黄疸病脉证并治第十五金匮.ppt

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1、黄 疸 病 脉 证 并 治 第 十 五伤 寒 金 匮 教 研 室张 建 荣 黄 疸 病 脉 证 并 治 第 十 五 概 述 ： 黄 疸 是 以 身 黄 、 目 黄 、 小 便 黄 为 特 征 的 疾 病 。 黄 疸 病 名最 早 见 于 内 经 ， 如 素 问 六 元 正 纪 大 论 云 ： “ 湿 热 相 搏 民 病 黄 疸 ” 。 本 篇 除 黄 疸 病 名 外 ， 又 有 谷 疸 、 酒 疸 、 女 劳 疸 、 黑 疸 之 名 ， 各 有其 突 出 特 征 。 本 篇 论 发 黄 的 产 生 机 制 有 ： 湿 热 发 黄 、 寒 湿 发 黄 、 瘀 血 发 黄 、 饮食 不 节 发 黄

2、 、 嗜 酒 过 度 发 黄 、 女 劳 发 黄 、 火 劫 发 黄 、 燥 结 发 黄 、 虚 劳发 黄 等 。 湿 热 发 黄 是 本 篇 论 述 重 点 ， 根 据 湿 与 热 之 多 少 ， 可 将 湿 热 黄 疸 分为 湿 胜 、 热 胜 、 湿 热 两 胜 。 本 篇 治 法 涉 及 到 汗 、 吐 、 下 、 和 、 温 、 清 、 消 、 补 八 法 ， 但 特 别强 调 “ 诸 病 黄 家 ， 但 利 其 小 便 ” ， 利 小 便 能 使 湿 热 浊 邪 从 小 便 排 出 ， 且 应 时 常 保 持 二 便 通 畅 ， 使 湿 热 积 滞 有 去 路 。 湿 热 瘀 阻

3、发 黄 【 原 文 】 寸 口 脉 浮 而 缓 ， 浮 则 为 风 ， 缓 则 为 痹 。 痹 非 中 风 ， 四 肢苦 烦 ， 脾 色 必 黄 ， 瘀 热 以 行 。 (1) 浮 则 为 风 风 邪 化 热 寸 口 脉 湿 热 相 搏 ， 血 脉 瘀 阻 缓 则 为 痹 湿 邪 内 闭 脾 色 必 黄 ， 瘀 热 以 行 此 阐 述 了 瘀 血 发 黄 的 机 理 ， 因 脾 统 血 而 主肌 肉 四 肢 ， 黄 色 属 脾 ， 湿 热 内 郁 于 脾 ， 不 得 外 出 下 行 ， 则 由 气 分 陷 入血 分 ， 形 成 血 分 瘀 热 ， 又 经 脾 的 转 输 流 布 ， 行 于 肌

4、 表 ， 则 发 为 黄 疸 。故 发 黄 非 惟 独 肝 胆 湿 热 气 郁 ， 脾 经 湿 热 陷 入 血 分 发 黄 ， 亦 是 一 个 主 要方 面 。 从 本 篇 看 ， 虽 然 导 致 发 黄 的 因 素 很 多 ， 但 湿 、 热 （ 毒 ） 、 瘀 是发 黄 的 三 大 主 因 。 idao 【 讨 论 】 医 家 多 重 视 湿 热 发 黄 ， 而 忽 视 仲 景 所 谓 的 瘀 血 发 黄 。 说 文 谓 ： “ 瘀 ， 积 血 也 “ ， 在 血 分 不 可 作 ” 郁 ” 。 “ 瘀 热 ” 即 瘀血 发 黄 ， 伤 寒 论 亦 提 到 “ 瘀 热 ” 发 黄 ， 如

5、236条 云 ： “ 瘀 热 在 里 ，身 必 黄 ， 茵 陈 蒿 汤 主 之 ” ； 262条 云 ： “ 伤 寒 瘀 热 在 里 ， 身 必 黄 ， 麻黄 连 翘 赤 小 豆 汤 主 之 ” 。 对 此 一 般 都 作 “ 郁 热 ” 解 ， 有 片 面 性 ， 只 强调 在 气 分 ， 而 忽 视 了 与 血 分 之 关 系 。 唐 容 川 说 ： “ 凡 气 分 之 热 不 得 称瘀 。 瘀 热 以 行 ， 一 个 瘀 字 ， 便 见 黄 皆 发 于 血 分 ， 故 必 血 分 湿 热 乃发 黄 也 。 ” 张 璐 云 ： “ 以 诸 黄 虽 多 湿 热 ， 然 经 脉 久 病 ， 无

