尿路功能和功能障碍.ppt

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1、尿 路 功 能 和 功 能障 碍 性 疾 病 储 尿 期排 尿 期高 等 生 物 能 在 一 定 范 围 内随 意 控 制 排 尿 。（ 启 动 、 延 迟 、 中 断 ）下 尿 路 排 尿 流 体 力 学 概 要交替 膀 胱 ：膀 胱 受 容 性 舒 张无 逼 尿 肌 收 缩PvesPure原 因 :膀 胱 压 力 尿 道 括 约 肌 关 闭 功 能 不 全 上 述 病 变 并 存 排 尿 期 异 常 :排 尿 困 难 :原 因 尿 道 梗 阻 功 能 性 梗 阻 器 质 性 梗 阻 逼 尿 肌 无 力 上 述 两 者 并 存 尿 频 并 排 尿 困 难尿 失 禁 并 排 尿 困 难其 它

2、异 常 :如 疼 痛 等储 排 尿 期 均 有 异 常 按 临 床 症 状 划 分 ：储 尿 期 :尿 频 、 尿 失 禁 、 两 者 并 存排 尿 期 :排 尿 困 难全 排 尿 周 期 ： 上 两 期 的 不 同 组 合下 尿 路 功 能 异 常 类 型 : 按 尿 动 力 学 划 分 ：正 常 储 尿 期 和 排 尿 期 均 由 一 系列 膀 胱 尿 道 功 能 活 动 构 成 。 功能 异 常 则 由 其 中 一 种 或 多 种 膀胱 尿 道 功 能 发 生 异 常 后 所 形 成 。 膀 胱 压 升 高膀 胱 感 觉 过 敏膀 胱 容 量 减 少尿 道 内 括 约 肌 关 闭 不 全

3、尿 道 外 括 约 肌 关 闭 不 全上 述 异 常 的 不 同 组 合储 尿 期 异 常 ： 膀 胱 收 缩 无 力尿 道 梗 阻 尿 道 内 括 约 肌 尿 道 外 括 约 肌 器 质 性 膀 胱 下 尿 道 梗 阻上 述 异 常 的 不 同 组 合排 尿 期 ： 对 原 发 病 因 可 治 者 :对 原 发 病 因 难 治 或 不 明 者 根 据 尿 动 力 学 异 常 类 型 采 取 治 疗下 尿 路 功 能 异 常 的 治 疗 原 则 1.增 加 膀 胱 压 力 和 逼 尿 肌 收 缩 增 加 腹 压 Crede Valsalva 促 进 及 启 动 逼 尿 肌 收 缩 药 物 治

4、疗 电 刺 激 治 疗促 进 膀 胱 排 空 治 疗 2.降 低 尿 道 阻 力 降 低 内 括 约 肌 阻 力 :药 物 、 经 尿 道 及 开 放 手 术 膀 胱 颈 切 开 降 低 外 括 约 肌 阻 力 :药 物 、 经 尿 道 外 括 约 肌 切 开 、 阴 部 神 经 阻 断 、 尿 道 支 架 、 行 为 治 疗 复 杂 问 题 ： 间 断 导 尿 保 留 导 尿 尿 流 改 道 其 它 1.抑 制 膀 胱 收 缩 /降 低 感 觉 传 入 /增加 膀 胱 容 量 膀 胱 训 练 : 药 物 治 疗 :抗 胆 碱 ;平 滑 肌 松 弛 ;钙 通 道 阻 滞 ;PG合 成 抑 制

5、;三 环 抗 抑郁 ;内 啡 肽 拮 抗 ;受 体 兴 奋 ;多 突 触抑 制 ;钾 通 道 开 放 ;二 甲 亚 砜改 善 膀 胱 储 尿 的 治 疗 生 物 反 馈 治 疗膀 胱 过 度 膨 胀电 刺 激阻 断 神 经 治 疗 ： 中 枢 性 、 外 周 性 、 器 官 水 平膀 胱 扩 大 术针 灸 治 疗 2.加 强 尿 道 关 闭 的 治 疗 盆 底 肌 锻 炼 、 生 物 反 馈 、 电刺 激 治 疗 等 药 物 治 疗 ： 受 体 兴 奋 剂 ;三 环 抗 抑 郁 药 ;雌 激 素 等 膀 胱 颈 悬 吊 术 膀 胱 流 出 道 重 建 术 3.复 杂 问 题 导 尿 尿 流 改

