血糖波动共识解读课件.pptx

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1、糖尿病患者血糖波动管理专家共识解读中华医学会内分泌学分会 L.CN.MKT.0 9 .2 0 1 7 .3 7 7 5 首个糖尿病患者血糖波动管理专家共识在2017年内分泌年会上正式公布参与本共识制定讨论的专家名单（按姓氏拼音排序）：包玉倩、陈丽、陈莉明、陈璐璐、郭立 新、郭晓蕙、洪天配、姬秋和、李红、李玲、李强、李延兵、李焱、马建华、母义明、沈洁、石勇铨、时立新、孙子林、童南伟、肖新华、杨文英、余学锋、周健、朱大龙 历时一年，六次讨论，数次修改，终于正式发表 2017年第8期刊登 共识产生的背景 血糖波动是糖尿病治疗的重要靶点 HbA1c不能反映血糖管理的全貌 血糖波动的管理对于预防糖尿病并

2、发症至关重要 目前血糖波动指标的计算或监测复杂，且难以普及 亟需一部具有指导性和可操作性的血糖波动管理共识指导临床实践 本共识回答了以下问题Q1:血糖波动的定义？Q2:哪些因素可导致血糖波动？Q3:血糖波动可能带来哪些危害？ Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式？Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？Q6:SMBG评估血糖波动的指标有哪些？这些指标的参考值是多少？ Q7:不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同？Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动？ Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？ 主要内容Q1:血糖波动的定义？Q2:哪些因素可导致血糖波动？Q3:血糖波动可能

3、带来哪些危害？ Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式？Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？Q6:SMBG评估血糖波动的指标有哪些？这些指标的参考值是多少？ Q7:不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同？Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动？ Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？ 监测血糖波动的重要性血糖波动的评估方法血糖波动的管理 主要内容Q1:血糖波动的定义？Q2:哪些因素可导致血糖波动？Q3:血糖波动可能带来哪些危害？ Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式？Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？Q6:SMBG评估血糖波动的指标有哪些？这

4、些指标的参考值是多少？ Q7:不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同？Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动？ Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？ 监测血糖波动的重要性血糖波动的评估方法血糖波动的管理 Q1.血糖波动的定义？血糖波动是指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态 krha J, oupal J, krha J Jr, et al. Rev Endocr Metab Disord, 2016, 17(1): 103-110. 不仅包括短期血糖波动,即日间血糖波动和日内血糖波动,还包括长期血糖波动,即HbA1 C变异性本共识着重介绍日内血糖波动的相关危害及管理餐 后 高血

5、糖 餐 后 高血 糖低 血 糖 低 血 糖 Q2.哪些因素可导致血糖波动？ Kohnert KD, Augstein P, Zander E, et al. J. Diabetes Care, 2009, 32(6): 1058-1062Candido R. Diabetes Obes Metab, 2013, 15(Suppl 2): 9-12. 血糖波动 糖尿病患者自身胰岛功能衰竭，导致体内胰岛素水平很低，对血糖调节能力很差，且细胞功能越差，波动幅度越大受损细胞功能 饮食 运动 药物 其他 Q3.血糖波动可能带来哪些危害？血糖波动对于糖尿病慢性并发症的影响，甚至比持续高血糖更为严重 Cer

6、iello A,Colagiuri S.Diabet Med,2008,25(10):1151-6. Ceriello A et al. Diabetes. 2008; 57(5):1349-54. 血糖波动与持续高血糖相比，高血糖钳夹在10mmol/L和15mmol/L之间时增加硝基酪氨酸水平(与任何时间的基线相比，均P0.01)，证明与稳定高血糖比较，血糖波动显著增加糖尿病患者氧化应激水平高血糖 高血糖(mmo/L) 时间(h) 0 6 12 18 24 48357911131517 硝基酪氨酸硝基酪氨酸(ummol/L) 时间(h) 0 6 12 18 24 48糖尿病患者高血糖钳夹试验

