重症手足口病的死亡预警信号.pptx

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1、重症手足口病的死亡預警信号华 山 北 院 宝 山 分 院 儿 科 倪 世 宏 概 况 手 足 口 病 （ Hand, Foot, and Mouth Disease, HFMD）是 一 组 肠 道 病 毒 （ 主 要 包 括 柯 萨 奇 病 毒 A16型 和 肠 道 病 毒 71型 ） 引 起 的 以 发 热 和 手 足 口 部 皮 疹 为 特 征 的 儿 童 急 性 传 染 病 。如 果 出 现 神 经 系 统 受 累 、 呼 吸 和 循 环 功 能 障 碍 等 表 现 称 为 重症 手 足 口 病 ， 死 亡 率 极 高 。 由 于 重 症 HFMD病 情 变 化 迅 速 ，难 以 把 握

2、 ， 如 果 不 能 对 临 床 分 期 的 症 状 和 体 征 细 致 入 微 的 观察 和 及 时 处 理 ， 常 常 错 过 最 佳 治 疗 时 间 窗 导 致 患 儿 死 亡 。 重 症 HFMD的 主 要 病 原 体 及 流 行 情 况2008 年 以 来 手 足 口 病 成 为 中 国 丙 类 传 染 病 中 发 病 数 和 死 亡数 最 高 的 疾 病 ， 统 计 2008 至 2012年 手 足 口 病 死 亡 病 例 发病 至 死 亡 时 间 中 位 数 为 3.5d， 死 亡 病 例 中 肠 道 病 毒 71 型 （ EV71 ） 检 出 率 93. 7% （ 1 617/

3、1 737） 。 EV71被 认 为是 继 脊 髓 灰 质 炎 病 毒 后 最 值 得 重 视 的 嗜 神 经 性 肠 道 病 毒 感染 后 的 病 例 在 短 时 间 内 可 出 现 显 著 的 神 经 精 神 症 状 及 体 征 ， 或 神 经 源 性 肺 水 肿 等 严 重 并 发 症 ， 甚 至 死 亡 。 近 10余 年 ， EV71 在 亚 太 地 区 蔓 延 流 行 。 重 症 HFMD的 主 要 病 原 体 及 流 行 情 况 EV71是 嗜 神 经 性 肠 道 病 毒 ， 研 究 表 明 EV71感 染 病 例死 亡 原 因 为 脑 干 器 质 性 破 坏 ， 导 致 脑 干

4、 功 能 衰 竭 ， 且 尸 体解 剖 未 见 其 他 脏 器 的 炎 症 、 出 血 （ 肺 出 血 除 外 ） 、 坏 死 等病 理 改 变 。 国 内 外 研 究 证 实 ， 脑 干 是 EV71主 要 的 攻 击 靶 点 。2011专 家 共 识 也 指 出 ， 重 症 手 足 口 病 多 由 EV71感 染 引 起 ，病 情 凶 险 ， 病 死 率 高 。 临 床 表 现 分 期第 1期（ 足 口 出 疹 期 ） 主 要 表 现 为 发 热 ， 手 、 足 、 口 、 臀 等 部 位 出 疹 (斑 丘 疹 、丘 疹 、 小 疱 疹 )， 可 伴 有 咳 嗽 、 流 涕 、 食 欲 不

5、 振 等 症 状 。 部分 病 例 仅 表 现 为 皮 疹 或 疱 疹 性 咽 峡 炎 ， 个 别 病 例 可 无 皮 疹 。此 期 病 例 属 于 手 足 口 病 普 通 病 例 。 绝 大 多 数 病 例 在 此 期 痊愈 。 临 床 表 现 分 期第 2期（ 神 经 系 统 受 累 期 ）少 数 EV71感 染 病 例 可 出 现 中 枢 神 经 系 统 损 害 ， 多 发 生 在 病程 15 d内 ， 表 现 为 精 神 差 、 嗜 睡 、 易 惊 、 头 痛 、 呕 吐 、 烦躁 、 肢 体 抖 动 、 急 性 肢 体 无 力 、 颈 项 强 直 等 脑 膜 炎 、 脑 炎 、脊 髓

6、 灰 质 炎 样 综 合 征 、 脑 脊 髓 炎 症 状 体 征 。 脑 脊 液 检 查 为无 菌 性 脑 膜 炎 改 变 。 脑 脊 髓 CT扫 描 可 无 阳 性 发 现 ， MRI检查 可 见 异 常 。 此 期 病 例 属 于 手 足 口 病 重 症 病 例 重 型 ， 大 多数 病 例 可 痊 愈 。 临 床 表 现 分 期第 3期（ 肺 功 能 衰 竭 前 期 ）多 发 生 在 病 程 5 d内 。 本 期 病 例 表 现 为 心 率 、 呼 吸 增 快 ， 出冷 汗 、 皮 肤 花 纹 、 四 肢 发 凉 ， 血 压 升 高 ， 血 糖 升 高 外 周血 白 细 胞 (WBC)升

