肝硬化患者胃食管静脉曲张和曲张出.ppt
《肝硬化患者胃食管静脉曲张和曲张出.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《肝硬化患者胃食管静脉曲张和曲张出.ppt(41页珍藏版)》请在装配图网上搜索。
1、参 考 指 南 2007 AASLD实 践 指 南 食 道 胃 静 脉 曲 张 内 镜 下 诊 断 和 治 疗 规 范 试行 方 案 ( 2003) 英 国 肝 硬 化 患 者 食 道 曲 张 静 脉 出 血 的 处 理指 南 ( 2000) 首 次 静 脉 曲 张 出 血 的 危 险 因 素 曲 张 静 脉 内 的 压 力 ; 曲 张 静 脉 的 大 小 ; 曲 张 静 脉 壁 上 的 张 力 ; 肝 病 的 严 重 程 度 。 Dagralil分 级 9.8%Jrsph分 级 24%NIEC分 级 37.9%预 测 出 血 的 价 值 较 低 , 均 未 超 过 50%。NIEC(意 大
2、利 内 镜 协 会 )包 括 肝 病 的 严 重 程 度 曲 张 静 脉 的 大 小 血 管 上 “ 红 色 凸 出 条 纹 ” 标 记 首 选 的 ( 虽 然 是 间 接 方 法 ) 评 估 出 血 的 方法 是 肝 静 脉 楔 压 ( WHVP) 的 测 量 , 可 以通 过 在 肝 静 脉 内 放 置 一 个 导 管 并 将 其 楔 入小 分 枝 获 得 , 正 常 的 HVPG为 3-5mmHg。 当 HVPG降 至 12mmHg时 不 会 发 生 静 脉 曲张 破 裂 。 研 究 还 显 示 HVPG从 基 线 水 平 减 少20 再 出 血 的 风 险 明 显 降 低 。 HVPG
3、降 到 低于 12mmHg或 从 基 线 水 平 ( “ HVPG反 应者 ” ) 至 少 降 低 20 的 患 者 , 不 但 再 次 静脉 曲 张 出 血 的 可 能 性 低 , 而 且 出 现 腹 水 、自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 和 死 亡 的 风 险 也 低 。 这 是 心 得 安 治 疗 的 理 论 基 础 肝 病 的 严 重 程 度 Child-pugh分 级 而 Child A级 患 者 只 有 40 有 静 脉 曲 张 ,Child C级 患 者 则 为 85 。 主 要 内 容 那 些 患 者 推 荐 行 胃 镜 ( EGD) 筛 查 食 管 和胃 静 脉 曲 张
4、。 如 何 进 行 一 级 预 防 出 血 时 的 治 疗 如 何 进 行 二 级 预 防 胃 底 曲 张 静 脉 破 裂 出 血 的 预 防 和 治 疗 内 镜 治 疗 和 外 科 治 疗 的 界 限 所 有 肝 硬 化 患 者 应 在 诊 断 时 作 内 镜 检 查 。 如 果 第 一 次 内 镜 检 查 时 未 见 曲 张 静 脉 , 肝硬 化 患 者 应 每 三 年 作 一 次 内 镜 检 查 。 如 诊 断 有 小 的 曲 张 静 脉 , 患 者 应 每 年 作 内镜 检 查 。 一 旦 肝 硬 化 诊 断 明 确 , 推 荐 行 胃 镜 检 查( EGD) 筛 查 食 管 和 胃
5、静 脉 曲 张 (Class a,Level C); 内 镜 检 查 时 , 应 该 对 食 管 静 脉 曲 张 进 行 分级 为 小 或 大 ( 5mm) , 如 果 采 用 三 级 分类 ( 小 。 中 、 大 ) 后 者 还 包 括 中 等 大 小 静脉 曲 张 。 应 指 出 静 脉 曲 张 上 有 无 出 现 红 色征 ( 红 色 条 纹 或 红 斑 ) ( Class IIa, Level C). Table 1. Grading System for RecommendationsClassification Description 证 据 的 分 类 class( 反 映 利
6、益 与 风 险 ) Class I Conditions for which there is evidence and/or general agreement that a given diagnostic evaluation, procedure or treatment is beneficial, useful, and effective.Class II Conditions for which there is conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy o
