脑血管疾病的康复评定

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1、 脑 血 管 病 康 复 评 定 (cerebral vascular disease, CVD) 教 学 目 标一 、 掌 握 ： 脑 血 管 疾 病 后 的 主 要 功 能 障 碍 偏 瘫 特 点 运 动 功 能 障 碍 的 特 点 ： 联 合 反应 、 联 带 运 动 、 姿 势 反 射 、 痉 挛 、 部 分分 离 运 动二 、 熟 悉 ： 常 见 并 发 症 及 伴 发 症 状 康 复 评 定 的 内 容 :相 关 量 表 运 动 功 能 障 碍 锥 体 束 功 能 破 坏 随 意 运 动 功 能 丧 失 ，出 现 偏 瘫 锥 体 外 系 功 能 破 坏 肌 张 力 异 常 、 协

2、调运 动 能 力 失 常 临 床 分 类 缺 血 性 脑 血 管 意 外 是 由 脑 血 管 阻 塞 所 致 脑 血 管 痉 挛 引 起 短 时 间 内 脑 供 血 障 碍 ， 在 24h内 症 状 得到 缓 解 ， 称 为 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 （ TIA） 由 于 脑 血 管 内 血 栓 形 成 引 起 脑 血 管 阻 塞 ， 称 为 脑 血 栓形 成 （ cerebral thrombosis） 从 脑 部 血 管 以 外 部 位 脱 落 的 栓 子 顺 血 流 阻 塞 了 脑 部 的血 管 ， 称 为 脑 栓 塞 （ cerebral embolism） 出 血 性 脑 血

3、管 意 外 由 脑 血 管 破 裂 出 血 引 起 脑 组织 受 压 所 致 出 血 破 入 脑 实 质 为 脑 出 血 （ cerebral hemorrhage） 出 血 破 入 蛛 网 膜 下 腔 ， 称 蛛 网 膜 下 腔 出 血（ subarachnoid hemorrhage） 鉴 别 诊 断 临 床 上 根 据 既 往 病 史 ， 颅 高 压 症 状 、 中 枢性 瘫 痪 表 现 、 病 理 反 射 阳 性 结 合 影 象 学 CT、 MRI检 查 可 以 对 脑 血 管 意 外 作 出 明 确 诊 断 急 性 期 临 床 表 现 意 识 障 碍 颅 高 压 症 状 ： 头 痛

4、、 头 昏 、 恶 心 、 呕 吐 大 、 小 便 失 禁 体 检 ： 血 压 变 化 、 意 识 变 化 慢 性 期 临 床 表 现 （ 障 碍 ） -康 复 评 定 的 内 容 偏 侧 运 动 功 能 障 碍 ： 偏 瘫 、 共 济 失 调 、 平 衡 偏 侧 感 觉 障 碍 ： 浅 感 觉 、 本 体 感 觉 偏 侧 视 力 障 碍 ： 偏 盲 言 语 障 碍 ： 构 音 障 碍 、 失 语 症 认 知 障 碍 ： 意 识 障 碍 、 智 力 障 碍 、 记 忆 障 碍 、 失 用症 、 失 认 症 心 理 障 碍 ： 抑 郁 、 焦 虑 、 情 感 障 碍 ADL障 碍 其 他 障 碍

5、 ： 大 小 便 障 碍 、 自 主 神 经 功 能 障 碍 、 面 瘫 、吞 咽 障 碍 (球 麻 痹 )、 废 用 综 合 症 、 误 用 综 合 症 常 见 并 发 症 和 伴 发 症 状 肌 挛 缩 关 节 活 动 障 碍 （ 肩 、 踝 ） 和 过 度 （ 半 脱 位 ） 疼 痛 （ 痛 肩 ） 废 用 、 误 用 、 过 用 综 合 症 二 次 损 伤 （ 肌 肉 拉 伤 ） 足 下 垂 、 内 翻 吞 咽 障 碍 高 级 脑 功 能 障 碍 （ 言 语 、 认 知 、 精 神 ） 肢 体 肿 胀 中 枢 性 偏 瘫 与 外 周 性 偏 瘫 的 区 别中 枢 性 偏 瘫 外 周 性

6、 偏 瘫 部 位 脑 、 脊 髓 脊 髓 前 角 、 周 围 神 经 肌 张 力 增 高 （ 痉 挛 性 瘫 痪 ） 降 低 （ 松 弛 性 瘫 痪 ） 腱 反 射 亢 进 （ 阵 挛 ） 减 弱 或 消 失 病 理 反 射 （ ） （ ） 肌 萎 缩 继 发 性 原 发 性 畸 形 关 节 活 动 受 限 肢 体 变 形 明 显 脊 髓 反 射 弧 完 整 破 坏 肌 力 变 化 失 去 运 动 控 制 （ 质 变 ） 失 去 收 缩 能 力 （ 量 变 ） 运 动 功 能 肌 张 力 过 高 引 起 的 粗 肌 张 力 过 低 ， 影 响 功 能 活 动大 运 动 模 式 偏 瘫 运 动

7、障 碍 的 特 点粗 大 异 常 的 运 动 模 式反 射 调 节 异 常 肌 张 力 异 常 平 衡 功 能 异 常姿 势 、 步 态 异 常精 细 、 协 调 控 制 能 力 减 退 对 运 动 模 式 的 评 定粗 大 而 异 常 的 运 动 模 式 -脊 髓 水 平 的 原 始的 运 动 形 式 释 放 原 始 反 射 联 合 反 应 联 带 运 动 痉 挛 模 式 典 型 的 CVA病 人 痉 挛 模 式 上 肢 屈 肌 痉 挛 模 式 下 肌 伸 肌 痉 挛 模 式 脑 卒 中 后 的 评 价 运 动 功 能 评 价 肢 体 的 痉 挛 模 式上 肢 屈 曲 痉 挛 为 主 。 肩

