血液学检验DNA合成障碍性贫血.ppt

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1、医 学 技 术 系 检 验 教 研 室 侯 振 江 是 由 于 维 生 素 B12和 /或 叶 酸 缺 乏 或 其 他 原 因 导 致 DNA合 成障 碍 ， 使 细 胞 核 发 育 障 碍 所 致 的 一 类 贫血 。 共 同 特 点 ： 外 周 血 红 细 胞 MCV、 MCH高 于正 常 ， 骨 髓 中 出 现 不 同 数 量 的 巨 幼 红 细胞 。 （ 一 ） 维 生 素 B12 维 生 素 B12 (vitamine B12） 又 名 钴 胺 ， 是 一种 含 钴 的 红 色 化 合 物 ， 由 咕 啉 环 、 钴 原 子 和 一 个 核 苷 酸 组 成 ， 为 水 溶 性 B族

2、维 生 素 ， 耐 热 而 不 耐 酸 碱 。 人 类 血 浆 中 钴 胺 的 主 要 形 式 是 甲 基 钴 胺 。 1 来 源 维 生 素 B12仅 由 某 些 微 生 物 （ 如 丙 酸 菌 、 灰色 链 霉 菌 和 金 霉 菌 等 ） 合 成 。 人 类 的 维 生 素 B12主 要 来 自 动 物 制 品 ： 肝 、肾 、 肉 类 、 禽 蛋 、 乳 类 和 海 洋 生 物 等 含 量丰 富 。 成 人 每 天 维 生 素 B12的 需 要 量 为 25 g， 人体 内 维 生 素 B12的 贮 存 量 约 为 45mg， 可 供机 体 35年 的 需 要 ， 故 一 般 情 况 下

3、 不 会 造 成维 生 素 B 12的 缺 乏 。 2 吸 收 和 转 运 食 物 中 的 维 生 素 B12在 胃 内 通 过 盐 酸 和 胃 蛋 白 酶 的 作用 而 分 离 ， 与 来 自 唾 液 中 的 R-蛋 白 结 合 ， 到 十 二 指 肠 ， 在 胰 蛋 白 酶 作 用 下 ， 与 胃 壁 细 胞 分 泌的 内 因 子 （ IF） 结 合 为 维 生 素 B12-内 因 子 复 合 体 。 该 复 合 体 在 钙 、 镁 离 子 和 适 当 的 pH条 件 下 ， 与 肠 粘膜 中 的 特 殊 受 体 结 合 而 被 吸 收 。 进 人 血 液 后 ， 维 生 素 B12与 转

4、 钴 蛋 白 （ TC ） 结 合而 转 运 到 其 他 组 织 中 ， 其 中 一 半 贮 存 于 肝 细 胞 中 。 影 响 维 生 素 B12吸 收 和 转 运 的 因 素 ： （ 1） 维 生 素 B12的 肝 肠 循 环 （ 2） 胃 酸 及 胃 蛋 白 酶 （ 3） 内 因 子 （ 4） 内 因 子 抗 体 （ 5） 胰 腺 外 分 泌 中 的 胰 蛋 白 酶 3 排 泄 维 生 素 B12的 每 天 从 尿 中 排 泄 约 00.25 g，与 肌 肉 注 射 量 成 正 比 ， 大 量 注 射 （ 1000 g） 其 排 除 量 增 多 （ 约 70%） 。 泪 液 、 唾 液

5、及 乳 汁 中 排 出 少 量 。 少 量 由 胆 汁 排 出 ， 但 随 胆 汁 排 入 肠 腔 的 维生 素 B12约 90%被 重 吸 收 。 故 除 非 绝 对 素 食 或 维 生 素 B12吸 收 障 碍 ， 一般 不 易 发 生 缺 乏 症 。 （ 二 ） 叶 酸 1 组 成 叶 酸 （ folic acid， FA） 又 称 喋 酰 谷 氨 酸 （pteroylglutamic acid） ， 是 由 喋 啶 、 对 氨 基苯 甲 酸 和 谷 氨 酸 组 成 。 2 性 质 FA属 水 溶 性 B族 维 生 素 ， 性 质 极 不 稳 定 ，易 被 光 和 热 分 解 破 坏 。