7、 24h血糖：1.每隔6h增加至15mmol/L，随后6h恢复至正常( )，2.峰值维持在15mmol/L( )，3.平均血糖值/试验24h血糖值维持在10mmol/L( )，血流介导的扩张在试验期间和试验结束24h后测定 血糖波动显著增加糖尿病患者氧化应激水平 血糖波动激活多种途径，参与糖尿病并发症的进展 血糖波动通过活化氧化应激、内皮功能紊乱、激活凝血系统和炎性反应等多种过程参与糖尿病慢性并发症的进展 短期和长期血糖波动造成的糖脂毒性可导致内皮功能的进一步恶化血糖升高短期血糖波动 长期血糖波动低血糖 血糖高峰 糖毒性 氧化应激内皮功能障碍表观遗传改变 主要评估指标为：HbA1c主要评估指标

8、包括：标准差(SD)、变异系数(CV)和平均血糖波动幅度(MAGE)、1,5脱水葡萄糖醇(1,5-AG)等 游离脂肪酸脂毒性微血管病变 大血管病变 krha J, et al. Rev Endocr Metab Disord. 2016 Mar;17(1):103-10. 血糖波动增加HbA1c控制良好糖尿病患者的心血管风险 1.55 1.93 2.293.9 4.93 6.3501234567低风险组中风险组高风险组SDBG,mmol/l MAGE,mmol/l HbA1c控制良好的T2DM患者，SDBG(血糖值标准差)和MAGE水平随10年CVD 风险增加而显著增加(P0.01) Fram

9、ingham(FRS)风险评分与年龄、血压、SDBG和MAGE呈正相关 (P0.01) Tang X, et al. Clin Chim Acta. 2016 Oct 1;461:146-50. 一项观察性研究，纳入240例无心血管疾病的T2DM(HbA1c7.0%)患者，用Framingham风险评分(FRS)分组，低风险组(FRS10%) n=72，中风险组(10%20%) n=90。旨在确定血糖控制良好的T2DM患者血糖波动(GV)与10年心血管疾病风险之间的相关性血糖波动参 数均值年龄血压MAGE SDBGr 0.717 0.525 0.509 0.485P值0.001 0.001 0

10、.001 0.001各因素与FRS风险评分之间的相关性10年CVD 发生风险 血糖波动与多种糖尿病慢性并发症风险密切相关 1. Gong Su, et al. Cardiovascular Diabetology 2011:10-19 2. Hirakawa Y, et al.Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2359-653. Tang X, et al. Clin Chim Acta. 2016 Oct 1;461:146-50. 大血管并发症 微血管并发症血糖波动与糖尿病周围神经病变显著相关OR 2.18 (1.473.24)，P0.001Xu F et al，

11、2014 6血糖波动与eGFR增加及GHF风险显著相关 Xinguo Hou et al， 20144血糖波动是2型糖尿病视网膜病变的相关危险因素Hsu CR et al，20155血糖波动增大显著增加大血管事件风险HR(95%CI):1.06(1.01,1.12);P=0.02ADVANCE研究，20142血糖波动与HbA1c控制良好糖尿病患者的10年心血管风险相关(P0.01)Tang X et al，2016 3血糖波动是CAD的独立危险因素 OR2.612(1.413,4.831),P=0.002 Gong Su et al，20111 4.Xinguo Hou, et al. PLo

12、S One. 2014 Oct 31;9(10):e111173.5.Hsu CR, et al. J Diabetes Complications. 2015, 29(2):302306.6.Xu F, et al. Diabetol Metab Syndr. 2014 Dec 15;6(1):139. 主要内容Q1:血糖波动的定义？Q2:哪些因素可导致血糖波动？Q3:血糖波动可能带来哪些危害？ Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式？Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？Q6:SMBG评估血糖波动的指标有哪些？这些指标的参考值是多少？ Q7:不同的降糖药物对血糖波动的影

