精神科常用风险评估量表的使用

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1、精神科常用风险评估量表的使用单位：江苏省五台山医院部门：一病区姓名：刘会华 患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单 自理能力等级量表（Barthel指数评定） 住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表 外走行为评估表 Braden压疮护理评估单目录 患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单评 估 项 目 病 情 分 值 评 估 日 期 年 龄 75岁 或 10岁 1使 用 药 物 镇 静 安 眠 药 2降 压 药 1降 糖 药 1其 他 高 危 药 物 1 自 理 能 力 无 4部 分 3 感 受 视 觉 、 听 觉 异 常 1 身 体 状 况 肢 体 障 碍 2体 位 性 低 血 压 2 神 志 烦 躁

2、 4谵 妄 2嗜 睡 1模 糊 1 既 往 史 有 跌 倒 、 坠 床 史 2 评 估 总 分 关于年龄 跌倒在我国全人群的意外伤害死因中排在第4位 老年人生理功能随着增龄逐步衰退，导致平衡各发面功能下降，而易导致老年患者发生跌倒。 儿童跌倒/坠床的主因的外来的，滚动/翻身或是由于环境风险因素绊倒或滑倒；或者是婴儿被父母或护理人员使其落下是主要原因。 关 于 药 物 使 用 药 物 患 者 入 院 前 正 在 服 用 或 者 住 院 期 间 服 用的 高 危 药 物 同 时 使 用 两 种 以 上 其 他 高 危 药 物 的 要 累 积 计 算 分数 关 于 药 物其 他 高 危 药 物 代

3、表 药 物麻 醉 药 吗 啡 、 芬 太 尼 、 哌 替 啶抗 癫 痫 药 丙 戊 酸 盐 、 卡 马 西 平 、 加 巴 喷 丁 、 拉 莫 三 嗪 、 托 吡 酯抗 痉 挛 药 山 莨 菪 碱 (654-2)、 巴 比 妥 类肌 肉 松 弛 药 氯 化 琥 珀 胆 碱缓 泻 药 酚 酞 、 番 泻 叶利 尿 剂 速 尿 、 氢 氯 噻 嗪 、 螺 内 酯抗 抑 郁 药 帕 罗 西 汀 、 舍 曲 林 、 氟 伏 沙 明 、 艾 司 西 酞 普 兰 、 文 拉 法 辛 抗 焦 虑 药 苯 二 氮 卓 类 （ .西 泮 、 .唑 仑 ） 和 非 苯 二 氮 卓 类 （ 丁 螺 环 酮 、 坦

4、度 螺 酮 ） 关于药物降血压药物 人体血流动力学的改变 氨氯地平、美托洛尔 体位性低血压 影响意识、精神、视觉、平衡降血糖药物可 导致低血糖的可能 二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪 关于药物镇静安眠药 第一代镇静安眠药包括了巴比妥类、水合氯醛、三溴合剂和安泰乐（羟嗪）等。 第二代镇静安眠药主要是指苯二氮卓类镇静催眠药。如地西泮、舒必利、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮等。 第三代镇静催眠药物主要包括唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆。 关 于 药 物跌 倒 的 发 生 与 药 物 剂 量 有 关 ， “尤 其 在 首 次 治 疗、 药 物 加 量 时 最 为 显 著 ”。跌 倒 的 发 生 也 与

5、用 药 时 间 有 关 ， 有 研 究 显 示 ， 发生 在 口 服 药 物 后 0.51小 时 内 的 跌 倒 发 生 率 ， 比1小 时 的 发 生 率 高 ， 因 此 应 重 点 预 防发 生 在 服 药 后 0.51小 时 内 的 跌 倒 事 件 。 关 于 自 理 能 力 、 感 觉 及 肢 体 障 碍自 理 能力 减 弱肢 体 残 缺 、 偏瘫 ， 需 要 他 人或 辅 助 器 协 助 种 综 合 症 、眼 部 疾 患 上 肢 及 下 肢 功能 障 碍 、 下 肢无 力 关 于 自 理 能 力 、 感 觉 及 肢 体 障 碍丧 失 活 动 能 力改 变 体 位 需 他人 协 助 的