8、 胛 带 上 抬 , 后 撤 。 肘 关 节 屈 曲 。 前 臂 旋 后 。 腕 关 节 掌 屈 。 手 指 屈 曲 。 下 肢 伸 直 痉 挛 为 主 。 髋 关 节 伸 展 ， 内 收 , 内 旋 。 膝 关 节 伸 展 。 踝 关 节 内 翻 ， 跖 屈 。 足 趾 屈 曲 。 粗 大 异 常 的 运 动 模 式 联 合 反 应 （ associated reaction ）概 念 ？发 生 机 理 ？ 发 自 于 脊 髓 水 平发 生 时 机 ？ 瘫 痪 恢 复 的 早 期 伴 随 着 痉 挛出 现 。与 痉 挛 的 关 系 ？ 痉 挛 程 度 越 高 ， 联 合 反 应 就越 强表

9、现 ？ 粗 大 异 常 的 运 动 模 式 联 合 反 应 （ associated reaction ）指 偏 瘫 时 ， 即 使 患 侧 完 全 不 能 产 生 随 意 收 缩 ，但 当 健 侧 肌 肉 用 力 收 缩 时 ， 其 兴 奋 可 波 及 到 患侧 而 引 起 患 侧 肌 肉 的 收 缩 反 应这 种 反 应 是 不 随 意 志 控 制 的 异 常 反 应 ， 伴 随 着痉 挛 出 现 。 痉 挛 程 度 越 高 ， 联 合 反 应 就 越 强 对 侧 性联 合 反 应 上 肢 健 侧 屈 曲 患 侧 屈 曲健 侧 伸 展 患 侧 伸 展下 肢 内 收 、 外 展 ，内 外 旋

10、 （ 对 称 性 ） 健 侧 外 展 患 侧 外 展 （ 外 旋 ）健 侧 内 收 患 侧 内 收 （ 内 旋 ）屈 伸 运 动（ 相 反 性 ） 健 侧 屈 曲 患 侧 伸 展健 侧 伸 展 患 侧 屈 曲同 侧 性联 合 反 应 上 肢 屈 曲 下 肢 屈 曲下 肢 伸 展 上 肢 伸 展联 合 反 应 粗 大 异 常 的 运 动 模 式 联 带 运 动 （ synergy） (共 同 运 动 、 协 同 运 动 )概 念 ？ 指 偏 瘫 患 者 期 望 完 成 某 项 活 动 时 所 引 发的 一 种 组 合 活 动 （ 部 分 随 意 运 动 ） 。 它 们 是 定型 的 ， 无 论

11、从 事 哪 种 活 动 ， 参 与 活 动 的 肌 肉 及肌 肉 反 应 的 强 度 都 是 相 同 的 ， 没 有 选 择 性 运 动（ 部 分 为 不 随 意 运 动 ） ， 病 态 运 动 模 式 ， 不 可强 化 。发 生 机 理 ？ 脊 髓 水 平发 生 时 机 ？ 瘫 痪 恢 复 的 中 期 出 现 。表 现 ？ 粗 大 异 常 的 运 动 模 式 共 同 运 动 （ synergy） 指 偏 瘫 患 者 期 望 完 成 某 项 活 动 时 所 引 发 的 一 种组 合 活 动它 们 是 定 型 的 ， 无 论 从 事 哪 种 活 动 ， 参 与 活 动的 肌 肉 及 肌 肉 反

12、应 的 强 度 都 是 相 同 的 ， 没 有 选择 性 运 动也 就 是 说 是 由 意 志 诱 发 而 又 不 随 意 志 改 变 的 一种 固 定 的 运 动 模 式偏 瘫 患 者 主 要 表 现 为 上 肢 屈 肌 共 同 运 动 和 下 肢伸 肌 共 同 运 动 模 式 （ 见 表 ） 共 同 运 动 （ 联 带 运 动 ）上 肢 屈 肌 联 带 运 动 伸 肌 联 带 运 动肩 胛 带 上 抬 、 抬 撤 前 突肩 关 节 屈 曲 、 外 展 、 外 旋 伸 展 、 内 收 、 内 旋肘 关 节 屈 曲 伸 展前 臂 旋 后 旋 前腕 关 节 掌 屈 背 伸手 指 屈 曲 伸 展下

13、 肢 屈 肌 联 带 运 动 伸 肌 联 带 运 动髋 关 节 屈 曲 、 外 展 、 外 旋 伸 展 、 内 收 、 内 旋膝 关 节 屈 曲 伸 展 踝 关 节 背 伸 、 内 翻 跖 屈 、 内 翻足 趾 伸 展 屈 曲 运 动 功 能 评 定 一 般 评 定 内 容 ： ROM、 肌 力 、 肌 张 力 、 感 觉 、 反 射 、 原 始 反射 、 步 态 分 析 、 手 功 能 评 估 等 上 运 动 神 经 元 损 伤 的 特 有 评 定 内 容 ： 采 用 Brunnstrom法 、 Bobath法 、 上 田 敏法 、 Fugl-Meyer 法 等 ROM评 定 ROM异 常

