急性心肌梗死.ppt

《急性心肌梗死.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心肌梗死.ppt（79页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、急 性 心 肌 梗 死AcuteMyocardialInfarction 主要内容一 、 概 述二 、 病 因 与 发 病 机 理三 、 临 床 表 现四 、 实 验 室 和 其 他 检 查五 、 并 发 症六 、 诊 断 及 鉴 别 诊 断七 、 治 疗八 、 预 后 一 、 概 述 急 性 心 肌 梗 死 由 于 冠 状 动 脉 急 性 闭 塞 ，使 部 分 心 肌 因 持 久 而 严 重 的 缺 血 引 起 坏 死 。临 床 上 表 现 为 剧 烈 而 持 久 的 胸 骨 后 疼 痛 与发 热 (38 左 右 )， ECG反 映 心 肌 急 性 缺 血 损 伤 坏 死 的 演 变 过 程

2、 ， 以 及 血 清 心 肌坏 死 标 记 物 增 高 ； 可 发 生 心 律 失 常 心 衰或 休 克 。 属 于 冠 心 病 的 严 重 类 型 。 二 、 病 因 和 发 病 机 理 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化（ 个 别 为 冠 状 动 脉痉 挛 、 炎 症 、 先 天性 畸 形 、 栓 塞 ） 易 损 斑 块 破 裂 血栓 形 成 1、 基 本 病 因 2.发 病 机 理（ 1） 、 冠 脉 内 血 栓 形 成 、斑 块 破 裂 、 斑 块 出 血 、 血管 痉 挛 冠 脉 闭 塞 （ 2） 、 休 克 、 出 血 、 严 重心 律 失 常 心 排 血 量 冠 状 动 脉 灌 注

3、； （ 3） 、 BP心 脏 后 负 荷 儿 茶 酚 胺 心 肌 需 氧量 (冠 脉 灌 注 相 对 ); 严 重 持 久 心 肌 缺 血 （ 1h）心 肌 梗 死 诱 因n 交 感 神 经 张 力 高 早 晨 、 重 度 体 力 劳 动 、 情 绪激 动 时 心 肌 收 缩 力 、 心 率 、 血 压 高 ， 心 肌 需 氧 需血 量 增 加 。n 饱 餐 血 脂 、 血 液 粘 稠 度 、 血 小 板 粘 附 性 增 强 ，局 部 血 流 缓 慢 ， 血 小 板 易 于 聚 集 以 致 血 栓 形 成 ；n 睡 眠 迷 走 神 经 张 力 增 高 ， 冠 状 动 脉 痉 挛 ； n 大 便

4、 增 加 心 脏 负 荷 病 理n 。 冠 脉 闭 塞心 肌 溶 解 坏 死肉 芽 形 成纤 维 疤 痕 形 成30分 钟 6-8周 一 、 冠 状 动 脉 病 变 n 左 前 降 支 前 间 隔 、前 壁 、 下 侧 壁 和 前 乳头 肌 梗 死 。 n 左 回 旋 支 高 侧 壁 、 膈 面 、 左 房 梗 死 n 右 冠 状 动 脉 ： 下 壁 （ 膈 面 ） 、 后 壁 梗 死 、 右室 梗 死 大 体 解 剖 分 类nST抬 高 性 心 梗 （ STEMI） 有 Q波 性心 肌 梗 死 （ 透 壁 性 心 肌 梗 死 ） ： 梗 死 累 及室 壁 全 层 ， 可 波 及 心 包 膜

5、；n非 ST抬 高 性 心 梗 （ NSTEMI） 无 Q波 性 心 肌 梗 死 （ NQMI） ： 小 灶 性 心 肌 梗 死 、 心 内 膜 下 心 肌 梗 死 （ 室 壁 1/2） 。 三 、 临 床 表 现 临 床 表 现 一 、 先 兆 表 现n 1、 新 发 生 的 心 绞 痛 或 原 有 心 绞 痛 加 重 恶 化 ， 硝 酸 甘 油疗 效 差 ；n 2、 伴 有 恶 心 、 呕 吐 、 大 汗 、 血 压 下 降 、 心 律 失 常 、 心衰 ；n 3、 心 电 图 ： 明 显 的 ST-T改 变 ； 临 床 表 现n 二 、 症 状（ 一 ） 疼 痛 心 前 区 胸 骨 后