6、 自 理 能 力 完 全缺 失 不 计 分 值 关 于 跌 倒 病 史是 指 因 疾 病 因 素 如 意 识 丧 失 、 平 衡 失 调 导 致 的 跌倒 。不 包 括 外 界 因 素 引 起 的 偶 然 跌 倒 。最 近 一 年 内 有 跌 倒 病 史 的 关 于 分 值 及 频 率 无 风 险0-1分 低 度 危 险2分 中 度 危 险3-5分 高 度 危 险 5分 无 需再 评每 周 一次 病 情 变 化 随时 评 估 首 次 风 险 评 估 由 责 任 护 士 在 患 者 入 院 2小 时 内 完 成 。如 发 生 跌 倒 坠 床 意 外 事 件 ， 按 照 流 程 上 报 护 理 部

7、 自理能力等级量表（Barthel指数评定）项 目 评 分 标 准 评 估 日 期1.进 食 1050 可 独 立 进 食需 部 分 帮 助需 极 大 帮 助 或 完 全 依 赖 他 人 ， 或 留 置 胃 管2.洗 澡 50 准 备 好 洗 澡 水 后 ， 可 自 己 独 立 完 成 洗 澡 过 程在 洗 澡 过 程 中 需 他 人 帮 助3.修 饰 50 可 独 立 完 成 （ 包 括 洗 脸 、 刷 牙 、 梳 头 、 刮 脸 等 ）需 要 他 人 帮 助4.穿 衣 1050 可 自 己 独 立 完 成 （ 包 括 穿 脱 衣 、 西 口 子 、 拉 拉 链 、 穿 脱 鞋 袜 、 系

8、鞋 带 ）需 要 部 分 帮 助需 极 大 帮 助 或 完 全 依 赖 他 人5.控 制 大 便 1050 可 控 制 大 便偶 尔 失 控 或 需 要 他 人 提 示完 全 失 控6.控 制 小 便 1050 可 控 制 大 便偶 尔 失 控 或 需 要 他 人 提 示完 全 失 控7.如 厕 10 50 可 自 己 独 立 完 成 （ 包 括 去 厕 所 、 解 开 衣 裤 、 擦 净 、 整 理 衣 裤 、 冲 水 等 ）需 要 部 分 帮 助需 极 大 帮 助 或 完 全 依 赖 他 人8.床 椅 转 移 151050 可 独 立 完 成需 部 分 帮 助需 极 大 帮 助完 全 依

9、赖9.平 地 行 走 151050 可 独 立 在 平 地 行 走 45米需 部 分 帮 助需 极 大 帮 助完 全 依 赖10.上 下 楼 梯 1050 可 独 立 上 下 楼 梯需 部 分 帮 助徐 极 大 帮 助 或 完 全 依 赖 他 人 术语和定义 1进 食 ： 指 用 合 适 的 餐 具 将 食 物 由 容 器 送 到 口 中 ， 包 括 用 筷 子 、 勺 子 或 叉 子 取 食 物 、 对 碗 /碟 的 把 持 咀 嚼 、 吞 咽 等 过 程 。 l0分 ： 独 立 进 食 （ 在 合 理 时 间 内 独 立 进 食 准 备 好 的 食 物 ） 5分 ： 需 部 分 帮 助 （

10、 前 述 某 个 步 骤 需 要 一 定 帮 助 ） 0分 ： 需 极 大 帮 助 或 完 全 依 赖 他 人 。 1） “ 合 适 ” 正 常 人 进 食 时 的 餐 具 与 过 程 不 包 括 管 喂 、 吸 食 2） “ 独 立 ” 进 食 过 程 无 需 他 人 帮 助 （ 持 、 取 、 进 、 嚼 、 吞 ） 3） “ 合 理 时 间 ” 根 据 正 常 人 ， 在 合 理 定 量 ， 无 外 来 干 扰 的 时 间 概 念 ， 不 包 括 酒 宴 Barthel指 数 评 定 量 表 细 则 2. 洗 澡 指 在 具 备 洗 澡 环 境 条 件 下 ， 完 成 的 洗 澡过 程