14、的 原 因 ？ 肌 力 评 定 肌 力 异 常 的 原 因 ？ 肌 力 的 恢 复 趋 势 ？ 评 定 方 法 ？ MMT 关 于 痉 挛 期 肌 力 评 定 问 题瘫 痪 主 要 为 中 枢 运 动 控 制 而 非 外 周 肌 力 问 题痉 挛 、 共 同 运 动 会 影 响 和 干 扰 肌 力 评 定不 能 客 观 反 映 整 个 肢 体 的 功 能评 定 本 身 会 加 重 痉 挛 ， 一 组 肌 群 的 评 定 影 响 另组 肌 群 的 评 定 肌 张 力 评 定 肌 张 力 异 常 的 原 因 ？ 评 定 方 法 ？ 肌 力 的 恢 复 趋 势 ？ 修 订 的 Ashworth 痉

15、挛 评 定 量 表等 级 标 准0 肌 张 力 无 增 加 肌 张 力 轻 度 增 加 ， 被 动 活 动 患 侧 肢 体 ROM之 末 有 轻度 阻 力 肌 张 力 轻 度 增 加 ， 被 动 活 动 患 侧 肢 体 ROM之 后 50%有 轻 度 阻 力 肌 张 力 中 度 增 加 肌 张 力 明 显 增 加 ， 通 过 ROM的 大 部 分 时 ， 阻 力 明 显地 增 加 ， 但 仍 然 较 容 易 活 动 肌 张 力 重 度 增 加 ， 被 动 活 动 患 侧 肢 体 比 较 困 难 患 侧 肢 体 不 能 被 动 活 动 ， 肢 体 僵 硬 于 屈 曲 或 伸 展 位 Brunns

16、trom弧 0 弛 缓 期 1 痉 挛 、 联 带 运 动 、 联 合 反 应 2 症 状 最 典 型 3 分 离 运 动 、 精 细 运 动 、 速 度 运 动 4 5 I II III IV VI 病 程正 常肌 张 力 （ 1）（ 2）（ 3）（ 4）在 发 病 后 的 不 同 时 期 ， 肌 张 力 不 断 发 生 变 化 ， 有 4种 情况 n肌 张 力 增 加 ， 以 致 出 现 肌 痉 挛 ， 后 肌 张 力 逐 渐 恢 复正 常n肌 张 力 降 低 后 很 快 恢 复 到 正 常 肌 张 力n一 直 处 于 低 肌 张 力 状 态n肌 张 力 降 低 ， 后 逐 渐 增 加 导

17、 致 肌 痉 挛 腱 反 射 、 病 理 反 射 、 发 育 性 反 射 腱 反 射 亢 进 ： 哪 些 ？ 病 理 反 射 出 现 ： 哪 些 ？ 发 育 性 反 射 ： 哪 些 ？ 对 患 者 有 何 影 响 ？ 反 射 异 常 损 伤 平 面 以 下 低 位 中 枢 反 射 亢 进 脊 髓 反 射 腱 反 射 亢 进 延 髓 反 射 姿 势 反 射 亢 进 已 被 抑 制 的 一 些 原 始 反 射 释 放 病 理 反 射 （ +） 霍 夫 曼 反 射 （ Hoffmanns） 巴 彬 斯 基 氏 征 (Babinski) 奥 贲 汉 姆 氏 征 戈 尔 登 氏 征 等 损 伤 平 面

18、以 上 的 反 射 活 动 减 弱 或 消 失 大 脑 皮 层 及 小 脑 平 衡 反 射 、 调 整 反 射 减 弱 或 消 失 人 体 反 射 与 调 控 水 平 （ 一 ）调 控 水 平 反 射 体 位 反 应 阳 性 意 义脊 髓 屈 肌 收 缩 反 射 仰 卧 下 肢 伸 展 刺 激 足 底 ， 刺 激 侧 下肢 出 现 屈 肌 反 应 异 常伸 肌 伸 张 反 射 仰 卧 一 侧 下 肢屈 曲 刺 激 屈 侧 足 底 出 现 伸直 反 应 异 常交 叉 性 伸 展 1 同 上 伸 侧 下 肢 屈 曲 时 ， 屈侧 下 肢 伸 展 异 常交 叉 性 伸 展 2 仰 卧 下 肢 伸 展

19、 大 腿 内 侧 轻 扣 ， 对 侧下 肢 内 收 、 内 旋 、 跖屈 异 常联 合 反 应 卧 或 坐 一 侧 用 力 时 对 侧 出 项相 应 反 应 异 常 紧 张 性 腰 反 射 立 或 坐 脊 髓 当 上 半 身 向 右 扭转 时 ， 右 侧 上 肢 屈 肌优 势 , 左 侧 上 肢 伸 肌优 势 。 姿 势 反 射 亢 进指 体 位 改 变 引 起 的 四 肢 屈 肌 、 伸 肌 按 一 定 模式 改 变 。 反 射 中 枢 在 脊 髓 、 脑 干 ， 正 常 情 况下 受 意 识 控 制 ， 失 去 高 位 控 制 则 夸 张 出 现 。 紧 张 性 颈 反 射 （ 对 称 性

20、 、 不 对 称 性 ） 紧 张 性 迷 路 反 射 紧 张 性 腰 反 射 阳 性 支 撑 反 射 平 衡 评 定平 衡 功 能 异 常 原 因 ？ 大 脑 皮 层 平 衡 反 射 异 常 视 觉 异 常 （ 视 野 偏 盲 ) 本 体 感 觉 障 碍 肌 张 力 异 常 身 体 两 侧 肌 肉 力 量 不 均 衡 评 定 方 法 ？ 平 衡 评 定 方 法 临 床 观 察 （ observation） ： 不 同 运 动 状 态 采 用 量 表 评 定 (scale)： Berg 量 表 实 验 室 评 定平 衡 测 试 系 统(Balance evaluation system, BES

