精神分裂症.ppt

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1、第 七 章 精 神 分 裂 症 及 其 他 精 神 病 性 障 碍 课 时 安 排 ： 2节教 学 课 型 ： 理 论 课教 学 目 的 要 求 ： 掌 握 : 掌 握 精 神 分 裂 症 概 念 、 主 要 临 床 特 征 及 诊 治 原 则 熟 悉 :熟 悉 其 病 因 与 发 病 机 制 了 解 :精 神 分 裂 症 分 类 教 学 重 点 与 教 学 难 点 重 点 :掌 握 精 神 分 裂 症 的 临 床 表 现 、 各 型特 点 诊 断 和 鉴 别 诊 断 、 治 疗 原 则 。 难 点 :在 今 后 的 临 床 工 作 中 能 及 时 发 现 和识 别 精 神 分 裂 症 ， 并

2、 能 提 供 合 理 的 干 预 措施 。 教 学 方 法 ： 课 堂 讲 授 、 结 合 临 床 病 案 讨 论教 学 手 段 ： 多 媒 体 教 学 精 神 分 裂 症 是 一 组 病 因 未 明 的 精 神 疾 病 ， 具 有 思 维 、情 感 、 行 为 等 多 方 面 的 障 碍 ， 以 精 神 活 动和 环 境 不 协 调 为 特 征 。 通 常 意 识 清 晰 、 智 能 良 好 。 多 起 病 于 青 壮 年 （ 成 年 早 期 ） ， 缓 慢 起 病 ，病 程 迁 延 ， 有 慢 性 化 倾 向 和 衰 退 的 可 能 ，有 50%的 病 人 曾 试 图 自 杀 ， 10%病

3、 人 最 终 死于 自 杀 ， 病 人 遭 受 意 外 伤 害 的 几 率 也 高 于常 人 ， 但 部 分 病 人 可 保 持 痊 愈 或 基 本 痊 愈状 态 。 一 、 流 行 病 学国 际 情 况 1、 发 展 中 国 家 的 平 均 患 病 率 低 于 发 达国 家 。 2、 发 病 时 间 1525岁 。 3、 个 人 生 活 痛 苦 和 混 乱 。 我 国 情 况 在 成 年 人 口 中 的 终 生 患 病 率 为 1%左 右 。 1.城 市 高 于 农 村 ： 1982年 ， 国 内 12地 区 调 查 显 示 ：城 市 居 民 时 点 患 病 率 为 6.06 ， 农 村 为

4、 3.42 ；总 患 病 率 （ 包 括 已 愈 和 未 愈 者 ） 城 市 为 7.11 ，农 村 为 4.26 。 2.与 家 庭 经 济 水 平 负 相 关 ： 1982年 调 查 显 示 ： 经济 水 平 低 的 居 民 平 均 患 病 率 为 10.16 ， 经 济 水平 高 的 为 4.75 。 最 低 社 会 阶 层 的 患 病 率 最 高 ；无 职 业 的 人 群 患 病 率 明 显 高 于 在 业 人 群 。 3.女 性 高 于 男 性 ： 12地 区 协 作 调 查 资 料 表 明 ：女 性 总 患 病 率 为 7.07 ， 男 性 为 4.33 。 以 35岁以 上 年

5、龄 组 明 显 ， 男 女 之 比 为 1:1.6。 历 史 1857年 法 国 科 学 家 Morel首 先 报 到 1874年 Kahlbaum提 出 了 紧 张 症 1911年 瑞 士 精 神 病 学 家 Bleuler提 出 “ 精 神分 裂 症 ” 4A症 状 。 联 想 障 碍 情 感 异 常 矛 盾 意 向 内 向 性 二 、 病 因 和 发 病 机 制 （ 一 ） 遗 传 因 素 ： 1. 精 神 分 裂 症 患 者 亲 属 中 的 患 病 率 比 一 般居 民 高 得 多 ， 与 病 人 的 血 缘 关 系 越 近 ， 患病 率 越 高 。 2.孪 生 子 研 究 3.寄 养