11、（ 脱 衣 、 冲 洗 、 擦 、 穿 衣 ） 5分 ： 准 备 好 洗 澡 水 后 ， 可 自 己 独 立 完 成 0分 ： 在 洗 澡 过 程 中 需 他 人 帮 助 3.修 饰 ： 包 括 洗 脸 、 刷 牙 、 梳 头 、 刮 脸 等 5分 ： 可 自 己 独 立 完 成 0分 ： 需 他 人 帮 助 Barthel指 数 评 定 量 表 细 则 4.穿 衣 ： 穿 /脱 衣 服 、 系 扣 、 拉 拉 链 、 穿 /脱 鞋 袜 、 系 带 10分 ： 可 独 立 完 成 5分 ： 需 部 分 帮 助 0分 ： 需 极 大 帮 助 或 完 全 依 赖 他 人 部 分 帮 助 能 自 己

12、 穿 或 脱 ， 但 需 他 人 帮 助 整 理 衣 物 、 系 扣 子 、 拉拉 链 、 系 鞋 带 等 部 分 帮 助 指 某 一 环 节 中 的 协 助 ， 如 大 脑 或 神 经 、 精 神 系 统 疾 病 后对 患 者 精 细 动 作 过 程 的 影 响 （ 如 脑 血 管 病 后 遗 症 、 老 年 痴 呆 、 脊 柱腰 椎 疾 病 等 患 者 ） Barthel指 数 评 定 量 表 细 则 5.大 便 控 制 10分 ： 可 控 制 大 便 5分 ： 偶 尔 失 控 0分 ： 完 全 失 控 6. 小 便 控 制 10分 ： 可 控 制 小 便 5分 ： 偶 尔 失 控 0分

13、： 完 全 失 控 Barthel指 数 评 定 量 表 细 则 7.如 厕 包 括 擦 净 、 整 理 衣 裤 、 冲 水 等 过 程 10分 ： 可 独 立 完 成 5分 ： 需 部 分 帮 助 （ 需 他 人 搀 扶 、 冲 水 或 整 理 衣 裤 等 ） 0分 ： 需 极 大 帮 助 或 完 全 依 赖 他 人 。 8. 床 椅 转 移 从 床 上 到 座 椅 上 的 体 位 改 变 15分 ： 可 独 立 完 成 10分 ： 需 部 分 帮 助 （ 需 他 人 搀 扶 或 使 用 拐 杖 ） 5分 ： 需 极 大 帮 助 （ 较 大 程 度 上 依 赖 他 人 搀 扶 和 帮 助 0

14、分 ： 完 全 依 赖 他 人 Barthel指 数 评 定 量 表 细 则 9.平 地 行 走 15分 ： 可 独 立 在 平 地 上 行 走 45m 10分 ： 需 部 分 帮 助 （ 需 他 人 搀 扶 ， 用 拐 杖 、助 行 器 等 5分 ： 需 极 大 帮 助 （ 行 走 时 较 大 程 度 上 依赖 他 人 ） 0分 ： 完 全 依 赖 他 人 Barthel指 数 评 定 量 表 细 则 10.上 下 楼 梯 : 10分 ： 可 独 立 上 下 楼 梯 5分 ： 需 部 分 帮 助 （ 需 扶 楼 梯 、 搀 扶 ， 使 用 拐杖 等 ） 0分 ： 需 极 大 帮 助 或 完