6、剧 烈 而 持 久 的 疼 痛 为 最 突 出 的 症 状 。长 达 数 小 时 或 数 天 ， 硝 酸 甘 油 不 能 缓 解 ， 伴 有 濒 死 感 ， 面色 苍 白 ， 大 汗 。 少 数 无 疼 痛 或 表 现 为 不 典 型 疼 痛 。 临 床 表 现n （ 二 ） 全 身 症 状 ： 发 热 ， 白 细 胞 增 高 和 红 细胞 沉 降 率 增 快 等 ， 发 热 一 般 在 38 左 右 ；n （ 三 ） 胃 肠 道 症 状 ： 1/3患 者 伴 有 恶 心 ， 呕 吐 和 上 腹 痛 ， 腹 胀 ， 呃 逆 。 4、 心 律 失 常 ： 多 发 生 于起 病 后 1 2周 内

7、， 尤其 24小 时 内 。 室 性 心 律 失 常 ： 室 性早 搏 最 多 见 。 窦 性 心 动 过 速 缓 慢 心 律 失 常 临 床 表 现 5、 心 力 衰 竭 急 性 左 心 衰 竭 ： 最多 见 ， 病 人 可 发 生 急性 肺 水 肿 或 进 而 发 生右 心 衰 竭 。 急 性 右 心 衰 竭 ： 右心 室 心 肌 梗 塞 者 ， 一开 始 即 可 出 现 右 心 衰竭 的 表 现 。临 床 表 现 临 床 表 现6、 低 血 压 和 休 克 ： 低 血 压 ： 血 压 偏 低 ， 无 微 循 环 障 碍 ， 可 持 续 数 周 ； 休 克 ： SBP80mmHg； 脉 搏

8、 细 快 、 面 色 苍 白 、 皮 肤 湿 冷 、 大 汗 ； 烦 躁 不 安 、 神 志 迟 钝 、 甚 至 晕 厥 ； 尿 量 (1 4；n 2.典 型 心 肌 梗 死 发 生 和 衍 化 顺 序n 心 室 某 个 区 域 损 伤 ， 面 向 该 区 域 的 导联 上 ST段 抬 高 ；n 面 向 梗 死 区 域 的 导 联 上 出 现 Q波 ； 2、 动 态 演 变 ： 数 h内 ： T波 高 尖 ； 数 h后 ： ST与 T波 融 合 形 成 弓 背 向 上 抬 高 ； 数 h数 天 ： 病 理 性 Q波 ； 数 天 2周 ： ST段 降 至 基 线 ， T波 双 向 或 倒 置 ，

9、 继 之 加 深 ； 数 周 数 月 ： T波 倒 置 或 直 立 。 3、 定 位 诊 断n 前 间 壁 ： V1、 V2、 V3n 局 限 前 壁 ： （ V3） 、 V4、 （ V5）n 前 侧 壁 ： V5、 V6、 V7n 高 侧 壁 ： I、 avLn 广 泛 前 壁 ： V1V5,也 可 波 及 I、 aVL n 下 壁 ： II、 III、 avFn 后 壁 ： V7、 V8、 V9 前 壁 心 梗 急 性 期 前 壁 心 梗 恢 复 期 下 壁 心 梗 4、 无 Q波 心 肌 梗 死 ：特 点 ：n ST压 低 0.1mV， T波 倒 置 ， 持 续 12天 以 上 ；n 无

10、 病 理 性 Q波 ；n 心 肌 酶 改 变 。 n 血 清 心 肌 酶 升 高 时 间 高 峰 时 间 降 至 正 常n 肌 酸 磷 酸 肌 酶 (CPK) 6h 24h 23dn 谷 草 转 氨 酶 (GOT) 612h 12d 36dn 乳 酸 脱 氢 酶 (LD) 810h 23d 12wn 肌 红 蛋 白 （ MYO） 0.5 2h 5 12h 18 30hn 肌 钙 蛋 白 （ TNI) 3 6h 10 20h 5 7d 同 功 酶 CK/CPKMM、 MB、 BB ， 其 中 MB特 异 性 最 高 。n CK-MM 主 要 存 在 于 骨 骼 肌 和 心 肌 中n CK-MB主

11、 要 存 在 于 心 肌 中n CK-BB主 要 存 在 于 脑 、 肺 、 肠 、 前 列 腺 中LD同 工 酶 ， LD1特 异 性 最 高 。LD1、 LD2存 在 于 心 肌 ，LD3来 自 肺 、 脾 ，LD4、 LD5主 要 来 自 肝 脏 ， 其 次 来 自 于 骨 骼 肌n 正 常 ： LD2LD1，n 心 梗 发 生 1224h（ 半 数 病 人 ） ： LD1、 LD2同 时 明 显 升 高 且 LD1/LD21.0 n 肌 钙 蛋 白 T、 血 清 肌 凝 蛋 白 轻 链 亦 是 反 应 AMI的 指 标 。 n三 、 放 射 性 核 素 检 查 n 1、 放 射 性 核