13、响是否也不同？Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动？ Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？ 监测血糖波动的重要性血糖波动的评估方法血糖波动的管理 Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式？自我血糖监测（SMBG）动态血糖监测（CGM）二者都可以有效评估血糖波动，并且具有较高的相关性 两种血糖波动监测方法各有优缺点CGM SMBG全面、准确反映血糖波动的特征 监测成本较高，操作相对复杂，不易在糖尿病人群中普及 灵活方便，简单易操作，经济，可行性高变异性大，缺乏正常参考值，个别指标的计算复杂 Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？评估指标 计算方法 特点和/或临床意义 正常

14、参考值血糖水平的标准差(SDBG) CGM监测期间测定值的标准差 评价总体偏离平均血糖值的程度，但无法区分主要的和细小的波动 1.4mmol/L平均血糖波动幅度(MAGE) 去除所有幅度未超过一定阈值(一般为1SDBG)的血糖波动后，根据第一个有效波动的方向计算血糖波 动幅度而得到的平均值 采用“滤波”的方法，从而能真正反映血糖波动而不仅仅是统计学意义上的离散特征 3.9mmol/L最大血糖波动幅度(LAGE) CGM监测期间最大和最小血糖值之差 评价最大血糖波动的幅度 4.4mmol/L日间血糖平均绝对差(MODD) 连续2日内相对应测定值间相减所得差的绝对值的平均水平 评估日间血糖的波动程

15、度，体现每日之间血糖的重复性 0.83mmol/LCGM监测血糖波动的参考值，多来源于正常人群的监测结果来源于正常人群的P95来源于正常人群的平均值 喻明，周健，项坤三，等. 中华医学杂志,2004,84(21):17881790 Zheng F , Lu W, Jia C,et al.Endocrine,2010，37(1):201-8.Wang C,Lv L,Yang Y,et al. Clin Endocrinol (Oxf)，2012,76(6):810-5 何利平，王椿，钟莉，等. 四川大学学报(医学版)，2009，40（4）：704-707.康怡,陆菊明,孙敬,等. 中华医学杂志，

16、2009,89（10)：669-672. 血糖水平标准差(SDBG)平均血糖波动幅度(MAGE)中国动态血糖监测临床应用指南明确指出中国成年人动态血糖监测评估血糖波动的SDBG及MAGE的正常参考值 中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2015年版)J.中华糖尿病杂志, 2015, 7(10): 603-613. 最大血糖波动幅度(LAGE)日间血糖平均绝对差(MODD)国内多名学者应用CGM 观察不同地区正常糖调节(NGR) 人群的血糖波动的研究结果显示，其LAGE范围为 3.24.4mmol/L, MODD范围为0.680.83 mmol/L 1. Zheng F , Lu

17、W, Jia C,et al.Endocrine. 2010，37(1):201-8.2.康怡,陆菊明,孙敬,等。中华医学杂志，2009,89（10）：669-672.3. Wang C,Lv L,Yang Y,et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;76(6):810-5 4. 何利平，王椿，钟莉，等.四川大学学报(医学版)，2009，40（4）：704-707. 主要作者 发表杂志 年份 研究对象 LAGE(mmol/L) MODD(mmol/L)贾伟平等1 Endocrine 2010 NGR - 0.680.27陆菊明等2 中华医学杂志 2009 NGT

18、3.21.1 0.80.3冉兴无等3 Clin Endocrinol (Oxf). 2012 NGT 4.081.74 0.830.44冉兴无等4 四川大学学报 2009 NGT 4.41.9 0.750.79 CGMS操作相对复杂，不易普及不使用CGMS，是否还有简易的办法评价血糖波动？本次共识的创新：使用自我血糖监测（SMBG）评估血糖波动 共识指出：每日78次SMBG同样可准确评估血糖波动，且与CGM有较高的相关性 平均血糖波动幅度(MAGE) 平均餐后血糖波动幅度(MPPGE) 血糖水平的标准差(sBG=SDBG) GCM观察值计算出来 7点血糖观察值计算出来 均无统计学差异吕丽芳,