6、 FA结 合 的 谷 氨 酸 越 多 ， 越 不 容 易 水 解 。 3 分 布 FA广 泛 存 在 于 植 物 和 动 物 制 品 中 ， 绿 叶 蔬 菜 含 量丰 富 。 柠 檬 、 香 蕉 、 瓜 类 、 香 菇 、 酵 母 及 动 物 内 脏（ 尤 其 是 肝 ） 等 亦 含 大 量 叶 酸 。 因 叶 酸 不 耐 热 ， 过度 烹 煮 易 被 破 坏 。 4 合 成 人 类 自 己 不 能 合 成 叶 酸 ， 必 须 从 食 物 中 获 得 5 吸 收 食 物 中 的 叶 酸 聚 合 为 多 谷 氨 酸 盐 ， 其 溶 解 度 低 ， 需先 在 小 肠 内 被 -谷 氨 酞 胺 羟

7、基 肽 酶 分 解 为 单 谷 氮酸 盐 后 ， 才 能 在 空 肠 近 端 被 吸 收 。 人 工 合 成 的 FA约 80%被 吸 收 。 据 WHO的 建 议 每 日 叶 酸 的 需 要 量 为 ： 成 人 200 g， 婴 儿 60 g， 儿 童 100 g， 哺 乳 期 妇 女 300 g， 孕 妇 400 g。 体 内 FA的 贮 存 量 约 为 5 20mg， 仅 可 供 成人 4个 月 之 用 。 如 补 充 不 足 ， 容 易 导 致 缺 乏 。 在 溶 血 性 贫 血 、 白 血 病 、 恶 性 肿 瘤 、 妊 娠和 生 长 发 育 期 ， 每 日 叶 酸 的 需 要 量

8、明 显 增高 ， 约 为 正 常 情 况 的 3一 6倍 ， 若 补 充 不 足， 容 易 造 成 叶 酸 的 缺 乏 。 VitB12 叶 酸 四 氢 叶 酸 合 成 （ 三 ） 维 生 素 B12和 叶 酸 在 DNA合 成 中 的 作 用 维 生 素 B12和 FA是 细 胞 核 DNA合 成 过 程 中 重 要 的辅 酶 。 当 FA缺 乏 时 ， 脱 氧 胸 苷 酸 的 形 成 受 抑 ， 使 DNA合成 障 碍 。 维 生 素 B12缺 乏 可 影 响 FA的 代 谢 ， 导 致 幼 红 细 胞内 的 DNA合 成 速 度 减 慢 ， 细 胞 核 发 育 迟 缓 ， 使 细胞 分

9、裂 障 碍 ， 造 血 效 能 降 低 。 但 胞 浆 合 成 RNA和 血 红 蛋 白 不 受 影 响 ， 故 胞 浆 发育 正 常 ， 导 致 核 浆 发 育 不 平 衡 ， 使 形 成 的 细 胞 体积 变 大 ， 成 为 “ 核 幼 浆 老 ” 的 巨 幼 红 细 胞 。 大 部 分 巨 幼 红 细 胞 在 骨 髓 内 因 发 育 成 熟 障碍 而 破 坏 ， 造 成 红 细 胞 的 无 效 生 成 ； 外 周 血 中 的 红 细 胞 生 存 期 亦 缩 短 ， 两 方 面 因 素 的 共 同 作 用 引 起 贫 血 。 类 似 的 变 化 也 可 发 生 于 粒 细 胞 系 和 巨

10、核 细胞 系 。 巨 幼 细 胞 贫 血（ Megablastic Anemia, MA） 是 由 于 维 生 素 B12和 /或 叶 酸 缺 乏 或 其他 原 因 导 致 DNA合 成 障 碍 ， 使 细 胞 核发 育 障 碍 所 致 的 一 类 贫 血 。 分 类 营 养 性 巨 幼 细 胞 贫 血 恶 性 贫 血 其 他 原 因 所 致 的 巨 幼 细 胞 贫 血 发 病 原 因 摄 人 不 足 ： 维 生 素 B12在 肉 类 中 含 量 多 ， 叶 酸在 肉 类 和 新 鲜 绿 叶 蔬 菜 中 含 量 丰 富 ， 少 吃 上 述 食物 ， 可 致 维 生 素 B12和 叶 酸 的 缺