12、 素 心 肌 显 像 ：n 201TL， 99mTc-MIBI坏 死 心 肌 不 显 像 。n 2、 放 射 性 核 素 心 腔 造 影 :n 显 示 心 室 局 部 和 整 体 射 血 分 数 、 室 壁 运 动 、 舒 张功 能 及 有 无 室 壁 瘤 。 四 、 超 声 心 动 图 ： 室 壁 运 动 、 左 室 功 能 、 室 壁 瘤 、 附 壁血 栓 。五 、 其 他 检 查 ： WBC； 血 沉 ： 病 后 12天 出 现 ， 持 续13 周 。 诊 断1、 以 心 肌 坏 死 标 志 物 动 态 变 化 为 核 心 ， 外 加 心 电 图 动 态 变化 或 胸 痛 症 状 之 一

13、 表 现 即 可 确 诊 。2、 对 于 STEMI可 无 须 等 待 心 肌 坏 死 标 志 物 结 果 ， 只 需 典 型心 电 图 及 持 续 性 胸 痛 即 可 确 诊 ， 以 便 及 早 溶 栓 或 PCI。 3、 泵 衰 竭 的 Killip分 级 法 ： 由 心 肌 梗 死 引 起 的 心 力 衰 竭 和 心 源 性 休 克 称 为 泵 衰 竭 。n I 级 ： 无 明 显 心 力 衰 竭 ：n II 级 ： 有 左 心 衰 竭 ， 肺 部 啰 音 30min; 相 邻 2个 以 上 导 联 ST段 抬 高 0.1mV或 新 出 现 的 完 全 性 左 束 支 传 导 阻 滞 ；

14、 发 病 12h; 年 龄 75岁 。 （ 2） 溶 栓 药 物 尿 激 酶 链 激 酶 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂（ 3） 方 法 ： 尿 激 酶 150万 单 位 ， 30分 钟 内 静 滴 完 ； （ 4） 禁 忌 证 ： 活 动 性 出 血 ， 怀 疑 主 动 脉 夹 层 ， 近期 脑 外 伤 ， 严 重 高 血 压 ， 近 期 脑 血 管 意 外 ， 超 过10分 钟 以 上 CPR等 ； 溶 栓 成 功 的 判 断n 1、 抬 高 的 ST段 在 2小 时 内 回 降 大 于 50%；n 2、 胸 痛 2小 时 内 基 本 消 失 ；n 3、 2小 时 内 出 现 再

15、灌 注 心 律 失 常 ；n 4、 血 清 酶 峰 提 前 。 2、 经 皮 腔 内 冠 状 动 脉 成 形 术 ： PTCA或 PCI 3、 急 诊 冠 状 动 脉 搭 桥 术 ： 6-8小 时 内 施 行 STEMI 再灌 注 治 疗策 略 （ 一 ） 介 入 治 疗1 直 接 PTCA 适 应 症 ： STEMI和 新 出 现 LBBB， STEMI伴 心 源 性 休 克 ， 溶 栓 有 禁 忌 ，NSTEMI但 梗 死 相 关 动 脉 严 重 狭 窄 ， 血 流 小 于 TIMI 级 。2 支 架 置 入3 补 救 PCI4 延 迟 PCI 溶 栓 与 PCI的 选 择n直接PCI优于

16、溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟110分钟，PCI的优势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。 n如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救PCI。 溶 栓 vs 直 接 PCI 血 流 TIMI 3 比 例 80-90% 再 梗 死 发 生 率 1h) 血 流 TIMI 3 比 例 60% 再 梗 死 发 生 率 4% 卒 中 总 发 生 率 2% ICH发 生 率 1% 任 何 地 点 (院 前 ) 任 何 时 间 所 有 医 生 无 时 间 延 迟 大

17、规 模 临 床 试 验 证 实 n 四 、 治 疗 心 律 失 常 1、 室 性 心 律 失 常 ； 2、 室 颤 应 立 即 进 行 电 除 颤 ； 3、 高 度 和 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 宜 用 临 时 性 人 工 心 脏 起 搏 器 治 疗 ； 4、 缓 慢 的 心 律 失 常 5、 心 脏 停 搏 应 立 即 施 行 心 肺 复 苏 术 。 n 五 、 治 疗 心 源 性 休 克n 对 休 克 患 者 应 行 血 流 动 力 学 监 测 ， 补 充 血 容 量 ，应 用 血 管 活 性 药 ， 纠 正 酸 中 毒 和 电 解 质 失 衡 ， 效果 不 佳 时 用 辅 助