6、 道 外 集 尿 器 等外 科 机 械 压 迫 :人 工 括 约 肌 、 悬 吊 术 等非 外 科 机 械 压 迫 上 尿 路 功 能 障 碍 及 治 疗 原 则输 尿 障 碍 -积 水 -肾 损 害原 因 ：1.极 度 多 尿 （ 超 负 荷 运 转 ）2.梗 阻 （ 阻 力 过 大 ）3.收 缩 力 下 降 或 收 缩 传 导 异 常肾 绞 痛 -输 尿 管 痉 挛 狗 肾 盂 灌 注 测 压 /电 视 /肌 电 图 研 究 随 灌 注 速 度 增 加 ， (10ml/m),输 尿 管 收 缩 频 率 逐 渐 下降 ,收 缩 压 幅 度 下 降 ,最 终 无 收 缩 波 型 ,肾 盂 内

7、压 升 高 。 输 尿 管 部 分 梗 阻 后 较 少 的 尿 量 即可 产 生 与 极 度 多 尿 相 似 的 变 化 。梗 阻 程 度 越 重 产 生 上 述 变 化 所 需的 尿 量 越 少 。肌 电 图 观 察 :在 多 尿 和 梗 阻 时 输 尿管 兴 奋 的 电 活 动 频 率 均 增 加 ,直 至达 到 最 大 频 率 后 不 在 增 加 。无 输 尿 管 收 缩 压 力 波 时 电 兴 奋 频率 仍 处 于 最 大 值 。 影 响 输 尿 管 收 缩 压 的 因 素 收 缩 速 度 缩 短 长 度 压 力 传 递收 缩 力 ， 阻 力 ， 关 闭 不 全均 可 使 收 缩 幅

8、度 下 降 和 消 失 。 电 视 下 见 ：节 段 性 输 尿 管 显 影 ：尿 小 球 式 尿 液 输 送全 段 输 尿 管 显 影尿 柱 式 尿 液 输 送肾 盂 肾 返 流 （ 40cmH2O） 促 进 输 尿 管 排 空 解 除 梗 阻 体 位 引 流 裁 剪 过 宽 的 输 尿 管 控 制 尿 量 负 荷 改 善 输 尿 管 收 缩 传 递 促 进 输 尿 管 收 缩 输 尿 管 解 痉 治 疗 ：药 物 ： 受 体 拮 抗 剂 ， Ca+通 道 拮 抗 剂 ， 平 滑 肌 松 弛 剂 ，抑 制 剂 ,M受 体 拮 抗 剂其 它 ICS有 关 神 经 源 性 排 尿功 能 障 碍

9、(NVD)名 词 定义 标 准 和 诊 断 建 议1997 Yokohama 临 床 检 查1 病 史一 般 病 史特 殊 病 史 排 尿 史 膀 胱 感 觉 排 尿 类 型 尿 失 禁 排 尿 日 记 （ 频 率 /尿 量 表 ） 排 便 史 ： 直 肠 感 觉 大 便 方 式性 功 能 史 男 性 ： 勃 起 功 能 射 精 女 性 ： 性 高 潮 2 体 检 ： 一 般 体 检 神 经 泌 尿 体 检 实 验 室 检 查 尿 动 力 学 检 查 十 分 必 要 常 需 行 多 项 检 查 注 意 测 血 压 尿 流 率 膀 胱 测 压 LPP P/F study EMGUPP、 电 视