7、f a diagnostic evaluation, procedure or treatment.Class IIa Weight of evidence/opinion is in favor of usefulness/efficacy.Class IIb Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion.Class III Conditions for which there is evidence and/or general agreement that a diagnostic evaluation/
8、procedure/treatment is not useful/effective and in some cases may be harmful. Level of Evidence Description证 据 的 水 平 ( 评 价其 强 度 或 可 信 度 ) Level A Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses.Level B Data derived from a single randomized trial, or nonrandomized studies.Level
9、 C Only consensus opinion of experts, case studies, or standard-of-care. class ( 反 映 利 益 与 风 险 ) I类 指 那 些 已 证 实 和 ( 或 ) 一 致 公 认 有 益 、 有 用和 有 效 的 操 作 和 治 疗 ; II类 指 那 些 有 用 和 有 效 性 的 证 据 尚 有 矛 盾 或 存 在不 同 观 点 的 操 作 和 治 疗 ; IIa类 有 关 证 据 和 ( 或 ) 观 点 倾 向 于 有 用 和 ( 或 )无 用 ; IIb类 有 关 证 据 和 ( 或 ) 观 点 尚 不 能 充
10、 分 说 明 有用 和 ( 或 ) 有 效 ; III类 指 那 些 已 证 实 和 一 致 公 认 无 效 和 ( 或 ) 无用 , 并 对 有 些 病 例 可 能 有 害 的 操 作 和 治 疗 。 level ( 评 价 其 强 度 或 可 信 度 ) A 证 据 来 自 于 多 个 随 机 临 床 试 验 或 者 Meta分 析 B 证 据 来 自 单 个 随 机 临 床 试 验 或 者 非 随 机试 验 C 仅 为 专 家 共 识 , 个 例 报 道 主 要 内 容 那 些 患 者 推 荐 行 胃 镜 ( EGD) 筛 查 食 管 和胃 静 脉 曲 张 。 如 何 进 行 一 级 预
11、 防 出 血 时 的 治 疗 如 何 进 行 二 级 预 防 胃 底 曲 张 静 脉 破 裂 出 血 的 预 防 和 治 疗 内 镜 治 疗 和 外 科 治 疗 的 界 限 一 级 预 防 没 有 静 脉 曲 张 的 肝 硬 化 没 有 出 过 血 的 小 的 静 脉 曲 张 的 肝 硬 化 患 者 有 中 /大 的 静 脉 曲 张 但 没 有 出 过 血 的 肝 硬 化患 者 一 级 预 防 不 推 荐 的 治 疗 方 法 一 级 预 防 中 几 个 常 见 的 问 题 没 有 静 脉 曲 张 的 病 人 是 否 需 要 预 防 性 使 用心 得 安 ? 心 得 安 到 底 有 多 少 效
12、果 , 肝 功 能 为 Child C级 的 病 人 是 否 慎 用 ? 中 国 人 用 心 得 安 为 何 剂 量 偏 低 ? 是 否 因 此影 响 疗 效 ? 心 得 安 到 底 有 多 少 效 果 , 肝 功 能 为 Child C级的 病 人 是 否 慎 用 ? 一 些 学 者 报 告 认 为 心 得 安 降 低 门 脉 压 力 的 效 果 不 理 想 , 约有 40%患 者 门 脉 压 并 不 降 低 , 即 使 心 率 下 降 25%门 脉 压 也无 下 降 , 这 部 分 病 人 为 “ 无 反 应 者 ” 。 亦 不 能 降 低 肝 硬 化病 人 的 总 病 死 率 。 穆 毅