6、 不 瘀 血 阻滞 也 ” ( 张 氏 医 统 卷 九 )。 关 幼 波 说 ： “ 实 践 亦 证 明 ， 如 果 湿 热 羁 留 在 气 分 ， 并 不 一 定出 现 黄 疸 ， 只 有 湿 热 瘀 阻 入 于 血 脉 ， 才 能 产 生 发 黄 （ 见 中 医 专 题 讲座 资 料 汇 编 第 二 集 ） 。 关 氏 总 结 ： “ 阳 黄 的 治 疗 以 清 热 利 湿 为 常 法 ， 重 视 疏 肝 利 水 之 惯 例 ， 以 治 中 焦 为 要 害 ， 突 出 活 血 、 解 毒 、 化 痰 。提 出 ： “治黄必活血，血行黄易却；治黄要解毒，毒解黄易除；治黄要化痰，痰化黄易散。”

7、 火 劫 发 黄 【 原 文 】 师 曰 ： 病 黄 疸 ， 发 热 烦 喘 ， 胸 满 口 燥 者 ， 以 病 发 时 火 劫 其 汗 ， 两热 所 得 。 然 黄 家 所 得 ， 从 湿 得 之 。 一 身 尽 发 热 而 黄 ， 肚 热 ， 热 在 里 ， 当 下 之 。(8) 为 误 用 火 攻 之 热 与 体 内 湿 热 相 合 而 成 。 黄 疸 病 初 起 ， 因 湿 热 搏 结 于 里 ， 营 卫 运 行 不 利 ， 有 类 似 发 热 恶 寒 无 汗 的 外感 表 实 证 者 ， 若 不 详 察 ， 病 发 时 误 用 火 法 劫 夺 其 汗 ， 使 体 内 湿 热 与 外

8、加 之 火邪 相 互 搏 结 ， 湿 热 急 速 燥 化 ， 则 出 现 发 热 身 黄 ， 心 烦 气 喘 ， 胸 满 口 燥 等 症 。两 热 相 合 ， 湿 邪 遏 郁 ， 陷 入 血 分 ， 血 气 流 溢 ， 则 一 身 尽 发 热 而 黄 。 肚 热 ， 热 在 里 ， 当 下 之 本 证 热 势 弛 张 ， 热 源 在 里 ， 故 腹 中 热 尤 为 突 出 ，虽 有 湿 ， 但 已 燥 化 ， 燥 化 必 有 结 滞 ， 故 可 用 攻 下 之 法 ， 以 通 腑 泻 实 。 可 用 大黄 硝 石 汤 ， 或 栀 子 大 黄 汤 加 减 。 本 条 提 到 5个 热 字 ， 亦

9、 说 明 热 盛 ， 热 盛 亦 可 转 化 为 毒 。 中 医 认 为 ： 热 之 渐 ，谓 之 火 ， 火 之 甚 ， 谓 之 毒 。 但 黄 疸 病 的 形 成 ， 毕 竟 与 湿 有 关 ， 因 此 ， 仲 景 特 别 指 出 ： “ 然 黄 家 所 得 ，从 湿 得 之 。 ” 【 讨 论 】 伤 寒 论 111条 ： ” 太 阳 病 中 风 ， 以 火 劫 发 汗 ， 邪 风 被 火 热 ， 血 气 流 溢 ， 失 其 常 度 ， 两 阳 相 熏 灼 ， 其 身 发 黄 。 有 认 为 “ 以 病 发 时 火 劫 其 汗 ，两 热 所 得 ” 。 “ 以 病 发 时 ” 指 太 阳

10、 中 风 发 作 时 。 寒 湿 发 黄 【 原 文 】 阳 明 病 ， 脉 迟 者 ， 食 难 用 饱 ， 饱 则 发 烦 头 眩 ， 小 便 必 难 ，此 欲 作 谷 疸 。 虽 下 之 ， 腹 满 如 故 ， 所 以 然 者 ， 脉 迟 故 也 。 （ 3） 黄 疸 病 ， 小 便 色 不 变 ， 欲 自 利 ， 腹 满 而 喘 ， 不 可 除 热 ， 热 除 必 哕 。 哕者 ， 小 半 夏 汤 主 之 。 方 见 痰 饮 中 。 (20) 为 阳 明 湿 热 谷 疸 从 寒 而 化 ， 转 为 太 阴 寒 湿 证 。 食 难 用 饱 ， 即 太 阴脾 气 虚 寒 ， 运 化 无 力

11、， 若 稍 进 饮 食 则 留 滞 于 中 ， 不 能 腐 熟 运 化 ， 故 发生 烦 闷 ， 腹 满 。 湿 浊 上 逆 ， 阻 遏 清 阳 ， 故 头 眩 ； 湿 浊 下 流 ， 气 化 失 职 ，故 小 便 难 。 腹 满 与 脉 迟 均 为 脾 气 虚 寒 之 征 。 治 宜 温 中 阳 ， 散 寒 湿 。 方 药 可 用 人 参 汤 加 茵 陈 ， 或 四 逆 汤 加 茵 陈 。 因 属 虚 寒 证 ， 若 误 用攻 下 ， 腹 满 不 但 不 减 ， 且 有 加 重 之 可 能 。 三 疸 证 候 【 原 文 】 趺 阳 脉 紧 而 数 ， 数 则 为 热 ， 热 则 消 谷 ，