6、 子 研 究 4. 分 子 遗 传 学 研 究 ： 英 国 Sherrington （ 二 ） 神 经 病 理 学 及 大 脑 结 构 的 异 常 中 前 颞 叶 （ 海 马 、 嗅 外 皮 质 、 海 马 旁回 ） 存 在 脑 组 织 萎 缩 ， 额 叶 也 有 类 似 表 现 。 CT,MRI研 究 发 现 30%40%精 神 分 裂 症病 人 有 脑 室 扩 大 或 沟 回 增 宽 等 其 他 脑 结 构异 常 。 （ 三 ） 神 经 生 化 方 面 异 常 ： 1. 中 枢 多 巴 胺 功 能 亢 进 假 说 ： 2. 5羟 色 胺 假 说 ： 3. 氨 基 酸 类 神 经 递 质 假

7、 说 ：（ 四 ） 躯 体 生 物 学 因 素（ 五 ） 社 会 心 理 因 素 三 、 临 床 表 现 （ 一 ） 前 驱 期 症 状 1、 情 绪 改 变 2、 认 知 改 变 3、 对 自 我 和 外 界 的 感 知 改 变 4、 行 为 改 变 5、 躯 体 改 变 （ 二 ） 显 症 期 症 状 (1) 感 知 觉 障 碍 ： （ 2） 思 维 障 碍 （ 3） 其 他 思 维 联 想 障 碍 （ 4） 情 感 障 碍 (5) 意 志 与 行 为 障 碍 阳 性 症 状 ： 在 急 性 阶 段 ， 精 神 功 能 的异 常 或 亢 进 ， 包 括 幻 觉 、 妄 想 、 思 维形 式

8、 障 碍 、 行 为 紊 乱 和 失 控 。 阴 性 症 状 ： 慢 性 阶 段 ， 精 神 功 能 的 减退 或 缺 失 ， 包 括 情 感 平 淡 、 言 语 贫 乏 、意 志 缺 乏 、 无 快 感 体 验 、 孤 僻 内 向 为主 。 四 、 临 床 分 类 1、 单 纯 型 本 型 占 住 院 病 人 的 1%-4%。 青少 年 起 病 ， 缓 慢 隐 袭 ， 持 续 进 展 ， 临床 特 点 ： 日 益 加 重 的 孤 僻 、 被 动 、 活动 减 少 ， 生 活 懒 散 ， 情 感 逐 渐 淡 漠 、行 为 退 缩 ， 脱 离 现 实 ， 逐 渐 人 格 衰 退 ，一 般 无 幻

9、 觉 、 妄 想 。 病 程 至 少 2年 ，治 疗 效 果 差 ， 预 后 不 良 。 2、 青 春 型 本 型 占 住 院 病 人 的 10%左 右 ， 青 春期 起 病 ， 急 性 或 亚 急 性 起 病 ， 临 床 特 点 ：语 言 增 多 ， 内 容 荒 谬 离 奇 ， 想 入 非 非 ，思 维 凌 乱 ， 甚 至 破 裂 ， 情 感 改 变 突 出 ，肤 浅 、 不 协 调 、 喜 怒 无 常 ， 表 情 做 作 ，幼 稚 、 愚 蠢 。 幻 觉 妄 想 片 段 不 固 定 。 阴性 症 状 出 现 早 ， 发 展 迅 速 ， 预 后 不 良 ，易 出 现 过 早 衰 退 。 4、

10、 偏 执 型 （ 妄 想 型 ） 占 住 院 病 人 的50%以 上 ， 起 病 年 龄较 晚 ， 多 在 青 壮 年或 中 年 起 病 ， 起 病形 式 缓 慢 ， 妄 想 逐渐 形 成 。 妄 想 内 容以 关 系 、 被 害 为 主 ，伴 有 幻 听 。 治 疗 效果 尚 好 。 类型起病年龄起病形式临床特点预后单纯型青少年缓慢，持续进展。孤僻被动、情感淡漠行为退缩治疗效果差，预后不良青春型青春期急性或亚急性情感变化突出预后不良紧张型青年或中年起病急，发作性病程紧张性兴奋、紧张性木僵对治疗效果敏感，预后较好偏 执型青壮年或中年缓慢起病，逐渐形成幻觉、妄想治疗效果尚好预后较好 发 病 、

11、病 程 和 预 后 ： 约 1/2病 人 在 2030岁 发 病 ， 起 病 以 慢性 和 亚 急 性 居 多 ， 约 占 2/3。 早 期 症 状 ： 早 期 症 状 以 性 格 改 变 和 类神 经 官 能 症 症 状 最 为 常 见 。 精 神 活 动 逐 渐 变得 迟 钝 。 对 人 冷 淡 、 独 自 呆 坐 、 生 活 懒 散 等 。或 者 表 现 为 失 眠 、 头 痛 、 注 意 力 不 集 中 、 情绪 不 稳 等 。 病 程 ： 大 约 1/3的 病 人 可 获 得 临 床 痊 愈 ， 即 不再 存 有 精 神 病 理 症 状 ； 另 一 些 病 人 可 呈 发作 性 病