19、等. 四川大学学报, 2011,42(1): 95-100.Inchiostro S1,et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2013, 15 (Suppl 2): 13-16. 研究方法：CGMS对IGR和新诊断T2DM的患者连续3d动态血糖监测；同时行每日7次SMBG;得出相应的点值血糖；随机抽取80%的受试者进行多元逐步回归分析 1. 尽可能减小模拟血糖曲线与实际血糖曲线对应点的误差。2. 尽可能减少指尖血糖监测次数，实现血糖变化曲线的模拟。 数理医药学杂志 -2014年1期于冬梅裘淼涵2017年糖尿病患者血糖波动管理专家共识 本共识建议采用7

20、点血糖评估血糖波动用指尖血糖模拟24h 血糖的变化，需要关注两个要点 Q6:SMBG评估血糖波动的指标有哪些？这些指标的参考值是多少？参数名称 计算方法 计算方法举例 参考值(mmol/L) 血糖水平的标准差（SDBG） 1日内多点血糖的标准差 例如：患者监测日内7点血糖水平分别为6、10、7、14、8、16、6mmol/L，则SDBG=(6-9.57)2+(10-9.57)2+(7-9.57)2+(14-9.57) 2+(8-9.57)2+(16-9.57)2+(6-9.57)2)/(71)，再开方。注9.57为平均数 2.01-2餐后血糖波动幅度(PPGE) 三餐后2h的血糖与、其相应餐前

21、血糖差值绝对值的平均值 例如：患者三餐后血糖值分别15、17、21mmol/L，相应的餐前血糖水平为7、8、9mmol/L，则PPGE=(15-7)+(17-8)+(21-8)/3=10mmol/L 2.23-4 最大血糖波动幅度（LAGE） 日内最大和最小血糖值之差 例如：患者日内最大血糖值为17mmol/L，最小血糖值为5mmol/L，则LAGE=17-5=12mmol/L 4.4 5-6 来源于正常人群平均值1.Tang X, et al. Clin Chim Acta, 2016, 461: 146-150.2.Xia J, et al. Clin Chim Acta, 2017, 4

22、66: 162-166.3.周健, 贾伟平, 喻明, 等. 中华医学杂志, 2006, 86(14): 970-975.4.Bonora E, Calcaterra F, Lombardi S, et al. Diabetes Care, 2001, 24(12): 2023-9. 5.黄敬泽,王健. 中国老年学杂志, 2010, 30(21): 3076-3078.6.顾霖,陆宏红,项容. 牡丹江医学院学报,2014,35(5): 49-51.7. Wang C, Lv L, Yang Y, et al. Clin Endocrinol (Oxf), 2012, 76(6): 810-815

23、.8. 何利平, 王椿, 钟莉, 等. 四川大学学报(医学版), 2009, 40(4): 704-707. 123 SMBG中SDBG参考值的建议：2.0mmol/L CGM监测240例血糖控制良好( HbA1c7%)且无心血管疾病的T2DM患者中，Framingham评分（FRS）中低危组SDBG2.0mmol/L 1 1.Tang X,et al.Clin Chim Acta, 2016,461:146-50.2.Xia J ,et al.Clin Chim Act, 2017,466:162-166.血糖高波动组（ SDBG 2mmol/L）血糖低波动组（ SDBG 2mmol/L）主

24、要事件（MACCE）总发生 率 864例急性冠脉综合征患者，根据SMBG的结果计算SDBG，结果显示：SDBG以2mmol/L为切点，具有识别心脑血管事件发生风险的效力2 1 SMBG中PPGE参考值的建议：2.2mmol/L 研究入选接受非胰岛素治疗的糖尿病患者，门诊糖尿病患者371人，家中康复的患者30人，住院患者455人，患者三餐前后接受静脉血糖检查，并定期检测HbA1c PPGE2.2mmol/L，可识别并发症发生风险 1.顾霖，陆宏红，项容. 牡丹江医学院学报, 2014,35(5): 49-51. 2. 黄敬泽，王健. 中国老年学杂志，2010，30(21): 3076-8. 8