12、 紧 则 为 寒 ， 食 即 为 满 。 尺脉 浮 为 伤 肾 ， 趺 阳 脉 紧 为 伤 脾 。 风 寒 相 搏 ， 食 谷 即 眩 ， 谷 气 不 消 ， 胃 中 苦 浊 ，浊 气 下 流 ， 小 便 不 通 ， 阴 被 其 寒 ， 热 流 膀 胱 ， 身 体 尽 黄 ， 名 曰 谷 疸 。 心 中 懊 憹 而 热 ， 不 能 食 ， 时 欲 吐 ， 名 曰 酒 疸 。 额 上 黑 ， 微 汗 出 ， 手 足 中 热 ， 薄 暮 即 发 ， 膀 胱 急 ， 小 便 自 利 ， 名 曰 女 劳 疸 ；腹 如 水 状 不 治 。 (2) 谷 疸 ： 谷 疸 指 发 病 与 饮 食 水 谷 有

13、关 ， 以 身 体 尽 黄 ， 食 谷 即 眩 ， 谷 气 不 消 ，胃 中 苦 浊 ， 小 便 不 通 ， 脉 紧 而 数 为 主 要 症 状 。 本 证 为 脾 湿 与 胃 热 相 互 搏 结 ， 郁 蒸 发 黄 。 胃 腑 有 邪 热 ， 则 消 谷 善 饥 ， 脉 数 ； 脾 脏 有 寒 湿 ， 运 化 无 力 ， 则 腹 中 胀 满 ，脉 紧 。 湿 热 相 合 ， 壅 滞 中 焦 ， 脾 胃 运 化 严 重 受 碍 ， 则 谷 气 不 消 ， 若 再 进 水 谷 ， 则湿 热 更 甚 而 上 冲 ， 故 头 眩 。 湿 热 与 谷 气 相 搏 于 胃 ， 故 胃 中 苦 浊 。 湿

14、 热 下 流 膀 胱 ， 气 化 不 利 ， 小 便 不 通 ， 湿 热 无 从 排 出 ， 于 是 熏 蒸 于 皮 肤 而发 黄 。 酒 疸 ： 酒 疸 即 发 病 与 嗜 酒 过 度 有 关 ， 以 心 中 懊 憹 为 主 症 。 为 嗜 酒 过 度 ， 致 湿 热 内 蕴 所 致 。 酒 为 膏 粱 厚 味 ， 易 酿 湿 生 热 。 女 劳 疸 ： 女 劳 疸 即 发 病 与 房 劳 伤 肾 有 关 ； 或 黄 疸 久 治 不 愈 所 致 。 本 证 以 额 上 黑 与 小 便 自 利 为 特 征 。 若 病 重 ， 或 病 至 后 期 ， 则 出 现 腹 如水 状 。 多 由 房 劳

15、 过 度 ， 损 伤 肾 气 ； 或 疸 病 日 久 不 愈 ， 耗 及 肾 气 。 色 黑 为 肾之 本 色 外 显 ， 且 额 上 黑 为 肾 病 之 特 征 ， 如 灵 枢 五 阅 五 使 云 ：“ 肾 病 者 ， 颧 与 颜 黑 (额 又 曰 颜 )”； 金 匮 明 确 指 出 ： “ 色 黑 为 劳 ” ，故 额 上 黑 与 肾 、 与 劳 有 一 定 关 系 。 肾 为 水 火 之 脏 ， 阳 气 之 根 ， 阳 虚 火 衰 ， 则 水 寒 内 盛 ， 血 脉 失 之 温养 ， 经 脉 拘 急 ， 血 行 不 畅 ， 肾 色 外 露 ， 故 面 部 出 现 黑 黯 色 。 小 便

16、自 利 ，既 说 明 为 肾 虚 所 致 ， 又 排 除 了 女 劳 疸 非 湿 热 引 起 。 日 久 肾 病 及 脾 ， 致脾 肾 两 损 者 ， 则 出 现 腹 如 水 状 等 症 。 三 疸 鉴 别 ： 谷 疸 食 谷 即 眩 小 便 不 利 而 赤 （ 湿 热 ） 。 酒 疸 心 中 懊 憹 女 劳 疸 额 上 黑 ， 小 便 自 利 。 黑 疸 ： 黑 疸 是 由 其 他 疸 证 转 化 而 来 ， 多 为 瘀 血 所 致 ， 以 目 青 面 黑 ， 大便 正 黑 为 特 征 。 【 原 文 】 酒 疸 下 之 ， 久 久 为 黑 疸 ， 目 青 面 黑 ， 心 中 如 噉 蒜 虀

