肝硬化患者胃食管静脉曲张和曲张出.ppt

参 考 指 南 2007 AASLD实 践 指 南 食 道 胃 静 脉 曲 张 内 镜 下 诊 断 和 治 疗 规 范 试行 方 案 （ 2003） 英 国 肝 硬 化 患 者 食 道 曲 张 静 脉 出 血 的 处 理指 南 （ 2000） 首 次 静 脉 曲 张 出 血 的 危 险 因 素 曲 张 静 脉 内 的 压 力 ； 曲 张 静 脉 的 大 小 ； 曲 张 静 脉 壁 上 的 张 力 ； 肝 病 的 严 重 程 度 。 Dagralil分 级 9.8%Jrsph分 级 24%NIEC分 级 37.9%预 测 出 血 的 价 值 较 低 ， 均 未 超 过 50%。NIEC(意 大 利 内 镜 协 会 )包 括 肝 病 的 严 重 程 度 曲 张 静 脉 的 大 小 血 管 上 “ 红 色 凸 出 条 纹 ” 标 记 首 选 的 （ 虽 然 是 间 接 方 法 ） 评 估 出 血 的 方法 是 肝 静 脉 楔 压 （ WHVP） 的 测 量 ， 可 以通 过 在 肝 静 脉 内 放 置 一 个 导 管 并 将 其 楔 入小 分 枝 获 得 ， 正 常 的 HVPG为 3-5mmHg。 当 HVPG降 至 12mmHg时 不 会 发 生 静 脉 曲张 破 裂 。 研 究 还 显 示 HVPG从 基 线 水 平 减 少20 再 出 血 的 风 险 明 显 降 低 。 HVPG降 到 低于 12mmHg或 从 基 线 水 平 （ “ HVPG反 应者 ” ） 至 少 降 低 20 的 患 者 ， 不 但 再 次 静脉 曲 张 出 血 的 可 能 性 低 ， 而 且 出 现 腹 水 、自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 和 死 亡 的 风 险 也 低 。 这 是 心 得 安 治 疗 的 理 论 基 础 肝 病 的 严 重 程 度 Child-pugh分 级 而 Child A级 患 者 只 有 40 有 静 脉 曲 张 ，Child C级 患 者 则 为 85 。 主 要 内 容 那 些 患 者 推 荐 行 胃 镜 （ EGD） 筛 查 食 管 和胃 静 脉 曲 张 。 如 何 进 行 一 级 预 防 出 血 时 的 治 疗 如 何 进 行 二 级 预 防 胃 底 曲 张 静 脉 破 裂 出 血 的 预 防 和 治 疗 内 镜 治 疗 和 外 科 治 疗 的 界 限 所 有 肝 硬 化 患 者 应 在 诊 断 时 作 内 镜 检 查 。 如 果 第 一 次 内 镜 检 查 时 未 见 曲 张 静 脉 ， 肝硬 化 患 者 应 每 三 年 作 一 次 内 镜 检 查 。 如 诊 断 有 小 的 曲 张 静 脉 ， 患 者 应 每 年 作 内镜 检 查 。 一 旦 肝 硬 化 诊 断 明 确 ， 推 荐 行 胃 镜 检 查（ EGD） 筛 查 食 管 和 胃 静 脉 曲 张 (Class a，Level C)； 内 镜 检 查 时 ， 应 该 对 食 管 静 脉 曲 张 进 行 分级 为 小 或 大 （ 5mm） ， 如 果 采 用 三 级 分类 （ 小 。 中 、 大 ） 后 者 还 包 括 中 等 大 小 静脉 曲 张 。 应 指 出 静 脉 曲 张 上 有 无 出 现 红 色征 （ 红 色 条 纹 或 红 斑 ） （ Class IIa, Level C). Table 1. Grading System for RecommendationsClassification Description 证 据 的 分 类 class（ 反 映 利 益 与 风 险 ） Class I Conditions for which there is evidence and/or general agreement that a given diagnostic evaluation, procedure or treatment is beneficial, useful, and effective.Class II Conditions for which there is conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of a diagnostic evaluation, procedure or treatment.Class IIa Weight of evidence/opinion is in favor of usefulness/efficacy.Class IIb Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion.Class III Conditions for which there is evidence and/or general agreement that a diagnostic evaluation/procedure/treatment is not useful/effective and in some cases may be harmful. Level of Evidence Description证 据 的 水 平 （ 评 价其 强 度 或 可 信 度 ） Level A Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses.Level B Data derived from a single randomized trial, or nonrandomized studies.Level C Only consensus opinion of experts, case studies, or standard-of-care. class （ 反 映 利 益 与 风 险 ） I类 指 那 些 已 证 实 和 （ 或 ） 一 致 公 认 有 益 、 有 用和 有 效 的 操 作 和 治 疗 ； II类 指 那 些 有 用 和 有 效 性 的 证 据 尚 有 矛 盾 或 存 在不 同 观 点 的 操 作 和 治 疗 ； IIa类 有 关 证 据 和 （ 或 ） 观 点 倾 向 于 有 用 和 （ 或 ）无 用 ； IIb类 有 关 证 据 和 （ 或 ） 观 点 尚 不 能 充 分 说 明 有用 和 （ 或 ） 有 效 ； III类 指 那 些 已 证 实 和 一 致 公 认 无 效 和 （ 或 ） 无用 ， 并 对 有 些 病 例 可 能 有 害 的 操 作 和 治 疗 。 level （ 评 价 其 强 度 或 可 信 度 ） A 证 据 来 自 于 多 个 随 机 临 床 试 验 或 者 Meta分 析 B 证 据 来 自 单 个 随 机 临 床 试 验 或 者 非 随 机试 验 C 仅 为 专 家 共 识 ， 个 例 报 道 主 要 内 容 那 些 患 者 推 荐 行 胃 镜 （ EGD） 筛 查 食 管 和胃 静 脉 曲 张 。 如 何 进 行 一 级 预 防 出 血 时 的 治 疗 如 何 进 行 二 级 预 防 胃 底 曲 张 静 脉 破 裂 出 血 的 预 防 和 治 疗 内 镜 治 疗 和 外 科 治 疗 的 界 限 一 级 预 防 没 有 静 脉 曲 张 的 肝 硬 化 没 有 出 过 血 的 小 的 静 脉 曲 张 的 肝 硬 化 患 者 有 中 /大 的 静 脉 曲 张 但 没 有 出 过 血 的 肝 硬 化患 者 一 级 预 防 不 推 荐 的 治 疗 方 法 一 级 预 防 中 几 个 常 见 的 问 题 没 有 静 脉 曲 张 的 病 人 是 否 需 要 预 防 性 使 用心 得 安 ？ 心 得 安 到 底 有 多 少 效 果 ， 肝 功 能 为 Child C级 的 病 人 是 否 慎 用 ？ 中 国 人 用 心 得 安 为 何 剂 量 偏 低 ？ 是 否 因 此影 响 疗 效 ？ 心 得 安 到 底 有 多 少 效 果 ， 肝 功 能 为 Child C级的 病 人 是 否 慎 用 ？ 一 些 学 者 报 告 认 为 心 得 安 降 低 门 脉 压 力 的 效 果 不 理 想 ， 约有 40%患 者 门 脉 压 并 不 降 低 ， 即 使 心 率 下 降 25%门 脉 压 也无 下 降 ， 这 部 分 病 人 为 “ 无 反 应 者 ” 。 亦 不 能 降 低 肝 硬 化病 人 的 总 病 死 率 。 