15、全 依 赖 他 人 Barthel指 数 评 定 量 表 细 则 自 理 能 力 分 级自 理 能 力 等 级 划 分 标 准 需 要 照 护 标 准重 度 依 赖 总 分 40分 全 部 需 要 他 人照 护中 度 依 赖 总 分 41-60分 大 部 分 需 要 他人 照 护轻 度 依 赖 总 分 61-99分 少 部 分 需 要 他人 照 护无 需 依 赖 总 分 =100分 无 需 他 人 照 护 住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表项 目 导 致 噎 食 的 危 险 因 素 评 分标 准1.既 往 史 既 往 曾 发 生 过 噎 食 现 象 22.药 物 副 反 应 药 物 致 锥

16、 体 外 系 反 应 3唾 液 分 泌 减 少 、 口 干 13.脑 器 质 性 疾病 中 、 重 度 痴 呆 者 1脑 血 管 意 外 后 遗 症 者 1有 癫 痫 发 作 史 者 14.精 神 症 状 极 度 兴 奋 、 抢 食 者 3饥 饿 感 增 加 、 暴 饮 暴 食 者 3 进 食 速 度 过 快 未 充 分 咀 嚼 者 35.生 理 因 素 老 年 人 牙 齿 脱 落 影 响 咀 嚼 功 能 者 1老 年 人 咳 嗽 、 吞 咽 反 射 减 退 者 3总 计 得 分 22评 估 者复 评 者 评 估 说 明 有 发 生 噎 食 的 可能2-6分 容 易 发 生 噎 食7-14分

17、极 有 可 能 发 生 噎 食 15分 评 估 护 士 要 向 护 士 长报 告 ， 护 士 长 再 进 行复 评 ， 要 医 生 开 具“ 防 噎 食 ” 医 嘱 。 护 理 部 定 期 监 督需 每 周 评 定 一 次 ，直 至 病 人 分 数 低 至危 险 度 级 外走行为评估表项 目 分 数 得 分 日 期有 无1.既 往 有 外 逃 病 史 2 02.不 安 心 住 院 ， 常 在 门 口 逗 留 3 03.认 为 病 区 不 安 全 1 04.不 认 为 自 己 有 病 1 05.听 到 有 人 叫 他 出 去 2 06.对 药 物 副 反 应 认 识 不 足 1 07.合 理 要

18、 求 得 不 到 满 足 3 08.强 制 性 入 院 3 0 9.对 住 院 治 疗 感 到 恐 惧 3 010.强 烈 思 念 亲 人 2 011.住 院 周 期 长 而 焦 虑 1 0总 计 得 分评 估 者审 核 者 评 估 说 明 每 周 评 估 记 录 1次责 任 组 上 或 护 士长 每 周 审 核 ， 病情 变 化 要 随 时 评估10分 提 示 外 走 高 危 人群汇 报 医 生 ， 开 具防 外 走 医 嘱 ， 严格 交 接 班15分 评 估 说 明新 入 院 患 者 首 次 评 估 由 责 任 护 士 完 成 ， 责 任 组 长或 护 士 长 负 责 审 核如 患 者 发

19、 生 外 走 行 为 ， 应 与 “ 护 理 不 良 事 件 上 报表 ” 一 并 上 交 护 理 部 Braden压 疮 评 分 表评 分 内 容 评 估 计 分 标 准 评 分1分 2分 3分 4分1.感 知 完 全 受 限 极 度 受 限 轻 度 受 限 没 有 改 变2.潮 湿 持 久 潮 湿 非 常 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿3.活 动 能 力 完 全 卧 床 局 限 于 椅 偶 尔 步 行 经 常 步 行4.移 动 能 力 完 全 受 限 严 重 受 限 轻 度 受 限 不 受 限5.营 养 重 度 营 养 摄入 不 足 可 能 营 养 摄入 不 足 营 养 摄 入 适

20、当 营 养 摄 入 良好 6.摩 擦 力 和 剪切 力 已 成 为 问 题 有 潜 在 问 题 无 明 显 问 题评 分 在 15-18分 提 示 轻 度 危 险 ； 评 分 在 13-14分 提 示 中 度 危 险 ； 评 分 在 10-12分 提 示 高 度 危 险 ； 评 分 9分 以 下 提 示 极 度 危 险评 分 18分 ， 提 示 病 人 有 发 生 压 疮 的 危 险 ， 建 议 采 取 预 防 措 施护 理 记 录 要 有 评 估 得 分 及 采 取 措 施 的 记 录 。 感 知机 体 对 压 力 所 引 起 的 不 适 感 的 反 应 能 力1 完 全 受 限 ： 对 疼