7、 高 心 脏 射 血 分 数 可 异 常 。 此 期 病 例 属于 手 足 口 病 重 症 病 例 危 重 型 。 及 时 发 现 上 述 表 现 并 正 确 治疗 ， 是 降 低 病 死 率 的 关 键 。 临 床 表 现 分 期第 4期（ 肺 功 能 衰 竭 期 )）病 情 继 续 发 展 会 出 现 心 肺 功 能 衰 竭 可 能 与 脑 干 脑 炎 所致 神 经 源 性 肺 水 肿 、 循 环 功 能 衰 竭 有 关 。 多 发 生 在 病 程 5 d内 。 年 龄 以 03岁 为 主 。 临 床 表 现 为 心 动 过 速 (个 别 患 儿 心动 过 缓 )， 呼 吸 急 促 ， 口

8、 唇 紫 绀 ， 咳 粉 红 色 泡 沫 痰 或 血 性 液体 ， 持 续 血 压 降 低 或 休 克 。 亦 有 病 例 以 严 重 脑 功 能 衰 竭 为主 要 表 现 。 肺 水 肿 不 明 显 。 出 现 频 繁 抽 搐 、 严 重 意 识 障 碍及 中 枢 性 呼 吸 循 环 衰 竭 等 。 此 期 病 例 属 于 手 足 口 病 重 症 病 例 危 重 型 ， 病 死 率 较 高 。 临 床 表 现 分 期第 5期（ 恢 复 期 ） 体 温 逐 渐 恢 复 正 常 。 对 血 管 活 性 药 物 的 依 赖 逐 渐 减 少 ，神 经 系 统 受 累 症 状 和 心 肺 功 能 逐

9、渐 恢 复 ， 少 数 可 遗 留 神 经系 统 后 遗 症 状 。 EV71感 染 重 症 病 例 诊 疗 关 键 在 于 及 时 准 确 地 甄 别 确 认第 2期 、 第 3期 。 EV71感 染 重 症 病 例 地 甄 别下 列 指 标 提 示 可 能 发 展 为 重 症 病 例 危 重 型 ：1.持 续 高 热体 温 (腋 温 )大 于 39 ， 常 规 退 热 效 果 不 佳 。2.神 经 系 统 表 现现 精 神 萎 靡 、 呕 吐 、 易 惊 、 肢 体 抖 动 、 无 力 、 站 立 或 坐 立不 稳 等 ， 极 个 别 病 例 出 现 食 欲 亢 进 。3.呼 吸 异 常呼

10、 吸 增 快 、 减 慢 或 节 律 不 整 。 若 安 静 状 态 下 呼 吸 频 率 超 过3040次 /min(按 年 龄 )， 需 警 惕 神 经 源 性 肺 水 肿 。 EV71感 染 重 症 病 例 地 甄 别下 列 指 标 提 示 可 能 发 展 为 重 症 病 例 危 重 型 ：4.循 环 功 能 障 碍冷 汗 、 四 肢 发 凉 、 皮 肤 花 纹 。 心 率 增 快 （ 140150次/min。 按 年 龄 ） 、 血 压 升 高 、 毛 细 血 管 再 充 盈 时 间 延 长（ 2 s） 。5.外 周 血 WBC计 数 升 高外 周 血 WBC超 过 15*109/L，

11、除 外 其 他 感 染 因 素 。6.血 糖 升 高出 现 应 激 性 高 血 糖 ， 血 糖 大 于 8.3 mmoL/L。 对 2011年 专 家 共 识 的 异 议 经 过 近 年 重 症 HFMD的 救 治 ， 国 内 专 家 共 识 出 了 多 个版 本 ， 对 早 期 识 别 EV71感 染 重 症 病 例 产 生 非 常 重 要 的 影响 。 但 是 ， 我 们 面 临 一 个 事 实 ： 急 诊 总 有 个 别 病 情 变 化 迅速 ， 甚 至 措 手 不 及 ！ 而 且 ， 临 床 中 绝 大 部 分 病 例 的 病 情 并没 有 按 照 共 识 中 的 分 期 进 行 演

12、变 ， 专 家 共 识 中 的 重 症 病 例的 早 期 临 床 表 现 并 没 有 特 异 性 ， 在 临 床 应 用 实 施 困 难 。 对 2011年 专 家 共 识 的 异 议 韦 丹 等 2对 14例 EV71死 亡 病 例 尸 体 解 剖 病 例 特 征 与临 床 症 状 、 病 程 特 点 进 行 回 顾 性 研 究 。 专 家 共 识 中 共 涉 及28个 症 状 和 体 征 ， 研 究 的 14例 死 亡 病 例 中 ， 专 家 共 识 中10个 症 状 和 体 征 未 被 发 现 或 记 录 。 研 究 发 现 从 出 现 神 经 系统 症 状 到 死 亡 的 平 均 时

13、间 为 42.4230.20小 时 ， 而 相 比 之下 ， 从 出 现 基 础 生 命 体 征 异 常 到 死 亡 平 均 时 间 为6.186.06小 时 （ 最 短 仅 10分 钟 ） ， 两 者 存 在 显 著 性 差 异 ！也 就 是 ， 对 于 EV71引 起 的 重 症 HFMD来 说 ， 神 经 系 统 症状 相 对 于 基 础 生 命 体 征 来 说 ， 更 具 有 死 亡 预 警 作 用 ！ 对 2011年 专 家 共 识 的 异 议 如 果 仅 关 注 患 儿 的 基 础 生 命 体 征 ， 而 没 有 早 期 对 有 死亡 预 警 作 用 的 神 经 系 统 体 征 进