10、尿 动 力 学 、 不 卧 床 连 续尿 动 力 学 检 查 、 运 动 单 位 肌 电 图常用尿动力学检查 NVD的 典 型 尿 动 力 学 表 现储 尿 期 异 常 ： 感 觉 减 退 或 感 觉 过 敏 神 经 反 射 低 顺 应 性 膀 胱 高 顺 应 性 膀 胱 逼 尿 肌 反 射 亢 进 ： 根 据 逼尿 肌 收 缩 压 又 分 为 低 收 缩 性 、 正常 收 缩 性 和 高 收 缩 性 三 种 。括 约 肌 无 反 射 ： 括 约 肌 无反 射 性 收 缩 排 尿 期 异 常 ： 逼 尿 肌 无 反 射 尿 道 外 括 约 肌 高 反 射 逼 尿 肌 尿 道 外 括 约 肌 不

11、 协 调 逼 尿 肌 膀 胱 颈 不 协 调 人 工 尿 道 括 约 肌AMS721型 ： 材 料 :硅 橡 胶 组 件 :袖 套 、 贮 水 囊 、 泵 (双 ） 近 期 治 疗 成 功 率 ： 70% 失 败 原 因 :尿 道 摩 损 、 感 染 、机 械 故 障 AMS 800型 ：是 目 前 最 成 功 的 一 种 型 号材 料 ： 弹 性 硅 胶 、 抗 疲 劳 、 组 织 相 容 性 好 、 软 硬 适 中组 件 ： 袖 套 、 贮 水 囊 、 泵 (单 ) 遗 尿 症 定 义 :(ICS 1997)发 生 于不 适 当 的 或 社 会 不 可 接 受 的 时间 和 地 点 的 正

12、 常 排 尿 。（ Normal Voiding、 taking place at an inappropriate or socially unacceptable time or place） 单 症 状 夜 间 遗 尿 :睡 眠 中 遗 尿 ，无 尿 急 综 合 征 。 又 分 为 ：原 发 性 遗 尿 ： 遗 尿 持 续 存 在发 作 性 遗 尿 :有 6月 无 遗 尿 史多 尿 性 夜 间 遗 尿 ： 遗 尿 夜 尿 量超 过 最 大 膀 胱 功 能 容 量 ， 非 遗 尿 夜 多 需 起 床 排 尿 儿 童 紧 迫 性 尿 失 禁 也 可 表 现为 夜 间 尿 床 ， 但 此 类

13、情 况 不 属于 遗 尿 症 。 鉴 别 点 ： USB、 小 容 量 膀 胱 、尿 次 多 、 日 间 尿 失 禁 、 常 用 外压 迫 以 延 迟 排 尿 和 防 漏 儿 童 功 能 性 排 尿 异 常 (ICS 1997） 有 多 种 类 型 ， 共 同 点 为 排 尿时 盆 底 肌 活 动 过 度 。 Staccato 排 尿 ： 间 断 性 盆 底肌 松 弛 ， 产 生 间 断 性 尿 流 曲 线 。 Fractionated 排 尿 ： 逼 尿 肌收 缩 无 力 ， 间 断 使 用 腹 压 产生 间 断 性 尿 流 曲 线 。 Lazy膀 胱 综 合 征 ： 逼 尿 肌 无收 缩

14、、 大 量 残 余 尿 。 不 稳 定 膀 胱 (unstable bladder，USB)也 称 逼 尿 肌 不 稳 定(Detrusor instability， DI) 储 尿 期 在 试 图 抑 制 排 尿 时 ， 逼尿 肌 出 现 自 发 或 诱 发 性 收 缩 ， 无 神经 病 变 背 景 。 ICS标 准 ： 膀 胱 测 压有 压 力 幅 度 为 5-15cmH2O的 期 相 性收 缩 。 儿 童 USB与 下 述 病 变 和 症 状 有 关 膀 胱 输 尿 管 返 流 排 尿 困 难 尿 失 禁 及 遗 尿 反 复 尿 路 感 染 5岁 后 逐 渐 获 得 完 整 的 神 经