21、 痛 刺 激 没 有 反 应 （ 没 有 呻 吟 、 退 缩 或 紧 握 ） 或 者 绝 大部 分 机 体 对 疼 痛 的 感 觉 受 限 。2 极 其 受 限 ： 只 对 疼 痛 刺 激 有 反 应 。 只 能 通 过 呻 吟 和 烦 躁 的 方 式 表 达 机体 不 适 。 或 者 机 体 一 半 以 上 的 部 位 对 疼 痛 或 不 适 感 感 觉 障 碍 。3 极 其 受 限 ： 对 其 讲 话 有 反 应 ， 但 不 是 所 有 时 间 都 能 用 语 言 表 达 不 适 感或 者 需 要 翻 身 ， 或 者 机 体 的 一 到 两 个 肢 体 的 部 位 对 疼 痛 或 不 适

22、感 感 觉障 碍 。4 没 有 改 变 ： 对 其 讲 话 有 反 应 。 机 体 没 有 对 疼 痛 或 不 适 的 感 觉 缺 失 。 潮 湿 皮 肤 处 于 潮 湿 状 态 的 程 期1 持 久 潮 湿 ： 由 于 出 汗 、 小 便 等 原 因 皮 肤 一 直 处 于 潮 湿 状 态 ， 每 当 移 动患 者 或 给 患 者 翻 身 时 就 可 发 现 患 者 的 皮 肤 是 湿 的 。2 非 常 潮 湿 ： 皮 肤 经 常 但 不 是 总 是 处 于 潮 湿 状 态 。 床 单 每 班 至 少 换 一 次。 3 偶 尔 潮 湿 ： 每 天 大 概 需 要 额 外 的 换 一 次 床

23、单 。 4 很 少 潮 湿 ： 通 常 皮 肤 是 干 的 ， 只 要 按 常 规 换 床 单 即 可 。 活 动 能 力 躯 体 活 动 的 能 力 完 全 卧 床 ： 限 制 在 床 上 局 限 于 椅 ： 行 走 能 力 严 重 受 限 或 没 有 行 走 能 力 。 不 能 承 受 自 身 的 重 量和 /或 在 帮 助 下 坐 椅 或 轮 椅 。 偶 尔 步 行 ： 白 天 在 帮 助 或 无 须 帮 助 的 情 况 下 偶 尔 可 以 走 很 短 的 一 段 路。 每 班 中 大 部 分 的 时 间 在 床 上 或 椅 子 上 度 过 。 经 常 步 行 ： 每 天 至 少 2次

24、室 外 行 走 ， 白 天 醒 着 的 时 候 至 少 每 2小 时 行 走1次 。 移 动 能 力 改 变 或 控 制 躯 体 位 置 的 能 力1 完 全 受 限 ： 没 有 帮 助 的 情 况 下 躯 体 或 四 肢 不 能 做 哪 怕 是 轻 微 的 移 动 。（ 肌 力 0-1级 ）2 严 重 受 限 ： 偶 尔 能 轻 微 地 移 动 躯 体 或 四 肢 ， 但 不 能 独 立 完 成 经 常 的 或显 著 的 躯 体 位 置 变 动 。 （ 肌 力 2级 ）3 轻 度 受 限 ： 能 独 立 经 常 轻 微 的 改 变 躯 体 或 四 肢 的 位 置 。 （ 3级 ）4 不 受