25、.2 1 0 .4024681 01 2 UAER (g/min)PPGE2 .2 mmol/L PPGE2 .2 mmol/LP2 .2 mmol/LP0.01血管内皮损伤外周血循环内皮细胞（CEC）显著增高2 SMBG中LAGE参考值的建议：4.4mmol/L国内学者应用CGM监测NGR人群，结果提示平均LAGE为4.084.4mmol/L 1. Wang C,Lv L,Yang Y,et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;76(6):810-5 2. 何利平，王椿，钟莉，等.四川大学学报(医学版)，2009，40（4）: 704-707. 主要作者 发表杂志

26、 年份 研究对象 LAGE(mmol/L)贾伟平、冉兴无等1 Clin Endocrinol (Oxf). 2012 NGT 4.081.74冉兴无等2 四川大学学报 2009 NGT 4.41.93 主要内容Q1:血糖波动的定义？Q2:哪些因素可导致血糖波动？Q3:血糖波动可能带来哪些危害？ Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式？Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？Q6:SMBG评估血糖波动的指标有哪些？这些指标的参考值是多少？ Q7:不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同？Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动？ Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？ 监测血糖

27、波动的重要性血糖波动的评估方法血糖波动的管理 Q7:不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同？降糖药物对血糖波动的影响主要从降低餐后血糖和低血糖风险两个方面进行评价分类 餐后血糖 低血糖风险二甲双胍短效磺脲类促泌剂格列奈类促泌剂-糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或SGLT-2抑制剂短效GLP-1受体激动剂 或餐时胰岛素或胰岛素类似物注： 增加； 降低； 中性 2016年中国餐后血糖管理共识：不同降糖药物降低餐后血糖疗效不同降糖药物 降低PPG(mmol/L)口服降糖药物 -葡萄糖苷酶抑制剂 1.46.1 短效磺脲类促泌剂 2.17.8 格列奈类促泌剂 2.66.4 DPP-4抑制剂 1.3

28、24.5 SGLT-2抑制剂 2.63.9 注射制剂类降糖药物 短效人胰岛素/速效胰岛素类似物 强，与剂量相关 GLP-1受体激动剂 1.016.9母义明 等. 中国糖尿病杂志.2016;5:385-92. 降低餐后血糖 不同降糖药物引起低血糖风险不同 2013年中国2型糖尿病防治指南Ji L, et al. J Diabetes Investig. 2016 Sep;7(5)727-36.Vilsbll T et al. Diabetes Obes Metab. 2010 Feb;12(2):167-77Salvo F, et al. BMJ. 2016 May 3;353:i2231. *

29、Zinman B,et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28. 降糖药物 低血糖风险可能增加低血糖风险 短效磺脲类促泌剂 单药使用不当可引起低血糖格列奈类促泌剂 单药使用不当可引起低血糖DPP-4抑制剂 单用一般不引起低血糖，联用可增加低血糖风险餐时胰岛素 增加不影响低血糖事件 二甲双胍 单用通常不导致低血糖短效GLP-1受体激动剂 单用不明显增加低血糖发生的风险SGLT-2抑制剂* 不增加 （中国指南尚未提及，但研究中显示未增加低血糖风险）可减少低血糖风险 -糖苷酶抑制剂 单用通常不会发生低血糖，可减少餐前低血糖风险 低血糖风险 本共识推

30、荐选择控制血糖波动药物的原则：“建议选择降低餐后血糖能力强、低血糖风险小的药物管理血糖波动” 阿卡波糖可持续改善全天血糖波动一项为期2周的多中心，开放性、随机研究结果显示，与基线相比，阿卡波糖治疗2周后2型糖尿病患者全天24小时的平均血糖水平显著降低，P0.001 时间血糖浓度(mmol/L) 基线阿卡波糖治疗2周后 P0.001Zhou J,et al.Diabetes Technol Ther. 2013 Jun;15(6):481-8. 阿卡波糖可显著改善血糖波动指标 Mori Y, et al. Diabetes Technol Ther. 2011 Apr;13(4):467-70.