17、 状 ，大 便 正 黑 ， 皮 肤 爪 之 不 仁 ， 其 脉 浮 弱 ， 虽 黑 微 黄 ， 故 知 之 。 (7) 酒 疸 误 下 成 黑 疸 【 主 症 】 目 青 面 黑 ， 但 虽 黑 而 微 黄 ， 心 中 有 灼 热 感 ， 大 便 正 黑 ，皮 肤 搔 之 不 仁 ， 脉 浮 弱 。 【 病 因 病 机 】 酒 疸 虽 有 可 下 证 ， 但 本 病 证 由 于 攻 下 不 当 ， 使 正 气虚 弱 ， 湿 热 内 陷 血 分 ， 血 行 瘀 滞 ， 血 分 瘀 热 熏 蒸 日 久 ， 行 于 体 表 而 成黑 疸 。 肝 肾 同 病 ， 血 脉 瘀 滞 ， 气 血 不 能 外

18、 荣 ， 则 目 青 面 黑 ， 皮 肤 搔 之不 仁 。 瘀 热 内 积 ， 脉 络 损 伤 ， 瘀 血 流 滞 于 肠 腑 ， 则 大 便 正 黑 。 因 是 酒疸 误 治 转 为 黑 疸 ， 故 虽 目 青 面 黑 ， 而 仍 稍 带 黄 色 ， 心 中 有 灼 热 感 的 湿热 现 象 还 存 在 。 本 证 总 的 病 情 是 湿 热 上 熏 未 尽 解 ， 而 血 分 已 伤 ， 血 脉 不 充 ， 故 脉浮 弱 。 【 治 法 】 活 血 消 瘀 ， 清 热 利 湿 。 【 方 药 】 可 用 硝 石 矾 石 散 与 栀 子 大 黄 汤 合 方 化 裁 治 疗 。 【 现 代 应

19、 用 】 中 医 认 为 ： “ 久 病 必 瘀 ” ， 故 慢 性 肝 炎 的 “ 血 瘀 ”较 急 性 黄 疸 型 肝 炎 明 显 。 因 而 对 急 性 黄 疸 型 肝 炎 ， 除 传 统 的 清 热 利 湿退 黄 外 ， 应 重 视 活 血 药 的 使 用 ， 从 而 降 低 血 液 黏 滞 度 ， 改 善 微 循 环 ，缩 短 疗 程 。 上 海 中 医 学 院 附 属 龙 华 医 院 张 玮 等 以 活 血 化 瘀 为 主 的 基 本方 (丹 参 、 赤 芍 、 制 军 、 郁 金 、 穿 山 甲 、 炙 鳖 甲 、 苦 参 、 生 甘 草 等 )，随 证 加 减 治 疗 慢 性

20、肝 炎 150例 ， 治 愈 69 ， 好 转 21 ， 总 有 效 率 90 。姜 春 华 用 下 瘀 血 汤 加 味 ， 辅 以 安 体 舒 通 治 疗 肝 硬 化 17例 ， 效 果 满 意 。处 方 ： 生 大 黄 、 桃 仁 、 土 元 、 红 花 、 当 归 、 赤 芍 、 炮 山 甲 、 黄 芪 、 党参 、 茯 苓 、 白 术 、 甘 草 。 山 西 中 医 研 究 所 李 文 彪 认 为 肝 硬 化 后 期 的 腹 水 与 阴 虚 并 存 ， 应“ 治 病 求 本 从 瘀 ， 退 水 养 阴 从 脾 。 ” 喻 森 山 .肝 病 研 治 新 进 展 概 述 .北 京 中 医

21、， 1993， 1 ： 42 黄 疸 证 治 谷 疸 -湿 热 俱 胜 【 原 文 】 谷 疸 之 为 病 ， 寒 热 不 食 ， 食 即 头 眩 ， 心 胸 不 安 ， 久 久 发 黄 为 谷 疸 ， 茵 陈 蒿汤 主 之 。 (13) 【 主 症 】 寒 热 不 食 ， 食 即 头 眩 ， 心 胸 不 安 ， 腹 满 ， 小 便 不 利 而 黄 赤 ， 久 久 发 黄 为 谷疸 。 【 病 因 病 机 】 为 湿 热 蕴 结 脾 胃 ， 郁 蒸 发 黄 。 湿 热 交 蒸 于 脾 胃 ， 脾 为 营 之 源 ， 胃 为 卫之 本 ， 营 卫 之 源 壅 塞 不 利 ， 故 寒 热 不 食

22、， 但 非 外 感 寒 热 ； 谷 疸 若 强 进 饮 食 ， 必 更 伤 脾 胃 ，加 重 湿 热 ， 湿 热 之 邪 ， 不 能 下 行 从 小 便 排 出 ， 反 而 上 冲 ， 所 以 食 谷 即 眩 ， 心 胸 不 安 ； 湿热 瘀 壅 滞 于 中 ， 肝 胆 疏 泄 失 职 ， 则 腹 满 ； 若 湿 热 瘀 熏 蒸 日 久 ， 胆 汁 外 溢 ， 即 发 黄 为 谷 疸 。 【 治 法 】 清 泄 湿 热 ， 活 血 逐 瘀 。 【 方 药 】 茵 陈 蒿 汤 茵 陈 清 热 利 湿 退 黄 栀 子 清 泄 三 焦 湿 热 此 二 味 药 能 使 湿 热 从 小 便 排 泄 ；