21、 ) 临 床 观 察 Romberg s征 ， 又 称 为 “ 闭 目 直 立 检 查 法 ” 活 动 状 态 下 能 否 保 持 平 衡 如 坐 或 站 立 时 移 动 身 体 在 不 同 条 件 下 行 走 脚 跟 碰 脚 趾 行 走 走 直 线 走 圆 圈 绕 过 障 碍 物 行 走 量 表 评 定 平 衡 Fugl-meyer平 衡 测 定 PASS平 衡 评 定 Berg量 表(Berg Balance Scale) Tinnetti量 表(Performance-Oriented Assessment of Mobility) “ 站 起 -走 ” 计 时 测 试(The Time

22、d “ Up & Go” test) Fugl-Meyer平 衡 评 定 0 1 2 无 支 撑 坐 位 不 能 保 持 不 少 于 5分 钟 5分 钟 健 侧 展 翅 反 应 肩 无 外 展 反 应 弱 反 应 正 常 肘 无 伸 患 侧 展 翅 反 应 评 分 同 上 支 撑 站 立 不 能 站 他 人 扶 持 站 稍 扶 持 站 1分 钟 无 支 撑 站 立 不 能 站 站 立 1分 钟 健 侧 站 立 10分 钟 患 侧 站 立 同 上 感 觉 异 常 偏 身 感 觉 障 碍浅 感 觉本 体 感 觉 ： 位 置 觉 、 速 度 觉 减 退 ， 影 响 了 患 者关 节 活 动 和 关

23、节 控 制 ， 容 易 造 成 关 节 的 损 伤 ，影 响 步 行 能 力 （ 稳 定 性 、 速 度 和 距 离 ）复 合 感 觉 异 常 偏 盲 感 觉 功 能 评 定Fugl-Meyer四 肢 感 觉 功 能 评 定 （ 最 高 24分 ）种 类 部 位 记 分 评 分 标 准轻 触 觉 上 臂手 掌股 部足 底 0分 ： 麻 木 、 无 感 觉1分 ： 感 觉 过 敏 或 减 退2分 ： 正 常本 体 感 觉 肩 部 、 肘 、 腕 、 拇 指 、髋 、 膝 、 踝 、 趾 关 节 0分 ： 无 感 觉1分 ： 4次 回 答 至 少 3次 正 确 ， 但 较 健 侧 差2分 ： 正

24、常 软 瘫 期 ： 徒 手 肌 力 、 B氏 评 定 （ FMA） 、 ADL 痉 挛 期 ： Ashworth B氏 （ FMA） ADL 恢 复 期 ： 徒 手 肌 力 、 等 速 肌 力 、 B氏 评 定（ FMA） 、 ADL 急 性 脑 血 管 病 的 分 期 评 定 Brunnstrom偏 瘫 上 肢 功 能 评 价 表阶 段 评 价 标 准 无 随 意 运 动 （ 弛 缓 期 ） 联 带 运 动 初 期 阶 段 （ 痉 挛 期 ） 联 带 运 动 达 到 高 峰 出 现 部 分 分 离 运 动 手 背 到 腰 后 肘 关 节 伸 展 ， 肩 关 节 屈 曲 90度 肘 关 节 屈

25、 曲 90度 ， 前 臂 旋 前 、 旋 后 出 现 分 离 运 动 肘 关 节 伸 展 ， 肩 关 节 外 展 90度 肘 关 节 伸 展 ， 肩 关 节 上 举 肘 关 节 伸 展 ， 肩 关 节 屈 曲 90度 ， 前 臂 旋 前 、 旋 后 正 常 ： 指 鼻 试 验 （ 比 健 侧 慢 ， 小 于 5秒 ） Brunnstrom偏 瘫 下 肢 功 能 评 价 表阶 段 评 价 标 准 无 随 意 运 动 （ 弛 缓 期 ） 联 带 运 动 初 期 阶 段 （ 痉 挛 期 ） 联 带 运 动 达 到 高 峰 出 现 部 分 分 离 运 动 坐 位 膝 关 节 伸 展 仰 卧 位 髋 关

26、 节 外 展 仰 卧 位 膝 关 节 伸 展 位 髋 关 节 屈 曲 出 现 分 离 运 动 坐 位 、 膝 伸 展 、 足 背 屈 坐 位 髋 关 节 内 旋 立 位 踝 关 节 背 屈 立 位 髋 外 展 坐 位 伸 直 膝 内 外 旋 下 肢 （ 合 并 足 内 外 翻 ） Brunnstrom偏 瘫 手 功 能 评 价 表阶 段 评 价 标 准 无 随 意 运 动 （ 弛 缓 期 ） 细 微 屈 伸 （ 痉 挛 期 ） 联 带 运 动 达 到 高 峰 （ 钩 状 抓 握 不 能 伸 ） 侧 捏 、 松 开 拇 指手 指 小 范 围 伸 球 状 、 圆 柱 状 抓 握手 指 同 时 伸

27、展 （ 不 能 单 独 伸 ） 抓 握 均 能 完 成 ， 速 度 及 准 确 性 差 FMA评 定 综 合 运 动 功 能 （ 上 肢 、 手 、 下 肢 ， 100分 ） 平 衡 功 能 （ 14分 ） 感 觉 积 分 （ 24分 ） 关 节 被 动 活 动 （ 44分 ） 疼 痛 积 分 （ 44分 ） 总 分 ： 226分 上 田 敏 评 级 根 据 Brunnstrom评 级 11个 动 作 分 0-12级 ： 1-1级 2-2级 3-4级 4-2级 5-3级 6-1级 上 田 敏 上 肢 运 动 功 能 评 定 1、 联 合 反 应 仰 卧 位 将 患 肢 指 尖 放 于 耳 附近