12、程 ， 在 反 复 发 作 后 可 出 现 人 格 改 变 、社 会 功 能 下 降 ， 临 床 上 呈 现 不 同 程 度 的 精神 残 疾 状 态 ； 另 有 一 小 部 分 病 人 病 程 为 渐进 性 发 展 ， 每 次 发 作 都 造 成 人 格 的 进 一 步衰 退 和 瓦 解 ， 导 致 患 者 长 期 、 反 复 住 院 治疗 预 后 ： 与 临 床 特 点 和 治 疗 有 关 。 一 般 起 病 较急 、 有 明 显 诱 因 ， 病 前 性 格 无 明 显 缺 陷 ，家 族 遗 传 史 不 明 显 ， 病 程 间 断 发 作 ， 治 疗较 早 者 预 后 较 好 。 五 、

13、诊 断 与 鉴 别 诊 断（ 一 ） 精 神 分 裂 症 诊 断 中 必 须 考 虑 的 因素 1起 病2前 驱 期 症 状3症 状 学 六 、 病 程 与 预 后精 神 分 裂 症 在 初 次 发 病 缓 解 后 有 不 同的 病 程 变 化 。临 床 判 定 预 后 的 相 关 因 素1、 起 病 年 龄 越 早 ， 预 后 越 不 好 ；2、 起 病 形 式 。 起 病 急 性 预 后 好 ， 起 病缓 慢 预 后 不 好 ； 3、 病 前 性 格 。 病 前 性 格 开 朗 外 向 预 后好 ， 性 格 内 向 ， 有 分 裂 症 人 格 者 预 后 差 ；4、 家 族 史 ；5、 临

14、 床 症 状 以 阴 性 症 状 为 主 ， 或 荒 谬离 奇 或 伴 有 强 迫 症 状 预 后 差 ；6、 具 有 情 感 症 状 者 预 后 好 ；7、 以 往 未 经 过 系 统 治 疗 者 预 后 不 良 。 精 神 分 裂 症 病 程 变 化良好社会心理功能 差时间发病前期前驱期进展期稳定期/复发期 精 神 分 裂 症 症 状 及 特 点 七 、 治 疗 与 康 复（ 一 ） 药 物 治 疗精 神 分 裂 症 药 物 治 疗 应 系 统 而 规 范 ，强 调 早 期 、 足 量 、 足 疗 程 。（ 二 ） 心 理 治 疗心 理 治 疗 必 须 成 为 精 神 分 裂 症 治 疗

15、的一 部 分 。（ 三 ） 心 理 与 社 会 康 复临 床 症 状 消 失 ， 自 知 力 恢 复 ， 仅 达 到临 床 痊 愈 的 标 准 。 精 神 分 裂 症 的 完 整 治 疗完全控制症状 、 全面恢复功能 控制行为 解除阳性症状 改善阴性症状 预防复发 如：激惹 幻觉、妄想、 改善认知功能、 辅助心理治疗 攻击 敌意 情绪和抑郁症状 及社会支持 （16天） （730天） （26月） 6月 消除症状 恢复健康 回归社会 此表来自：Gerald Maguire, MD University of California, 2002 APA 急 性 期 治 疗 目 标 有 效 地 控 制

16、精 神 症 状快 速 控 制 激 越 ， 消 除 阳 性 症 状部 分 改 善 情 感 症 状 、 阴 性 症 状 及 认 知 症 状 减 少 危 害 （ 个 人 、 家 庭 、 社 会 ） 缩 短 住 院 时 间 （ 药 物 选 择 、 药 物 用 法 、 其 它治 疗 ） 减 少 残 余 症 状 ， 为 巩 固 与 维 持 治 疗 打 下 基 础 1.急 性 期 系 统 药 物 治 疗 ： 早 期 、 足 量 、 足 疗程 。 急 性 期 治 疗 应 维 持 26个 月 1） 氯 丙 嗪 2） 奋 乃 静 3） 氟 哌 啶 醇 4） 三 氟 拉 嗪 5） 氯 氮 平 6） 长 效 制 剂