31、 24h平均血糖浓度(mg/dL) 24h平均血糖浓度SD值(mg/dL) 24h平均血糖波动幅度(mghr/dL) MAGE 阿卡波糖给药后阿卡波糖给药前 阿卡波糖给药后阿卡波糖给药前 阿卡波糖给药后阿卡波糖给药前 阿卡波糖给药后阿卡波糖给药前P=0.084 P=0.004 P=0.002 P=0.010 阿卡波糖治疗可显著降低2型糖尿病患者24h血糖浓度SD值(P=0.004)、24h平均血糖波动幅度(P=0.002)和MAGE (P=0.010)等血糖波动指标 基于阿卡波糖独特的 “消峰去谷”作用，使其在血糖波动管理上相比其他OAD更具优势对照组阿卡波糖组 时间(小时)平均血糖 (mmo

32、l/L)平 均血糖 (mmol/L) 时间(小时)DPP-4i 3阿卡波糖2 正常人群1 平均血糖(mg/dl) 时间(h)进餐西格列汀治疗前西格列汀治疗后 糖尿病患者2糖尿病患者3 1.周健等.中华医学杂志.2006,4;86(14):970-5. 2.李晓静,等.中华内分泌代谢杂志. 2012;28(2)140-143.3.Mori Y, et al. Diabetes Technol Ther. 2011 Jul;13(7):699-703. 阿卡波糖联合二甲双胍：显著降低日间血糖波动幅度 Lin SD, et al. J Diabetes Complications; 25(5):33

33、2-8.2型糖尿病， OAD 1 种，治疗 3月, 基线HbA1C 7 11% 二甲双胍单药二甲双胍 + 阿卡波糖50-100 mg tid 血糖(mg/dl) 一项为期16周的随机、开放性研究, 纳入台湾2个医疗中心51例2型糖尿病患者，年龄3070岁，HbA1c为7.0%11.0% 患者随机分为阿卡波糖50mg tid联合二甲双胍组或格列本脲2.5mg tid联合二甲双胍组。4周后剂量增加至阿卡波糖100mg tid和格列本脲5mg tid，并继续治疗12周时间点 MARCH研究2016最新分析：阿卡波糖降低尿白蛋白显著优于二甲双胍 -4.04 -4.68-3.11 -2.41-5-4-3

34、-2-10 24周 48周 阿卡波糖组二甲双胍组自基线ACR变化的中位数(mg/g) P=0.13 P=0.0124周 48周阿卡波糖 -4.04(-14.15-1.40)(n=345) -4.68(-14.97-1.12)(n=329)二甲双胍 -3.11(-11.73-3.50)(n=340) -2.41(-10.54-4.60)(n=315) 对MARCH研究中的762例患者进行分析，所有患者在随机分配前均具有有效尿ACR测量值，其中二甲双胍组380例，阿卡波糖组382例 旨在确定MARCH研究中阿卡波糖和二甲双胍治疗对尿白蛋白排泄的影响及两者之间的差异 Pan Q,et al.Medi

35、cine (Baltimore). 2016 Apr;95(14):e3247. 血糖波动与微血管病变和尿白蛋白密切相关或是其重要原因 对176例HbA1c6.5%的2型糖尿病患者及48名正常糖调节者(对照组)进行动血糖监测(CGM)，分析比较CGM中连续48h平均血糖波动幅度(MAGE)与微量白蛋白尿发生率的关系1 1.周健等.中华医学杂志.2008,11;88(42):2977-81. 2.Jin SM,et al.Diabet Med. 2015 Feb;32(2):274-9.7.1 18.7048121620 MAGE正常组 MAGE升高组微量白蛋白尿的发生率(%) P=0.022

36、尿蛋白/肌酐比值300 mg/g的患者具有更高标准差(P=0.002)，且MODD(P=0.023)和MAGE(P=0.043)均显著增加2 血糖波动显著增加发生尿白蛋白/肌酐比值300mg/g的可能性对照组 30-299 300-UACR(mg/g) MAGE：日内平均血糖波动幅度；UACR：尿蛋白/肌酐比值 Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动？ Candido R. Diabetes Obes Metab. 2013;15(Suppl 2): 9-12. 餐后血糖高 胰岛功能差使用胰岛素或胰岛素促泌剂低血糖风险高病程长 年龄大 餐后血糖高、胰岛功能差、使用胰岛素或胰岛素促泌剂、低血糖风险高