28、 健 肘 呈 屈 曲 位 给 予 徒手 抵 抗 ， 令 患 者 伸 展 ，同 时 触 摸 患 侧 胸 大 肌有 无 收 缩 有 _充 分 无 _不 充 分 2、 随 意 收 缩 仰 卧 位 将 患 肢 指 尖 放 于 耳 附近 令 患 者 将 患 侧 手 伸 到对 侧 腰 部 触 摸 胸 大 肌 有 无 收 缩 有 _充 分 无 _不 充 分 3、 协 同 运 动 仰 卧 位 将 患 肢 指 尖 放 于 耳 附近 令 患 者 将 患 侧 手 伸 到对 侧 腰 部 观 察 指 尖 能 到 达 何 处 不 能 不 充 分 （ 乳 -脐 ） 充 分 (脐 以 下 ) 4、 协 同 运 动 坐 位 将

29、 患 手 指 尖 置 于 健 侧 腰部 肘 最 大 伸 展 位 前 臂旋 前 令 患 者 将 患 手 移 动 到 耳处 观 察 患 手 指 尖 能 抬 举 到何 处 不 能 不 充 分 （ 乳 头 以 下 ） 充 分 （ 乳 头 以 上 ） 5、 手 触 后 背 坐 位 将 患 手 转 向 背 后 观 察 手 到 程 度 注 意 动 作 要 一 次 完 成 ，躯 干 不 可 有 大 的 扭 动 不 能 不 充 分 （ 至 体 侧 或 超 过体 侧 但 不 充 分 ） 充 分 （ 距 脊 柱 5cm以 内 ） 6、 肩 前 屈 90度 坐 位 将 臂 上 举 至 前 方 水 平 注 意 肘 屈

30、曲 小 于 20度 ，肩 关 节 水 平 内 收 外 展小 于 10度 不 能 不 充 分 （ 5-55度 ） 充 分 （ 60-90度 ） 7、 前 臂 旋 前 坐 位 屈 肘 前 臂 旋 前 注 意 肘 关 节 屈 曲90 10度 的 范 围 ， 肘要 紧 贴 体 侧 不 充 分 （ 不 符 合 要 求 或小 于 45度 ） 充 分 （ 50-90度 ） 8、 伸 肘 位 侧 方 上 举 坐 位 肘 取 伸 展 位 将 上 肢 向 侧 方 水 平 展开 注 意 上 肢 不 得 从 横 位向 前 超 过 20度 ， 肘 屈曲 要 小 于 20度 不 能 不 充 分 （ 0-55度 ） 充 分

31、 （ 60-90度 ） 9、 肩 关 节 前 屈 坐 位 上 肢 从 前 方 上 举 要 求 肘 关 节 屈 曲 小 于20度 ， 上 肢 向 侧 方 展开 小 于 30度 不 充 分 （ 125度 以 下 ） 充 分 （ 130以 上 ） 10、 肘 伸 位 旋 后 坐 位 肘 伸 展 ， 向 前 方 平 举 将 前 臂 旋 后 要 求 肘 屈 曲 不 得 超 过20度 ， 肩 关 节 前 屈 不得 小 于 60度 不 充 分 （ 不 符 合 要 求 或旋 后 小 于 45度 ） 充 分 （ 50-90度 ） 11、 速 度 试 验 坐 位 将 指 尖 靠 近 肩 部 ， 垂 直 上举 计

32、量 尽 快 反 复 10次 的 时 间 ，健 患 对 比 要 求 上 举 时 肘 关 节 屈 曲 不得 大 于 20度 ， 肩 关 节 上 举不 得 小 于 130度 ， 先 测 健侧 不 充 分 （ 健 侧 1.52倍 以 上 ） 充 分 （ 健 侧 1.5倍 以 下 ） 预 备 试 验 第 11级 试 验 不 能 进 行时 ， 作 此 项 试 验 坐 位 ， 肘 伸 直 ， 将 上肢 向 侧 方 水 平 外 展 计 量 尽 快 反 复 10次 的时 间 要 求 肘 屈 曲 小 于 20度 ，肩 从 侧 位 向 前 小 于 20度 ， 肩 上 抬 60度 以 上 判 定 标 准 同 11 上

33、 田 敏 下 肢 运 动 功 能 评 定 表 1、 联 合 反 应 （ 内 收 ） 仰 卧 位 健 侧 下 肢 先 轻 度 外 展 给 予 徒 手 抵 抗 ， 令 其内 收 观 察 患 侧 下 肢 有 无 内收 动 作 或 内 收 肌 群 的收 缩 无 -不 充 分 有 -充 分 2、 随 意 收 缩 仰 卧 位 令 患 者 将 患 侧 下 肢 随意 内 收 触 诊 内 收 肌 群 有 无 收缩 不 充 分 （ 无 ） 充 分 （ 有 ） 3、 伸 肌 协 同 运 动 仰 卧 位 屈 膝 90度 ， 呈 自 然 髋外 展 外 旋 位 令 患 者 伸 直 下 肢 观 察 膝 可 伸 展 何 种

34、程度 （ 以 膝 屈 曲 角 计 ） 不 能 不 充 分 （ 25度 以 上 ） 充 分 （ 20度 以 内 ） 4、 屈 肌 协 同 运 动 仰 卧 位 髋 伸 展 位 （ 0-20度 ） 令 患 者 将 患 肢 屈 曲 观 察 髋 关 节 屈 曲 角 度 不 能 不 充 分 （ 5-90度 ） 充 分 （ 90度 以 上 ） 5、 直 腿 抬 高 仰 卧 位 膝 关 节 伸 直 抬 高 下 肢 观 察 髋 关 节 运 动 角 度 不 能 不 充 分 （ 5-25度 ） 充 分 （ 30度 以 上 ） 6、 膝 关 节 屈 曲 坐 位 膝 关 节 90度 ， 髋 关 节屈 曲 60-90度