穆 毅 等 报 道 ， 心 得 安 会 加 重 肝 细 胞 损 害 ，反 而 增 加 肝 内 阻 塞 ， 不 能 使 谷 丙 转 氨 酶 、 血 清 总 胆 红 素 下降 ， 反 使 碱 性 磷 酸 酶 升 高 ， 使 血 氨 升 高 ， 增 加 肝 性 脑 病 的发 生 。 肝 功 能 衰 竭 程 度 可 能 是 影 响 心 得 安 治 疗 效 果 的 一 项决 定 因 素 ， 故 其 不 适 于 晚 期 肝 硬 化 的 治 疗 ， 心 得 安 还 会 降低 心 脏 指 数 ， 诱 发 心 、 肝 、 肾 衰 竭 ， 学 者 们 认 为 心 率 减 少25%的 标 准 不 能 成 为 门 脉 压 下 降 的 指 标 ， 因 此 ， 心 得 安 只适 于 门 脉 压 较 高 肝 功 能 较 好 者 。 针 对 以 上 问 题 请 参 考 指 南 的 意 见没 有 静 脉 曲 张 的 肝 硬 化 没 有 静 脉 曲 张 的 肝 硬 化 患 者 ， 不 推 荐 用 非选 择 性 阻 断 剂 预 防 静 脉 曲 张 的 出 现 (Class III, Level B ). 初 次 EGD检 查 时 没 有 静 脉 曲 张 的 代 偿 期 肝硬 化 患 者 ， 应 该 在 3年 内 复 查 EGD(Class I, Level C).如 果 有 肝 功 失 代 偿 的 证 据 ， 应 该立 即 进 行 EGD并 且 每 年 复 查 (Class I, Level C) 没 有 出 过 血 的 小 的 静 脉 曲 张 的 肝 硬化 患 者 对 静 脉 曲 张 较 小 且 没 有 出 血 的 肝 硬 化 患 者 ， 如 果 符 合 出 血 风 险 升 高 的 标 准 （ Child B/C级 或 曲 张 静 脉 存在 红 色 征 )， 应 该 用 非 选 择 性 阻 断 剂 来 预 防 首 次 静 脉 曲 张出 血 (Class a， Level C)； 对 接 受 阻 滞 剂 治 疗 的 患 者 ， 不 需 要 EGD随 访 ； 如 果 不 符 合 出 血 风 险 升 高 的 标 准 ， 非 选 择 性 阻 断 剂 也 可使 用 ， 不 过 长 期 的 益 处 还 未 明 确 (Class III， Level B )； 如 果 没 有 使 用 阻 滞 剂 ， 应 在 2年 内 复 查 EGD (Class I，Level C)。 如 果 存 在 肝 功 能 失 代 偿 的 证 据 ， 应 该 立 刻 行EGD并 每 年 复 查 (Class I， Level C)； 有 中 /大 的 静 脉 曲 张 但 没 有 出 过 血 的肝 硬 化 患 者 对 中 等 /大 的 静 脉 曲 张 的 患 者 ， 如 果 没 有 出 血 但 是 具 有 出 血 的 高 风 险 （ Child B/C级 或 内 镜 检 查 曲 张 静 脉 存 在 红 色 征 ）推 荐 给 予 非 选 择 性 阻 断 剂 （ 普 萘 洛 尔 或 纳 多 洛 尔 ） 或 EVL来 预 防 首 次静 脉 曲 张 出 血 (Class I， Level A)； 如 果 没 有 出 血 的 高 风 险 （ Child A级 病 人 且 无 红 色 征 ） ， 首 选 使 用 非 选择 性 阻 断 剂 （ 普 萘 洛 尔 或 纳 多 洛 尔 ） ； 当 存 在 阻 滞 剂 的 禁 忌 症 、 不耐 受 或 服 药 依 从 性 不 好 时 ， 应 考 虑 行 EVL (Class I， Level A)； 如 果 患 者 正 在 服 用 非 选 择 性 阻 断 剂 ， 需 要 逐 步 调 整 到 最 大 可 耐 受 剂 量 ，并 不 需 要 进 行 EGD随 访 复 查 。 如 果 患 者 行 EVL治 疗 ， 每 1 2周 重 复 进行 一 次 ， 直 至 曲 张 静 脉 闭 塞 。 