23、大 黄 荡 涤 胃 肠 积 滞 ， 并 能 凉 血 解 毒 、 逐 瘀 活 血 ， 使 瘀 热 从 大 便 排 泄 。 三 药 合 用 则 二 便 通 调 ， 湿 热 瘀 则 不 会 滞 留 。 方 后 云 ： “ 小 便 当 利 ， 尿 入 皂 角 汁 状 ， 色 正 赤 ， 一 宿 腹 减 ， 黄 从 小 便 去 也 ” ， 即 服药 效 验 之 兆 。 若 热 胜 于 湿 ， 里 无 结 滞 ， 证 见 心 烦 ， 懊 憹 ， 口 渴 ， 舌 红 苔 黄 等 ， 可 用 伤 寒 论 栀子 柏 皮 汤 (肥 栀 子 、 甘 草 、 黄 柏 )治 疗 。 酒 疸 -热 盛 于 湿 【 原 文

24、 】 心 中 懊 憹 而 热 ， 不 能 食 ， 时 欲 吐 ， 名 曰 酒 疸 。 (2) 夫 病 酒 黄 疸 ， 必 小 便 不 利 ， 其 候 心 中 热 ， 足 下 热 ， 是 其 证 也 。 (4) 酒 黄 疸 者 ， 或 无 热 ， 靖 言 了 了 ， 腹 满 欲 吐 ， 鼻 燥 ； 其 脉 浮 者 先 吐 之 ， 沉 弦者 先 下 之 。 （ 5) 酒 疸 ， 心 中 热 ， 欲 吐 者 ， 吐 之 愈 。 (6) 酒 黄 疸 ， 心 中 懊 憹 或 热 痛 ， 栀 子 大 黄 汤 主 之 。 （ 15） 【 主 症 】 心 中 懊 憹 而 热 或 热 痛 ， 不 能 食 ， 时

25、 欲 吐 ， 小 便 不 利 ， 足 下 热 。 或 心 中 无 热 ， 靖 言 了 了 ， 或 以 腹 满 ， 鼻 燥 ， 欲 吐 ， 脉 浮 为 主 症 ； 或 以 腹满 ， 鼻 燥 ， 脉 沉 弦 为 主 症 。 【 病 因 病 机 】 为 嗜 酒 过 度 ， 致 湿 热 内 蕴 所 致 。 酒 为 膏 粱 厚 味 ， 易 酿 湿 生 热 。 若 嗜 酒 过 度 ， 湿 热 内 蕴 脾 胃 ， 扰 及 于 心 ， 则 心 中 懊 憹 而 热 。 若 热 壅 气 滞则 心 中 热 痛 。 湿 热 使 脾 胃 升 降 受 阻 ， 则 不 能 食 ， 时 欲 吐 。 湿 热 下 流 ， 气 化

26、 不行 ， 则 小 便 不 利 ， 足 下 热 。 若 湿 热 郁 滞 胃 肠 ， 而 未 扰 及 心 神 者 ， 即 见 神 情 安 静 ， 语 言 不 乱 ， 若 以 腹满 ， 鼻 燥 ， 欲 吐 ， 脉 浮 为 主 症 ， 是 病 势 趋 于 上 ； 若 以 腹 满 ， 鼻 燥 而 脉 沉 弦 为主 症 ， 是 病 势 趋 向 于 下 。 【 治 法 】 若 以 心 中 热 为 主 ， 用 清 心 泻 热 法 。 若 病 邪 偏 上 ， 用 催 吐 法 ， 方选 瓜 蒂 散 方 (见 宿 食 病 中 )； 若 病 邪 偏 下 ， 用 攻 下 法 ， 方 选 大 黄 硝 石 汤 。 【 方

27、 药 】 栀 子 大 黄 汤 （ 酒 疸 主 方 ） 【 方 析 】 栀 子 大 黄 汤 方 中 栀 子 、 豆 豉 清 心 除 烦 ； 大 黄 、 枳 实 泻 胃 肠 瘀 热积 滞 ， 导 引 邪 热 下 行 。 女 劳 疸 -肾 虚 瘀 热 【 原 文 】 黄 家 日 晡 所 发 热 ， 而 反 恶 寒 ， 此 为 女 劳 得 之 ； 膀 胱 急 ，少 腹 满 ， 身 尽 黄 ， 额 上 黑 ， 足 下 热 ， 因 作 黑 疸 ， 其 腹 胀 如 水 状 ， 大 便必 黑 ， 时 溏 ， 此 女 劳 之 病 ， 非 水 也 。 腹 满 者 难 治 。 硝 石 矾 石 散 主 之 。(14)