11、 乏 。 吸 收 障 碍 ： 如 胃 、 小 肠 疾 患 ， 内 因 子 缺 乏 等。 胃 及 回 肠 切 除 主 要 影 响 维 生 素 B12的 吸 收 ， 小 肠疾 患 主 要 引 起 叶 酸 缺 乏 ， 内 因 子 抗 体 的 存 在 阻 止内 因 子 与 维 生 素 B12的 结 合 而 影 响 其 吸 收 。 细 菌 、 寄 生 虫 夺 取 利 用 障 碍 ： 如 抗 叶 酸 药 物 甲 氨 蝶 吟 的 应 用 或先 天 性 酶 的 缺 陷 。 需 要 增 加 而 得 不 到 补 充 ： 如 妊 娠 、 婴 幼 儿发 育 期 、 甲 状 腺 功 能 亢 进 、 血 液 透 析 丢

12、失 过 多 等。 临 床 表 现 一 般 表 现 皮 肤 蜡 黄 , 结 膜 、 唇 、 指 甲 苍 白 ,头发 稀 疏 、 枯 黄 ,重 者 皮 下 出 血 。 消 化 系 统 症 状 出 现 较 早 如 纳 差 、 恶 心 、 呕 吐 、 腹泻 、 舌 炎 、 牛 肉 舌 神 经 精 神 症 状 烦 躁 不 安 ， 易 怒 （ 叶 酸 缺 乏 可 导 致 神经 精 神 症 状 ， 但 不 发 生 神 经 系 统 症 状 ） 神 经 系 统 症 状 （ Vit 12缺 乏 ） ： 迟 钝 、 呆 滞 、 嗜 睡 、 少 哭 不 笑 ， 智 力、 动 作 发 育 落 后 /退 步 ,震 颤 ,

13、严 重 者 抽搐 、 感 觉 异 常 、 共 济 失 调 髓 外 造 血 ： 肝 、 脾 肿 大 （ 少 见 ） 五 、 实 验 室 检 查 血 象 骨 髓 象 细 胞 化 学 叶 酸 、 VitB12检 验 诊 断 根 据 病 史 、 体 征 和 临 床 表 现 ， 结 合 血 象 和骨 髓 象 的 变 化 ， 巨 幼 细 胞 性 贫 血 的 诊 断 一般 并 不 困 难 。 维 生 素 B12和 叶 酸 的 测 定 以 及 尿 甲 基 丙 二 酸、 血 清 高 半 胧 氨 酸 和 维 生 素 B12吸 收 试 验 等特 殊 检 查 ， 不 仅 可 以 帮 助 巨 幼 细 胞 性 贫 血的

14、诊 断 ， 还 可 以 进 一 步 鉴 别 是 维 生 素 B12的缺 乏 还 是 叶 酸 的 缺 乏 所 致 。 鉴 别 诊 断 骨 髓 中 典 型 的 巨 幼 红 细 胞 增 生 是 本 病 的 血液 形 态 学 特 征 ， 巨 幼 红 细 胞 可 达 30%50%， 其 中 原 始 巨 红 细 胞 和 早 巨 幼 红 细 胞 可 占半 数 以 上 ， 同 时 可 见 粒 细 胞 系 的 巨 变 。 红 白 血 病 （ 红 血 病 期 ） ： PAS幼 红 细 胞 阳 性 ， 叶 酸 、 VitB12治 疗 无 效 MDS： 三 系 病 态 造 血 ， 铁 染 色 ， PAS幼 红 细胞

15、可 阳 性 ， 叶 酸 、 VitB12治 疗 无 效 病 例 介 绍 患 儿 男 ， 7个 月 ， 因 面 色 苍 黄 、 智 力 发 育 倒退 1个 月 ， 发 热 、 咳 嗽 3天 于 2002年 12月入 院 。 患 儿 曾 在 当 地 医 治 (肌 注 维 生 素 B12 1支 ， 2次 )。 营 养 发 育 史 ： 3 4个 月 能 抬头 ， 现 7个 月 不 能 独 坐 ， 不 会 爬 。 面 部 表 情呆 滞 ， 对 逗 笑 反 应 较 前 倒 退 。 单 纯 母 乳 喂养 ， 未 添 加 辅 食 ， 患 儿 母 喜 素 食 。 入 院 查 体 生 长 发 育 可 ， 神 志