14、 行 细 致 入 微 的 观 察 ， 极 有 可能 导 致 诊 治 延 误 。 研 究 还 指 出 ， 4期 惊 厥 与 2期 的 抖 动 、 惊跳 在 研 究 中 几 乎 同 时 出 现 ， 虽 然 各 自 的 神 经 定 位 及 其 临 床表 现 不 尽 相 同 ， 但 惊 厥 发 作 影 响 因 素 不 单 一 ， 应 该 将 其 纳入 专 家 共 识 2期 的 观 察 指 标 中 较 为 合 理 。 此 外 ， 在 专 家 共识 中 2期 有 中 度 意 识 障 碍 的 嗜 睡 表 述 ， 在 4期 有 不 分 程 度 意识 障 碍 表 述 ， 没 有 对 意 识 障 碍 严 重 程

15、度 进 行 具 体 分 级 。 对 2011年 专 家 共 识 的 异 议 临 床 上 ， 意 识 障 碍 有 不 同 程 度 的 表 达 ， 如 轻 度 意 识 障碍 可 表 述 为 意 识 模 糊 、 疲 倦 和 思 睡 ； 中 度 意 识 障 碍 可 见 嗜睡 和 谵 妄 ； 中 度 意 识 障 碍 表 现 为 昏 睡 及 各 种 程 度 的 昏 迷 。因 此 ， 建 议 专 家 共 识 中 应 该 对 意 识 障 碍 进 行 具 体 分 级 并 相应 表 述 于 不 同 分 期 中 。 对 2011年 专 家 共 识 的 异 议 2011版 专 家 共 识 中 涉 及 28个 症 状

16、和 体 征 ， 主 要 为 基础 生 命 指 标 、 非 特 异 性 症 状 体 征 ， 以 及 意 识 障 碍 、 惊 跳 、惊 厥 等 部 分 神 经 系 统 症 状 体 征 。 然 而 ， 由 于 这 些 指 标 在 中国 临 床 一 线 的 实 际 操 作 中 受 患 儿 状 态 与 医 疗 设 备 不 足 等 因素 而 具 有 局 限 性 。 李 佩 青 等 3对 54例 EV71重 症 病 例 穷 尽HFMD及 EV71感 染 重 症 病 例 的 93项 症 状 和 体 征 ， 发 现 生命 体 征 指 标 出 现 异 常 的 病 例 不 足 50%！ 对 2011年 专 家 共

17、识 的 异 议 对 于 重 症 病 例 早 期 发 现 死 亡 预 警 症 状 和 体 征 显 得 非 常重 要 ， 特 别 是 生 命 体 征 外 的 临 床 观 察 指 标 ， 以 便 更 全 面 的了 解 疾 病 进 展 程 度 ， 做 好 干 预 准 备 。 他 们 的 研 究 发 现 ： 出现 超 高 热 、 顽 固 休 克 、 深 昏 迷 、 超 高 心 率 和 持 续 超 高血 压 者 ， 神 经 系 统 定 位 主 要 在 延 髓 和 部 分 下 丘 脑 ， 6 h 内 死 亡 ； 出 现 眼 球 共 济 失 调 、 呼 吸 共 济 失 调 、 咽 反 射减 弱 / 消 失 、

18、 肺 渗 出 、 呼 吸 节 律 异 常 和 血 压 升 高 者 ， 神经 系 统 定 位 于 交 感 神 经 、 中 脑 与 延 髓 ， 12 h 内 死 亡 ； 出 现 焦 虑 不 安 、 疲 倦 思 睡 、 肢 体 抖 动 、 惊 跳 、 呕 吐 、皮 疹 、 发 热 者 ， 距 离 死 亡 超 过 24 h。 对 2011年 专 家 共 识 的 异 议 症 状 和 体 征 在 距 死 亡 24 h以 上 出 现 ， 可 将 其 作 为 进入 医 学 观 察 的 补 充 指 标 ； 距 死 亡 24 h 内 出 现 的 症 状 和 体征 ， 可 作 为 进 入 pICU 或 高 级 生 命 支 持 预 警 状 态 的 补 充指 标 ； 距 死 亡 12 h 内 出 现 的 症 状 和 体 征 ， 可 作 为 高 级生 命 支 持 预 警 状 态 的 补 充 指 标 ， 缩 短 患 儿 心 肺 神 经 功 能再 评 估 时 间 间 隔 ， 合 理 干 预 ， 并 做 好 提 供 高 级 生 命 支 持的 准 备 ， 同 时 利 于 患 儿 家 属 充 分 告 知 病 情 进 展 及 严 重 程度 。 特 别 是 当 症 状 和 体 征 出 现 时 ， 将 预 示 死 亡 逼 近 ， 需给 予 高 级 生 命 支 持 。 谢谢聆听