28、 女 劳 疸 转 为 黑 疸 夹 有 瘀 血 湿 热 的 证 治 【 主 症 】 日 晡 所 反 恶 寒 ， 身 尽 黄 ， 额 上 黑 ， 膀 胱 急 ， 少 腹 满 ， 足下 热 ， 因 作 黑 疸 ， 其 腹 胀 如 水 肿 状 ， 大 便 必 黑 ， 时 溏 。 若 病 至 后 期 ，出 现 水 胀 腹 满 者 ， 预 后 不 良 。 【 病 因 病 机 】 由 女 劳 疸 肾 虚 内 热 日 久 发 展 成 瘀 血 湿 热 兼 夹 之 黑 疸 。 肾 气 虚 弱 ， 则 卫 阳 必 亦 虚 ， 加 之 日 晡 时 阳 消 阴 长 ， 故 日 晡 形 寒 畏冷 较 突 出 。 脏 腑

29、经 脉 失 之 肾 气 煦 养 ， 故 膀 胱 急 ， 少 腹 满 。 （ 瘀 血 是 “ 腹 不 满其 人 言 我 满 ” ) 瘀 血 湿 热 及 肾 虚 内 热 熏 蒸 ， 故 身 尽 黄 ， 额 上 黑 ， 足 下 热 。 若 湿 热 灼 伤 血 脉 ， 瘀 血 内 阻 ， 流 注 肠 道 ， 转 为 黑 疸 ， 故 见 腹 胀 如水 状 ， 大 便 必 黑 ， 时 溏 。 若 病 至 后 期 ， 出 现 水 肿 腹 满 ， 为 脾 肾 俱 伤 ， 故 预 后 不 良 。 【 治 法 】 消 瘀 化 湿 。 【 方 药 】 硝 石 矾 石 散 ： 针 对 瘀 血 湿 热 而 设 。 硝

30、石 味 苦 辛 大 寒 而 咸 ， 入 血 分 ， 可 清 瘀 热 ， 消 瘀 血 ， 又 能 兼 利 湿 邪 ； 矾 石 性 酸 味 寒 ， 入 气 分 ， 可 清 热 燥 湿 止 血 。 大 麦 粥 汁 调 服 ， 取 其 甘 平 调 中 保 养 胃 气 ， 并 防 硝 石 、 矾 石 伤 胃 耗 血 。 方 后 云 ： “ 病 随 大 小 便 去 ， 小 便 正 黄 ， 大 便 正 黑 ， 是 候 也 。 ” 此乃 服 药 后 湿 热 与 瘀 血 排 泄 外 出 之 征 象 。 【 参 考 】 据 本 草 纲 目 云 ： 硝 石 味 苦 辛 大 寒 而 咸 ， 能 除 五 脏 积热 ，

31、推 陈 致 新 ， 特 长 攻 逐 胞 宫 精 室 之 瘀 热 ， 且 咸 寒 入 血 能 软 坚 开 结 ，兼 能 使 湿 从 二 便 排 出 。 黄 疸 -热 胜 里 实 【 原 文 】 黄 疸 腹 满 ， 小 便 不 利 而 赤 ， 自 汗 出 ， 此 为 表 和 里 实 ， 当下 之 ， 宜 大 黄 硝 石 汤 。 (19) 【 主 症 】 腹 满 ， 自 汗 出 ， 小 便 不 利 而 赤 。 此 腹 满 ， 必 为 腹 部 与 胁下 胀 满 ， 或 疼 痛 拒 按 ， 大 便 秘 结 。 【 病 因 病 机 】 “ 此 为 表 和 里 实 ” ， 即 表 邪 已 解 ， 邪 热 传

32、 里 ， 里 热瘀 积 成 实 。 热 邪 入 里 伤 津 ， 肠 腑 中 糟 粕 与 热 邪 相 结 ， 腑 气 不 通 ， 故 腹满 ， 大 便 秘 结 ； 里 热 熏 蒸 ， 故 自 汗 出 ； 湿 热 瘀 搏 结 而 燥 化 ， 故 小 便 不利 而 赤 。 【 治 法 】 攻 下 瘀 热 ， 通 腑 泻 实 。 此 证 既 有 汗 出 ， 又 有 里 实 ， 宜 于早 下 ， 否 则 汗 出 津 伤 ， 则 燥 结 愈 甚 。 【 方 药 】 大 黄 硝 石 汤 ： 栀 子 、 黄 柏 清 泄 湿 热 ； 大 黄 、 硝 石 攻 下 瘀 热 积 滞 。 本 方 能 使 热 清 便 通

33、 ， 湿 利 瘀 消 黄 退 。 此 方 湿 、 热 、 瘀 、 燥 俱 除 之功 ， 有 别 于 承 气 辈 。 黄 疸 -湿 胜 于 热 【 原 文 】 黄 疸 病 ， 茵 陈 五 苓 散 主 之 。 一 本 云 茵 陈 汤 及 五 苓 散 并 主之 。 (18) 【 主 症 】 全 身 面 目 皆 黄 ， 可 伴 见 形 寒 发 热 ， 腹 部 胀 满 ， 倦 怠 纳 呆 ，恶 心 欲 呕 ， 口 渴 少 饮 ， 小 便 色 黄 而 不 利 ， 舌 淡 胖 苔 滑 润 而 略 黄 。 【 病 因 病 机 】 为 湿 热 相 互 搏 结 ， 而 湿 邪 偏 胜 。 湿 热 遏 阻 脾 胃