35、使 脚 在 地 面 向 后 滑 动 ，膝 关 节 屈 曲 大 于 100度 。 要 求 脚 不 离 地 面 不 充 分 （ 不 能 ） 充 分 （ 可 能 ） 7、 踝 关 节 背 屈 坐 位 足 跟 不 离 开 地 面 踝 关 节 背 屈 5度 以 上 不 充 分 （ 不 能 ） 充 分 （ 可 能 ） 8、 踝 关 节 背 屈 仰 卧 位 髋 、 膝 关 节 保 持 伸 展位 作 踝 关 节 背 屈 动 作 不 能 不 充 分 充 分 （ 5度 以 上 ） 9、 踝 关 节 背 屈 坐 位 髋 关 节 屈 曲 60-90度 膝 关 节 屈 曲 小 于 20度 做 踝 关 节 背 屈 动 作

36、 不 能 不 充 分 （ 小 于 5度 ） 充 分 （ 5度 以 上 ） 10、 髋 关 节 内 旋 坐 位 髋 关 节 屈 曲 60-90度 膝 关 节 屈 曲 90 10度 观 察 髋 关 节 内 旋 角 度 不 能 不 充 分 （ 5-15度 ） 充 分 （ 大 于 20度 ） 11、 速 度 试 验 体 位 同 10 要 求 内 旋 在 20度 以 上 计 量 髋 关 节 内 旋 10次所 需 时 间 健 、 患 对 比 不 充 分 （ 健 侧 1.52倍以 上 ） 充 分 （ 健 侧 1.5 倍 以 下 ） 下 肢 预 备 试 验 站 立 位 髋 膝 保 持 伸 展 做 快 速 踝

37、背 屈 动 作 足 跟 不 离 地 面 ， 背 屈 5度 以 上 测 量 脚 尖 叩 击 地 面 10次 所 需 时 间 与 健 侧 对 比 1.5倍 以 下为 充 分 综 合 判 定 表偏 瘫恢 复级 别 偏 瘫 功 能 试 验 结 果 Brun参 考级No 判 定0 1联 合 不 充 分 1 1联 合 充 分 -12 2随 意收 缩 充 分 -23 3 ， 4（ 协同 反应 ） 一 项 不 能 ， 另 一 项 不 充 分 -14 两 项 均 不 充 分 或 一 项 不 能 ， 另 一 项充 分 -2 5 一 项 充 分 ， 另 一 项 不 充 分 -36 两 项 均 充 分 -4 综 合

38、判 定 表偏 瘫 功 能 试 验 结 果 Brun参 考级No 判 定78 5-7（ 级 检 查 一 项 充 分 -1二 项 充 分 -29 8-10（ 级 检 查 ） 一 项 充 分 -110 二 项 充 分 -211 三 项 充 分 -3 12 11 级 检 查 三 项 都 充 分 ， 速 度 检 查 充 分 Fugl-meyer评 定 ： 总 分 226运 动 ： 总 分 100（ 上 肢 66/下 肢 34）90 0 同 上 同 上 同 上6肩 外 旋 同 上 同 上 同 上7肘 屈 曲 同 上 同 上 同 上8前 臂 旋 后 同 上 同 上 同 上 简 化 Fugl-Meyer运 动

39、 功 能 评 分上 肢 （ 坐 位 或 仰 卧 位 ） 0 1 2伸 肌 联 带 运 动9肩 内 收 内 旋 同 上 同 上 同 上10肘 伸 展 同 上 同 上 同 上11前 臂 旋 前 同 上 同 上 同 上伴 有 连 带 运 动 的 活 动 （ 部 分 分 离 运 动 ）12手 触 腰 椎 没 有 明 显 活 动 手 仅 可 向 后 越 过 顺 利 进 行 髂 前 上 棘13肩 屈 曲 900 开 始 时 手 臂 立 即 在 接 近 规 定 位 置 充 分 完 成 肘 伸 直 外 展 或 肘 屈 曲 时 肩 外 展 或 肘 屈 曲 14肩 0 0 ， 肘 不 能 屈 肘 或 肩 肘 位

40、正 确 ， 基 本 顺 利 完 成 屈 900前 臂 前 臂 不 能 旋 前 上 能 旋 前 /后 旋 前 /后 简 化 Fugl-Meyer运 动 功 能 评 分上 肢 （ 坐 位 或 仰 卧 位 ） 0 1 2分 离 运 动15肩 外 展 900 ， 肘 开 始 时 肘 就 屈 部 分 完 成 ， 或 肘 屈 曲 顺 利 完 成 伸 直 ， 前 臂 旋 前 曲 ， 前 臂 偏 离 方 或 前 臂 不 能 旋 前 向 ， 不 能 旋 前16肩 前 举 过 头 ， 肘 开 始 时 肘 就 屈 肩 屈 曲 中 途 、 肘 屈 曲 顺 利 完 成 伸 直 ， 前 臂 中 立 曲 /肩 外 展 肩