25、限 ： 独 立 完 成 ,经 常 性 的 自 行 体 位 改 变 。 （ 4级 以 上 ） 营 养 平 常 的 食 物 摄 入 模 式 （ 根 据 病 人 日 常 每 餐 饮 食 量 ）1 重 期 营 养 摄 入 不 足 ： 从 来 不 能 吃 完 一 餐 饭 。 很 少 能 摄 入 所 给 食 物 量 的 1/3。 每天 能 摄 入 2份 或 以 下 的 蛋 白 量 （ 肉 或 者 乳 制 品 ） 。 很 少 摄 入 液 体 。 没 有 摄 入 流质 饮 食 。 或 者 禁 食 和 /或 静 脉 输 入 大 于 5天 。2 可 能 营 养 摄 入 不 足 ： 很 少 吃 完 一 餐 饭 ，

26、通 常 只 能 摄 入 所 给 食 物 量 的 1/2。 每 天蛋 白 摄 入 量 是 3份 肉 或 者 乳 制 品 。 偶 尔 能 摄 入 规 定 食 物 量 。 或 者 可 摄 入 略 低 于理 想 量 的 流 质 或 者 是 管 饲 。3 营 养 摄 入 适 当 ： 可 摄 入 供 给 量 的 一 半 以 上 。 每 天 摄 入 4份 蛋 白 （ 肉 、 乳 制 品 ）。 偶 尔 会 拒 绝 肉 类 ， 供 给 食 品 通 常 会 吃 掉 。 或 者 管 饲 或 TPN的 量 达 到 绝 大 部 分 的 营 养 所 需 。4 营 养 摄 入 良 好 ： 每 餐 能 摄 入 绝 大 部 分

27、 食 物 。 从 来 不 拒 绝 食 物 。 通 常 吃 4份 或 更多 的 肉 类 和 乳 制 品 。 两 餐 间 偶 尔 进 食 。 不 需 要 其 它 补 充 食 物 。 摩 擦 和 剪 切 力1 存 在 问 题 ： 移 动 时 需 要 中 到 大 量 的 帮 助 。 不 可 能 做 到 完 全 抬 空 而 不 碰到 床 单 。 在 床 上 或 者 椅 子 上 时 经 常 滑 落 ， 需 要 大 力 帮 助 下 重 新 摆 体 位。 痉 挛 、 挛 缩 或 躁 动 不 安 通 常 导 致 摩 擦 。2 有 潜 在 问 题 ： 躯 体 移 动 乏 力 ， 或 者 需 要 一 些 帮 助 。

28、 在 移 动 过 程 中 ， 皮肤 在 一 定 程 度 上 会 碰 到 床 单 ， 椅 子 ， 约 束 带 或 其 它 设 施 。 在 床 上 或 椅子 上 可 保 持 相 对 好 的 位 置 ， 偶 尔 会 滑 落 下 来 。3 无 明 显 问 题 ： 能 独 立 在 床 上 和 椅 子 上 移 动 ， 并 具 有 足 够 的 肌 肉 力 量 在移 动 时 完 全 抬 空 躯 体 。 在 床 上 和 椅 子 上 总 能 保 持 良 好 的 位 置 。 应 用 Braden评 分 注 意 事 项 评 分 力 求 客 观 ， 准 确 。 对 高 危 人 群 及 时 告 知 患 者 及 家 属 ，

29、 对 预 防 措 施 进 行 合 理 分 工 ， 随 时 对其 进 行 指 导 检 查 ， 不 正 确 的 及 时 纠 正 。 如 果 患 者 病 情 发 生 变 化 ， 随 时 进 行 评 估 ， 如 病 情 平 稳 ， 根 据 要 求 按 时进 行 评 估 。 当 病 人 转 科 时 ， 应 需 要 写 交 接 记 录 ： Braden评 分 结 果 和 皮 肤 完 好 状 态。 Braden评 分 是 为 了 充 分 利 用 有 限 的 护 理 资 源 达 到 更 好 的 预 防 效 果 ， 因此 需 要 动 态 观 察 计 分 结 果 ， 修 正 措 施 。 这 是 一 个 团 队 充 分 评估 正 确 的诊 断完 整 的计 划准 确 的实 施真 实 的评 价