13、 等 报 道 , 心 得 安 会 加 重 肝 细 胞 损 害 ,反 而 增 加 肝 内 阻 塞 , 不 能 使 谷 丙 转 氨 酶 、 血 清 总 胆 红 素 下降 , 反 使 碱 性 磷 酸 酶 升 高 , 使 血 氨 升 高 , 增 加 肝 性 脑 病 的发 生 。 肝 功 能 衰 竭 程 度 可 能 是 影 响 心 得 安 治 疗 效 果 的 一 项决 定 因 素 , 故 其 不 适 于 晚 期 肝 硬 化 的 治 疗 , 心 得 安 还 会 降低 心 脏 指 数 , 诱 发 心 、 肝 、 肾 衰 竭 , 学 者 们 认 为 心 率 减 少25%的 标 准 不 能 成 为 门 脉 压
14、下 降 的 指 标 , 因 此 , 心 得 安 只适 于 门 脉 压 较 高 肝 功 能 较 好 者 。 针 对 以 上 问 题 请 参 考 指 南 的 意 见没 有 静 脉 曲 张 的 肝 硬 化 没 有 静 脉 曲 张 的 肝 硬 化 患 者 , 不 推 荐 用 非选 择 性 阻 断 剂 预 防 静 脉 曲 张 的 出 现 (Class III, Level B ). 初 次 EGD检 查 时 没 有 静 脉 曲 张 的 代 偿 期 肝硬 化 患 者 , 应 该 在 3年 内 复 查 EGD(Class I, Level C).如 果 有 肝 功 失 代 偿 的 证 据 , 应 该立 即
15、进 行 EGD并 且 每 年 复 查 (Class I, Level C) 没 有 出 过 血 的 小 的 静 脉 曲 张 的 肝 硬化 患 者 对 静 脉 曲 张 较 小 且 没 有 出 血 的 肝 硬 化 患 者 , 如 果 符 合 出 血 风 险 升 高 的 标 准 ( Child B/C级 或 曲 张 静 脉 存在 红 色 征 ), 应 该 用 非 选 择 性 阻 断 剂 来 预 防 首 次 静 脉 曲 张出 血 (Class a, Level C); 对 接 受 阻 滞 剂 治 疗 的 患 者 , 不 需 要 EGD随 访 ; 如 果 不 符 合 出 血 风 险 升 高 的 标 准
16、, 非 选 择 性 阻 断 剂 也 可使 用 , 不 过 长 期 的 益 处 还 未 明 确 (Class III, Level B ); 如 果 没 有 使 用 阻 滞 剂 , 应 在 2年 内 复 查 EGD (Class I,Level C)。 如 果 存 在 肝 功 能 失 代 偿 的 证 据 , 应 该 立 刻 行EGD并 每 年 复 查 (Class I, Level C); 有 中 /大 的 静 脉 曲 张 但 没 有 出 过 血 的肝 硬 化 患 者 对 中 等 /大 的 静 脉 曲 张 的 患 者 , 如 果 没 有 出 血 但 是 具 有 出 血 的 高 风 险 ( Chi
17、ld B/C级 或 内 镜 检 查 曲 张 静 脉 存 在 红 色 征 )推 荐 给 予 非 选 择 性 阻 断 剂 ( 普 萘 洛 尔 或 纳 多 洛 尔 ) 或 EVL来 预 防 首 次静 脉 曲 张 出 血 (Class I, Level A); 如 果 没 有 出 血 的 高 风 险 ( Child A级 病 人 且 无 红 色 征 ) , 首 选 使 用 非 选择 性 阻 断 剂 ( 普 萘 洛 尔 或 纳 多 洛 尔 ) ; 当 存 在 阻 滞 剂 的 禁 忌 症 、 不耐 受 或 服 药 依 从 性 不 好 时 , 应 考 虑 行 EVL (Class I, Level A);
18、如 果 患 者 正 在 服 用 非 选 择 性 阻 断 剂 , 需 要 逐 步 调 整 到 最 大 可 耐 受 剂 量 ,并 不 需 要 进 行 EGD随 访 复 查 。 如 果 患 者 行 EVL治 疗 , 每 1 2周 重 复 进行 一 次 , 直 至 曲 张 静 脉 闭 塞 。 第 一 次 EGD复 查 应 在 闭 塞 后 1 3个 月 ,以 后 每 6 12个 月 检 查 是 否 曲 张 静 脉 复 发 (Class I LevelC); 一 级 预 防 不 推 荐 的 治 疗 方 法 硝 酸 盐 类 ( 不 论 是 单 用 或 与 阻 滞 剂 联 用 ) 、分 流 手 术 或 硬 化