15、控 制 成 人 USB 自 幼 即 有 、 以 后 发 生 特 发 性 、 继 发 性 自 发 性 、 诱 发 性特 发 性 （ idiopathic DI） ： 病 因 不 明与 尿 频 、 尿 失 禁 、 遗 尿 有 关 ， 也 可 无 症 状随 龄 增 加 发 生 率 增 加类型 继 发 性 （ secondary DI） ：下 尿 路 梗 阻 ： TURP后 绝 大 部 分 DI 消 失 ， 可 能 原 因 ： 去 除 BOO 恢 复神 经 支 配 ， 但 仍 有 19%DI 不 能 消 失 。 DI 发 生 与 梗 阻 程 度 无 关便 秘 直 肠 疾 病 、 子 宫 脱 垂 等感

16、染 、 炎 症 、 刺 激 膀 胱 前 列 腺 术 后 膀 胱 痉 挛 逼 尿 肌 反 射 亢 进 (Hyperreflexia) 定 义 ： 尿 动 力 学 有 DI表 现 有 神 经 病 变 存 在 。 过 去 曾 有 称 之 为 高 张 力 (Hypertonic)，收 缩 性 (Systolic)， 痉 挛 性 (Spastic)和 无抑 制 性 逼 尿 肌 (Uninhibited Detrusor)等 。ICS建 议 不 再 使 用 这 些 名 词 。 逼 尿 肌 无 反 射 典 型 表 现膀 胱 感 觉 消 失逼 尿 肌 收 缩 消 失膀 胱 低 顺 应 性靠 腹 压 排 尿 逼

17、 尿 肌 反 射 亢 进 典 型 表 现膀 胱 感 觉 消 失出 现 DI表 现膀 胱 顺 应 性 低常 有 DSD反 射 性 排 尿 膀 胱 活 动 亢 进(Bladder overactivity)定 义 :尿 动 力 学 检 查 有 DI表 现 尿 频 ,尿 急 ,紧 迫 性 尿 失 禁 有 或 无 神 经 病 变 保 守 治 疗 (Conservative)饮 水 建 议 ： 1-2升 /日 ， 饮 水 时 机膀 胱 训 练盆 底 肌 锻 炼生 物 反 馈膀 胱 活 动 亢 进 治 疗 药 物 治 疗 ： 尿 多 灵 、 普 鲁 苯 辛 、丙 咪 嗪 、 Ca+拮 抗 剂 、 钾 通

18、道 开放 剂 、 PGs 抑 制 剂 等 。注 意 ： 从 小 剂 量 开 始 ， 直 至 出 现疗 效 或 副 作 用 。 用 药 时 间 可 能 较长 。 注 意 副 作 用 防 治 。膀 胱 活 动 亢 进 治 疗 电 刺 激 治 疗 ：阴 部 内 神 经 和 骶 神 经 根 电 刺 激 有 抑 制逼 尿 肌 收 缩 的 作 用 。 在 神 经 源 性 和 非 神经 源 性 患 者 治 疗 中 获 成 功 （ Kramer 1996）经 皮 肤 神 经 刺 激 治 疗 DI (Medersbacher 1995)经 阴 道 或 直 肠 刺 激 治 疗 DI成 功 率 75% (Tanaqho 1990)经 骶 神 经 根 治 疗 优 于 外 周 神 经 刺 激 （ Tanaqho 1994） 外 科 治 疗 ： 用 于 其 它 治 疗 无 效 者膀 胱 扩 大 和 替 代 ： 是 最 有 效 的 症 状 缓 解 方 法 。用 肠 道 扩 大 膀 胱有 不 少 并 发 症 排 尿 困 难 ： 有 约 50%需 间 断 导 尿 尿 中 粘 液 尿 路 感 染 逼 尿 肌 切 除 ： 切 除 部 分 逼 尿 肌 组 织 ， 形 成 一 憩 室 结 构 。操 作 简 单 ， 但 效 果 不 及 膀 胱扩 大 。尿 流 改 道 ： 极 少 用