16、清 ， 精 神 反 应差 ， 表 情 淡 漠 ， 眼 神 欠 灵 活 ， 肢 体 活 动 少， 呼 吸 粗 重 。 全 身 皮 肤 蜡 黄 ， 皮 肤 略 干 燥、 粗 糙 ； 面 色 苍 黄 ， 咽 充 血 ， ； 心 肺 查 体无 明 显 异 常 ， 腹 软 ， 肝 中 度 肿 大 ， 脾 轻 度大 ， 质 软 。 实 验 室 检 查 血 常 规 ： WBC 2.7 3.7 109/L， RBC 1.72 1.97 1012/L， Hb 52 59g/L， MCV 97.1 107.2 fl， PLT 85 101 109/L。 外 周 血 红 细 胞 形 态 ： 红 细 胞 大 小 不

17、等 。 骨 髓 常 规 分 类 ： 骨 髓 增 生 活 跃 ， 粒 、 红 系 有 核 细胞 巨 幼 变 ， 红 系 增 生 旺 盛 ， 成 熟 红 细 胞 色 素 饱 满。 中 性 粒 细 胞 分 叶 增 多 ， 可 见 5叶 以 上 的 中 性 粒细 胞 ， 有 核 右 移 、 老 浆 幼 核 现 象 ， 符 合 巨 幼 细 胞性 贫 血 的 骨 髓 改 变 治 疗 经 过 入 院 后 予 输 压 积 红 细 胞 ， 肌 注B12 100 g/d， 口 服 叶 酸 ， 患 儿 精 神 反应 明 显 好 转 ， 肢 体 活 动 增 加 ， 面 部 表 情 较前 丰 富 ， 对 外 界 反 应

18、 较 前 明 显 。 脾 脏 逐 渐回 缩 ， 血 网 织 红 细 胞 达 9.6%， Hb升 至117 g/L。 血 象 红 细 胞 、 Hb均 减 少 ， 以 RBC减 少 更 为 明显 。 血 涂 片 中 红 细 胞 大 小 不 等 ， 形 态 不 规则 红 细 胞 ， 易 见 大 、 巨 红 细 胞 及 椭 圆形 红 细 胞 ， 点 彩 红 细 胞 ， 嗜 多 色 性 RBC， 可 见 少 数 巨 中 、 晚 幼 红 细 胞 。 网 织 红 细 胞 计 数 值 常 轻 度 增 高 。 白 细 胞 计 数 减 少 或 止 常 ， 可 见 成 熟 粒细 胞 核 分 叶 过 多 及 少 数

19、幼 粒 细 胞 。 血 小 板 计 数 值 一 般 正 常 。 骨 髓 象 增 生 明 显 活 跃 。 红 细 胞 系 明 显 增 生 ， 幼 红 细 胞 总 百 分 率 常 40 ， 以 早 、 中 幼 红 细 胞 增 多 为 主 ， 并出 现 巨 幼 红 细 胞 常 10 ， 形 态 学 特 点 为 ： 胞 体 多 增 大 ， 胞 核 增 大 ， 染 色 质 疏 松 ，呈 颗 粒 状 似 海 绵 ， 着 色 浅 淡 ， 巨 晚 幼 红 细胞 核 形 可 呈 花 瓣 状 ， 胞 浆 中 易 见 HowellJolly 小 体 。 M： E比 值 减 低 粒 系 总 百 分 率 常 相 对 减

20、 低 ， 可 见 各 阶段 巨 粒 细 胞 ， 以 巨 晚 幼 粒 、 杆 状 核 粒细 胞 多 见 ， 成 熟 拉 细 胞 可 见 核 分 叶 过多 现 象 。 巨 核 系 细 胞 数 量 大 致 正 常 ， 但 也 可 见巨 型 变 部 分 巨 核 细 胞 核 呈 分 叶 状 。 成 红 细 胞 形 态 所 见 同 外 周 血 ， 可 见 嗜碱 性 点 彩 红 细 胞 和 Cabot环 。 细 胞 化 学骨 髓 铁 染 色 细 胞 外 铁 、 内 铁 增 高糖 原 染 色 幼 红 细 胞 阴 性 叶 酸 、 VitB12检 验 叶 酸 测 定 ： 血 清 叶 酸 6.91nmol/L， 红细 胞 叶 酸 227nmol/L 血 清 VitB12测 定 ： 74Pmol/L， 特 异 性差 诊 断 性 治 疗 甲 基 丙 二 酸 测 定 叶 酸 、 VitB12吸 收 试 验