19、 治 疗 均 不 应 作 为 曲 张 静 脉出 血 的 一 级 预 防 (Class , Level A); 中 国 人 心 得 安 用 量 偏 低 的 原 因 国 外 最 大 剂 量 可 以 用 到 180mg, 而 国 内 一般 只 能 用 到 30mg 与 中 国 人 a酸 性 糖 蛋 白 含 量 偏 低 有 关 , 心 得安 在 血 中 主 要 跟 a酸 性 糖 蛋 白 结 合 , 后 者 含量 偏 低 , 导 致 血 中 游 离 心 得 安 浓 度 高 , 有更 多 的 心 得 安 可 以 进 入 组 织 发 挥 作 用 , 与国 外 人 比 较 , 较 小 的 剂 量 即 可 达
20、到 有 效 的浓 度 。 一 级 预 防 的 最 佳 方 法应 用 普 奈 洛 尔 的 药 物 治 疗 是 当 前 最 佳 的 方 法 。普 奈 洛 尔 治 疗 的 目 的 是 减 低 肝 静 脉 压 力 阶 差 至 12mmHg。剂 量 : 起 始 剂 量 为 40mg, 每 天 两 次 , 如 需 要 可 增 加 至 80mg, 每 天 两 次 。 长 效 普 奈 洛 尔 的 剂 量 为 80或 160mg。如 果 对 普 奈 洛 尔 有 反 指 证 或 耐 药 性 , 曲 张 静 脉 索 带 结 扎 是 首 选 治 疗 。 哪 些 患 者 应 监 测 曲 张 静 脉 出 血所 有 肝 硬
21、 化 患 者 应 在 诊 断 时 作 内 镜 检 查 。如 果 第 一 次 内 镜 检 查 时 未 见 曲 张 静 脉 , 肝 硬 化 患 者 应 每 三 年 作 一 次 内 镜 检 查 。如 诊 断 有 小 的 曲 张 静 脉 , 患 者 应 每 年 作 内 镜 检 查 。哪 些 肝 硬 化 患 者 应 作 一 级 预 防 如 诊 断 有 三 级 曲 张 静 脉 , 患 者 应 作 一 级 预 防 , 不 论 肝 病 的 严 重 程 度 如 何 。如 患 者 有 二 级 曲 张 静 脉 和 Child B或 C级 肝 病 , 应 作 一 级 预 防 。 英国指南中的一级预防 一 级 预 防
22、流 程 图所 有 肝 硬 化 患 者 接受 胃 镜 筛 查未 见 静 脉 曲 张 小 的 静 脉 曲 张 大 的 静 脉 曲 张 无 需 治 疗 , 每 3年复 查 一 次 内 镜 出 血 高 风 险 患 者 无 出 血 高 风 险 患 者使 用 心 得 安 ,无 需 内 镜 随 访 可 用 可 不 用 出 血 高 风 险 患 者 无 出 血 高 风 险心 得 安 或 者 EVL 心 得 安 存 在 禁 忌 或 者 不 能耐 受 时 行 EVL一 类 证 据 主 要 内 容 那 些 患 者 推 荐 行 胃 镜 ( EGD) 筛 查 食 管 和胃 静 脉 曲 张 。 如 何 进 行 一 级 预
23、防 出 血 时 的 治 疗 如 何 进 行 二 级 预 防 胃 底 曲 张 静 脉 破 裂 出 血 的 预 防 和 治 疗 内 镜 治 疗 和 外 科 治 疗 的 界 限 急 性 出 血 的 治 疗 一 般 措 施 特 殊 措 施 补 救 措 施 一 般 措 施 肝 硬 化 患 者 急 性 GI出 血 是 急 症 , 需 注 意 血 容 量 支持 和 输 血 , 小 心 维 持 血 红 蛋 白 在 8g/dL左 右 (Class I, Level B ) ; 所 有 肝 硬 化 伴 GI出 血 患 者 均 应 开 始 短 程 ( 最 多 7天 )抗 生 素 预 防 性 应 用 ( Class
24、I, Level A); 推 荐 使用 口 服 诺 氟 沙 星 ( 400mg BID) 或 静 脉 使 用 环 丙沙 星 ( 不 能 口 服 服 药 者 ) (Class I, Level A)。 进展 期 肝 硬 化 患 者 首 选 静 脉 使 用 头 孢 三 嗪 ( 1g/d) ,尤 其 在 喹 诺 酮 类 耐 药 菌 高 发 的 中 心 (Class I,Level B ); 特 殊 措 施 一 旦 怀 疑 为 静 脉 曲 张 出 血 , 应 立 即 给 予 药 物 ( 生长 抑 素 及 其 类 似 物 奥 曲 肽 和 伐 普 肽 , 特 利 加 压 素 )治 疗 , 诊 断 明 确