第 一 次 EGD复 查 应 在 闭 塞 后 1 3个 月 ，以 后 每 6 12个 月 检 查 是 否 曲 张 静 脉 复 发 (Class I LevelC)； 一 级 预 防 不 推 荐 的 治 疗 方 法 硝 酸 盐 类 （ 不 论 是 单 用 或 与 阻 滞 剂 联 用 ） 、分 流 手 术 或 硬 化 治 疗 均 不 应 作 为 曲 张 静 脉出 血 的 一 级 预 防 (Class ， Level A)； 中 国 人 心 得 安 用 量 偏 低 的 原 因 国 外 最 大 剂 量 可 以 用 到 180mg， 而 国 内 一般 只 能 用 到 30mg 与 中 国 人 a酸 性 糖 蛋 白 含 量 偏 低 有 关 ， 心 得安 在 血 中 主 要 跟 a酸 性 糖 蛋 白 结 合 ， 后 者 含量 偏 低 ， 导 致 血 中 游 离 心 得 安 浓 度 高 ， 有更 多 的 心 得 安 可 以 进 入 组 织 发 挥 作 用 ， 与国 外 人 比 较 ， 较 小 的 剂 量 即 可 达 到 有 效 的浓 度 。 一 级 预 防 的 最 佳 方 法应 用 普 奈 洛 尔 的 药 物 治 疗 是 当 前 最 佳 的 方 法 。普 奈 洛 尔 治 疗 的 目 的 是 减 低 肝 静 脉 压 力 阶 差 至 12mmHg。剂 量 ： 起 始 剂 量 为 40mg， 每 天 两 次 ， 如 需 要 可 增 加 至 80mg， 每 天 两 次 。 长 效 普 奈 洛 尔 的 剂 量 为 80或 160mg。如 果 对 普 奈 洛 尔 有 反 指 证 或 耐 药 性 ， 曲 张 静 脉 索 带 结 扎 是 首 选 治 疗 。 哪 些 患 者 应 监 测 曲 张 静 脉 出 血所 有 肝 硬 化 患 者 应 在 诊 断 时 作 内 镜 检 查 。如 果 第 一 次 内 镜 检 查 时 未 见 曲 张 静 脉 ， 肝 硬 化 患 者 应 每 三 年 作 一 次 内 镜 检 查 。如 诊 断 有 小 的 曲 张 静 脉 ， 患 者 应 每 年 作 内 镜 检 查 。哪 些 肝 硬 化 患 者 应 作 一 级 预 防 如 诊 断 有 三 级 曲 张 静 脉 ， 患 者 应 作 一 级 预 防 ， 不 论 肝 病 的 严 重 程 度 如 何 。如 患 者 有 二 级 曲 张 静 脉 和 Child B或 C级 肝 病 ， 应 作 一 级 预 防 。 英国指南中的一级预防 一 级 预 防 流 程 图所 有 肝 硬 化 患 者 接受 胃 镜 筛 查未 见 静 脉 曲 张 小 的 静 脉 曲 张 大 的 静 脉 曲 张 无 需 治 疗 ， 每 3年复 查 一 次 内 镜 出 血 高 风 险 患 者 无 出 血 高 风 险 患 者使 用 心 得 安 ，无 需 内 镜 随 访 可 用 可 不 用 出 血 高 风 险 患 者 无 出 血 高 风 险心 得 安 或 者 EVL 心 得 安 存 在 禁 忌 或 者 不 能耐 受 时 行 EVL一 类 证 据 主 要 内 容 那 些 患 者 推 荐 行 胃 镜 （ EGD） 筛 查 食 管 和胃 静 脉 曲 张 。 如 何 进 行 一 级 预 防 出 血 时 的 治 疗 如 何 进 行 二 级 预 防 胃 底 曲 张 静 脉 破 裂 出 血 的 预 防 和 治 疗 内 镜 治 疗 和 外 科 治 疗 的 界 限 急 性 出 血 的 治 疗 一 般 措 施 特 殊 措 施 补 救 措 施 一 般 措 施 肝 硬 化 患 者 急 性 GI出 血 是 急 症 ， 需 注 意 血 容 量 支持 和 输 血 ， 小 心 维 持 血 红 蛋 白 在 8g/dL左 右 (Class I， Level B ) ； 所 有 肝 硬 化 伴 GI出 血 患 者 均 应 开 始 短 程 （ 最 多 7天 ）抗 生 素 预 防 性 应 用 （ Class I， Level A)； 推 荐 使用 口 服 诺 氟 沙 星 （ 400mg BID） 或 静 脉 使 用 环 丙沙 星 （ 不 能 口 服 服 药 者 ） (Class I， Level A)。 进展 期 肝 硬 化 患 者 首 选 静 脉 使 用 头 孢 三 嗪 （ 1g/d） ，尤 其 在 喹 诺 酮 类 耐 药 菌 高 发 的 中 心 (Class I，Level B )； 特 殊 措 施 一 旦 怀 疑 为 静 脉 曲 张 出 血 ， 应 立 即 给 予 药 物 （ 生长 抑 素 及 其 类 似 物 奥 曲 肽 和 伐 普 肽 ， 特 利 加 压 素 ）治 疗 ， 诊 断 明 确 后 需 持 续 3 5天 (Class I， Level A)； 目 前 对 奥 曲 肽 试 验 进 行 的 荟 萃 分 析 结 果 有 争 议 ，荟 萃 分 析 显 示 其 有 效 作 用 微 不 足 道 。 