34、， 熏蒸 于 肌 肤 ， 故 见 全 身 面 目 皆 黄 ， 腹 部 胀 满 ， 倦 怠 少 食 ， 恶 心 欲 呕 ， 舌淡 胖 苔 滑 而 略 黄 。 因 湿 胜 热 轻 ， 故 口 渴 少 饮 。 湿 热 下 注 膀 胱 ， 膀 胱 不能 气 化 而 出 ， 故 小 便 黄 而 不 利 。 湿 热 内 郁 ， 营 卫 不 利 ， 则 形 寒 发 热 。 【 治 法 】 清 利 湿 热 。 【 方 药 】 茵 陈 五 苓 散 【 方 析 】 方 中 茵 陈 苦 寒 清 热 ， 利 湿 退 黄 ； 五 苓 散 淡 渗 水 湿 ， 并 能通 调 营 。 本 方 可 用 于 黄 疸 初 起 ，

35、水 湿 内 郁 ， 兼 有 表 证 。 【 讨 论 】 本 篇 治 疗 湿 热 黄 疸 有 4方 ， 但 各 方 适 应 证 不 尽 相 当 。 茵 陈 蒿 汤 湿 热 俱 胜 ； 茵 陈 五 苓 散 湿 胜 于 热 ； 栀 子 大 黄 汤 、 大 黄 硝 石 汤 热 胜 于 湿 ， 前 者 以 清 心 除 烦 为 主 ， 后 者 以 通 腑 泻 实 为 主 。 湿 热 黄 疸 鉴 别 ： 湿 热 俱 胜 者 ： 舌 苔 黄 腻 ， 心 胸 烦 闷 ， 小 便 短 赤 。 湿 胜 于 热 者 ： 舌 苔 白 腻 ， 倦 怠 少 食 （ 纳 呆 ） ， 恶 心 呕 吐 ； 热 胜 于 湿 者 ：

36、 舌 苔 黄 燥 ， 口 渴 心 烦 ， 小 便 短 赤 。 茵 陈 蒿 汤 、 栀 子 大 黄 汤 、 大 黄 硝 石 汤 三 方 均 有 大 黄 ， 大 黄 既 能 通 腑 泻热 ， 又 能 活 血 逐 瘀 ； 茵 陈 五 苓 散 有 桂 枝 ， 可 活 血 通 脉 。 大 黄 、 桂 枝 虽 然 药 仅 2味 ， 但 反 映 了 活 血 逐 瘀 法 在 黄 疸 病 中 应 用 ， 临 床 可 随 机 加 桃 仁 、 赤 芍 、 丹 参 、郁 金 等 活 血 药 。 附 ： 陆 氏 治 疗 乙 肝 三 法 ， 以 供 临 床 参 考 ： 疏 肝 健 脾 ， 清 泄 湿 毒 ； 滋养 肝 肾

37、 ， 清 泄 湿 毒 ； 活 血 化 瘀 ， 清 泄 湿 毒 。 清 泄 湿 毒 贯 穿 于 三 法 之 中 ， 该法 具 有 抑 制 乙 肝 病 毒 和 祛 除 病 毒 之 抗 原 物 质 。 陆 氏 择 药 主 张 ： 疏 肝 不 可 太 过 ，补 脾 不 可 太 壅 ， 祛 瘀 不 可 太 破 。 又 主 张 养 阴 不 可 太 滋 腻 ， 清 热 不 可 太 苦 寒 ， 泄 湿 不 可 太 分 利 。 实 属 经 验 之 谈 。 陆 少 武 .陆 机 治 疗 慢 性 乙 肝 三 法 .江 苏 中 医 ，2001， 22（ 5） ： 9 黄 疸 -表 虚 不 固 【 原 文 】 诸 病

38、黄 家 ， 但 利 其 小 便 ； 假 令 脉 浮 ， 当 以 汗 解 之 ， 宜 桂枝 加 黄 芪 汤 主 之 。 方 见 水 气 病 中 。 (16) 【 主 症 】 诸 病 黄 家 ， 伴 发 热 恶 风 ， 自 汗 ， 脉 浮 等 症 。 【 病 因 病 机 】 为 黄 疸 病 初 起 ， 营 卫 不 和 ， 卫 气 虚 弱 ， 湿 郁 肌 表 。发 热 恶 风 、 脉 浮 即 湿 邪 郁 表 ， 营 卫 不 和 。 汗 出 是 营 卫 不 和 与 卫 虚 不 固的 共 同 特 征 ， 但 非 湿 热 熏 蒸 之 汗 出 。 【 治 法 】 调 和 营 卫 ， 益 气 除 湿 。 【