25、后 需 持 续 3 5天 (Class I, Level A); 目 前 对 奥 曲 肽 试 验 进 行 的 荟 萃 分 析 结 果 有 争 议 ,荟 萃 分 析 显 示 其 有 效 作 用 微 不 足 道 。 理 由 为 与 特利 加 压 素 相 比 , 奥 曲 肽 的 用 药 方 式 会 产 生 快 速 耐受 , 且 作 用 时 间 极 短 。 不 过 奥 曲 肽 做 为 内 镜 治 疗的 辅 助 治 疗 似 乎 是 有 用 的 。 目 前 没 有 施 他 宁 加 倍 使 用 的 依 据 。 相 关 文 献 100.Corley DA, Cello JP, Adkisson W, KoW-
26、F, Kerlikowske K.Octreotide for acute esophageal variceal bleeding: a metaanalysis.Gastroenterology 2001;120:946954. 101.Gotzsche PC and Hrobjartsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database Syst Rev 2005, CD000193. 102.Escorsell A, Bandi JC, Andreu V, Moit
27、inho E, Garcia-Pagan JC, Bosch J, Rodes J. Desensitization to the effects of intravenous octreotide in cirrhotic patients with portal hypertension.Gastroenterology 2001;120:161169. 103.Baik SK, Jeong PH, Ji SW,Yoo BS, Kim HS, Lee DK,Kwon SO, Kim YJ, Park JW, Chang SJ, Lee SS. Acute hemodynamic effec
28、ts of octreotide and terlipressin in patients with cirrhosis: a randomized comparison. Am J Gastroenterol 2005;100:631635. 补 救 措 施 应 于 12小 时 内 完 成 EGD来 明 确 诊 断 并 治 疗 静 脉 曲张 出 血 , 可 用 EVL或 硬 化 疗 法 (Class I, Level A); TIPS适 用 于 无 法 控 制 的 食 管 静 脉 曲 张 出 血 患 者 ,或 者 经 药 物 和 内 镜 联 合 治 疗 出 血 又 复 发 者 (Class
29、I,LevelC); 气 囊 填 塞 可 作 为 无 法 控 制 的 出 血 者 的 姑 息 性 ( 临时 ) 措 施 ( 最 多 24小 时 ) , 以 安 排 更 确 定 疗 效 的治 疗 方 法 ( 如 TIPS或 内 镜 下 治 疗 ) (Class I,Level B ) ; 主 要 内 容 那 些 患 者 推 荐 行 胃 镜 ( EGD) 筛 查 食 管 和胃 静 脉 曲 张 。 如 何 进 行 一 级 预 防 出 血 时 的 治 疗 如 何 进 行 二 级 预 防 胃 底 曲 张 静 脉 破 裂 出 血 的 预 防 和 治 疗 内 镜 治 疗 和 外 科 治 疗 的 界 限 二
30、级 预 防 从 活 动 性 静 脉 曲 张 出 血 中 存 活 的 肝 硬 化 患 者 , 需 要 接 受 治疗 以 预 防 静 脉 曲 张 出 血 的 复 发 ( 二 级 预 防 ) (Class I,Level A); 非 选 择 性 阻 断 剂 加 EVL联 合 治 疗 是 静 脉 曲 张 出 血 二 级 预防 的 最 佳 选 择 (Class I, Level A); 非 选 择 性 阻 断 剂 应 调 整 到 可 耐 受 的 最 大 剂 量 , EVL应 每1 2周 重 复 进 行 直 到 静 脉 闭 塞 , 在 静 脉 闭 塞 后 1 3月 应 第一 次 复 查 EGD, 之 后
31、每 6 12个 月 复 查 以 检 查 静 脉 曲 张 复发 情 况 (Class I, Level C); 药 物 和 内 镜 联 合 治 疗 后 仍 然 有 静 脉 曲 张 出 血 复 发 的 Child A 或 B级 患 者 , 应 该 考 虑 进 行 TIPS。 在 有 专 业 经 验 的 中 心 ,Child A级 患 者 可 考 虑 行 分 流 手 术 (Class I, Level A); 具 备 其 它 移 植 条 件 的 患 者 需 要 转 至 移 植 中 心 进 行 评 估(Class I, Level C)。 主 要 内 容 那 些 患 者 推 荐 行 胃 镜 ( EGD