理 由 为 与 特利 加 压 素 相 比 ， 奥 曲 肽 的 用 药 方 式 会 产 生 快 速 耐受 ， 且 作 用 时 间 极 短 。 不 过 奥 曲 肽 做 为 内 镜 治 疗的 辅 助 治 疗 似 乎 是 有 用 的 。 目 前 没 有 施 他 宁 加 倍 使 用 的 依 据 。 相 关 文 献 100.Corley DA, Cello JP, Adkisson W, KoW-F, Kerlikowske K.Octreotide for acute esophageal variceal bleeding: a metaanalysis.Gastroenterology 2001;120:946954. 101.Gotzsche PC and Hrobjartsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database Syst Rev 2005, CD000193. 102.Escorsell A, Bandi JC, Andreu V, Moitinho E, Garcia-Pagan JC, Bosch J, Rodes J. Desensitization to the effects of intravenous octreotide in cirrhotic patients with portal hypertension.Gastroenterology 2001;120:161169. 103.Baik SK, Jeong PH, Ji SW,Yoo BS, Kim HS, Lee DK,Kwon SO, Kim YJ, Park JW, Chang SJ, Lee SS. Acute hemodynamic effects of octreotide and terlipressin in patients with cirrhosis: a randomized comparison. Am J Gastroenterol 2005;100:631635. 补 救 措 施 应 于 12小 时 内 完 成 EGD来 明 确 诊 断 并 治 疗 静 脉 曲张 出 血 ， 可 用 EVL或 硬 化 疗 法 (Class I， Level A)； TIPS适 用 于 无 法 控 制 的 食 管 静 脉 曲 张 出 血 患 者 ，或 者 经 药 物 和 内 镜 联 合 治 疗 出 血 又 复 发 者 (Class I，LevelC)； 气 囊 填 塞 可 作 为 无 法 控 制 的 出 血 者 的 姑 息 性 （ 临时 ） 措 施 （ 最 多 24小 时 ） ， 以 安 排 更 确 定 疗 效 的治 疗 方 法 （ 如 TIPS或 内 镜 下 治 疗 ） (Class I，Level B ) ； 主 要 内 容 那 些 患 者 推 荐 行 胃 镜 （ EGD） 筛 查 食 管 和胃 静 脉 曲 张 。 如 何 进 行 一 级 预 防 出 血 时 的 治 疗 如 何 进 行 二 级 预 防 胃 底 曲 张 静 脉 破 裂 出 血 的 预 防 和 治 疗 内 镜 治 疗 和 外 科 治 疗 的 界 限 二 级 预 防 从 活 动 性 静 脉 曲 张 出 血 中 存 活 的 肝 硬 化 患 者 ， 需 要 接 受 治疗 以 预 防 静 脉 曲 张 出 血 的 复 发 （ 二 级 预 防 ） (Class I，Level A)； 非 选 择 性 阻 断 剂 加 EVL联 合 治 疗 是 静 脉 曲 张 出 血 二 级 预防 的 最 佳 选 择 (Class I， Level A)； 非 选 择 性 阻 断 剂 应 调 整 到 可 耐 受 的 最 大 剂 量 ， EVL应 每1 2周 重 复 进 行 直 到 静 脉 闭 塞 ， 在 静 脉 闭 塞 后 1 3月 应 第一 次 复 查 EGD， 之 后 每 6 12个 月 复 查 以 检 查 静 脉 曲 张 复发 情 况 (Class I， Level C)； 药 物 和 内 镜 联 合 治 疗 后 仍 然 有 静 脉 曲 张 出 血 复 发 的 Child A 或 B级 患 者 ， 应 该 考 虑 进 行 TIPS。 