37、、病程长、年龄大的糖尿病患者一般血糖波动大，应重点关注 尤其是使用胰岛素或磺脲类药物的患者，因为这两类药物的低血糖风险较高，故更易造成血糖波动 阿卡波糖联合磺脲类促泌剂，有效改善血糖波动 Clin Exp Pharmacol Physiol. 2010 May;37(5-6):564-8. doi: 10.1111/j.1440-1681.2010.05361.x. 8周随机、开放标签对照研究，纳入46名就诊于上海交通大学附属第六人民医院的新诊断T2DM患者，年龄30-70岁; HbA1c：7.0-10.0%;既往未接受降糖治疗0:00 3:00 6:00 9:00 12:00 16:00 1

38、9:00 22:00 (单药治疗时间)02468101214血糖浓度(mmol/L) 02468101214血糖浓度(mmol/L) 0:00 3:00 6:00 9:00 12:00 16:00 19:00 22:00 (联合治疗时间) 基线治疗8周后基线治疗8周后 单用格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片 + 阿卡波糖 阿卡波糖可显著改善DPP-4i相关的血糖波动 Derosa G, et al. Pharmacotherapy. 2015 Nov;35(11):983-90. 研究纳入10例接受阿格列汀(25mg/d)治疗控制不佳的2型糖尿病患者 加用阿卡波糖(300mg/d)治疗，采用24h连

39、续血糖监测系统监测血糖水平 旨在评估阿卡波糖对阿格列汀控制不佳的2型糖尿病患者的影响30025020015010050 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24血糖(mg/dL) 时间(h)阿格列汀 阿格列汀阿卡波糖 阿卡波糖联合预混胰岛素用于新诊糖尿病患者可显著改善血糖波动研究纳入134例接受胰岛素治疗的新诊断2型糖尿病患者，随机分为 阿卡波糖100mg tid预混胰岛素30/70 bid组 单用预混胰岛素30/70 bid组 Li FF,et al. Int J Endocrinol. 2015;2015:903524. 7 .5 5 .5 6012345678MAGE(mmol/

40、L) P 0.05 *MAGE：平均血糖波动幅度 阿卡波糖100mg tid预混胰岛素30/70预混胰岛素30/70 Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？ 推荐儿童和青少年2型糖尿病理想的HbA1c控制在7%以下，控制目标需个体化， 对于无法达标的患者需设定个体化目标。若无低血糖发生，可考虑更低的HbA1c目标儿童及青少年2型糖尿病 国内外指南均建议在全面评估的基础上，遵循个体化的原则，根据患者病情分层目标更具针对性和实用性老年2型糖尿病患者 妊娠期糖尿病(GDM)患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2h血糖值分别5.3、6.7mmol/L，特殊情况下可测餐后1h血糖7.8mmol/L；夜

41、间血糖不低于3.3mmol/L妊娠合并糖尿病患者 对2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖控制目标应遵循个体化原则,尽量避免低血糖的发生T2DM合并慢性肾脏病患者 此类患者尤其应注意避免低血糖的发生,适当放宽降糖目标,并视患者的具体情况而选用降糖药 如选择使用具有低血糖风险的药物时,应从小剂量开始,逐渐加量并注意观察患者的降糖疗效和不良反应 总结 血糖波动的管理对于预防糖尿病并发症至关重要 HbA1c不能反映血糖管理的全貌，还应关注患者的血糖波动水平 CGMS和SMBG都可以有效评估血糖波动，并且具有较高的相关性 通过SMBG也能够较为准确地评估日内血糖波动，常用的评估指标包括： 餐后血糖波动幅度（PPGE）：2.2 mmol/L 最大血糖波动幅度（LAGE）：4.4 mmol/L 血糖水平标准差（SDBG）：2.0 mmol/L 针对血糖波动较大的患者，在选择降糖药物时，应从降低餐后血糖、减少低血糖两个方面进行综合考虑 谢谢！