41、外 展17肩 屈 30 90 0肘 伸 前 臂 旋 前 /后 不 能 肩 肘 位 正 确 ， 基 本 顺 利 完 成 直 ， 前 臂 旋 前 旋 后 肩 肘 位 不 正 确 完 成 旋 前 /后 简 化 Fugl-Meyer运 动 功 能 评 分上 肢 （ 坐 位 或 仰 卧 位 ） 0 1 2正 常 反 射 活 动18检 查 肱 二 、 三 头 肌 、 至 少 2 3个 反 射 一 个 反 射 明 显 活 跃 反 射 1 指 屈 肌 三 种 反 射 明 显 亢 进 亢 进 /至 少 二 个 个 ， 且 无 反 反 射 活 跃 射 亢 进腕19肩 0 0， 肘 屈 900， 不 能 背 屈 腕

42、 150 可 完 成 腕 背 屈 施 加 轻 微 阻 力 腕 背 伸 但 不 能 抗 阻 力 仍 可 腕 背 屈20肩 00， 肘 屈 900， 不 能 随 意 屈 伸 不 能 在 全 范 围 平 滑 的 不 停 顿 腕 屈 伸 内 活 动 腕 活 动 腕 简 化 Fugl-Meyer运 动 功 能 评 分上 肢 （ 坐 位 或 仰 卧 位 ） 0 1 2肘 伸 直 ， 肩 前 屈 30度21腕 背 屈 不 能 背 屈 腕 150 可 完 成 腕 背 屈 施 加 轻 微 阻 力 但 不 能 抗 阻 力 仍 可 腕 背 屈22腕 屈 伸 不 能 随 意 屈 伸 不 能 在 全 范 围 平 滑 的

43、 不 停 顿 内 活 动 腕 活 动 腕23腕 环 绕 运 动 不 能 进 行 费 力 /不 完 全 正 常 完 成 简 化 Fugl-Meyer运 动 功 能 评 分上 肢 （ 坐 位 或 仰 卧 位 ） 0 1 2手 指24集 团 屈 曲 不 能 屈 曲 屈 曲 不 充 分 完 全 主 动 屈 曲25集 团 伸 展 不 能 伸 展 能 放 松 主 动 完 全 主 动 伸 展 屈 曲 手 指26钩 状 抓 握 不 能 保 持 要 求 握 力 微 弱 能 够 抵 抗 相 当 大 位 置 的 阻 力27侧 捏 不 能 进 行 能 用 拇 指 捏 住 可 牢 牢 捏 住 纸 一 张 纸 ， 不 能

44、 抗 拉 力对 捏 完 全 不 能 捏 力 微 弱 能 抵 抗 相 当 的 阻 力圆 柱 状 抓 握 同 26 同 26 同 26 球 形 抓 握 同 上 同 上 同 上 简 化 Fugl-Meyer运 动 功 能 评 分 0 1 2手 指 指 鼻 连 续 5次31震 颤 明 显 震 颤 轻 微 震 颤 无 震 颤32辨 距 障 碍 明 显 /不 规 则 辨 距 轻 微 /规 则 辨 距 无 辨 距 障 碍 障 碍 障 碍33速 度 较 健 侧 长 6秒 较 健 侧 长 2 5秒 两 侧 差 别 900 无 主 动 运 动 膝 从 微 伸 位 屈 曲 屈 曲 900 但 屈 曲 90011踝

45、背 屈 无 主 动 背 屈 主 动 背 屈 不 完 全 正 常 背 屈 站 立站 位分 离 运 动12膝 屈 曲 髋 伸 展 位 时 不 髋 0 0时 膝 屈 曲 ， 但 自 如 运 动 能 屈 膝 900/伴 髋 屈 曲13踝 背 屈 不 能 主 动 活 动 部 分 背 屈 充 分 背 屈正 常 反 射14跟 腱 /膝 屈 2 3个 明 显 亢 进 1个 亢 进 /2个 活 跃 活 跃 1个 伸 三 种 反 射 简 化 Fugl-Meyer运 动 功 能 评 分 0 1 2跟 膝 胫 试 验 ， 连 续 5次15震 颤 明 显 震 颤 轻 微 震 颤 无 震 颤16辨 距 障 碍 明 显 /

46、不 规 则 辨 距 轻 微 /规 则 辨 距 无 辨 距 障 碍 障 碍 障 碍17速 度 较 健 侧 长 6秒 较 健 侧 长 2 5秒 两 侧 差 别 2秒总 分 评 价 者 签 名 ： 时 间 ： 划 圈 步 态 ： 形 成 原 因 ？ 典 型 表 现 ？ 变 异 ？ 步 态 分 析 （ GA） 常 见 的 异 常 步 态画 圈 步 态足 下 垂 和 内 翻髋 关 节 内 收 (剪 刀 叉 样 改 变 )髋 屈 曲 ,髋 关 节 伸 直 困 难膝 关 节 反 弓 (股 四 头 肌 痉 挛 ,关 节 稳 定性 下 降 活 动 能 力 水 平 的 评 定Barthel指 数 1965年 ：

47、总 分 100排 便 、 排 尿 、 修 饰 、 上 厕 、 进 食 、 转 移 、运 动 、 穿 衣 、 洗 澡 、 上 下 楼 梯FIM1987年 ： 总 分 126生 活 自 理 进 食 、 修 饰 、 洗 澡 、 穿 上 /下 衣 、 用 厕括 约 肌 控 制 排 便 /排 尿 管 理转 移 步 行 /轮 椅 、 浴 盆 /淋 浴 、 厕 所运 动 步 行 /轮 椅 、 上 下 楼交 流 理 解 （ 听 /说 ） 、 表 达 （ 语 言 /非 语 言 ）社 会 认 知 社 会 交 往 、 解 决 问 题 、 记 忆 力 功 能 独 立 性 评 定 ( Functional Impair