在 有 专 业 经 验 的 中 心 ，Child A级 患 者 可 考 虑 行 分 流 手 术 (Class I， Level A)； 具 备 其 它 移 植 条 件 的 患 者 需 要 转 至 移 植 中 心 进 行 评 估(Class I， Level C)。 主 要 内 容 那 些 患 者 推 荐 行 胃 镜 （ EGD） 筛 查 食 管 和胃 静 脉 曲 张 。 如 何 进 行 一 级 预 防 出 血 时 的 治 疗 如 何 进 行 二 级 预 防 胃 底 曲 张 静 脉 破 裂 出 血 的 预 防 和 治 疗 内 镜 治 疗 和 外 科 治 疗 的 界 限 胃 底 曲 张 静 脉 破 裂 出 血 的 预 防 和 治 疗 主 要 有 内 镜 治 疗 、 外 科 手 术 、 TIPSS和 放 射 科 治疗 ， 药 物 治 疗 没 有 地 位 。 对 于 胃 底 静 脉 曲 张 出 血 的 患 者 ， 如 果 可 用 的 话 ，首 选 组 织 黏 合 剂 如 氰 基 丙 烯 酸 酯 行 内 镜 下 曲 张 静脉 闭 塞 治 疗 ， 此 外 ， 也 可 选 择 EVL(Class I，LevelB )； 胃 底 静 脉 曲 张 出 血 无 法 控 制 或 者 药 物 和 内 镜 下 联合 治 疗 后 出 血 复 发 的 患 者 ， 应 当 考 虑 TIPS (Class I， Level B )； 有 关 胃 静 脉 曲 张 出 血 处 理 的 文 献 不 如 食 管静 脉 曲 张 出 血 处 理 多 。 因 为 对 照 临 床 试 验非 常 少 ， 所 以 对 于 胃 静 脉 曲 张 出 血 处 理 指南 ， 缺 乏 可 信 性 。 内 镜 治 疗 和 外 科 治 疗 的 界 限（ 1） 内 镜 治 疗 和 外 科 治 疗 的 界 限（ 2） 内 镜 治 疗 和 外 科 治 疗 的 界 限（ 3） 进 一 步 研 究 的 方 向 1、 可 预 测 高 危 静 脉 曲 张 发 生 的 非 侵 入 性 标 志 物 ； 2、 胶 囊 内 镜 在 静 脉 曲 张 及 其 出 血 诊 断 中 的 作 用 ； 3、 HVPG在 指 导 治 疗 方 面 的 作 用 ； 4、 HVPG的 替 代 测 量 方 法 ； 5、 对 HVPG作 用 更 大 的 新 药 物 疗 法 ； 6、 胃 底 静 脉 曲 张 及 其 出 血 的 最 佳 疗 法 ； 结 论 第 一 个 AASLD实 践 指 南 发 表 以 来 的 十 年 间 ，许 多 进 展 已 经 改 变 了 我 们 对 静 脉 曲 张 出 血的 处 理 。 HVPG的 测 量 显 然 已 成 为 临 床 上 重 要 的 诊 断 和 预 测 工 具 。 非 选 择 性 阻 断 剂 在 预 防 食 管 胃 静 脉 曲 张 发 展 方 面 没 有 作 用 ，但 是 对 有 中 等 /大 的 静 脉 曲 张 的 患 者 在 预 防 首 次 静 脉 曲 张 出血 方 面 是 金 标 准 。 内 镜 下 静 脉 曲 张 结 扎 （ EVL） 在 预 防 首 次 静 脉 曲 张 出 血 方面 已 成 为 非 选 择 性 阻 断 剂 的 一 个 替 代 方 法 。 预 防 性 抗 菌 素 应 用 做 为 急 性 出 血 时 的 辅 助 治 疗 被 认 为 是 标准 治 疗 。 药 物 联 合 治 疗 和 EVL加 药 物 治 疗 均 已 证 明 可 有 效 预 防 复 发性 静 脉 曲 张 出 血 。 于 内 科 治 疗 失 败 者 ， TIPS或 外 科 分 流 是非 常 好 的 补 救 性 治 疗 方 法 。 在 下 个 十 年 间 ， 静 脉 曲 张 患 者 的 处 理 可 能 会 随 着 特 异 作 用于 肝 内 循 环 的 其 它 药 物 的 使 用 、 内 镜 技 术 的 改 良 、 更 有 效的 TIPS覆 膜 支 架 和 更 有 效 的 肝 脏 移 植 术 而 得 以 改 善 。