。 （ 8） 重 视 患 者 知

52、 情 同 意 书 的 签 署 64 需 要 签 知 情 同 意 书 的 情 况1、 在 进 行 特 殊 检 查 、 治 疗 、 各 类 手 术 (操 作 )前 ,应 向 患 者 /家 属 告 知 该 项 手 术 或 检 查 、 治 疗 的 风 险 ,须 签 署 知 情 同 意 书 。 2、 在 患 者 诊 治 过 程 中 医 师 需 向 患 者 /家 属 具 体 明 确 的 交 待 病 情 、 诊 治 情 况 、 使 用 自 费 药 物 等 事 项 ， 并 详 细 记 录 ， 同 时 记 录 他 们 对 治 疗 的 意 愿 。 3、 自 动 出 院 者 、 放 弃 治 疗 者 须 有 患 者

53、/家 属 签 字 。 4、 死 者 家 属 是 否 同 意 尸 检 的 意 见 及 签 字 。 5、 各 项 知 情 同 意 书 必 须 有 患 者 /家 属 及 有 关 医 生 的 签 名 。 65 总 之 ， 病 案 已 经 不 仅 仅 是 医 疗 、 教 学 、 科 研 的 重 要 资料 ， 也 是 伤 残 评 定 、 医 疗 保 险 及 医 疗 纠 纷 和 事 故 评 定 的 重要 法 律 依 据 。 因 此 ， 病 案 书 写 者 和 管 理 者 应 加 强 法 律 法 规学 习 ， 增 强 法 律 意 识 ， 进 一 步 加 强 病 案 从 形 成 至 使 用 全 过程 的 管 理 ， 防 范 医 疗 纠 纷 ， 为 举 证 责 任 倒 置 提 供 强 有 力 的证 据 ， 维 护 医 院 良 好 的 社 会 效 益 和 经 济 效 益 。 66