17、： 氟 葵 酯 2.继 续 治 疗 和 维 持 治 疗 ： 继 续 治 疗 ： 在 急 性 期 精 神 症 状 已 经 得 到 控制 后 ， 宜 继 续 用 治 疗 剂 量 持 续 一 个 月 左 右 ，以 期 继 续 获 得 进 步 。 维 持 治 疗 ： 采 用 维 持 治 疗 ， 对 减 少 复 发 和再 住 院 很 有 价 值 。 第 一 次 发 作 后 ， 药 物 维持 治 疗 2年 ； 第 二 次 发 作 药 物 维 持 时 间 更 长（ 5年 ） 。 药 物 剂 量 渐 减 ， 36个 月 后 逐 渐减 到 治 疗 量 的 1/22/3， 如 病 情 稳 定 ， 可 继续 减 量

18、 到 1/4或 1/5。 3.合 并 治 疗 ： 原 则 上 尽 可 能 使 用 一 种 抗 精 神 病 药 物 。 维 持 期 治 疗 目 标 预 防 疾 病 复 发 或 预 防 原 已 稳 定 的 病 情 再 度恶 化 ， 进 一 步 改 善 症 状 （ 阴 性 、 情 感 、 认知 损 害 症 状 ） 提 高 药 物 治 疗 的 依 从 性 （ 如 何 选 药 ？ ） 恢 复 社 会 功 能 ， 尽 早 回 归 社 会 提 高 患 者 及 家 属 应 对 社 会 或 躯 体 应 激 的（ 社 会 适 应 ） 能 力 抗 精 神 病 药 物 的 维 持 治 疗 精 神 症 状 消 失 三

19、个 月 （ 慢 性 复 发 患 者 消失 6个 月 ） 以 上 ， 自 知 力 恢 复 完 整 ， 可 以 考虑 减 低 药 物 剂 量 减 药 宜 缓 慢 ， 维 持 剂 量 通 常 为 最 小 有 效治 疗 剂 量 ， 继 续 治 疗 年 （ 多 次 复 发患 者 可 能 需 要 更 长 时 间 甚 至 终 生 用 药 ） 对 于 依 从 性 不 好 的 患 者 可 选 用 长 效 制 剂 维 持 治 疗 的 理 由 维 持 治 疗 期 自 行 停 药1年 内 ， 54 的 患 者 病 情 复 发2年 内 ， 75%的 患 者 病 情 复 发 而 坚 持 维 持 治 疗 的 患 者 仅 有

20、 17%病 情 复 发 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 综 合 评 价综 合 评 价 指 标 ： STEPS 1 安 全 （ Safety & Tolerability） 2 疗 效 （ Efficacy） 3 经 济 （ Payment） 4 简 便 （ Simplicity） 七 、 预 防 预 防 的 重 点 是 早 期 发 现 、 早 期 治 疗 、 预 防复 发 。 遗 传 因 素 是 精 神 分 裂 症 发 生 的 因 素 之 一 。处 于 生 育 年 龄 的 病 人 ， 在 精 神 症 状 明 显 时 ，不 宜 生 育 子 女 。 如 双 方 均 患 过 精 神 分 裂 症

21、，则 更 要 避 免 生 育 。 父 母 均 是 患 者 的 ， 子 女患 本 病 的 几 率 为 39.2%， 而 父 母 一 方 为 患 者的 子 女 患 本 病 的 几 率 为 16.2% 病 例 分 析 西 安 市 南 郊 长 延 堡 ， 刘 xx， 女 ， 16岁 ， 1998年2月 8号 初 诊 ， 发 病 前 同 正 常 人 一 样 。 14岁 那 年 ，因 家 庭 矛 盾 ， 其 母 上 吊 自 尽 ， 对 她 心 理 打 击 很大 ， 以 后 性 格 怪 异 ， 不 爱 说 话 。 一 天 晚 上 在 校上 晚 自 习 时 ， 突 然 发 病 ， 时 哭 时 笑 ， 胡 言 乱 语 ，一 会 儿 说 她 看 见 了 自 己 的 母 亲 ， 一 会 又 说 母 亲在 阴 间 如 何 如 何 。 后 经 同 学 叫 来 校 医 针 灸 ， 用安 定 片 药 物 处 理 后 ， 恢 复 正 常 ， 苏 醒 后 她 自 己也 不 知 道 发 生 了 什 么 事 。 近 二 年 来 ， 时 有 发 作 ，四 处 求 医 。