18、循 环 和 外 科 手 术 。 n 六 、 治 疗 心 力 衰 竭 ： 主 要 是 左 心 衰 竭一 氧 五 剂 ： 吸 氧n 1、 血 管 扩 张 剂 ； 硝 酸 甘 油 、 硝 普 钠 ；n 2、 利 尿 剂 ； 速 尿 10 40mg, 静 脉 注 射 。n 3、 非 洋 地 黄 类 强 心 剂 ： 多 巴 酚 丁 胺 、 米 力 农 ；n 4、 洋 地 黄 ； 在 AMI的 前 24小 时 尽 量 避 免 使 用 。 n 5、 吗 啡 或 哌 替 啶 （ 度 冷 丁 ） ： 合 并 急 性 左 心 衰 、肺 水 肿 时 应 用 ； n 七 .治 疗 右 室 梗 死n 1、 慎 用 利

19、尿 剂 和 血 管 扩 张 剂 ；n 2、 根 据 左 心 功 能 状 态 补 充 血 容 量 八 、 常 用 药 物 ： 阻 滞 剂 ： 降 低 心 肌 耗 氧 作 用 和 拮 抗 儿 茶 酚 胺 的 致 心 律 失 常 作 用 ,提 高 室颤 阈 ,抗 血 小 板 和 减 轻 心 脏 血 管 损 害 ,降 低 心 肌 再 梗 死 率 ,改 善 梗 死 后 左 室 重构 。 钙 拮 抗 剂 ： 心 肌 收 缩 力 减 弱 ， 心 率 降 低 ， 心 律 失 常 ， 扩 血 管 。 ACE-I： 改 善 恢 复 期 心 肌 的 重 塑 、 减 轻 心 室 过 度 扩 张 ， 降 低 心 力 衰

20、 竭 的发 生 率 。 极 化 液 （ GIK） ： 钾 离 子 在 保 持 心 肌 细 胞 极 化 状 态 和 生 理 功 能 方 面 十分 重 要 ， 保 持 较 高 浓 度 的 K + 离 子 平 衡 ， 就 能 恢 复 心 肌 细 胞 的 极 化 状 态 。 高 浓 度 极 化 液 ： （ 普 通 胰 岛 素 20U和 10%氯 化 钾 15ml加 入 10%葡 萄 糖 液 500ml和 50%葡 萄 糖60ml静 脉 滴 注 ， 每 日 1次 ， 7 14日 1个 疗 程 。 ）5、 抗 血 小 板 治 疗 ： 阿 司 匹 林 、 氯 吡 格 雷 、 噻 氯 吡 啶 。6、 抗 凝

21、治 疗 ： 肝 素 (配 合 溶 栓 治 疗 及 预 防 栓 塞 并 发 症 )。 7、 促 进 心 肌 代 谢 的 药 物 ： 维 生 素 C、 B6， 辅 酶 A， 细胞 色 素 C， 肌 苷 等 。8、 低 分 子 右 旋 糖 酐 ： 减 低 红 细 胞 聚 积 ， 降 低 血 液 粘度 。 九 、 并 发 症 治 疗n 栓 塞 ： 抗 凝 、 抗 血 小 板 聚 集 ；n 室 壁 瘤 ： 出 现 心 衰 、 心 律 失 常 时 ， 手 术 ；n 心 肌 梗 死 后 综 合 征 ： 糖 皮 质 激 素 、 阿 司 匹 林 ；n 心 脏 破 裂 ： 手 术 。 八 、 恢 复 期 的 处

22、理n在 患 者 出 院 前 进 行 运 动 负 荷 心 电 图 、放 射 性 核 素 、 超 声 心 动 图 等 检 查 对其 进 行 评 估 。 有 条 件 者 进 行 康 复 治疗 。 长 期 治 疗A. Aspirin 抗 血 小 板 聚 集 Anti-anginals 抗 心 绞 痛B. Beta-blocker 预 防 心 律 失 常 Blood pressure control 控 制 血 压C. Cholesterol lowing 控 制 血 脂 水 平 cigarettes quiting 戒 烟D. Diet control 饮 食 控 制 diabetes treatme

23、nt 治 疗 糖 尿 病E. Education 健 康 宣 传 exercise 鼓 励 有 计 划 、 适 当 的 运 动 锻 炼 预 后n 预 后 与 梗 塞 范 围 的 大 小 ， 侧 支 循 环 建 立 的 情 况 及 治 疗 是 否及 时 有 关 。 在 急 性 期 第 一 周 病 死 率 最 高 ， 如 并 发 心 律 失 常 、心 力 衰 竭 或 休 克 ， 死 亡 率 要 比 无 合 并 症 者 高 2-3倍 ， 恢 复期 病 例 亦 可 因 心 律 失 常 而 死 亡 。 急 性 期 住 院 病 死 率 过 去 一般 为 30 左 右 ， 目 前 已 降 至 4 。 谢 谢 ！