32、) 筛 查 食 管 和胃 静 脉 曲 张 。 如 何 进 行 一 级 预 防 出 血 时 的 治 疗 如 何 进 行 二 级 预 防 胃 底 曲 张 静 脉 破 裂 出 血 的 预 防 和 治 疗 内 镜 治 疗 和 外 科 治 疗 的 界 限 胃 底 曲 张 静 脉 破 裂 出 血 的 预 防 和 治 疗 主 要 有 内 镜 治 疗 、 外 科 手 术 、 TIPSS和 放 射 科 治疗 , 药 物 治 疗 没 有 地 位 。 对 于 胃 底 静 脉 曲 张 出 血 的 患 者 , 如 果 可 用 的 话 ,首 选 组 织 黏 合 剂 如 氰 基 丙 烯 酸 酯 行 内 镜 下 曲 张 静脉
33、 闭 塞 治 疗 , 此 外 , 也 可 选 择 EVL(Class I,LevelB ); 胃 底 静 脉 曲 张 出 血 无 法 控 制 或 者 药 物 和 内 镜 下 联合 治 疗 后 出 血 复 发 的 患 者 , 应 当 考 虑 TIPS (Class I, Level B ); 有 关 胃 静 脉 曲 张 出 血 处 理 的 文 献 不 如 食 管静 脉 曲 张 出 血 处 理 多 。 因 为 对 照 临 床 试 验非 常 少 , 所 以 对 于 胃 静 脉 曲 张 出 血 处 理 指南 , 缺 乏 可 信 性 。 内 镜 治 疗 和 外 科 治 疗 的 界 限( 1) 内 镜 治
34、 疗 和 外 科 治 疗 的 界 限( 2) 内 镜 治 疗 和 外 科 治 疗 的 界 限( 3) 进 一 步 研 究 的 方 向 1、 可 预 测 高 危 静 脉 曲 张 发 生 的 非 侵 入 性 标 志 物 ; 2、 胶 囊 内 镜 在 静 脉 曲 张 及 其 出 血 诊 断 中 的 作 用 ; 3、 HVPG在 指 导 治 疗 方 面 的 作 用 ; 4、 HVPG的 替 代 测 量 方 法 ; 5、 对 HVPG作 用 更 大 的 新 药 物 疗 法 ; 6、 胃 底 静 脉 曲 张 及 其 出 血 的 最 佳 疗 法 ; 结 论 第 一 个 AASLD实 践 指 南 发 表 以
35、来 的 十 年 间 ,许 多 进 展 已 经 改 变 了 我 们 对 静 脉 曲 张 出 血的 处 理 。 HVPG的 测 量 显 然 已 成 为 临 床 上 重 要 的 诊 断 和 预 测 工 具 。 非 选 择 性 阻 断 剂 在 预 防 食 管 胃 静 脉 曲 张 发 展 方 面 没 有 作 用 ,但 是 对 有 中 等 /大 的 静 脉 曲 张 的 患 者 在 预 防 首 次 静 脉 曲 张 出血 方 面 是 金 标 准 。 内 镜 下 静 脉 曲 张 结 扎 ( EVL) 在 预 防 首 次 静 脉 曲 张 出 血 方面 已 成 为 非 选 择 性 阻 断 剂 的 一 个 替 代 方
36、 法 。 预 防 性 抗 菌 素 应 用 做 为 急 性 出 血 时 的 辅 助 治 疗 被 认 为 是 标准 治 疗 。 药 物 联 合 治 疗 和 EVL加 药 物 治 疗 均 已 证 明 可 有 效 预 防 复 发性 静 脉 曲 张 出 血 。 于 内 科 治 疗 失 败 者 , TIPS或 外 科 分 流 是非 常 好 的 补 救 性 治 疗 方 法 。 在 下 个 十 年 间 , 静 脉 曲 张 患 者 的 处 理 可 能 会 随 着 特 异 作 用于 肝 内 循 环 的 其 它 药 物 的 使 用 、 内 镜 技 术 的 改 良 、 更 有 效的 TIPS覆 膜 支 架 和 更 有 效 的 肝 脏 移 植 术 而 得 以 改 善 。
- 温馨提示:
1: 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
2: 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
3.本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
5. 装配图网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。