39、方 药 】 桂 枝 加 黄 芪 汤 ： 方 药 组 成 见 水 气 病 中 。 【 方 析 】 方 中 桂 枝 汤 调 和 营 卫 ， 解 肌 祛 邪 ； 加 黄 芪 鼓 舞 卫 气 ， 托邪 外 出 。 本 方 适 用 于 黄 疸 初 期 湿 郁 肌 表 而 无 内 热 者 。 若 表 实 无 汗 ， 内 有 湿 热 者 可 用 伤 寒 论 麻 黄 连 轺 赤 小 豆 汤 (麻黄 、 连 轺 、 杏 仁 、 赤 小 豆 、 大 枣 、 生 梓 白 皮 、 生 姜 、 甘 草 )治 疗 。 黄 疸 -肝 邪 犯 胃 【 原 文 】 诸 黄 ， 腹 痛 而 呕 者 ， 宜 柴 胡 汤 。 必 小

40、 柴 胡 汤 ， 方 见 呕 吐中 。 (21) 【 主 症 】 诸 黄 ， 腹 痛 而 呕 。 可 伴 往 来 寒 热 ， 胸 胁 苦 满 ， 或 伴 见 大便 秘 结 等 症 。 【 病 因 病 机 】 诸 黄 为 邪 郁 肝 胆 ， 肝 气 疏 泄 不 利 ， 胆 汁 外 溢 。 肝 胆邪 气 侵 犯 脾 胃 ， 则 腹 痛 而 呕 。 若 邪 郁 肝 胆 经 脉 ， 则 伴 见 胸 胁 苦 满 ， 往来 寒 热 。 若 邪 热 深 入 胃 肠 与 燥 屎 相 结 ， 则 伴 见 大 便 秘 结 。 【 治 法 】 和 调 肝 胆 ， 清 解 邪 热 。 【 方 药 】 柴 胡 汤 ：

41、即 小 柴 胡 汤 、 或 大 柴 胡 汤 。 【 方 析 】 小 柴 胡 汤 ： 适 用 邪 郁 肝 胆 经 脉 症 状 较 著 者 。 方 中 柴 胡 疏 泄 肝 胆 经 脉 ； 黄 芩 清 除 邪 热 ； 生 姜 、 半 夏 、 甘 草 、 人参 、 大 枣 顾 脾 和 胃 止 呕 ， 扶 正 祛 邪 。 大 柴 胡 汤 ： 即 小 柴 胡 汤 去 人 参 甘 草 加 大 黄 、 枳 实 而 成 。 适 用 邪 郁 肝 胆 经 脉 并 见 热 结 胃 肠 者 。 方 中 用 小 柴 胡 汤 清 解 肝 胆 经脉 邪 热 ， 因 已 有 热 结 ， 故 去 人 参 、 甘 草 ， 而 加

42、大 黄 、 枳 实 以 通 腑 泻 实 。 黄 疸 -胃 肠 燥 瘀 【 原 文 】 诸 黄 ， 猪 膏 发 煎 主 之 。 （ 17） 【 主 症 】 诸 黄 ， 少 腹 急 满 ， 大 便 秘 结 ， 可 见 肤 色 萎 黄 ， 目 多 不 黄 ， 饮 食 不消 等 。 【 病 因 病 机 】 为 津 枯 燥 结 而 兼 有 瘀 血 阻 滞 。 本 证 湿 热 基 本 已 去 。 或 由 湿 热经 久 化 燥 ， 出 现 津 枯 燥 屎 内 结 及 瘀 血 阻 滞 。 此 乃 内 不 足 以 濡 养 脏 腑 ， 外 不 足以 润 泽 肌 肤 的 虚 黄 瘀 燥 病 证 。 【 治 法 】

43、补 虚 润 燥 ， 逐 瘀 通 便 。 【 方 药 】 猪 膏 发 煎 【 方 析 】 方 中 猪 膏 补 津 液 ， 消 枯 燥 ， 通 秘 结 ， 利 血 脉 ， 消 瘀 血 ， 散 结 滞 。二 药 合 用 ， 使 胃 肠 津 液 充 足 。 气 血 流 畅 ， 大 便 通 调 ， 黄 从 小 便 而 去 。 黄 疸 -虚 劳 萎 黄 【 原 文 】 男 子 黄 ， 小 便 自 利 ， 当 与 虚 劳 小 建 中 汤 。 方 见 虚 劳 中 。 (22) 【 主 症 】 男 子 黄 ， 小 便 自 利 。 本 证 面 色 以 萎 黄 不 华 为 特 征 ， 可 伴 乏 力 懒 言 ，食 后 腹 胀 ， 舌 淡 苔 薄 ， 脉 细 弱 等 症 。 【 病 因 病 机 】 在 黄 疸 后 期 ， 湿 热 已 去 ， 而 脾 胃 虚 弱 ， 气 血 化 生 不 足 ， 即 见面 色 萎 黄 不 华 ， 小 便 自 利 等 症 ； 或 为 其 他 原 因 导 致 气 血 虚 损 ， 血 不 外 荣 ， 亦可 见 面 色 萎 黄 ， 皮 肤 枯 黄 不 润 等 现 象 。 【 治 法 】 甘 温 建 中 ， 开 发 化 源 。 【 方 药 】 小 建 中 汤