48、ment Measurement） . （ FIM ) 分 ： 完 全 独 立 。 不 需 帮 助 分 ： 通 过 辅 助 具 独 立 。 水 部 分 依 赖 需 要 帮 助 5分 ： 监 护 。 分 ： 最 小 帮 助 （ 患 者 用 力 以 上 ） 。 平 分 ： 中 等 帮 助 （ 患 者 用 力 以 上 ） 。 完 全 依 赖 分 ： 最 大 帮 助 （ 患 者 用 力 以 上 ） 。 分 ： 完 全 帮 助 （ 患 者 用 力 ） 其 它 言 语 功 能 评 定 ： 失 语 症 、 构 音 障 碍 、 言 语 失 用 症 认 知 功 能 评 定 ： 意 识 状 态 、 简 易 MMS

49、E、 智 商 水 平 、记 忆 测 验 、 失 认 症 、 失 用 症 、 失 写 症 、 失 算 症 心 理 评 定 ： 老 年 抑 郁 量 表 生 活 质 量 指 数 ： 残 疾 分 类 ： 预 后 评 定 ： 卒 中 运 动 功 能 按 国 际 残 疾 分 类International Classificationof Impairments,Disabilities and Handicaps,ICIDH80年 ICIDH对 疾 病 后 果 的 描 述 ：疾 病 或 失 调 残 损 残 疾 残 障diseases/disorders impairment disability hand

50、icap 97年 ICIDH. 2对 疾 病 后 果 的 描 述 ： 健 康 状 况 （ 失 调 /疾 病 ）（ health condition,disorders/diseases） _ _残 损 活 动 能 力 社 会 参 与 impairment activity participation 偏 瘫 的 预 后 评 定 偏 瘫 预 后 的 三 种 结 局 实 用 功 能 辅 助 功 能 废 用 对 手 功 能 恢 复 的 预 测 （ 见 表 、 计 算 ） 对 下 肢 功 能 恢 复 的 预 测 （ 见 表 、 计 算 ） 影 响 预 后 的 一 些 因 素 偏 瘫 恢 复 的 一 般

51、 规 律 偏 瘫 康 复 时 机 的 选 择 偏 瘫 的 预 后 及 康 复 机 制对 手 功 能 恢 复 的 预 测手 指 能 否 在 全 可 能 度 内 完 成 协 调 的 屈 伸 运 动 手 功 能 恢 复 程 度发 病 当 天 就 能 完 成 几 乎 可 以 全 部 恢 复 为 实 用 手发 病 1个 月 之 内 能 完 成 大 部 分 恢 复 为 实 用 手 ， 小 部 分 为 辅 助 手发 病 2 3个 月 之 内 能 完 成 小 部 分 恢 复 为 实 用 手 ， 多 数 为 失 用 手发 病 3个 月 仍 不 能 完 成 全 部 为 失 用 手公 式 意 义有 功 能 的 实

52、用 手地 预 测 N （ 3 3m 4） （ 其 中 0.5 m4） 如 “ 大 于 或 等 于 1”， 则 将 来 有 可 能 恢复 为 完 全 有 使 用 意 义 的 有 功 能 的 手残 废 手 的 预 测 N （ 1 3m 4）（ 其 中 1 m4） 如 “ 小 于 或 等 于 1”， 则 预 示 将 来 手 残废（ 上 式 中 N为 Brunnstrom卒 中 恢 复 级 ， m为 发 病 后 月 数 ） 偏 瘫 的 预 后 及 康 复 机 制对 步 行 功 能 恢 复 的 预 测发 病 1个 月 内 仰 卧 位 患 侧 下 肢 动 作 将 来 步 行 恢 复 的 程 度主 动 抬

53、起 下 肢 ， 屈 伸 膝 关 节 90%能 恢 复 步 行 （ 独 立 步 行 60% 70%， 辅助 步 行 20% 30%） ， 10%左 右 不 能 步 行下 肢 伸 直 抬 离 床 面 90%能 恢 复 步 行 （ 独 立 步 行 45% 55%， 辅助 步 行 35% 45%） ， 10%左 右 不 能 步 行 能保 持 伸 膝 站 立 起 2 3秒 90%能 恢 复 步 行 （ 独 立 步 行 25% 35%， 辅助 步 行 55% 65%） ， 10%左 右 不 能 步 行上 述 动 作 均 不 能 完 成 或 仅 能 屈 膝 60% 65%能 恢 复 步 行 （ 独 立 步

54、行 30%， 辅 助 步 行 30% 35%） ， 30% 35%左 右 不 能步 行 康 复 恢 复 一 般 规 律 近 端 关 节 先 于 远 端 关 节 躯 干 恢 复 先 于 肢 体 下 肢 恢 复 优 于 上 肢 （ 90%、 24%） 躯 干 恢 复 的 顺 序 ： 头 颈 -肩 带 -胸 腰 -骨 盆 -髋 偏 瘫 康 复 时 机 的 选 择 脑 梗 死 患 者 病 后 2-3天 ， 脑 出 血 1周 左 右 肢 体 功 能 康 复 的 最 佳 时 间 是 在 发 病 后 3个 月以 内 ， 发 病 后 6个 月 都 是 有 效 期 病 程 1年 以 上 ， 康 复 疗 效 差 及 患 者 肢 体 功 能恢 复 的 速 度 降 低 小 结 -偏 瘫 的 特 点 肌 张 力 异 常 粗 大 异 常 的 运 动 模 式 ： 联 合 反 应 、 联 带 运 动 反 射 调 节 异 常 平 衡 功 能 异 常 姿 势 、 步 态 异 常 精 细 、 协 调 控 制 能 力 减 退